化療常見副反應(yīng)及其處理

（優(yōu)選）化療常見副反應(yīng)及其處理第一頁，共五十九頁?；?/p>

第二頁，共五十九頁。第三頁，共五十九頁?；煼N類姑息性化療:化療是晚期癌癥患者的基本治療。輔助化療:腫瘤原發(fā)灶經(jīng)手術(shù)和放療控制后給予全身化療。新輔助化療:對局部腫瘤患者,雖可采用其他治療措施但均不能達到完全局部控制時,首先采用化療。根治性化療：對于化療敏感的腫瘤，通過化療可能達到治愈目的，如某些類型淋巴瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤、白血病的某些類型等。第四頁，共五十九頁。PerformanceScales(karnofsky)100正常，無不適90正常工作，輕微不適80可正?；顒樱恍┌Y狀和體征70不能從事正?；顒?，生活可自理60偶爾需要幫助50需要幫助和經(jīng)常醫(yī)療護理第五頁，共五十九頁。ECOG

0無癥狀，正?；顒?有癥狀，能夠完成日常生活2有癥狀，但臥床時間小于50%3有癥狀，生活自理，臥床時間大于50%4生活完全不能自理，臥床時間100%5死亡第六頁，共五十九頁。聯(lián)合化療藥物配伍的原則

單一有效

作用機制和環(huán)節(jié)不同

療效相加或協(xié)同毒性不同

毒性可耐受

第七頁，共五十九頁?；煾狈磻?yīng)骨髓抑制惡心嘔吐肺纖維化

腹瀉

肝腎功能損傷出血性膀胱炎聽神經(jīng)損傷

心臟毒性藥物外滲末梢神經(jīng)炎脫發(fā)第八頁，共五十九頁。骨髓抑制及其處理

第九頁，共五十九頁。第十頁，共五十九頁。第十一頁，共五十九頁。幾乎所有化療藥物都具有骨髓抑制作用，差別僅在于程度而已。在常用化療藥物中，烷化劑（環(huán)磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用較強。在鉑類藥物中，卡鉑骨髓抑制作用較強。紫杉醇類藥物的主要副作用是過敏反應(yīng)和周圍神經(jīng)炎，骨髓抑制作用尚不及烷化劑，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用較強。拓泊替康的骨髓抑制作用很強。下列“順口溜”或許有助記憶：順鉑稍弱卡鉑強，鬼臼毒素不謙讓，紫杉不若烷劑狠，托泊替康堪稱王。第十二頁，共五十九頁。骨髓抑制I、II度無需特殊處理，但需要嚴(yán)密監(jiān)測III度開始積極干預(yù)IV度積極干預(yù)，加強支持治療，抗生素、輸血輸注血小板等第十三頁，共五十九頁。第十四頁，共五十九頁。第十五頁，共五十九頁。IV度骨髓抑制（合并感染）第十六頁，共五十九頁。預(yù)防性用藥：如果患者上個療程化療出現(xiàn)IV度骨髓抑制，為了使下個療程化療能夠正常進行，可以預(yù)防性應(yīng)用G-csf劑量：3-5ug/kg體重時間：多于化療結(jié)束48小時開始用藥，需應(yīng)用到患者安全度過白細胞的最低點而開始回升后。第十七頁，共五十九頁。惡心、嘔吐的處理第十八頁，共五十九頁。第十九頁，共五十九頁。第二十頁，共五十九頁。第二十一頁，共五十九頁。與化療所致惡心嘔吐（CINV）關(guān)系最密切的神經(jīng)遞質(zhì)為5?羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)和大麻素，其他還包括多巴胺、乙酰膽堿和組胺等。近年來認為5-HT是在CINV，特別是急性嘔吐中發(fā)揮重要作用的遞質(zhì)，在迷走神經(jīng)傳入纖維、CTZ及孤束核中均有多種5-HT受體。第二十二頁，共五十九頁。P物質(zhì)屬于激肽家族的調(diào)節(jié)多肽，能夠結(jié)合神經(jīng)激肽（NK）受體，在急性和延遲性嘔吐中產(chǎn)生重要作用。不同的神經(jīng)遞質(zhì)在不同的嘔吐類型中的作用和重要性存在差別。例如順鉑化療后8～12h的CINV主要由5-HT起介導(dǎo)作用，延遲性CINV則以P物質(zhì)起主導(dǎo)作用?；煂?dǎo)致的細胞損傷以及炎癥因子的釋放，在延遲性CINV中也起到重要的作用，故臨床上常利用糖皮質(zhì)激素的強大抗炎效應(yīng)來防治延遲性CINV。第二十三頁，共五十九頁。急性惡心嘔吐：一般發(fā)生在給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在給藥后5～6小時達高峰，但多在24小時內(nèi)緩解。延遲性惡心嘔吐：多在化療24小時之后發(fā)生，常見于順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素化療時，可持續(xù)數(shù)天。爆發(fā)性嘔吐：即使進行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進行“解救性治療”。難治性嘔吐：在以往的化療周期中使用預(yù)防性和／或解救性止吐治療失敗，而在接下來的化療周期中仍然出現(xiàn)嘔吐。

第二十四頁，共五十九頁。預(yù)期性惡心嘔吐：在前一次化療時經(jīng)歷了難以控制的CINV之后，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐，是一種條件反射，主要由于精神、心理因素等引起。預(yù)期性惡心嘔吐往往伴隨焦慮、抑郁，與以往CINV控制不良有關(guān)，發(fā)生率為18％～57％，惡心比嘔吐常見。由于年輕患者往往比老年患者接受更強烈的化療，并且控制嘔吐的能力較差，容易發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐。第二十五頁，共五十九頁?；熕幬锔咧聡I性：順鉑亞硝脲類蒽環(huán)類中致嘔性：奧沙利鉑卡鉑伊立替康低或輕微止嘔性：吉西他濱多西他賽培美曲塞氟尿嘧啶依托泊苷第二十六頁，共五十九頁。

臨床常用止吐藥物5-HT3受體拮抗劑：托烷司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊糖皮質(zhì)激素：地塞米松多巴胺受體阻滯藥：胃復(fù)安

吩噻嗪類：苯海拉明異丙嗪

精神類藥物：奧氮平，阿普唑侖

NK?1受體拮抗劑：阿瑞匹坦

第二十七頁，共五十九頁。肺纖維化容易引起肺纖維化的藥物博萊霉素平陽霉素MTX（大劑量）CTX（大劑量）第二十八頁，共五十九頁。肺纖維化博萊霉素和平陽霉素最易引起肺纖維化MTX和CTX雖然可以引起肺纖維化，但是目前已經(jīng)非常少見終身劑量國際上規(guī)定為360-400mg/m2，但是我國暫時規(guī)定為360mg(總量），按照一般人的體重來推算為250mg/m2。第二十九頁，共五十九頁。肺纖維化檢測手段：肺功能測定（主要是CO彌散功能）：是檢測肺纖維化最敏感和有效的方法。一般CO彌散功能不能低于70%，或者和上次相比較下降不超過20%。胸片：檢測肺纖維化不敏感，通常在肺纖維化導(dǎo)致CO彌散功能下降后2個月以上才能表現(xiàn)出來。自我檢測：讓患者密切注意化療間歇時活動后有無憋氣和發(fā)紺現(xiàn)象。激素對于BLM引起的肺纖維化無效第三十頁，共五十九頁。腹瀉易引起腹瀉的藥物5-FU紫杉醇CPT-11

第三十一頁，共五十九頁。腹瀉原因5-FU引起腹瀉的原因是由于其抑制了腸道內(nèi)數(shù)量最大的細菌------大腸桿菌的生長，進一步引起那些對于這種藥不敏感的細菌的生長，最常見的是難辨梭狀芽孢桿菌（難辨）個別人應(yīng)用紫杉醇后也引起的腹瀉，但是其原因不明CPT-11：膽堿能綜合征,分泌性第三十二頁，共五十九頁。腹瀉腹瀉的處理急查大便涂片，了解是否出現(xiàn)菌群失調(diào)急查大便的普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)留取厭氧培養(yǎng)時，應(yīng)該將大便盡量放滿試管，這樣培養(yǎng)時可以容易從厭氧區(qū)域取材接種第三十三頁，共五十九頁。腹瀉給予活菌制劑，增加腸道內(nèi)陰性桿菌的數(shù)量止瀉藥物治療高度懷疑偽膜性腸炎時，千萬不能給予止瀉藥，這樣會加重腸道的中毒癥狀高度可疑偽膜性腸炎時可以給予萬古霉素0.25g，每日3次口服注意維持水電解質(zhì)平衡第三十四頁，共五十九頁。腹瀉CPT-11腹瀉：24h內(nèi):阿托品24h后:易蒙停2#，隨后在至少12小時內(nèi),1#q2h,甚至持續(xù)使用至最后一次水樣排泄物出現(xiàn)后12h.腹瀉持續(xù)超過24小時,需決定是否應(yīng)用抗生素易蒙停治療不能超過48小時第三十五頁，共五十九頁。肝損害急性肝損害（輕微）通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴(yán)重肝酶升高、膽紅素升高，有時伴有黃疸治療停化療或推遲化療（一般1周多會恢復(fù)）給予保肝藥物也可以給予極化液（對于黃疸有利）治療后一周復(fù)查肝酶水平，正常即可以恢復(fù)化療第三十六頁，共五十九頁。肝損害慢性肝損害發(fā)生于化療結(jié)束后或接受長期多療程的化療后肝酶長期升高B超或CT會發(fā)現(xiàn)肝臟回聲不均，常有多個大小不等的囊腫，彩超和增強CT會有助于診斷治療長期給予保肝治療，內(nèi)科消化醫(yī)生協(xié)助治療定期復(fù)查肝功能通常會發(fā)現(xiàn)伴有脂肪肝第三十七頁，共五十九頁。腎功能損害DDP：對于腎臟影響最大，主要是對于腎小管的損傷，在某種意義上來講是不可逆的，而且在理論上來講，無休止的應(yīng)用順鉑化療是會導(dǎo)致腎小球損傷，最后引起腎衰。第三十八頁，共五十九頁。腎功能損害阿米福?。耗壳氨Ｗo腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施。目前相對應(yīng)用較多的措施是水化。每個月均應(yīng)該在化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率<60%時化療需要慎重。第三十九頁，共五十九頁。出血性膀胱炎異環(huán)磷酰胺：出血性膀胱炎是停止化療的指征。出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影響，甚至有報道晚期膀胱癌的發(fā)生率增加化療期間注意檢查尿常規(guī)（有無血尿）治療Mesna：異環(huán)磷酰胺每日量的60%，分三次iv,用IFO0，4，8h第四十頁，共五十九頁。聽神經(jīng)損傷順鉑聽神經(jīng)損傷時是停DDP指征耳鼻喉科會診，聽力試驗順鉑化療時不主張用速尿，因為加重順鉑對于聽神經(jīng)的損傷神經(jīng)營養(yǎng)藥中藥針灸第四十一頁，共五十九頁。聽神經(jīng)損傷順鉑化療時應(yīng)用速尿指征尿少水鈉儲留如面部水腫化療或水化期間出現(xiàn)呼吸困難或急促化療或水化期間出現(xiàn)心率加快伴有憋氣時第四十二頁，共五十九頁。心臟損傷蒽環(huán)類藥物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）阿霉素和表阿霉素對心肌影響，是劑量限制性毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降，最常見左室射血分數(shù)的下降，嚴(yán)重時為充血性心力衰竭，有些患者甚至在?；熀笠欢螘r間內(nèi)發(fā)生心力衰竭

第四十三頁，共五十九頁。心臟損傷蒽環(huán)類藥物終身劑量：阿霉素：國際上一般認為其終身劑量為400mg/m2，我國目前暫且定為總量400mg.表阿霉素：國際上一般認為其終身劑量為900-1000mg/m2，我國600-700mg/m2第四十四頁，共五十九頁。心臟損傷心臟檢測方法：超聲心動圖檢查左室射血分數(shù)不應(yīng)該低于60%-------絕對標(biāo)準(zhǔn)和上次化療相比左室射血分數(shù)下降不超過20%-------相對標(biāo)準(zhǔn)自我檢測：注意活動后是否表現(xiàn)憋氣和心悸，應(yīng)該及時行超聲心動圖檢查。第四十五頁，共五十九頁。心臟損傷紫杉醇藥物（泰素、特素、紫素等）對心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，主要表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常等。檢測手段：心電圖檢查非常重要?；熎陂g定要心電監(jiān)測。第四十六頁，共五十九頁。藥物外滲藥物外滲易引起皮膚損害的藥物各種植物類化療藥，如VCR、VP-16、Taxol、Topotecan抗生素類化療藥，ADM、EPI、BLM、ACT-D抗代謝藥物，5-FU、MTX第四十七頁，共五十九頁。藥物外滲注意事項盡量選擇較好的血管盡量避開關(guān)節(jié)部位盡量避開組織少的部位用化療藥前應(yīng)該首先檢查血管的通暢性用完化療藥時應(yīng)該進行沖管第四十八頁，共五十九頁。藥物外滲發(fā)生藥物外滲處理即刻停止應(yīng)用化療藥物局部封閉：普魯卡因+生理鹽水，或普魯卡因+生理鹽水+地塞米松冰袋局部冷敷或熱敷密切觀察局部皮膚的變化嚴(yán)重的皮膚損害請骨科和整形外科醫(yī)生會診第四十九頁，共五十九頁。藥物外滲中央靜脈置管PICC,鎖骨下靜脈穿刺,頸內(nèi)靜脈穿刺第五十頁，共五十九頁?？谇粷兛谇粷兪窍罎兊囊环N表現(xiàn)形式標(biāo)志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍用藥5～6日后開始出現(xiàn)，至停藥一周左右，逐漸愈合第五十一頁，共五十九頁?？谇粷兛勾x類藥物所致的潰瘍多發(fā)于唇頰粘膜。嚴(yán)重者可延及咽部、食道以至肛門，少數(shù)可波及陰道口及尿道更生霉素所致的潰瘍，多在舌邊及舌根，潰瘍深、疼痛重MTX及更生霉素發(fā)生的口腔潰瘍最多且重，5-FU、VP-16次之第五十二頁，共五十九頁。口腔潰瘍處理：口腔護理：高壓生理鹽水沖洗潰瘍的局部，去除表面的分泌物和壞死組織，局部上藥注意體溫變化注意局部感染灶可成為全身感染的基礎(chǔ)及時應(yīng)用抗生素，尤其是一些針對厭氧菌感染的抗生素第五十三頁，共五十九頁。末梢神經(jīng)炎易引起末梢神經(jīng)炎的藥物VCRDDP紫杉醇VP-16草酸鉑第五十四頁，共五十九頁。末梢神經(jīng)炎目前并沒有非常好的有針對性的治療有文獻報道發(fā)現(xiàn)化療時肢體局部放置冰袋可以減輕末梢神經(jīng)炎的發(fā)生,但對草酸鉑絕對禁忌化療間歇時給予B族維生素有利于末梢神經(jīng)癥狀的減輕嚴(yán)重的末梢神經(jīng)炎是?；煹闹刚魍Ｖ够熀?，多數(shù)患者的癥狀會有不同程度地減輕，甚至消失第五十五頁，共五十九頁。末梢神經(jīng)炎樂沙定神經(jīng)毒性臨床特點急性癥狀累積感覺神經(jīng)毒性常見(90%的患者)累積量780-850mg/m2第一周期,癥狀輕微10-15%患者中度神經(jīng)毒性一過性,遇冷誘發(fā)持續(xù)存在感覺異常或麻木肌肉抽搐功能障礙:感覺協(xié)調(diào)不能劑量,速度有關(guān)