硬質(zhì)支氣管鏡的臨床應(yīng)用

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院胸外科 李輝寫在課前的話近年來，隨著呼吸內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展， 晚期肺癌導(dǎo)致的中央大氣道器質(zhì)性狹窄的病人越來越多，這部分病人需要應(yīng)用內(nèi)鏡的介入技術(shù)來緩解氣道狹窄， 改善生活質(zhì)量。 因此，硬質(zhì)氣管鏡的應(yīng)用也越來越廣泛。 此外，麻醉技術(shù)的改善以及硬鏡相關(guān)輔助機(jī)械通氣水平的提高，使硬質(zhì)氣管鏡的臨床應(yīng)用更為簡便和安全。 通過本課件的學(xué)習(xí)， 學(xué)員將能了解硬質(zhì)支氣管鏡的發(fā)展史，明確其適應(yīng)證與禁忌證，并掌握其操作方法。硬質(zhì)支氣管鏡的臨床應(yīng)用已經(jīng)有 100多年的歷史，它在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中發(fā)揮過非常重要的作用。 但是近40年來，隨著可彎曲纖維支氣管鏡在臨床的廣泛應(yīng)用， 硬質(zhì)支氣管鏡的應(yīng)用越來越少，大約只有 4%～8%的臨床醫(yī)生在工作中使用硬質(zhì)支氣管鏡。一、硬質(zhì)支氣管鏡的發(fā)展史公元前400年，Hippocrates 建議將一根管子插入喉部以救治窒息患者，成為氣道內(nèi)介入的最早雛形。 18世紀(jì)中葉，Desault 提出經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管緩解窒息并取出異物。 1895年，德國醫(yī)生 Alfred Kirstein 利用一條橡皮膠管和一個燈泡檢查喉的下部， 并應(yīng)用一個管狀的壓舌板作為直接喉鏡觀察病人。 Kirstein 的學(xué)生GustafKillian 醫(yī)生在此基礎(chǔ)上結(jié)合了 19世紀(jì)末的三大發(fā)明， 即麻醉、可用性光源、上消化道內(nèi)鏡和喉鏡， 在歷史上首次應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)來處理呼吸道病變。 1897年3月30日，GustafKillian 醫(yī)生為一個63歲的患者取出因誤精品文庫吸入氣管的豬骨，并于1898年在德國海德堡的一個醫(yī)學(xué)會議上報道了用同樣的方法成功處理了3例氣道異物。Killian醫(yī)生一生致力于氣道內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)的改善和操作技術(shù)的提高，并提出了氣管、支氣管樹圖譜，在歷史上確立了“氣道內(nèi)鏡之父”的地位。另一個對氣道內(nèi)鏡的發(fā)展作出巨大貢獻(xiàn)的是美國醫(yī)生ChevaliarJackson。他構(gòu)建了美國第一臺氣道內(nèi)鏡，并配備了載光和吸引系統(tǒng)。1907年，他首次出版了專著《氣管鏡，食管鏡，支氣管鏡》一書。1930年Jackson醫(yī)生和他的兒子在Temple大學(xué)建立了首家內(nèi)鏡診所，培養(yǎng)了大批內(nèi)鏡專業(yè)的杰出人才。其中一位是JohnsHopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)鏡科主任，Broyles醫(yī)生，他發(fā)明了有遠(yuǎn)端光源的觀察目鏡和纖維光源，使氣道內(nèi)鏡具有前視和側(cè)視功能，以觀察上、下葉支氣管及分支。Jackson的另一位學(xué)生，Temple大學(xué)的Holinger醫(yī)生發(fā)明了內(nèi)鏡照相，為資料的處理儲存和教學(xué)提供了條件，對內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)積累發(fā)揮了積極作用。此后，英國Redding大學(xué)的內(nèi)科醫(yī)生Hopkins發(fā)明了圓形鏡面的觀察目鏡系統(tǒng)，大大改善了硬鏡的照明和影像質(zhì)量。二、技術(shù)線路和原理現(xiàn)代硬鏡為一空心不銹鋼管，管徑均一，在其遠(yuǎn)端 1/3鏡體的管壁上帶有側(cè)孔，請問這樣可起到什么樣的作用？（一）設(shè)備現(xiàn)代硬鏡為一空心不銹鋼管，管徑均一，管壁厚 2mm。成人硬鏡直徑 9mm，長度40cm，遠(yuǎn)端是斜面，以便通過聲門和氣道狹窄區(qū)域，同時也利于鏟切除去氣道壁上的腫瘤，遠(yuǎn)端 1/3鏡體的管壁上帶有側(cè)孔，便于鏡體進(jìn)入一側(cè)主支氣管時對側(cè)氣道保持通氣。歡迎下載 2精品文庫硬鏡的操作端有多個接口，包括呼吸機(jī)接口、 光源接口、吸引管和激光纖維接口。 開口的近端可被封閉或開放，以利于觀察目鏡和其他設(shè)施通過。觀察目鏡長 50cm，外徑4.5mm，接光源后可通過硬鏡管腔作窺視檢查。光源一般為冷光源?，F(xiàn)代硬鏡的光導(dǎo)系統(tǒng)是通過管壁引導(dǎo)并反射的遠(yuǎn)端照明為操作者提供了較清晰的觀察視野，可以直接通過管腔觀察咽喉乃至氣道， 以便于插管、吸引和處理異物。最佳的視野則需用觀察目鏡通過硬鏡來獲得。 觀察目鏡使光源的利用和視野的清晰度大大提高， 同時目鏡也可連接到電視系統(tǒng)便于集體觀察和錄像。其他設(shè)施如活檢鉗、吸引管也可通過鏡體工作。（二）病人準(zhǔn)備硬鏡的操作通常以全身麻醉為主， 所以有必要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評估和麻醉評估。 麻醉師在術(shù)前應(yīng)與患者談話，告知有關(guān)的技術(shù)要點(diǎn)和麻醉危險性。根據(jù)患者的一般情況、 年齡、現(xiàn)病史及醫(yī)院的要求選擇相關(guān)的檢查，并仔細(xì)檢查口腔、牙齒、頜骨及頸的活動度。（三）麻醉內(nèi)鏡醫(yī)生與麻醉師配合默契極為重要。 標(biāo)準(zhǔn)的麻醉監(jiān)測包括血氧飽和度、 心電圖、血壓及呼吸運(yùn)動等。硬鏡操作要求全身麻醉接呼吸機(jī)， 還需配合使用局麻藥物如利多卡因等進(jìn)行氣道內(nèi)局部麻醉以及鎮(zhèn)靜藥物。 異丙酚是很好的全麻選藥。 術(shù)前應(yīng)用抗焦慮和遺忘藥物如咪噠唑侖，可以避免患者術(shù)后對手術(shù)經(jīng)歷產(chǎn)生恐懼回憶。術(shù)中間歇使用靜脈麻醉藥如芬太尼，不但可以減少異丙酚的用量， 還可緩解任何疼痛不適感。 對于經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者， 局麻加上鎮(zhèn)靜藥物也可以進(jìn)行硬鏡的操作，但患者的不適感強(qiáng)烈。（四）通氣通過硬鏡的側(cè)孔可以提供患者高流量的空氣或氧氣， 因此有多種通氣方式可供操作者選擇。最理想的通氣方式是患者在麻醉期間能自主呼吸， 但該法不能抑制因氣道內(nèi)操作而引起歡迎下載 3精品文庫的咳嗽反射。隨著麻醉的加深， 患者雖仍能保持自主呼吸，卻較表淺。 這時麻醉醫(yī)生有必要提供患者一定的輔助通氣。 對于大部分耗時較長的介入操作并不適用。 呼吸機(jī)控制通氣雖能提供長時間穩(wěn)定的呼吸支持， 卻需使硬鏡的近端及旁路封閉并防止聲門漏氣。 高頻噴射通氣則可使用開放系統(tǒng)， 并可在長時間操作期間維持有效的氣體交換。 通氣是否有效可以通過觀察胸壁的起伏活動來判斷。操作過程中需要監(jiān)測血氧飽和度。（五）操作硬鏡的插入方法有多種， 主要根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)、 病人的狀況以及麻醉師的要求來選擇?；颊呓?jīng)術(shù)前用藥、充足供氧后仰臥于手術(shù)臺上，全麻并給予牙墊、眼睛保護(hù)。硬鏡的操作方法主要有兩種：傳統(tǒng)方法和直接喉鏡引導(dǎo)法，請問：這兩種操作方法具體有什么樣的區(qū)別？1. 傳 統(tǒng)方法硬鏡鏡體先用石蠟油潤滑， 操作者右手持鏡，左手拇指和食指分別放于下頜和上下牙齒之間，以保護(hù)牙齒和打開上下腭，鏡體末端的斜面面向操作者，鏡體垂直進(jìn)入口腔，見到懸雍垂后右手下壓硬鏡的近端， 鏡體遠(yuǎn)端使舌根部緩慢抬高， 暴露會厭，用硬鏡的斜面挑起會厭后可見聲門開口，將鏡體旋轉(zhuǎn) 90°并緩慢推過聲門；進(jìn)入氣管后，將鏡體回旋 90°使斜面保持原位，用左手指以旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方式將氣管鏡推進(jìn)到更深的氣道。進(jìn)入氣道后，通常先接上呼吸機(jī)機(jī)械通氣， 以保持患者在全麻狀態(tài)下有足夠的氧供。 然后進(jìn)一步觀察左、右總支氣管， 若需進(jìn)入右總支氣管，則將患者頭向左轉(zhuǎn)， 硬鏡鏡體緩慢旋轉(zhuǎn)推進(jìn)通過隆突， 多數(shù)情況下可將鏡遠(yuǎn)端推進(jìn)中間支氣管； 如進(jìn)入左總支氣管， 則患者的頭歡迎下載 4精品文庫向右轉(zhuǎn)，多數(shù)情況下可觀察到上下葉支氣管。 完成操作后硬鏡的移出也在直視下、 旋轉(zhuǎn)移動中進(jìn)行。多數(shù)患者在停止靜脈應(yīng)用麻醉劑 10～20分鐘內(nèi)蘇醒。此后觀察生命體征數(shù)小時 （根據(jù)患者具體情況），待麻醉劑的作用完全消失。根據(jù)我院的情況和經(jīng)驗(yàn)，觀察時間最少需2小時。直接喉鏡引導(dǎo)法操作者左手持喉鏡， 當(dāng)觀察到會厭時， 即用喉鏡的壓板抬高舌根并輕微帶起會厭； 右手操作硬鏡，使鏡體的尖部在會厭下部通過會厭。 此時，操作者轉(zhuǎn)由硬鏡觀察并將鏡體插入聲門深處，同時移出喉鏡。以后的操作同傳統(tǒng)方法。由于硬鏡的操作是清潔而非無菌的， 所以操作過程中醫(yī)生的自我保護(hù)也極為重要。 目前醫(yī)生操作時需穿長衣服，戴口、眼罩等，避免分泌物污染并造成疾病的傳播。三、適應(yīng)證（一）大氣道疾病治療的臨床策略窄蒂的良性腫瘤內(nèi)鏡下切除不會復(fù)發(fā)，是很好的適應(yīng)證；對于大氣道內(nèi)的寬蒂的良性腫瘤、低度惡性腫瘤或可切除的惡性腫瘤，清除腔內(nèi)腫瘤后再進(jìn)行氣管插管，氣道環(huán)形切除端端吻合、隆突成形或各種支氣管袖式切除，可有效的保證手術(shù)安全，降低麻醉風(fēng)險；氣道內(nèi)異物是硬質(zhì)氣管鏡的最佳適應(yīng)證；不能切除的惡性腫瘤、惡性腫瘤復(fù)發(fā)或外壓性病變，治療原則就是恢復(fù)氣道的通暢，改善患者的癥狀。什么是硬質(zhì)支氣管鏡的最佳適應(yīng)證？窄蒂的良性腫瘤惡性腫瘤或外壓性病變氣道內(nèi)異物正確答案：C解析：窄蒂的良性腫瘤內(nèi)鏡下切除不會復(fù)發(fā)，是很好的適應(yīng)證；不能切除的惡性腫瘤、歡迎下載 5精品文庫惡性腫瘤復(fù)發(fā)或外壓性病變，可通過內(nèi)鏡治療，恢復(fù)氣道的通暢， 改善患者的癥狀，但并不是最佳適應(yīng)證。氣道內(nèi)異物是硬質(zhì)支氣管鏡的最佳適應(yīng)證， 異物常可以通過硬質(zhì)支氣管鏡取出，其操作直觀簡便，無創(chuàng)，痛苦小。（二 ）硬質(zhì)支氣管鏡的適應(yīng)證氣道異物的處理；氣道阻塞；氣道大出血；兒童氣管鏡檢查；氣道內(nèi)激光消融治療。四、禁忌證由于硬鏡多在全麻下操作， 故其禁忌證與全麻大致相同， 包括不穩(wěn)定的血流動力學(xué)、 致死性心律失常、難以糾正低氧血癥的呼吸衰竭等。 因操作期間患者頸部的活動度加大， 故頸椎關(guān)節(jié)活動過度或受限均不能進(jìn)行硬鏡操作， 否則會導(dǎo)致生命危險。 頜骨和面部創(chuàng)傷或任何限制上下頜骨活動以致鏡體不能進(jìn)入氣道的情況均為禁忌。 喉部狹窄或阻塞性喉癌也影響鏡體的通過。但最首要的禁忌證是未經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練和沒有操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生、 麻醉師或工作組。五、并發(fā)癥及處理并發(fā)癥極少出現(xiàn)，主要與術(shù)前用藥、麻醉用藥、鏡體插入氣道和氣道內(nèi)活檢等操作有關(guān)。操作期間因低氧血癥所致的心律失常和心肌缺血， 是最危險的并發(fā)癥。 氣道擴(kuò)張或腫瘤組織歡迎下載 6精品文庫處理過程中有可能傷及氣道壁。此外，牙齒、牙齦及喉的損傷也偶有發(fā)生。但是，這些少見的并發(fā)癥可通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、高效安全的麻醉藥品及完善的監(jiān)測技術(shù)來預(yù)防和避免。六、結(jié)語硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展到今天已有 100年歷史了。30年前，纖維支氣管鏡問世并迅速成為世界范圍呼吸科醫(yī)生所鐘愛的臨床診治工具， 硬質(zhì)支氣管鏡的使用一度下降。 然而，現(xiàn)代介入性氣道診斷和治療技術(shù)的發(fā)展給硬質(zhì)支氣管鏡帶來了新的生命， 硬質(zhì)支氣管鏡這一古老的技術(shù)又將開始新的歷史進(jìn)程。硬質(zhì)支氣管鏡術(shù)仍是介入肺臟病學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)，借助于硬鏡給氣道提供的通道，硬質(zhì)支氣管鏡可以進(jìn)行異物的攫取、威脅生命大咯血的處理、氣管支氣管狹窄的擴(kuò)張、腫瘤的診斷與切除以及氣管支氣管支架的植入等手術(shù)。但硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)在國內(nèi)剛剛起步晚，仍處于技術(shù)建立階段。由于其操作空間大、治療手段多、可進(jìn)行持續(xù)通氣等特點(diǎn)，在某些大氣道疾病的治療中有獨(dú)特的地位，前景廣闊。歡迎下載 7精品文庫歡迎下載 8精品文庫清代“紅頂商人”胡雪巖說： “做生意頂要緊的是眼光，看得到一省，就能做一省的生意；看得到天下，就能做天下的生意；看得到外國，就能做外國的生意。 ”可見，一個人的心胸和眼光，決定了他志向的短淺或高遠(yuǎn)；一個人的希望和夢想，決定了他的人生暗淡或輝煌。人生能有幾回搏，有生不搏待何時！所有的機(jī)遇和成功，都在充滿陽光，充滿希望的大道之上！我們走過了黑夜，就迎來了黎明；走過了荊棘，就迎來了花叢；走過了坎坷，就走出了泥濘；走過了失敗，就走向了成功！一個人只要心存希望，堅強(qiáng)堅韌，堅持不懈，勇往直前地