胸外科臨床診療指南

資中縣人民醫(yī)院臨床診斷指南胸外科二○一三年目錄第一章胸壁疾病????????????????????1第一先本性胸壁畸形?????????????????1第二胸廓出口合征????????????????4第三胸壁核?????????????????????6第四胸壁瘤???????????????????7第二章胸膜疾病??????????????????????8第一胸膜皮瘤????????????????????8第二自性氣胸???????????????????14第三胸??????????????????????20第四乳糜胸????????????????????24第三章肺部疾病?????????????????????26第一非小胞肺癌??????????????????26第二小胞肺癌???????????????????32第三肺良性瘤???????????????????36第四肺間隔癥????????????????????42第五肺?????????????????????44第六支氣管??????????????????48第七肺核?????????????????????51第八肺包蟲病????????????????????53第九肺大泡和肺氣?????????????????56第十肺真菌病???????????????????59第四章氣管疾病????????????????????62第一氣管癌????????????????????62第五章食管疾病?????????????????????82第一先本性食管及食管氣管瘺???????????82第二食管穿孔及破碎?????????????????84第二失弛癥??????????????????86第四食管憩室??????????????????89第五食管腐性狹小?????????????????95第六反流性食管炎??????????????????96第七食管圓滑肌瘤??????????????????98第八食管癌及癌?????????????????100第六章膈肌疾病?????????????????????114第一先本性膈疝???????????????????114第二食管裂孔疝???????????????????116第三膈肌膨出????????????????????118第七章隔疾病?????????????????????121第一胸腺瘤?????????????????????121第二神源瘤???????????????????127第三生殖胞瘤??????????????????129第四胸內(nèi)甲狀腺??????????????????134第五重癥肌無力癥??????????????????136第六隔氣????????????????????141第七隔感染????????????????????144第八章胸部?????????????????????148第一肋骨骨折????????????????????148第二胸骨骨折????????????????????150第三浮胸壁（枷胸）????????????????152第四開放性氣胸???????????????????154第五力性氣胸???????????????????155第六氣管與支氣管????????????????157第七性血胸???????????????????163第八食管????????????????????167第九膈肌????????????????????175第一章胸壁疾病第一節(jié)先本性胸壁畸形【概括】先本性胸壁畸形是一泛稱，是指胸壁先本性發(fā)育異樣以致外形及解剖構(gòu)造發(fā)生的改變，形成各種胸壁畸形。常有的胸壁畸形有：凹陷畸形（漏斗胸）、凸出畸形（雞胸）、波蘭綜合征、胸骨裂或缺如等。先本性胸壁畸形可歸并先本性心臟病，約占1.5%。中度以上胸壁畸形患者，除影響心肺功能外，能夠致心理負(fù)擔(dān)和性格改變，對(duì)這些畸形應(yīng)手術(shù)治療。最常有的是漏斗胸和雞胸胸壁畸形。1．漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內(nèi)凹陷畸形，又稱胸骨凹陷。病因尚不清楚，但與家族遺傳有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)有家族史者占20%～37%。漏斗胸大多發(fā)生在出生時(shí)或一歲以內(nèi)的嬰幼兒。發(fā)病率男多于女，為4：1；約1/4的患者伴有脊柱側(cè)凸畸形。漏斗胸對(duì)肺功能有必然影響，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受力降低。漏斗胸可影響心臟、血管功能。因胸骨向后移位，推壓心臟向左移，右心室受壓，右室壓增高，心搏出量降低，仰臥位時(shí)受影響更重。漏斗胸伴脊柱側(cè)彎畸形者，心動(dòng)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂，發(fā)生率占18%~65%。這與胸骨壓迫有關(guān)。手術(shù)改正后能顯然改良心肺功能。2．雞胸雞胸是胸骨向前面突出的一種畸形，較漏斗胸更為少1見，占所有胸壁畸形的16.7%。病因不十分清楚，以為與遺傳有關(guān)，因?yàn)榧易逯杏行乇诨位颊?，雞胸的發(fā)生率顯然增添。雞胸依據(jù)肋軟骨、胸骨向前凸出畸形的形狀分為三種：I型是對(duì)稱型畸形，為最常有種類，占90%。胸骨體和下部肋軟骨對(duì)稱性向前突出，肋軟骨的外側(cè)部分和肋骨向內(nèi)凹陷。Ⅱ型是非對(duì)稱性畸形，較少見，占9%。表現(xiàn)為一側(cè)肋軟骨向前突，對(duì)側(cè)肋軟骨正?；驕惤?。Ⅲ型是軟骨胸骨柄畸形，更少見，占1%。表現(xiàn)為胸骨柄的突出和胸骨體的下陷。雞胸伴有脊柱側(cè)凸畸形者12%有家族史。有一半患者，11歲此后才發(fā)現(xiàn)有畸形；另一部分患者出生時(shí)畸形輕，幼兒期有進(jìn)展，特別在青春期生長(zhǎng)發(fā)育的時(shí)期更顯然。患者極罕有意肺受壓的癥狀，部分患者可有支氣管喘氣癥。大部分患者因胸壁畸形，精神上負(fù)擔(dān)重?！九R床表現(xiàn)】1．漏斗胸較輕的漏斗胸?zé)o顯然癥狀，畸形嚴(yán)重的患者，生長(zhǎng)發(fā)育差、消瘦、易感冒，頻頻出現(xiàn)呼吸道感染，常有肺炎、支氣管炎或喘氣性支氣管炎；運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難或心悸?；颊叱拾夹?、凸腹特色。多半患兒有特色性體形，胸扁而寬，脊柱側(cè)凸，“鉤狀肩”畸形。聽診胸骨左緣可聞縮短期雜音或心律失態(tài)。2、雞胸癥狀與漏斗胸基真相同。體征主假如胸廓前后徑增大，胸骨體向前突出畸形，肋軟骨向前突出或凹陷。【診斷重點(diǎn)】．漏斗胸2病史、癥狀和體征。胸部正、側(cè)位X線片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部急驟向前下方傾斜；側(cè)位片胸骨下部顯然向后凹陷，重者可湊近脊柱前緣。胸CT對(duì)胸廓變形顯示更清楚。診斷的同時(shí)應(yīng)判明嚴(yán)重程度及有無手術(shù)適應(yīng)證，常用以下三種方法：1)漏斗胸指數(shù)(F2l)：F2l>0.30為重度凹陷；0.21～0.30為中度；<0.2為輕度。計(jì)算公式：F21=a×b×c/A×BX×C：漏斗胸凹陷部的縱徑；b；漏斗胸凹陷部的橫徑；c；漏斗胸凹陷部的深度；胸骨長(zhǎng)度；B：胸廓的橫徑；C：胸骨角至椎體的最短距離。胸脊間距：依據(jù)x線胸部側(cè)位片，胸骨凹陷深處后緣與脊柱前緣間距>輕度；5~7cm為中度；<5cm為重度。盛水量：患者仰臥位，用水置滿凹陷處的含水量（毫升）。．雞胸病史、癥狀和體征。胸部正、側(cè)位X線片胸中下部向前隆起，沒心肺壓迫?！局委煼桨讣霸瓌t】．胸壁畸形輕，沒心肺受壓或心理阻攔者，不用手術(shù)治療。3．漏斗胸重者，心肺功能遇到影響，F(xiàn)2I>O.21，胸脊間距中度以上，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)擇期實(shí)行畸形改正術(shù)。手術(shù)時(shí)間參照慮患者的年齡，3歲前的患者，部分可自行消逝，一般在3～5歲后才考慮手術(shù)。手術(shù)方法多為胸骨抬舉術(shù)或胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。．雞胸畸形重者，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期實(shí)行雞胸畸形改正術(shù)。手術(shù)方法多為胸骨翻轉(zhuǎn)或胸骨沉降法。第二節(jié)胸廓出口綜合征【概括】胸廓出口綜合征是因胸廓上口的鎖骨下血管和（或）臂叢神經(jīng)受壓而產(chǎn)生的一系列癥狀。常有的壓迫要素有：頸肋或橫突過長(zhǎng)、1肋骨畸形、斜角肌變異或肥厚、鎖骨分叉、硬化的動(dòng)脈血管、骨質(zhì)增生、頸根部外傷、腫大的淋奉承等。鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)經(jīng)過頸腋管抵達(dá)上肢。在形成本病的過程中，第1肋骨是構(gòu)成鉗夾作用的重要因索。第1肋骨較扁平，其外側(cè)緣將頸腋管分紅近側(cè)段的斜角肌三角和肋鎖空隙，其遠(yuǎn)側(cè)段為腋段。前斜角肌插入附著在1肋骨的斜角肌結(jié)節(jié)，將肋鎖空隙分紅兩部分，前面部分內(nèi)有鎖骨下靜脈，后邊部分內(nèi)有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)。遠(yuǎn)側(cè)段是腋管，解剖構(gòu)造有胸小肌、喙突、肱骨頭。該地域也是隱藏的神經(jīng)血管受壓區(qū)。胸廓出口綜合征神經(jīng)血管受壓常發(fā)生在斜角肌三角、肋鎖空隙、喙突下地域。以女性為常有，多半為一側(cè)?！九R床表現(xiàn)】4．癥狀因受壓神經(jīng)或血管的不一樣樣，癥狀亦各異。神經(jīng)性癥狀較血管性癥狀常有。95%患者有傷心和感覺異樣，表現(xiàn)為患側(cè)頸、肩和臂的傷心，尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺異樣和麻木，上肢外展活動(dòng)時(shí)癥狀加重，約10%的患者有上肢肌肉無力和尺神經(jīng)型小魚際肌、骨間肌萎縮。血管受壓較少見。鎖骨下動(dòng)脈受壓時(shí)，患肢可有發(fā)涼、怕冷、麻木、易疲備、脈細(xì)或無脈。鎖骨下靜脈受壓患肢可有腫脹、手指僵直、發(fā)紺。．體征上肢外展180度或患肩向下拉時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)血管受壓表現(xiàn)。尺神經(jīng)分布區(qū)感覺異樣?！驹\斷重點(diǎn)】．病史、癥狀和體征。．頸胸X線照片可發(fā)現(xiàn)頸肋或第1肋骨異樣。．肌電圖檢查測(cè)定尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，據(jù)此可判斷臂叢神經(jīng)受壓的程度(正常尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均值為72m/s)。．臨床試驗(yàn)Adson或斜角肌試驗(yàn)、肋鎖骨試驗(yàn)（軍姿）、過分外展試驗(yàn)可引誘出橈動(dòng)脈搏動(dòng)消逝或減弱，并惹起患者產(chǎn)生癥狀，以此作出臨床診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】診斷明確后，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)病因擇期手術(shù)治療。手術(shù)徑路有后路、前路和腋路，腋路較常用。手術(shù)方式包含第1肋骨切除、橫突切除，及前斜角肌的離斷。術(shù)中注意預(yù)防神經(jīng)粘連或復(fù)發(fā)。5第三節(jié)胸壁結(jié)核【概括】胸壁結(jié)核是指胸壁軟組織、肋骨或胸骨的結(jié)核病變。多發(fā)生于20~40歲的青年及中年人，主要繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核。原發(fā)于肺、胸膜的結(jié)核灶可直接擴(kuò)散至胸壁或經(jīng)過胸膜粘連部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋間淋奉承，使之發(fā)生結(jié)核性干酪樣病變，穿過肋間組織，在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫。結(jié)核菌也可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肋骨或胸骨骨髓腔，惹起結(jié)核性骨髓炎，此后穿破骨皮質(zhì)而形成胸壁結(jié)核，但這種狀況比較少見。胸壁結(jié)核與原發(fā)結(jié)核病灶可同時(shí)存在。原發(fā)病灶可能已經(jīng)是迂腐性病灶改變，特別是繼發(fā)于結(jié)核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遺有胸膜增厚的改變。胸壁結(jié)核的膿腫來自胸壁的深處，穿透肋間肌抵達(dá)胸壁淺層，常常在肋間肌的內(nèi)外形成一個(gè)啞鈴形的膿腔。有的膿腔可經(jīng)數(shù)條竇道通向各方，有的竇道細(xì)小曲折，在其遠(yuǎn)端又進(jìn)入一個(gè)膿腔，有的竇道可在數(shù)條肋骨之下潛行很遠(yuǎn)。結(jié)核膿腫如繼發(fā)化膿性感染，則可自行破潰，也可因穿刺或切開引流形成長(zhǎng)久不愈的竇道。【臨床表現(xiàn)】．癥狀：多無顯然的渾身癥狀，若原發(fā)結(jié)核病變處于活動(dòng)期，患者可有結(jié)核感染反響，如低熱、盜汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有遲緩增大的腫塊，多無紅腫。如繼發(fā)混淆感染，局部皮膚變薄伴紅腫，可有不一樣樣程度的傷心，當(dāng)自行破潰可形成長(zhǎng)久不愈的慢性竇6道。．體征：病灶處呈半球形隆起，基底固定，腫塊多有顛簸。有混淆感染者觸痛顯然。如出現(xiàn)竇道，皮膚邊沿多呈懸空現(xiàn)象?！驹\斷重點(diǎn)】．病史、癥狀和體征。．膿腫試驗(yàn)穿刺可抽出無臭稀罕黃白色膿汁或干酪樣物。．胸部X線片可顯示出膿腫的暗影，但一般看不到肋骨的損壞征象，病灶處肋骨的切線位片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)損壞改變。亦可見胸膜鈣化、肋膈角變鈍或肺內(nèi)迂腐結(jié)核灶。【治療方案及原則】．確診后擇期做病灶除去術(shù)。．踴躍渾身抗結(jié)核治療，同時(shí)注意歇息及增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。．若有活動(dòng)性肺結(jié)核、縱隔或肺門淋奉承核，應(yīng)在病情堅(jiān)固后再行胸壁結(jié)核的手術(shù)。第四節(jié)胸壁腫瘤【概括】胸壁腫瘤指發(fā)生在胸廓骨骼及軟組織的腫瘤，不包含皮膚、皮下組織及乳腺腫瘤。胸壁腫瘤分為良性和惡性兩大類。惡性腫瘤分為原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性兩類。轉(zhuǎn)移性腫瘤約占一半以上，它包含遠(yuǎn)隔器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和周邊器官組織如肺、胸膜、縱隔、乳腺等惡性腫瘤直接入侵胸壁。7胸壁腫瘤病理種類相當(dāng)繁瑣。原發(fā)良性胸壁腫瘤以神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、纖維瘤、脂肪瘤、骨纖維瘤、軟骨瘤，骨軟骨瘤，骨纖維構(gòu)造不良等常有。原發(fā)惡性腫瘤以纖維瘤子、神經(jīng)纖維瘤子、血管瘤子、橫紋肌瘤子、圓滑肌瘤子、骨軟骨血瘤、軟骨血瘤、骨血瘤、脂肪瘤子、惡性骨巨細(xì)胞瘤為常有。胸壁原發(fā)骨腫瘤85%在肋骨，15%在胸骨。臨床癥狀取決于腫瘤大小、部位、性質(zhì)及與四周組織的關(guān)系。常有的癥狀和體征為傷心和局部腫塊?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀胸壁腫瘤早期可沒有癥狀，60%以上的患者有不一樣樣程度的局部傷心，特別是胸壁惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。惡性腫瘤生長(zhǎng)速度常較快，腫瘤壞死可出現(xiàn)局部潰破、感染或出血。后期腫瘤可出現(xiàn)體重降落、貧血等。2．體征發(fā)生在前胸壁或側(cè)胸壁的腫瘤多可涉及腫塊，在后胸壁的腫瘤早期常不易發(fā)現(xiàn)。局部有不一樣樣程度壓痛。良性生長(zhǎng)速度遲緩，而惡性則生長(zhǎng)快速。胸壁后期惡性腫瘤可出現(xiàn)胸腔積液的體征?！驹\斷重點(diǎn)】1．病史、癥狀和體征。2．胸部X線片胸壁軟組織腫塊影骨良性腫瘤一般為圓形、橢圓形，瘤區(qū)可有點(diǎn)狀鈣化，受累骨可有皮質(zhì)變薄、局部膨大，但無骨質(zhì)損壞。惡性腫瘤主要為傷害性骨損壞，可見溶骨或成骨性改變，邊沿較毛糙，骨膜可出現(xiàn)層狀增生或病理性骨折。3．必需時(shí)可穿刺活檢病理檢查。8【治療方案及原則】1．原發(fā)性胸壁腫瘤的治療是手術(shù)切除腫瘤；惡性腫瘤應(yīng)廣泛切除，用自體肌肉組織或生物、人薪水料重修胸壁缺損。2．胸壁轉(zhuǎn)移瘤如原發(fā)腫瘤已切除，或腫瘤發(fā)生壞死，潰瘍也可手術(shù)切除，在必然程度上有益于改良生活質(zhì)量和提升療效。3．胸壁惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后應(yīng)輔助放療或化療。9第二章胸膜疾病第一節(jié)胸膜間皮瘤胸膜間皮瘤按其病理與臨床轉(zhuǎn)歸特色又分為惡性間皮細(xì)胞瘤與良性間皮細(xì)胞瘤，惡性間皮細(xì)胞瘤起于胸膜腔間皮細(xì)胞，預(yù)后不好，而良性間皮細(xì)胞瘤預(yù)后較好，因此鑒識(shí)診斷亦顯重要。一、惡性間皮細(xì)胞瘤【概括】惡性間皮細(xì)胞瘤一般分為限制性惡性間皮細(xì)胞瘤和洋溢性惡性間皮細(xì)胞瘤兩種。惡性間皮細(xì)胞瘤的發(fā)病與接觸石棉有關(guān)。從開始接觸石棉到發(fā)生腫瘤平常需20～40年，但惡性間皮細(xì)胞瘤也偶見于兒童，而患兒的雙親多搞石棉工作。發(fā)病年齡為50～70歲，男性多于女性。病理特色為：洋溢性惡性間皮細(xì)胞瘤沿胸膜表面生長(zhǎng)，可發(fā)生于壁層、臟層及縱隔胸膜，早期在臟層和壁層胸膜上表現(xiàn)為粗拙的各種形態(tài)的白色或灰白色小顆粒或鱗片狀結(jié)節(jié)。進(jìn)一步發(fā)展，胸膜表面增厚，呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤向各方向擴(kuò)大，最后包繞肺臟，使受累側(cè)胸廓減小。到后期可入侵橫膈、肝臟、心包、心臟、對(duì)側(cè)胸膜以及其余縱隔器官，尸檢發(fā)現(xiàn)血行播散型轉(zhuǎn)移約占50%。因?yàn)殚g皮10組織學(xué)的多樣性，其組織學(xué)特色及分類亦較復(fù)雜。平常將其分為上皮型、間皮型和混淆型三各種類，以上皮型常有。單用光學(xué)顯微鏡檢查難以將上皮型胸膜間皮瘤與轉(zhuǎn)移型肺腺癌等區(qū)分。采納免疫組織化學(xué)及電鏡檢查有助于鑒識(shí)，胸膜間皮瘤不可以夠被CEA染色，這可與腺癌差異，胸膜間皮瘤低分子量角蛋白染色陽性，可將其與瘤子分開?！九R床表現(xiàn)】．惡性間皮細(xì)胞瘤患者早期多無特別臨床癥狀，病情常在不知不覺中加重。主要癥狀有咳嗽、胸痛、氣短及消瘦。2．因?yàn)椴∽兝奂皺M膈，也可惹起肩部和上腹部傷心。當(dāng)疾病進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)體重減少、干咳、進(jìn)行性呼吸困難，部分患者可有低熱。有時(shí)也可遇到低血糖、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病等，但這種變化也可見于良性間皮細(xì)胞瘤。大部分患者歸并胸腔積液?！驹\斷重點(diǎn)】1．有石棉接觸史的中、老年人出現(xiàn)連續(xù)胸痛、氣短且有溢出性胸水的患者均應(yīng)試慮惡性間皮細(xì)胞瘤的可能。2．X線所見胸部X線所見多有胸水，且常可占有胸腔的50%，遮蓋胸膜腫瘤暗影，大概1/3的患者在對(duì)側(cè)胸腔能發(fā)現(xiàn)胸膜斑塊。隨病情發(fā)展腫瘤包繞肺臟產(chǎn)生多房性胸水，縱隔移向胸水側(cè)。當(dāng)疾病后期可見縱隔加寬、心影增大（腫瘤累及心包膜）、肋骨或軟組織遭受損壞。3．CT掃描可見到胸膜增厚，不規(guī)則多為結(jié)節(jié)狀，在肺基底部最11顯然。此點(diǎn)可與其余原由惹起的胸膜增厚鑒識(shí)。主葉間裂有兩重胸膜纖維化或積液，顯得增厚更為顯然，若腫瘤發(fā)展到葉間胸膜也可見到結(jié)節(jié)狀改變。若在近縱隔側(cè)肺邊沿部不規(guī)則呈結(jié)節(jié)狀可能表示腫瘤已入侵到縱隔。4、胸水或胸膜活檢間皮瘤惹起的胸水約多半為草黃色或血性。胸水為溢出液，多有葡萄糖含量降低及pH減低，因含有大批透明質(zhì)酸而變得較粘稠。從組織學(xué)方面將惡性間皮細(xì)胞瘤分為上皮型、間皮型及混淆型三類。上皮細(xì)胞能夠是各式各種，但最常有為骰狀(cuboidal)，大小相等，帶有空泡狀核約占54%;間皮型近似一種頗似梭形細(xì)胞瘤子，細(xì)胞呈梭形，平行擺列，并有卵圓形或橢圓形核，核仁生長(zhǎng)優(yōu)秀約占21%;混淆型顯示兼有上皮和間皮型兩種特色約占25%;部分病例的診斷最后仍需成立在開胸進(jìn)行大塊胸膜活檢上。5、分期與預(yù)后惡性間皮細(xì)胞瘤預(yù)后不良，生計(jì)期與疾病發(fā)展程度有必然關(guān)系，均勻生計(jì)期為I期10個(gè)月，Ⅱ期9個(gè)月，Ⅲ期5個(gè)月，上皮型病變均勻生計(jì)期稍長(zhǎng)?！局委煼桨讣霸瓌t】1、外科手術(shù)治療僅適于60歲以下和I期上皮型腫瘤的患者，并主張敵手術(shù)中未被圓滿切除的部分腫瘤在術(shù)后應(yīng)歸并高劑量放療和渾身化療。2、化療培美曲塞(alimta)被以為是目前治療惡性胸膜間皮瘤最有效的藥物，其余藥物如阿霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、甲基芐肼(procarzine)對(duì)惡性間皮細(xì)胞瘤亦有必然療效。123．放療放射治療對(duì)惡性間皮細(xì)胞瘤見效不滿意。4、姑息療法呼吸困難是間皮瘤患者感覺最犯?jìng)牡陌Y狀，治療性胸腔穿刺能夠使呼吸困難癥狀緩解；惡性間皮細(xì)胞瘤的另一種常有癥狀為胸痛，可能是因?yàn)槟[瘤入侵胸壁所致，此種癥狀局部放療可能有效，若療效不滿意需賞賜鎮(zhèn)痛劑。二、良性間皮細(xì)胞瘤【概括】限制于胸膜的良性腫瘤與惡性間皮細(xì)胞瘤比較有優(yōu)秀的預(yù)后，較少見，多無石棉接觸史。病理特色：堅(jiān)硬、有包膜，外面有血管網(wǎng)，主要為充盈靜脈。有時(shí)腫瘤入侵胸壁和肺。組織學(xué)上主要為一致的長(zhǎng)梭形細(xì)胞和不一樣樣數(shù)目的膠原網(wǎng)狀纖維構(gòu)成。【臨床表現(xiàn)】、常有臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、氣短，一半病人沒有任何癥狀，四分之一病人有發(fā)熱，但無感染征象；部分病人有肥大性骨關(guān)節(jié)病，腫瘤切除后癥狀能夠消逝。2、良性間皮瘤常歸并有副瘤綜合征：低血糖。腫瘤被切除后低血糖癥狀可消逝。【診斷重點(diǎn)】1．X線所見為孤立的、境地顯然的腫塊，位于肺周邊部或葉間處。腫塊也能夠呈分葉狀，歸并胸水者約占10%．有無胸水對(duì)預(yù)后無任何影響。腫塊也可大到占有整個(gè)胸腔，使縱隔、心臟移位，在13腫塊暗影中有時(shí)可見到鈣化。2．開胸探查關(guān)于診斷是必需的，因?yàn)榱夹阅[瘤如良性間皮細(xì)胞瘤相同也能夠惹起渾身癥狀，因此重申對(duì)思疑惡性間皮細(xì)胞瘤的患者，在采納放療或化療從前，必然獲得組織學(xué)的憑證。【治療方案及原則】良性間皮細(xì)胞瘤的首選治療舉措是外科手術(shù)切除。假如腫瘤起源于臟層胸膜，部分肺組織亦相應(yīng)切除，手術(shù)治療可治愈90．%的患者，其余患者的病情可能有頻頻，這種頻頻或復(fù)發(fā)可出現(xiàn)在手術(shù)切除10年此后。因此，有人主張手術(shù)后每年行胸部X線照片檢查，以便實(shí)時(shí)判斷有無復(fù)發(fā)。第二節(jié)自覺性氣胸【概括】胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸能夠是自覺的，也能夠繼發(fā)于外傷、診斷性或治療性操作。自覺性氣胸的發(fā)生常無創(chuàng)傷或其余直接誘因，能夠是原發(fā)的，既沒有明確的病因或基礎(chǔ)疾病，也能夠繼發(fā)于其余易惹起氣胸的疾病。原發(fā)自覺性氣胸是因?yàn)榉未笈萜扑槿瞧鸬模未笈菔桥K層胸膜與肺實(shí)質(zhì)之間的含氣空腔。肺泡壁破碎，肺內(nèi)的空氣進(jìn)入胸膜腔，則形成氣胸。常有于青年人，男多于女，右邊多于左邊。肺泡多存在肺尖，肺尖部肺泡承受的均勻張力較大，從而以致胸膜下大泡形成，但也可見于其余部位。還有報(bào)導(dǎo)，原發(fā)自覺性氣胸有家族性偏向。14繼發(fā)自覺性氣胸常有于不一樣樣的肺內(nèi)疾病，諸如結(jié)核、矽肺、肺纖維化伴有支氣管擁擠的原發(fā)性肺泡癌和轉(zhuǎn)移性胸膜疾病等。但最常有的是慢性擁擠性肺疾病(COPD)，其次是應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸患者。發(fā)病年齡一般45～65歲。這種患者的肺大泡形成不像原發(fā)性氣胸那樣由肺泡破碎惹起，而是肺泡壁的進(jìn)行性損壞所致。因這種患者原有肺貯備功能較低，臨床辦理比較復(fù)雜，其氣胸所致的死亡率較高。月經(jīng)期氣胸的發(fā)生與月經(jīng)周期變化有關(guān)，并且常常復(fù)發(fā)。常有于30~40歲的女性，24～48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，氣胸平常為右邊，但左邊甚至雙側(cè)氣胸者亦有報(bào)導(dǎo)。嬰兒時(shí)期發(fā)生氣胸者雖不常有，但亦有報(bào)導(dǎo)出生后嬰兒馬上行X線照片檢查，發(fā)生氣胸者占所有嬰兒的1%～2%。此中，有癥狀的氣胸湊近0.5%，男嬰兒發(fā)生氣胸是女嬰的2倍。多半患兒出生時(shí)不順利或有胎兒窒息、復(fù)蘇、難產(chǎn)或伴有胎糞、血液或黏膜誤吸。伴有呼吸窘?jīng)r綜合征(RDS)的嬰兒氣胸發(fā)病率較高，無RDS的嬰兒發(fā)生重生兒氣胸的系統(tǒng)與肺首次膨脹力學(xué)有關(guān)。出生時(shí)，肺泡快速開放，但假如支氣管因?yàn)槲胙?、胎糞或黏膜發(fā)生擁擠，經(jīng)過肺的壓力達(dá)45cmH20，就能夠使重生兒肺泡破碎，從而發(fā)生嬰兒氣胸。【臨床表現(xiàn)】1．原發(fā)自覺性氣胸的主要癥狀是胸痛和呼吸困難。2．繼發(fā)自覺性氣胸常常使得患者已有傷害的肺功能降低更為嚴(yán)重，臨床癥狀也遠(yuǎn)比原發(fā)自覺性氣胸嚴(yán)重得多。絕大部分繼發(fā)自覺性氣胸患者均有呼吸困難。153．月經(jīng)期氣胸的臨床特色主要有：①氣胸僅在月經(jīng)期發(fā)生；②每個(gè)月連續(xù)或間歇多次出現(xiàn)；③以30～40歲者最為常有；④幾乎都在右邊；⑤多半呼吸困難癥狀較輕；⑥常歸并胸腔、膈肌子宮內(nèi)膜異位癥(2%～37%)；⑦常伴有細(xì)小的膈肌缺損“微孔”(17%～47%)；⑧妊娠或應(yīng)用卵巢功能控制劑可使其不發(fā)病等。．嬰兒氣胸依據(jù)氣胸的輕重，可無臨床癥狀或僅有浮躁不安，抑或有顯然的呼吸急促（>60次／分）、喉鳴、呼吸三凹征和發(fā)紺。經(jīng)過檢查嬰兒患側(cè)呼吸音減低來確定氣胸常常有困難，靠譜的體征是心尖搏動(dòng)移位?！驹\斷重點(diǎn)】．原發(fā)自覺性氣胸胸部體征可見氣胸側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減低或消逝，氣管可能向?qū)?cè)移位。右邊氣胸者，可有肝臟下界下移。胸部X線檢查能夠發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)氣體與受壓肺組織有鮮亮分界限，線外胸腔內(nèi)透亮度增強(qiáng)，無肺紋理。約10%～20%的患者同時(shí)伴有胸腔積液。假如脈率超出130次／分或血壓低、發(fā)紺，應(yīng)思疑已有張力性氣胸。2．繼發(fā)自覺性氣胸患者因?yàn)榛紓?cè)肺已有過分膨脹，叩診呈過清音、觸診震顫、雙肺呼吸音均顯然減低，體格檢查的意義遠(yuǎn)比原發(fā)自覺性氣胸者小，并且所見到的氣胸X線變化常常和呼吸困難的臨床表現(xiàn)不相一致。確定繼發(fā)性自覺氣胸的診斷是胸部X線片，鑒別診斷中常需采納CT掃描檢查，以鑒識(shí)肺內(nèi)的原發(fā)性病灶。3．月經(jīng)期氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)到現(xiàn)在還沒有圓滿一致，目前多16主張凡自覺性氣胸在月經(jīng)來潮前3天至來潮后5天內(nèi)發(fā)生，2個(gè)月好多于1次，共達(dá)3次以上者可作出診斷；有人主張聯(lián)合其余臨床特色把發(fā)病時(shí)間放寬至月經(jīng)來潮后10天或潔凈后5天內(nèi)。4．嬰兒氣胸的臨床診斷胸部X線片是氣胸與以下疾病鑒其余基礎(chǔ)，包含：縱隔積氣、透明膜疾病、吸人性肺炎、先本性肺囊腫、膈疝等。關(guān)于有RDS的重生兒或任何RDS病情惡化的嬰兒都應(yīng)試慮到氣胸。【治療方案及原則】自覺性氣胸治療需重視兩個(gè)方面，即除去胸膜腔氣體和降低復(fù)發(fā)的可能性。1．一般治療氣胸患者均應(yīng)臥床歇息、限制活動(dòng)、化痰、鎮(zhèn)咳、止痛，有胸腔積液或思疑有感染時(shí)，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)重呼吸困難者可予吸氧治療。一般肺壓縮<30%，無顯然呼吸困難者，不需抽氣等外科治療，可臥床歇息，按期隨診，大多患者的胸膜腔內(nèi)的氣體可以自行汲取。2．急性氣胸的辦理急性氣胸肺被壓縮>30%，應(yīng)當(dāng)抽氣減壓，促進(jìn)肺臟復(fù)張。抽氣部位在患側(cè)鎖骨中線第二肋間，限制性包裹性氣胸應(yīng)當(dāng)在胸片的指導(dǎo)下定位，在積氣最多的部位抽氣。如抽氣后無緩解，或肺被壓縮>60%，或思疑有張力性氣胸的可能者，應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，引流管部署部位亦是患側(cè)鎖骨中線第二肋間，或積氣最多的部位。經(jīng)過胸腔閉式引流管能夠察看胸腔內(nèi)能否有連續(xù)漏氣、肺臟復(fù)張狀況以及胸腔內(nèi)出血狀況。173．張力性氣胸的辦理張力性氣胸可惹起嚴(yán)重的病理生理改變，故緊迫排出胸腔內(nèi)高壓力的氣體十分重要。在緊迫狀況下，可用18號(hào)針頭尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪開一小口，針頭經(jīng)患側(cè)鎖骨中線第二肋間進(jìn)入胸腔內(nèi)，高壓氣體能夠沖出，患者吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力降低，指套閉合，阻斷空氣進(jìn)入胸腔。緊迫排氣后，患者狀況趨于安穩(wěn)，應(yīng)部署胸腔閉式引流管，以利氣體排出，察看氣胸的發(fā)展變化，促進(jìn)肺復(fù)張，希望肺臟復(fù)張后，破碎的部位能與胸壁之間形成粘連，從而治愈張力性氣胸。胸腔閉式引流管一般安48～72小時(shí)此后，攝X線胸片，若肺圓滿復(fù)張，胸引管內(nèi)無氣體溢出，24小時(shí)后再?gòu)?fù)查胸片，病情堅(jiān)固，能夠拔掉胸管。．雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的自覺性氣胸的辦理雙側(cè)同時(shí)發(fā)生氣胸，占自覺性氣胸的2%～6%。因?yàn)殡p側(cè)肺均喪失正常的呼吸功能，十分危險(xiǎn)，必然實(shí)時(shí)辦理。第一，應(yīng)當(dāng)行雙側(cè)胸腔閉式引流，降低胸腔內(nèi)的壓力，使肺膨脹，從而保持相對(duì)正常呼吸所必需的肺容量平和體互換面積，特別是在決定手術(shù)治療前部署，以防在麻醉、氣管插管呼吸機(jī)正壓通氣的狀況下，加大病情。關(guān)于年青無肺內(nèi)其余病變的患者，可行一期手術(shù)，胸骨正中切口，切開縱隔胸膜，同時(shí)辦理雙側(cè)氣胸，或先行一側(cè)開胸，辦理一側(cè)氣胸后，相同方法再辦理另一側(cè)氣胸。對(duì)年齡較大或歸并有其余肺內(nèi)疾患者宜行分期手術(shù)治療。5．自覺性氣胸歸并胸腔內(nèi)出血的辦理胸內(nèi)粘連帶在氣胸時(shí)被撕斷，以致血管出血。因此，自覺性氣胸除了一般辦理氣胸的方法之外，臨床上更需注意胸腔內(nèi)出血的狀況。出血少時(shí)，可部署胸腔引18流管，賞賜止血藥，適合輸液等；當(dāng)患者出現(xiàn)大汗、心率快、浮躁、休克、胸腔引流管內(nèi)血量>lOOml/h，連續(xù)3小時(shí)，應(yīng)踴躍開胸探查，渾身支持療法。當(dāng)胸腔急、慢性辦理不實(shí)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)凝結(jié)性血胸和機(jī)化性血胸，亦應(yīng)手術(shù)除去胸內(nèi)凝血塊，以防肺臟被壓迫萎縮或繼發(fā)胸腔內(nèi)感染。6、手術(shù)治療自覺性氣胸的外科手術(shù)包含切除破碎的肺大泡，以及肺大泡的基礎(chǔ)病變，并可采納胸膜粘連方法，除去纖維素包裹或纖維板對(duì)肺臟的拘束，促進(jìn)肺復(fù)張等。適合的外科治療可治愈氣胸，利于肺臟盡早復(fù)張，認(rèn)識(shí)惹起氣胸的基礎(chǔ)病變，采納靠譜的根治性治療舉措，防備復(fù)發(fā)。手術(shù)適應(yīng)征有：(l)張力性氣胸，(2)復(fù)發(fā)性氣胸：首次自覺性氣胸發(fā)生，應(yīng)建議行胸腔閉式引流術(shù)，但關(guān)于術(shù)后破口長(zhǎng)久不愈合；或同側(cè)再次發(fā)生自覺性氣胸，應(yīng)外科手術(shù)治療。(3)慢性氣胸：自覺性氣胸在急性發(fā)生時(shí)治療不適合，使萎陷的肺表面纖維素積聚，形成纖維板，肺表面破口不可以夠閉合，肺臟難以復(fù)張。手術(shù)的目的是縫閉肺表面破口，切開或切除肺臟表面的纖維板，使肺盡可能復(fù)張。(4)血?dú)庑亍５谌?jié)膿胸一、急性膿胸【概括】胸膜腔積膿稱為膿胸。近來幾年來，因?yàn)獒t(yī)療條件的改良和抗生素的不停更新，膿胸的發(fā)病率和死亡率顯然降低。但因?yàn)槟退幘牟?9斷出現(xiàn)和胸部手術(shù)的廣泛張開，膿胸仍時(shí)有發(fā)生。依據(jù)病程的長(zhǎng)短，可分為急性膿胸和慢性。急性膿胸多繼發(fā)于肺部感患病灶。當(dāng)肺炎直接入侵胸膜或肺膿腫等病灶破潰時(shí)，病菌直接進(jìn)入胸膜腔，則形成膿胸或膿氣胸。若有厭氧菌感染則形成腐敗性膿胸，膿液含有壞死組織，伴有惡臭氣味。胸部創(chuàng)傷和手術(shù)后，胸腔內(nèi)積血積液，細(xì)菌污染，異物存留，氣管、支氣管或消化道與胸膜腔相通，可形成膿胸。周邊器官感染，如肝膿腫、膈下膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、自覺性食管破碎、縱隔畸胎瘤感染破碎和縱隔淋奉承炎等均可惹起膿胸。血源性感染多由敗血癥及膿毒血癥惹起。膿胸的病理改變是：胸膜遇到細(xì)菌感染后，惹起組織炎性改變，胸膜充血、水腫、浸透性增添，使胸膜表面粗拙。胸腔內(nèi)出現(xiàn)淡黃色清明的滲液，并有少量纖維蛋白積聚和多形核白細(xì)胞存在，此階段為急性期或溢出期。此時(shí)若賞賜踴躍有效的治療，實(shí)時(shí)排出積液，肺能夠充分復(fù)張，對(duì)肺功能的影響不大。假如在溢出期未獲得實(shí)時(shí)有效的治療，跟著細(xì)菌侵入增添，白細(xì)胞數(shù)目也漸漸增添，血管母細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生加快，臟、壁兩層胸膜面大批纖維蛋白積聚，尤以壁層胸膜面為著，溢出液轉(zhuǎn)為膿性，即發(fā)展到膿性纖維蛋白期。纖維素膜質(zhì)軟而脆，漸漸機(jī)化變韌，形成胸膜粘連，使膿胸限制化，形成限制或包裹性膿胸。假如感染未獲得控制，范圍擴(kuò)大而涉及整20個(gè)胸腔，則形成全膿胸。胸腔積膿過多壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向?qū)?cè)，影響呼吸循環(huán)功能。因?yàn)橐绯鲆褐兴w維蛋白、白細(xì)胞等數(shù)目不一樣樣，膿液性狀各異。金黃色葡萄球菌惹起的膿胸，因膿液中含有大批的纖維蛋白和膿細(xì)胞，膿液粘稠，易形成粘連而出現(xiàn)多房性膿腔。溶血性鏈球菌惹起的膿胸則膿液較稀罕呈淡黃色。大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀罕有糞臭味，組織壞死嚴(yán)重，不易限制，常形成全膿胸?！九R床表現(xiàn)】1．患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食欲不振和渾身不適等。2．歸并有支氣管胸膜瘺者，可因改變體位而咳嗽，咳出大批膿痰?；颊叨喑始毙圆∪?，可因呼吸困難而不可以夠平臥，甚至發(fā)紺。3、患側(cè)肋間飽滿，呼吸動(dòng)度減小，縱隔向健側(cè)移位，語顫減弱，叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消逝。膿氣胸并存，胸廓上部叩診呈鼓音，下部叩診呈實(shí)音?！驹\斷重點(diǎn)】1．X線檢查可見胸腔積液惹起的致密影。少量積液時(shí)(100～300ml)肋膈角模糊、變鈍；中等量以上積液(400～lOOOml)時(shí)，顯示弧形暗影。膿氣胸并存時(shí)，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側(cè)；限制性膿胸常表現(xiàn)為包裹性暗影。2．CT掃描對(duì)多房性限制性膿胸的診斷和定位有特別重要意義。3．在X線定位和B超引導(dǎo)下做胸腔穿刺，抽取膿汁做涂片和細(xì)21菌培育及藥敏試驗(yàn)，可確定診斷并指導(dǎo)采納敏感抗生素治療?！局委煼桨讣霸瓌t】1．渾身支持治療激勵(lì)患者進(jìn)食、特別要多進(jìn)高熱量、高蛋白和高維生素飲食，注意增補(bǔ)電解質(zhì)。病情危重體質(zhì)衰弱者，要靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)、血漿、白蛋白等，并少很多次輸入新鮮血，以糾正貧血，增添抵擋力。．控制感染盡早胸腔穿刺抽取膿液做細(xì)菌培育及藥物敏感試驗(yàn)，采納敏感有效的抗生素，趕快控制病情。．膿液引流急性膿胸早期膿液多較稀罕，經(jīng)胸腔穿刺很簡(jiǎn)單抽出膿液。遇有病情發(fā)展快，積膿多且粘稠，病情危重伴有中毒癥狀，特別是胸腔穿刺后膿液快速生成時(shí)，要實(shí)時(shí)行胸腔閉式引流，歸并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸也應(yīng)行胸腔閉式引流。二、慢性膿胸【概括】慢性膿胸的病因是：①急性膿胸延緩診斷，穿刺引流不實(shí)時(shí)，或雖做引流，但引流部位不適合，引流管太細(xì)，纖維素積聚和凝血塊擁擠造成引流不暢；引流管插入膿腔太深，地點(diǎn)太高，拔掉引流管太早，膿液潴留；膿腔呈多房分開狀，保存在沒有引流的膿腔；②病原菌為耐藥性化膿菌、結(jié)核菌、真菌和阿米巴等；③膿腔中殘留異物；④歸并連續(xù)存在的支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺、肋骨或脊椎骨骨髓炎、膈下膿腫、肝膿腫，造成膿胸的感染灶長(zhǎng)久存在，使膿胸長(zhǎng)時(shí)間不愈。22慢性膿胸的病理改變是：胸膜腔長(zhǎng)久積膿，大批纖維素積聚在胸膜上并漸漸增厚機(jī)化，形成0.3～2cm厚的纖維層，表面有肉芽組織。結(jié)核性膿胸有干酪樣物質(zhì)及鈣化。因壁層胸膜上的纖維組織縮短，肋空隙變窄，肋骨斷面呈三角形。肋間肌萎縮纖維化，胸廓下陷，脊柱側(cè)彎，縱隔向患側(cè)移位，膈肌粘連、高升。臟層的纖維層緊裹在肺臟表面，使肺不可以夠膨脹，嚴(yán)重地影響呼吸功能。因長(zhǎng)久慢性缺氧，患者可發(fā)生杵狀指（趾）。慢性感染中毒使肝、腎、脾發(fā)生淀粉樣變。有些慢性膿胸直接破潰，從肋空隙穿出在胸壁上形成膿腫。【臨床表現(xiàn)】．因?yàn)殚L(zhǎng)久感染和耗費(fèi)，患者有低熱、食欲缺乏、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、乏力、貧血、低蛋白血癥等。2．檢查可見胸廓下陷，肋空隙變窄，呼吸動(dòng)度降低或消逝，縱隔向患側(cè)移位，脊柱側(cè)彎，杵狀指（趾），叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減弱或消逝。【診斷重點(diǎn)】1．胸部X線檢查可見胸膜增厚，肋空隙變窄，多呈密度增強(qiáng)的毛玻璃狀模糊暗影，縱隔向患側(cè)移位，膈肌高升。2、胸部斷層和C掃描可進(jìn)一步確定膿腔的地點(diǎn)、大小及患側(cè)肺內(nèi)有無病變。3．胸腔穿刺及細(xì)菌培育對(duì)診斷治療有指導(dǎo)意義?！局委煼桨讣霸瓌t】23．慢性膿胸多需手術(shù)治療，目的是除去異物，消滅膿腔，盡可能多地保存和恢復(fù)肺功能。手術(shù)一般選擇在每日膿液量少于50ml時(shí)進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白和貧血，輸血要少很多次進(jìn)行，選擇有效抗生素控制感染。2．調(diào)整引流管，保證膿液引流充分。引流管的地點(diǎn)要選在近膿腔底部，但又不可以夠過低，免得膿腔減小將引流管口擁擠。引流管的口徑一般要求內(nèi)徑要達(dá)到1～1.5cm，深入膿腔2～3cm，并留有側(cè)孔，以利于充分引流。膿液極少時(shí)可將引流管剪斷，改為開放引流，但要注意引流管的固定，防備其落入膿腔。在漸漸退出引流管的同時(shí)，要改換細(xì)引流管，以便促進(jìn)膿腔的閉合。．術(shù)式選大綱依據(jù)患者的狀況，特別是肺內(nèi)有無結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)大、嚴(yán)重的纖維化改變及支氣管胸膜瘺等病變來決定。一般常用的術(shù)式包含胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形（胸膜內(nèi)胸廓成形）術(shù)和帶蒂大網(wǎng)膜填補(bǔ)術(shù)。因?yàn)樾啬ね庑乩尚涡g(shù)、胸膜全肺切除術(shù)傷害大、成功率低，現(xiàn)已極少采納。第四節(jié)乳糜胸【概括】乳糜液儲(chǔ)存在胸膜腔內(nèi)即稱乳麋胸。有多種原由能夠惹起乳糜胸，常有的原由是創(chuàng)傷（手術(shù)或胸外傷）和惡性腫瘤（包含惡性淋巴瘤）對(duì)胸導(dǎo)管的直接傷害、損壞、壓迫和傷害。少見的病因還有原發(fā)性淋巴管疾病、絲蟲感染等?！九R床表現(xiàn)】241．大批的乳糜液儲(chǔ)存在胸腔能夠造成呼吸困難、心排出量減少和循環(huán)血量不足，臨床上出現(xiàn)氣短或呼吸困難。．X線胸片見單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。3．胸腔穿刺可抽出大批乳白色液體，如歸并出血，乳糜液也可呈血性?！驹\斷重點(diǎn)】1．癥狀和體征。2．影像學(xué)檢查胸部X線、CT。．個(gè)別狀況下膽固醇性和結(jié)核性胸膜炎以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和惡性腫瘤惹起的胸腔積液也能夠呈牛奶樣，因含有微量的脂肪和脂肪球，使蘇丹Ⅲ染色呈陽性反響。分析膽固醇／甘油三酯的比率有助于鑒識(shí)診斷。真實(shí)乳糜胸的膽固醇／甘油三酯比值<1，而假性乳糜胸則>1。其余，假如每lOOml胸液中甘油三酯的含量>llOmg．則99%是真乳糜胸，假如甘油三酯的含量<50mg，則僅有5%是真乳糜胸。最簡(jiǎn)單的鑒識(shí)方法是讓患者吃奶油制品，假如乳糜液顯然增添則支持乳糜胸的診斷。4．乳糜液中含有大批的脂肪、蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞，電解質(zhì)成分和血漿中的電解質(zhì)成分相同。因此乳糜液的大批拋棄，可快速惹起患者脫水、營(yíng)養(yǎng)阻攔、水及電解質(zhì)失衡、免疫力降落和渾身衰竭?！局委煼桨讣霸瓌t】1．乳糜胸一旦確診，應(yīng)馬上采納禁食、輸血、靜點(diǎn)白蛋白、25補(bǔ)液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等舉措保持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)均衡?？诜o脂飲食或中鏈甘油三酯飲食以減少乳糜液量。2．胸腔穿刺和胸腔閉式引流促進(jìn)肺圓滿膨脹，臟層胸膜與壁層胸膜貼緊后粘連，消滅胸膜腔空隙。3、惡性腫瘤惹起的乳糜胸應(yīng)賞賜放射治療，促進(jìn)胸導(dǎo)管和淋巴管瘺的閉合。4．經(jīng)過有效的守舊治療，約1/2的乳糜胸患者能夠治愈，而其余1/2則常常需要手術(shù)治療，手術(shù)方法為低位結(jié)扎胸導(dǎo)管。第三章肺部疾病第一節(jié)非小細(xì)胞肺癌【概括】原發(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌）是發(fā)源于支氣管上皮的肺部最常見的惡性腫瘤。肺癌的發(fā)病率和死亡率是惡性腫瘤中連續(xù)60年來唯一逐年顯然上漲的腫瘤，約占我國(guó)整年惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4。從20世紀(jì)70年月到90年月這20年中，肺癌死亡率上漲了147.4%，成為我國(guó)城市人口中四大惡性腫瘤死亡原由之首。過去，肺癌發(fā)病26率上漲主要見于男性，但現(xiàn)在，女性患者急劇增添，男女之比由8:1降到2：1。能獲得手術(shù)治療時(shí)機(jī)的肺癌，僅占就診肺癌患者總數(shù)的15%～20%．這些都說明肺癌威迫人類健康的嚴(yán)重性。病因煙草和大氣污染是惹起肺癌的重要要素。其余，職業(yè)關(guān)系、飲食要素和遺傳要素等也是惹起肺癌的要素。病理以肺癌發(fā)生的解剖部位分為中心型肺癌和四周型肺癌。組織種類分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌兩大類，此中非小細(xì)胞肺癌包含鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌等。肺癌的播散方式有：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移以肝臟、腎上腺、腦、骨骼和腎臟許常有?！九R床表現(xiàn)】1．支氣管肺部表現(xiàn)①咳嗽：約有70%的肺癌患者主訴為咳嗽，刺激性咳嗽是肺癌最常有的癥狀。②咯血：約有50%的肺癌患者痰中帶血絲或小血塊，大口咯鮮血者少見。⑧胸痛：腫瘤累及壁層胸膜而惹起胸痛，當(dāng)肺尖Pancoast瘤壓迫臂叢神經(jīng)并累及頸交感神經(jīng)時(shí)，不單發(fā)生上肢的激烈傷心，并且可出現(xiàn)Horner綜合征。④發(fā)熱：多因腫瘤擁擠支氣管，發(fā)生擁擠性肺部炎癥和肺不張所致。四周孤立性肺癌，有時(shí)也有高熱，這可能為瘤體自己所惹起，即所謂“癌性熱”。2．肺表面現(xiàn)①胸內(nèi)表現(xiàn)：如大批胸水可造成氣短；聲音沙啞說明喉返神經(jīng)受累惹起了聲帶麻木；患側(cè)膈肌顯然高升，呼吸時(shí)有反常運(yùn)動(dòng)，則為腫瘤入侵膈神經(jīng)所致；上腔靜脈受壓造成上腔靜脈綜27合征。②胸表面現(xiàn)：肺癌最常有的胸表面現(xiàn)是杵狀指（趾）和增生性骨關(guān)節(jié)病，常累及手指、腕、膝及踝關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛及僵直。小細(xì)胞癌可有內(nèi)分泌異樣表現(xiàn)，如庫(kù)欣綜合征、抗利尿激素分泌異樣、高血鈣癥、促性腺激素分泌過多及神經(jīng)肌病等。血液系統(tǒng)可表現(xiàn)有貧血、重生阻攔性貧血、血小板減少性紫癜和彌散性血管內(nèi)凝血。上述癥狀和體征的原由雖未圓滿了然，但這些癥狀和體征可出現(xiàn)在肺癌被發(fā)現(xiàn)從前，這在診斷上有較重要的意義。③胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺癌可向淋奉承、肝、腎上腺、腎、骨和腦轉(zhuǎn)移。有的患者轉(zhuǎn)移可能為最早的表現(xiàn)?！驹\斷重點(diǎn)】1．癥狀和體征。2．影像學(xué)診斷(1)X線檢查：傳統(tǒng)的X線檢查（正側(cè)位胸片）還是肺癌影像診斷的首選。5%～15%的肺癌患者單憑x線檢查即可發(fā)現(xiàn)肺部的病灶。電視透視可動(dòng)向察看肺部病變及膈肌運(yùn)動(dòng)狀況，對(duì)確定腫瘤能否侵犯膈神經(jīng)有幫助。（2)CT檢查：疑診肺癌的患者應(yīng)常例行胸部CT檢查。CT掃描可發(fā)現(xiàn)或證明肺門四周腫塊，還可顯示四周型肺癌結(jié)節(jié)及能夠發(fā)現(xiàn)常X線胸片不可以夠顯示的胸腔積液，談?wù)摽v隔淋奉承能否腫大。CT判斷肺癌入侵胸壁的敏感性為64%．特異性74%，假陽性率44%，假陰性率9%;判斷入侵縱隔的敏感性為76%，特異性80%，假陽性率33%，假陰性率14%。28對(duì)N分期，肺門淋奉承的診斷，CT的敏感性為57%，特異性85%．假陽性率38%，假陰性搴16%。對(duì)N2、N3縱隔淋奉承的診斷，CT的敏感性為69%，特異性75%，假陽性率45%，假陰性率13%。肺癌簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)移到肝、腦、骨骼、腎上腺和腎臟等部位。因此，只需臨床診斷肺癌就應(yīng)常例做顱腦磁共振顯像(MRI)檢查、渾身骨掃(ECT)和上腹部超聲或CT掃描（包含肝、雙側(cè)腎上腺和雙側(cè)腎臟）。MRI檢查：胸部MRI掃描不單能從橫斷位、冠狀位和矢狀位等多個(gè)地點(diǎn)進(jìn)行察看，并且能夠用不一樣樣參數(shù)(T1、T2及質(zhì)子密度)增添對(duì)疾病的檢出率和鑒識(shí)能力。MRI還可利用血液的流空效應(yīng)，差異肺門區(qū)腫瘤及血管特別有助于診斷肺癌能否入侵心臟大血管和入侵范圍。其余，頭部MRI還有助于發(fā)現(xiàn)常例CT掃描不可以夠發(fā)現(xiàn)的小轉(zhuǎn)移病灶。臨床確診小細(xì)胞肺癌的患者應(yīng)當(dāng)常例行顱腦MRI檢查，I期非小細(xì)胞肺癌，都應(yīng)當(dāng)在治療前行顱腦MRI檢查。3．其余診斷方法痰零落細(xì)胞學(xué)檢查：肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率隨檢查技術(shù)水平、腫瘤部位、病理種類、痰液收集和選材的不一樣樣而不一樣樣，陽性率在40%～80%之間。中央型肺癌、有血痰者檢出率較高。鱗癌、小細(xì)胞肺癌也有較高的陽性率。痰液的收集以晨起從肺深處咯出的血痰為好．涂片刻間以15分鐘內(nèi)為宜。連續(xù)3-5天的痰細(xì)胞學(xué)檢查可提升檢出率。纖維支氣管鏡檢查：能直視病變并取活檢達(dá)到病理組織學(xué)診29斷的目的。對(duì)四周型肺癌，可利用支氣管沖刷液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。經(jīng)纖維支氣管鏡還可行縱隔淋奉承或肺穿刺活檢。纖維支氣管鏡診斷中央型肺癌的敏感性為83%，四周型則降為66%。纖維支氣管鏡檢查肺癌的假陽性率為1%。纖維支氣管鏡檢查除有定性診斷價(jià)值外，還可以夠幫助定位，確定支氣管壁受侵的范圍，敵手術(shù)方案的設(shè)計(jì)有指導(dǎo)作用。經(jīng)皮肺穿刺活檢：多在電視透視下、CT引導(dǎo)或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，是一種創(chuàng)傷性檢查，有惹起氣胸、出血和針道栽種轉(zhuǎn)移的可能。不主張常例應(yīng)用，對(duì)不肯意接受手術(shù)或手術(shù)禁忌者能夠應(yīng)用。其診斷的敏感性為88%，特異性97%．假陽性l1%．假陰性率21%。氣胸發(fā)生率30%．但僅10%的患者需要胸管閉式引流。電視胸腔鏡：能對(duì)胸膜腔進(jìn)行全面的察看并進(jìn)行胸膜活檢；對(duì)肺四周型的小結(jié)節(jié)可行楔形切除做病理檢查。需要指出的是，電視胸腔鏡檢查屬于創(chuàng)傷性檢查。只有非創(chuàng)傷檢查達(dá)成此后仍舊未能確診的病例才考慮使用。縱隔鏡：經(jīng)頸部縱隔鏡檢查判氣絕管前空隙淋奉承和偏前面的隆突下淋奉承的性質(zhì)。經(jīng)胸骨旁縱隔鏡檢查可判斷主動(dòng)脈弓下和弓旁淋奉承的性質(zhì)。縱隔鏡談?wù)摽v隔淋奉承轉(zhuǎn)移的敏感性為84%，特異性100%，假陰性率9%，假陽性率5%。剖胸探查：少量患者．臨床和影像學(xué)檢查思疑肺癌，但缺乏病理學(xué)診斷依據(jù)，可剖胸探查，以便確診和治療。．依據(jù)以上診斷方法，在治療前對(duì)肺癌做出分期（臨床30分期），以便確定治療方案?！局委煼桨讣霸瓌t】大部分肺癌患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此時(shí)已不可以夠把肺切除術(shù)作為主要的或獨(dú)一的治療方法。對(duì)其余較限制的非小細(xì)胞肺癌患者，手術(shù)切除是最為有效的治療方法。．手術(shù)適應(yīng)證(1)I、Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌。(2)部分經(jīng)過選擇的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌如T3NIMo肺癌。(3)個(gè)別Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，如單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移。(4)高度思疑或不可以夠除去肺癌，但又沒法獲得病理證明，不宜長(zhǎng)久察看，且病變能圓滿切除者。(5)癥狀嚴(yán)重的中后期患者，如嚴(yán)重出血、感染，非手術(shù)方法難以控制，從減少癥狀的目的出發(fā)，可行姑息性切除。(6)部分無胸腔積液的T4肺癌，經(jīng)系統(tǒng)分期評(píng)估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且腫瘤能達(dá)到圓滿性切除者，可對(duì)部分患者進(jìn)行有選擇的外科手術(shù)。2．手術(shù)禁忌證已有多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、腎、骨骼等。有顯然的、廣泛的縱隔淋奉承轉(zhuǎn)移，特別是對(duì)側(cè)縱隔淋巴N3轉(zhuǎn)移。有顯然的上腔靜脈壓迫綜合征以及氣管隆突增寬、固定。31已有神經(jīng)受侵者，如喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻木。心肺功能極差或有其余重要器官及系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，不可以夠耐受手術(shù)者。3．選擇肺癌的治療模式應(yīng)依據(jù)患者的渾身狀況及TNM分朝選擇。(l)I期(T1~2N。Mo)肺癌，Ia期肺癌首選治療為肺葉切除加肺門、縱隔淋奉承系統(tǒng)打掃，術(shù)后無需輔助化療或放療。Ib期肺癌，腫瘤大于4cm者，術(shù)后輔助化療能夠延伸患者的5年生計(jì)率。Ⅱ期(T1-2NlMoT3NoMo)肺癌的治療模式：①N1Ⅱ期肺癌的首選治療為肺葉切除加肺門、縱隔淋奉承打掃。術(shù)后需行二藥含鉑方案的輔助化療。②T3Ⅱ期肺癌可分為4各種類：入侵胸壁、入侵縱隔、入侵距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管和pancoast瘤。這種肺癌以手術(shù)切除為主要手段。術(shù)后要進(jìn)行輔助放、化療。Ⅲ期肺癌的治療模式：從腫瘤治療學(xué)的看法看，Ⅲ期肺癌可分為可切除和不可以切除兩大類?？汕谐伟┌徊糠峙R床分期I、Ⅱ期但術(shù)中才發(fā)現(xiàn)有縱隔淋奉承N2轉(zhuǎn)移者，也包含影像學(xué)上為單站或多站縱隔淋奉承轉(zhuǎn)移，但預(yù)計(jì)能圓滿切除者。不可以切除期肺癌指的是影像學(xué)上縱隔有團(tuán)塊狀暗影，縱隔鏡檢查陽性者以及大部分T4。、所有N3肺癌。①可切除的N2Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌目前的治療模式為二藥含鉑方案的短程術(shù)前新輔助化療十手術(shù)切除。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺葉切除加系統(tǒng)性縱隔淋奉承打掃。術(shù)后輔助化療有提升遠(yuǎn)期生計(jì)的利處。也可行術(shù)后放、化療。②不可以切除的Ⅲ期非小32細(xì)胞肺癌，應(yīng)進(jìn)行同步化、放療。(4)IV期肺癌的治療模式：Ⅳ期肺癌以化療為主要手段，治療目的為延伸壽命，提升生活質(zhì)量。單調(diào)轉(zhuǎn)移灶（腦或腎上腺）而肺部病變?yōu)榭汕谐姆切〖?xì)胞肺癌患者，腦或腎上腺病變可手術(shù)切除，肺部原發(fā)病變按分期治療原則進(jìn)行。第二節(jié)小細(xì)胞肺癌【概括】小細(xì)胞肺癌是原發(fā)性支氣管肺癌中惡性程度最高的一種，發(fā)生率占肺癌總數(shù)的15%～20%。發(fā)源于支氣管黏膜上皮和黏膜腺內(nèi)的嗜銀細(xì)胞，能分泌異位激素或肽類物質(zhì)。好發(fā)于肺門周邊的主支氣管，多屬中心型。臨床特色是生長(zhǎng)快速，淋巴和血行轉(zhuǎn)移早，屬渾身性疾病，治療見效與預(yù)后較差。文件報(bào)導(dǎo)近來幾年小細(xì)胞肺癌發(fā)病率有增添趨向，特別是青壯年抽煙者，應(yīng)惹起臨床醫(yī)師的重視。早期診斷、早期治療是小細(xì)胞肺癌獲得較好療效的重點(diǎn)?！九R床表現(xiàn)】小細(xì)胞肺癌臨床表現(xiàn)的特別性在于它的高度惡性，常常在肺內(nèi)原發(fā)灶很小時(shí)，即有淋奉承轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至有的患者以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首宣布現(xiàn)。肝臟是小細(xì)胞肺癌最易轉(zhuǎn)移的部位，占15%～30%．其余常轉(zhuǎn)移的部位挨次是腦、胸膜、骨骼等?！驹\斷重點(diǎn)】基于小細(xì)胞肺癌腫瘤學(xué)行為的特別性，臨床上特別重申治療前明33確病理學(xué)診斷，此后再設(shè)計(jì)綜合性治療方案，這對(duì)提升小細(xì)胞肺癌的治療見效和改良預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)后病理學(xué)檢查才明確為小細(xì)胞肺癌者，常常失掉了術(shù)前新輔助化療的時(shí)機(jī)。臨床病理學(xué)診斷?？刹杉{痰零落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、灌洗液細(xì)胞病理學(xué)檢查而確定；對(duì)仍不可以夠病理確診者，可行經(jīng)皮穿刺肺活檢或電視縱隔鏡縱隔淋奉承活檢獲得診斷。其余，腫瘤標(biāo)志物NSE等檢查可作參考。小細(xì)胞肺癌的臨床分期對(duì)治療方法的選擇及預(yù)后有重要意義。放療、化療的患者多采納Zelen介紹的美國(guó)退伍軍人管理局兩期分法，即限制期和廣泛期：所有病灶可包含在1個(gè)放療野內(nèi)者屬限制期，病灶已超越1個(gè)放療野者屬?gòu)V泛期。這一分期法簡(jiǎn)單適用，但因?yàn)闆]有對(duì)限制期病變?cè)龠M(jìn)一步加以區(qū)分，不利于手術(shù)的選擇。手術(shù)治療的小細(xì)胞肺癌患者，相同依據(jù)1997年國(guó)際抗癌結(jié)盟(UICC)校訂的國(guó)際TNM標(biāo)準(zhǔn)分期。只有在正確分期基礎(chǔ)上制定的合理治療方案才能改良小細(xì)胞肺癌的預(yù)后。臨床分期前應(yīng)進(jìn)行必需的檢查，認(rèn)識(shí)胸內(nèi)外病變的程度和范圍。應(yīng)確定合理的檢查步驟和檢查項(xiàng)目，防備重復(fù)檢查增添患者的傷心和不用要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。介紹以下檢查步驟與項(xiàng)目（表3-1）。表3-1小細(xì)胞肺癌臨床分期前的檢查步驟和檢查項(xiàng)目詳盡的體格檢查骨掃描胸部X線片、CT骨骼X線片34血常例腦CT或MRI肝功能、堿性磷酸酶骨髓穿刺腫瘤標(biāo)志物CEA支氣管鏡檢查腹部超聲或CT【治療方案及原則】外科手術(shù)在小細(xì)胞肺癌治療中的地位幾經(jīng)變遷。20世紀(jì)70年月從前以手術(shù)治療為主。70年月后，跟著放、化療在腫瘤治療中的廣泛張開，世界范圍內(nèi)的多個(gè)醫(yī)療中心將手術(shù)治療與放、化療進(jìn)行了隨機(jī)性的比較研究，發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌純真手術(shù)治療的見效較差，此中Fox和Scadding宣布的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)小細(xì)胞肺癌手術(shù)與放療比較研究結(jié)果中，手術(shù)組71例無1例長(zhǎng)久生計(jì)，放療組73例有4例存活5年以上。但隨后的研究表示，放、化療見效也遠(yuǎn)不如人們預(yù)期的理想，非手術(shù)治療者多半在兩年內(nèi)死于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即便限制期的小細(xì)胞肺癌2年生計(jì)率一般也低于20%，稀有生計(jì)5年以上者。1982年，Shields報(bào)導(dǎo)美國(guó)退伍軍人管理局手術(shù)治療小細(xì)胞肺癌148例的經(jīng)驗(yàn)，5年生計(jì)率達(dá)23%，確認(rèn)小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的地位。1985年加拿大多倫多第四屆國(guó)際肺癌會(huì)議從頭確定了小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的適應(yīng)證，即I、Ⅱ期應(yīng)手術(shù)治療，Ⅲa期應(yīng)全力求取手術(shù)治療。10余年的研究表示：小細(xì)胞肺癌患者接受手術(shù)治療者顯然增添?？紤]到小細(xì)胞肺癌為渾身性疾病的臨床病理學(xué)特色，對(duì)術(shù)前病35理明確診斷為小細(xì)胞肺癌的I、Ⅱ期以致部分Ⅲa期患者，應(yīng)先進(jìn)行正規(guī)新輔助化療，2個(gè)療程后再行手術(shù)，臨床察看發(fā)現(xiàn)能顯然提升術(shù)后生計(jì)率。術(shù)后連續(xù)輔以規(guī)范的輔助化療和酌情預(yù)防性全腦照耀等，更能顯然提升術(shù)后3年、5年生計(jì)率。國(guó)內(nèi)外文件報(bào)導(dǎo)小細(xì)胞肺癌經(jīng)綜合治療后生計(jì)時(shí)間已與同期的肺鱗癌、腺癌周邊。小細(xì)胞肺癌綜合治療原則：小細(xì)胞肺癌在確定綜合治療方案前，應(yīng)力求明確病理學(xué)診斷（痰液、纖維支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺肺活檢）。(2)I期、Ⅱ期小細(xì)胞肺癌應(yīng)手術(shù)治療，Ⅲa期患者全力求取手術(shù)。(3)術(shù)前應(yīng)行l(wèi)～2個(gè)療程新輔助化療?；熀?～3周進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除原發(fā)腫瘤所在的肺葉或全肺，同時(shí)進(jìn)行肺門、支氣管旁及縱隔淋奉承打掃。有肺門及縱隔淋奉承轉(zhuǎn)移者術(shù)后應(yīng)加放射治療。術(shù)后連續(xù)輔助化療3～6個(gè)療程。預(yù)防性全腦照耀酌情實(shí)行。復(fù)合性小細(xì)胞肺癌的治療方案應(yīng)同小細(xì)胞肺癌。第三節(jié)肺良性腫瘤肺部良性腫瘤不常有。在所有切除的肺部腫瘤中，肺良性腫瘤不足1%。肺良性腫瘤根源于肺內(nèi)所有構(gòu)成肺組織的細(xì)胞，長(zhǎng)在肺實(shí)質(zhì)36內(nèi)或支氣管腔內(nèi)。多半患者無自覺癥狀和陽性體征，常常是健康查體或因其余原由拍胸片刻有時(shí)發(fā)現(xiàn)的，最后確診靠病理學(xué)檢查。手術(shù)治療大多預(yù)后優(yōu)秀，術(shù)中應(yīng)盡可能保存正常肺組織。臨床上，經(jīng)常有到的是錯(cuò)構(gòu)瘸和炎性假瘤。一、肺炎性假瘤【概括】肺炎性假瘤是由多種細(xì)胞、重生的毛細(xì)血管和纖維結(jié)締組織構(gòu)成的炎性肉芽腫。有人以為肺炎性假瘤是肺泡內(nèi)機(jī)化性肺炎發(fā)展而來。發(fā)病系統(tǒng)不清，可能與代謝紛亂、免疫反響、肺部炎癥、病毒感染和誤吸等要素有關(guān)。大概標(biāo)本為大小不等、軟硬不一和形態(tài)萬千的實(shí)質(zhì)性腫怏。假瘤可單發(fā)也可多發(fā)，外面似有包膜，實(shí)質(zhì)是四周肺組織受壓形成的假包膜。顯微鏡下假瘤的細(xì)胞成分很復(fù)雜，在同一假瘤的不一樣樣切片上，分布著不一樣樣比率的各種細(xì)胞，如泡沫細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞等。細(xì)胞分化成熟，形態(tài)大小較一致。正因?yàn)榇?，炎性假瘤的名字好多，如黃體瘤、纖維黃瘤，黃色肉芽腫，組織細(xì)胞瘤、肥大細(xì)胞肉芽腫、漿細(xì)胞肉芽腫等。炎性假瘤在組織學(xué)上可區(qū)分為兩大類，即纖維組織細(xì)胞瘤和漿細(xì)胞肉芽腫。假瘤能夠發(fā)生在肺的任何部位，甚至支氣管內(nèi)。當(dāng)細(xì)胞增生活躍，有炎癥浸潤(rùn)和大批毛細(xì)血管增生時(shí)，暗影可快速增大；反之，肉芽組織機(jī)化，血管硬化，肺部暗影可長(zhǎng)時(shí)間不增大。【臨床表現(xiàn)】．本病可發(fā)生在任何年齡，但青壯年居多，無性別差異。372．患者的癥狀與假瘤的地點(diǎn)親密有關(guān)。大概60%以上的患者無癥狀，在胸部X線檢查時(shí)有時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部暗影。如假瘤位于大的支氣管周邊，可刺激支氣管惹起咳嗽、咳痰和痰中帶血，少量患者咯血。假瘤壓迫上腔靜脈，可惹起靜脈回流受阻。假瘤闖入支氣管腔內(nèi)可惹起肺不張、肺炎。位于肺表面的假瘤，可惹起胸膜炎和胸膜粘連而出現(xiàn)胸痛?！驹\斷重點(diǎn)】．癥狀和體征。．胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部暗影，多半以上的假瘤表現(xiàn)為邊沿圓滑、尖利、界限清楚、孤立的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)影。假如假瘤周圍有炎癥未汲取，也可表現(xiàn)出邊沿模糊，有“毛刺”。兩個(gè)相鄰的假瘤相互交融或生長(zhǎng)過程中遇到血L管的阻截，可出現(xiàn)“臍凹征”和呈“啞鈴型”。假瘤缺血、壞死，CT掃描片上可見空洞。少量有鈣化。腫塊內(nèi)的小支氣管可保持暢達(dá)而表現(xiàn)為“氣道征”。．纖維支氣管鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺活檢有助于鑒剮診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】有癥狀者及不可以夠與肺癌相差異者應(yīng)行外科治療。手術(shù)切除既可明確診斷又能治愈本病。．肺楔形切除適用于肺周邊部及體積較小的假瘤，或心肺功能較差者。．肺葉或全肺切除腫瘤較大，地點(diǎn)較深、湊近肺門或術(shù)中冰凍切片檢查不可以夠圓滿除去惡性，并且患者心肺功能優(yōu)秀者應(yīng)實(shí)行肺38葉切除，甚至全肺切除。二、肺錯(cuò)構(gòu)瘤【概括】本病在肺良性腫瘤中居第一位。它的病理學(xué)特色是正常組織的不正常組合和擺列。其根源和發(fā)病系統(tǒng)到現(xiàn)在不明。有一種假說，以為錯(cuò)構(gòu)瘤是構(gòu)成支氣管的部分組織，在胚胎發(fā)育時(shí)期倒轉(zhuǎn)、零落，并被正常肺組織所包繞。錯(cuò)構(gòu)瘤生長(zhǎng)很慢，其生長(zhǎng)速度平常為(3.2±2.6)毫米／年。錯(cuò)構(gòu)瘤的成分主假如軟骨，占絕大部分，因此，也有稱之為“軟骨瘤”或“軟骨黏膜錯(cuò)構(gòu)瘤’’的。脂肪組織也比許常有，還有圓滑肌纖維、腺體和上皮細(xì)胞。90%的肺錯(cuò)構(gòu)瘤單發(fā)在肺周邊部，多發(fā)肺錯(cuò)構(gòu)瘤偶見報(bào)導(dǎo)。8%～10%的肺錯(cuò)構(gòu)瘤長(zhǎng)在支氣管內(nèi)。文件上有肺錯(cuò)構(gòu)瘤惡變的報(bào)導(dǎo)，但因缺乏憑證難以令人欽佩。【臨床表現(xiàn)】．發(fā)病年齡多在中年，男、女之比為2：1。．周邊部肺錯(cuò)構(gòu)瘤患者多無癥狀。支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤可惹起咳嗽、咯血及肺部感染。．肺錯(cuò)構(gòu)瘤可歸并胃上皮樣圓滑肌瘤子及腎上腺外有功能性副神經(jīng)節(jié)瘤，并稱之為三聯(lián)綜合征。這種狀況多發(fā)生在中年婦女?！驹\斷重點(diǎn)】1、癥狀和體征。39．胸部X線片上，周邊部肺錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為肺內(nèi)邊沿圓滑的腫塊影，有時(shí)呈分葉狀或邊沿呈圓凸?fàn)?，直?～2cm者居多。10%～30%的患者可在暗影內(nèi)看到鈣化點(diǎn)。支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤其自己在x線片上不易看到，但阻塞支氣管后惹起的肺不張、肺炎或肺膿腫能提示它的存在。．錯(cuò)構(gòu)瘤在CT上可顯示“爆米花’’樣或散在的鈣化，高分辨率的CT顯示更清楚。50%的肺錯(cuò)構(gòu)瘤，此中的脂肪組織能被CT檢出（低CT值）。．氣管鏡和活體組織檢核對(duì)肺周邊部錯(cuò)構(gòu)瘤無診斷意義。支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤可行該項(xiàng)檢查。．經(jīng)皮肺穿刺活檢．只有不適合手術(shù)治療而又高度思疑為錯(cuò)構(gòu)瘤時(shí)患者才進(jìn)行?！局委煼桨讣霸瓌t】肺錯(cuò)構(gòu)瘤假如診斷已明確，特別是有肺穿刺組織學(xué)診斷的依據(jù)，察看一段時(shí)間而不進(jìn)行手術(shù)是能夠的。察看時(shí)期假如顯然增大，則應(yīng)馬上行外科治療。假如診斷不明確，則應(yīng)行切除術(shù)。因?yàn)椋孩俨豢梢詨虺夥伟?、結(jié)核瘤或其余良性腫瘤；②部分患者，特別是支氣管內(nèi)型者有顯然的呼吸系統(tǒng)及渾身癥狀；③好多患者因?yàn)樵\斷不明而有很大心理負(fù)擔(dān)；④肺癌和肺錯(cuò)構(gòu)瘤的關(guān)系還沒有明確。有報(bào)導(dǎo)肺錯(cuò)構(gòu)瘤患者患支氣管40肺癌（同時(shí)或異時(shí)）的時(shí)機(jī)是正常人的6.3倍，二者有病因?qū)W的聯(lián)系。、腫瘤摘除肺周邊部的錯(cuò)構(gòu)瘤在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)能夠往返滑動(dòng)，將其盡量推到肺表面胸膜下，切開臟層胸膜和少量肺組織，很簡(jiǎn)單摘除腫瘤。切開的臟層胸膜和肺組織用細(xì)線中斷縫合。．肺切除錯(cuò)構(gòu)瘤地點(diǎn)較深，固定不動(dòng)，則需行肺楔形切除，肺段切除，甚至肺葉切除。應(yīng)防備行全肺切除。．支氣管切開、腫瘤摘除或支氣管成形支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤，若病變遠(yuǎn)端的肺組織正常，應(yīng)實(shí)行這種手術(shù)。不然，應(yīng)行肺段或肺葉切除。第四節(jié)肺動(dòng)靜脈瘺【概括】肺動(dòng)脈分支與肺靜脈之間存在一個(gè)或多個(gè)交通，部分血液不經(jīng)過肺泡毛細(xì)血管床而回到左心房稱為肺動(dòng)靜脈瘺。此病能夠單發(fā)，也可多發(fā)，多半以獨(dú)立性疾病存在，少量歸并遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)大癥。肺動(dòng)靜脈瘺的病因多為先本性：①胚胎時(shí)期，動(dòng)、靜脈叢之間間隔異樣；②輸入動(dòng)脈與輸出靜脈之間缺乏毛細(xì)血管袢：③由多支營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈和引流靜脈形成血管瘤。后本性少見，多與創(chuàng)傷、真菌和寄生蟲感染等要素有關(guān)。肺動(dòng)靜脈瘺的病理表現(xiàn)是顯微鏡下可見好多相互交通的血管腔41隙-腔壁襯有血管內(nèi)皮。一些地域可發(fā)生透明性變和纖維化，其余一些地域則機(jī)化形成血栓。大小動(dòng)靜脈瘺均可自覺性破碎形成局限性含鐵血黃素沉穩(wěn)癥。當(dāng)有血栓形成，歸并細(xì)菌感染時(shí)，能夠致血管內(nèi)膜炎、肺膿腫和轉(zhuǎn)移性膿腫。大批未經(jīng)肺毛細(xì)血管的血液直接流人肺靜脈，造成右向左的分流。當(dāng)分流量多于20%時(shí)，患者可出現(xiàn)發(fā)紺、杵狀指（趾）和紅細(xì)胞增添癥?！九R床表現(xiàn)】1．分流量少的肺動(dòng)靜脈瘺早期無癥狀和體征，多在胸部X線檢查時(shí)有時(shí)發(fā)現(xiàn)。．初發(fā)癥狀是在運(yùn)動(dòng)后（嬰兒在哭鬧后）出現(xiàn)心悸、呼吸困難和發(fā)紺。．瘺口大時(shí)，在瘺口周邊能夠聽到近似動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音，深吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。．患者可有紅細(xì)胞增添癥和杵狀指（趾）。伴有腦缺氧、腦栓塞或腦膿腫時(shí)，患者常有頭痛、眩暈、耳鳴、第四節(jié)肺間隔癥【概括】在胚胎發(fā)育過程中，部分肺組織與正常肺組織隔走開來形成肺間隔癥。被間隔的肺組織與正常肺葉包在同一個(gè)臟層胸膜中稱為葉內(nèi)型肺間隔癥。間隔的肺組織有自己獨(dú)立的臟層胸膜，則稱葉外型肺間隔癥。少量肺間隔癥與正常肺葉不通，大部分肺間隔癥通42Kohn和（或）細(xì)支氣管與正常肺相通，但無呼吸功能，無炭末或有極少量炭末沉穩(wěn)。顯微鏡下可見柱狀纖毛上皮．不規(guī)則的支氣管樣構(gòu)造．囊內(nèi)含有黏膜。不論葉內(nèi)型還是葉外型肺間隔癥都有異樣的血管系統(tǒng)。動(dòng)脈供給可來自胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及其分支，靜脈回流人正常肺靜脈是葉內(nèi)型肺間隔癥最常有的種類。葉外型可由體動(dòng)脈供血，體靜脈回流。極少量由兩重動(dòng)脈供血和（或）兩重靜脈引流。個(gè)別病例則無動(dòng)脈供血也無靜脈引流，僅靠局部小血管供血。約14%的肺間隔癥歸并有其余異樣畸形?！九R床表現(xiàn)】．與支氣管不相通的肺間隔癥幾乎全無癥狀，X線檢查時(shí)偶可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)暗影。．肺間隔癥一旦與周邊肺葉相通，將以致感染而出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血或血性膿痰?；紓?cè)呼吸音低并常有哆音。經(jīng)抗生素治療癥狀能臨時(shí)緩解，但常復(fù)發(fā)?！驹\斷重點(diǎn)】．X線胸片常有肺下葉后基底段有不規(guī)則三角形、多邊形或橢圓形暗影，密度均勻，邊沿尖利，長(zhǎng)軸指向內(nèi)后方。．?dāng)鄬悠梢娔[塊與膈肌之間有條索狀暗影。．MRI和CT掃描可幫助診斷。．血管造影可證明此條索影中有異樣血管。．不可以夠做上述檢查的重生兒和嬰兒，可采納彩色多普勒超聲幫助診斷。歸并感染的肺間隔癥，四周有炎癥，腫塊中有囊腔，易誤43診為肺囊腫或慢性肺化膿癥?！局委煼桨讣霸瓌t】．有癥狀者或雖無癥狀，但肺內(nèi)暗影難與肺癌和肺囊腫等疾病鑒識(shí)時(shí)，都需要手術(shù)治療。．多半肺間隔癥是葉內(nèi)型，葉內(nèi)型肺間隔癥可能僅累及一個(gè)肺段，但因?yàn)檠装Y和肺段解剖上的困難，常常需要做肺葉切除術(shù)。．葉外型肺間隔癥能夠只做間隔肺組織切除。．術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)前已明確診斷或已考慮到此病，手術(shù)中應(yīng)提升警惕，入胸后先解剖、結(jié)扎異樣血管，可防備不測(cè)大出血。分別粘連時(shí)，操作要柔和，探查要認(rèn)真、全面，切忌在分別不清的狀況下盲目鉗夾和切斷，防備異樣血管斷裂后回縮至膈下或其余部位造成大出血。間隔肺血管變異較大，供血?jiǎng)用}管徑和數(shù)目不一，有時(shí)間隔肺與食管、胃腸道或肝臟有血管交通。術(shù)中皮認(rèn)真解分析認(rèn)和穩(wěn)定辦理。由主動(dòng)脈發(fā)出到間隔肺的異樣動(dòng)脈常常缺乏肌層，而擁有較厚的彈力層，血管壁脆而硬，極易退化變性，因此在結(jié)扎異樣動(dòng)脈時(shí)打結(jié)過松簡(jiǎn)單滑脫，線結(jié)過緊簡(jiǎn)單割裂血管壁惹起術(shù)中和術(shù)后出血，術(shù)者應(yīng)掌握適合。第六節(jié)肺膿腫【概括】肺膿腫是由各種病原由惹起的肺組織化膿性病變，早期為化膿性44肺炎，繼之壞死、液化，形成膿腫。病因和病理：肺膿腫的發(fā)生發(fā)展，第一要有病原菌的感染。在牙周病、深睡、昏倒、癲癇發(fā)生、麻醉、過分喝酒的狀態(tài)下，來自呼吸道和消化道的細(xì)菌感染分泌物或嘔吐物，被誤吸到支氣管和肺內(nèi)，造成小支氣管擁擠，在人體抵擋力低下時(shí)，發(fā)展成肺膿腫。也有因肺梗死、肺創(chuàng)傷、壞死性肺炎、胸腔縱隔感染擴(kuò)散惹起的肺膿腫。常有的病原菌是厭氧菌，如：類桿菌，梭形桿菌、葡萄球菌，其次為有氧菌，如：假單胞菌，金黃色葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌等。帶有病原菌的吸人物在擁擠支氣管遠(yuǎn)端后病原菌快速生殖，發(fā)生炎性病變或肺不張，既而惹起小血管栓塞和肺組織壞死及液化，形成肺膿腫。如抗感染不完好，或支氣管引流不暢，經(jīng)過急性期（一般為6周）和亞急性階段（一般為3個(gè)月），漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑文撃[。在急、慢性炎癥頻頻發(fā)生的過程中，受累的肺、支氣管組織損壞和修復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，使病情加重。肺膿腫多為單發(fā)，四周有肺組織炎變及不一樣樣程度的纖維化。膿腫多在肺的邊沿部，常與一個(gè)或幾個(gè)小支氣管相通。引流暢達(dá)者，可有壞死惡臭的膿痰排出，并形成空洞。在膿腫的后期，可跨肺段或肺葉，形成多房的損壞性病灶。發(fā)展快速者，可穿破臟層胸膜而產(chǎn)生張力性膿氣胸或伴右支氣管胸膜瘺。肺膿腫的好發(fā)部位是上肺后段和下肺的背段，右邊較左邊多，最常有于右下肺?！九R床表現(xiàn)】．典型的肺膿腫有肺炎病史，患者有中斷發(fā)熱、體重降落、夜45間出汗、咳嗽。隨后咳出膿痰，有時(shí)呼吸有惡臭味。其膿痰靜置后可分為3層：上層為唾液，中層為粘稠膿痰，基層為壞死組織沉渣。2．慢性肺膿腫患者可出現(xiàn)缺氧和貧血，有的發(fā)生杵狀指（趾）。．病程長(zhǎng)輩，患側(cè)常有胸膜粘連，此中間有好多擴(kuò)大的體循環(huán)血管，這些血管在胸壁和肺之間形成交通的側(cè)支循環(huán)，其特色是血流自壓力高的胸壁血管流向肺循環(huán)血管，分流量大時(shí)，在病變處胸壁可聽到連續(xù)的或縮短期血管雜音，稱之為“胸膜粘連雜音”，但需要與肺動(dòng)靜脈瘺相鑒識(shí)?！驹\斷重點(diǎn)】．胸部影像學(xué)檢查肺膿腫的X線表現(xiàn)可因病期的不一樣樣階段而異。早期化膿性炎癥階段為大片旺盛模糊暗影，邊沿不清。進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)圓形或不規(guī)則透亮區(qū)及液平面。這時(shí)一部分肺膿腫可因炎癥汲取好轉(zhuǎn)而消逝，最后殘留少量條索暗影而治愈。一部發(fā)散展為慢性肺膿腫，膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，斷層X線表現(xiàn)為有透亮區(qū)。CTMRI檢查可供給更清楚的圖像。．纖維支氣管鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)病因，吸出痰液查致病菌，除去支氣管內(nèi)腫瘤。【治療方案及原則】．內(nèi)科治療選擇敏感藥物抗炎和采納適合方法進(jìn)行膿腫引流。早期踴躍賞賜有效抗生素，使體溫在3～10天降落至正常。抗生素46總療程6～8周，直至臨床癥狀圓滿消逝。痰液好多者行體位排痰引流并使用化痰藥物，霧化吸人。治療有效者，X線顯示膿腔及炎性病變圓滿消逝，僅殘留條索影。．外科治療包含膿腫引流術(shù)和肺切除術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科踴躍治療，癥狀或肺部影像學(xué)檢查未見改善。病程超出3個(gè)月，仍有殘留癥狀及肺部影像學(xué)檢查為肺部厚壁空洞或浸潤(rùn)性暗影。頻頻大咯血病史。不可以夠除去癌腫惹起者。手術(shù)禁忌證心肺功能不全。長(zhǎng)久病變?nèi)瞧饻喩硭ソ?。感染不可以夠控制。術(shù)前準(zhǔn)備控制感染：術(shù)前1～4周內(nèi)踴躍控制感染，包含：霧化吸人、敏感抗生素應(yīng)用、體位引流，要求術(shù)前每日痰量在30ml以下。增強(qiáng)支持：術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥，可適合應(yīng)用凝血藥物。詳盡檢查其余重要臟器。對(duì)胸膜粘連嚴(yán)重者，術(shù)前應(yīng)充分備血。47手術(shù)方法及注意點(diǎn)麻醉：以氣管內(nèi)雙腔插管和靜脈復(fù)合麻醉為宜，術(shù)中實(shí)時(shí)吸引。切口選擇：一般采納側(cè)臥位后外側(cè)切口，術(shù)野累露較好。依據(jù)病情行肺葉切除或全肺切除。粘連親密處可行胸膜外剝離防備病灶損壞。在頻頻感染粘連嚴(yán)重、肺裂解剖不清時(shí)，為防備游離肺動(dòng)脈時(shí)血管撕破大出血，可先游離近端肺動(dòng)脈以策安全。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變范圍超出術(shù)前肺部影像學(xué)檢查所示范圍，切除范圍適合放寬，防備經(jīng)過炎癥組織進(jìn)行肺切除，免得術(shù)后殘留癥狀和惹起支氣管胸膜瘺、膿胸等并發(fā)癥。防備對(duì)有嚴(yán)重炎癥反響的支氣管殘端進(jìn)行縫合，支氣管殘端要短，血運(yùn)優(yōu)秀，縫合嚴(yán)實(shí)，可用胸膜或其余組織包埋。術(shù)畢完好沖刷胸腔，肺葉切除者充分游離余肺。術(shù)后依據(jù)術(shù)前痰細(xì)菌檢查或藥敏應(yīng)用抗生素。并發(fā)癥術(shù)后主要并發(fā)癥有支氣管胸膜瘺、膿胸、余肺感染播散、食道瘺、胸內(nèi)大批滲血等。第七節(jié)支氣管擴(kuò)大【概括】支氣管擴(kuò)大是亞段支氣管異樣永遠(yuǎn)性的擴(kuò)大，其病因可分為先本性和后本性兩種。先本性支氣管擴(kuò)大最常有于囊性纖維化、低丙種球蛋白血癥、Karta—gener綜合征（一種常染色體隱性遺傳病，48有右位心、支氣管擴(kuò)大及鼻竇炎），選擇性免疫球蛋白A缺乏，a靡胰蛋白酶缺乏、先本性支氣管軟骨缺骼如和肺間隔癥。后本性支氣管擴(kuò)大是細(xì)菌頻頻感染、支氣管內(nèi)腫瘤、異物的擁擠、支氣管外腫大淋奉承壓迫（如中葉綜合征）、結(jié)核瘢痕的牽引，以及后天的低丙種球蛋白血癥所惹起。此中，細(xì)菌頻頻感染是主要的病因。因此，嬰幼兒在流行性感冒、麻疹、百日咳等此后并發(fā)肺炎，若久治不愈，可造成支氣管擴(kuò)大。對(duì)嬰幼兒的呼吸道感染和肺炎，應(yīng)實(shí)時(shí)診斷和治療以預(yù)防支氣管擴(kuò)大的發(fā)生。感染惹起支氣管黏膜充血水腫、分泌物增添．造成部分擁擠。支氣管四周的淋奉承增大隆起壓迫支氣管，也是惹起擁擠的一個(gè)要素。擁擠使分泌物排出受阻，又加重感染。頻頻感染以致支氣管上皮零落和增生。有的柱狀上皮化生為鱗狀上皮，支氣管內(nèi)膜失掉纖毛上皮的除去功能，從而管壁的彈力纖維和圓滑肌受損損壞，支氣管軟骨亦損壞而纖維化，支氣管成為無彈性而擴(kuò)大的纖維管腔。管壁有重生血管形成，破碎后發(fā)生咯血甚至大咯血。再者，支氣管擴(kuò)大常因分泌物排出受阻惹起肺不張，從而影響通氣和換氣功能，動(dòng)脈血?dú)?，甚至心肺功能的改變。依病理形態(tài)而言，支氣管擴(kuò)大可分為柱狀、囊狀和混淆型三種。囊狀支氣管擴(kuò)大主假如感染、異物擁擠或支氣管狹小造成，是外科治療的主要對(duì)象。支氣管擴(kuò)大的部位：左邊多于右邊，下葉多于上葉，最常有的是左下葉歸并上葉舌段和右下葉歸并中葉，右中葉單發(fā)亦許常有。分布的范圍常與病因?qū)W有關(guān)，比方：Kartagener綜合49征、低球蛋白血癥和囊性纖維化者，所累及的地域一般是彌散的和雙側(cè)的。結(jié)核性支氣管擴(kuò)大一般分布在上葉或許是下葉的背段。【臨床表現(xiàn)】、癥狀和體征咳嗽、咯粘液膿性痰，常連續(xù)數(shù)月或數(shù)年，有的甚至伴有咯血、呼吸困難、喘鳴和胸膜炎。．因頻頻發(fā)生慢性感染中毒，患者出現(xiàn)消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良。．需要注意的是，咯血量與支氣管擴(kuò)大的范圍和嚴(yán)重程度常不一致，有大咯血者，從前臨床上可無顯然癥狀。．體征與支氣管擴(kuò)大的部位、范圍、輕重親密有關(guān)尊病變輕而限制者可無體征；感染較重者，可聽到肺部有哮鳴音，管狀呼吸音或噦音。長(zhǎng)久患病者，可有杵狀指（趾）?！驹\斷重點(diǎn)】．癥狀和體征。．X線胸片可見病變側(cè)肺紋理增添、粗亂，有的可見囊狀或柱狀暗影或不圓滿的肺不張，肺容積顯然減小。．支氣管造影是支氣管擴(kuò)大定位和認(rèn)識(shí)病變程度的有效方法，優(yōu)秀的支氣管造影可顯示有病變的支氣管為囊狀擴(kuò)大或柱狀擴(kuò)大或混淆性擴(kuò)大。其注意之點(diǎn)是，咯血和膿痰好多時(shí)，應(yīng)予治療，待病情好轉(zhuǎn)，即咯血停止及痰量減少后，再行檢查，這樣造影見效更好些。嬰幼兒檢查時(shí)，一般需要渾身麻醉，但有發(fā)生窒息等的危險(xiǎn)性，必需時(shí)應(yīng)先行支氣管鏡吸痰。近來幾年來，高分辨率CT檢查已基本代替支氣管造影。50．CT檢查高分辨率的CT掃描圖像能夠顯示支氣管擴(kuò)大，擴(kuò)大支氣管四周的炎癥。有病變的支氣管向四周延伸而不漸漸變細(xì)，支氣管腔擴(kuò)大，管壁增厚，肺周邊仍可看剄支氣管。．纖維支氣管鏡檢查關(guān)于咯血者更為重要。在咯血未圓滿停止時(shí)，有助于定位出血部位。除此以外，還可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)異物，腫瘤和其余。．食管鋇劑造影或食管鏡檢查以除外右下肺支氣管擴(kuò)大歸并食管支氣管瘺的存在?！局委煼桨讣霸瓌t】．內(nèi)科治療支氣管擴(kuò)大急性感染時(shí)需應(yīng)用抗生素治療。一般應(yīng)采納對(duì)培育細(xì)菌敏感的抗生素。銅綠假單胞菌和厭氧菌是支氣管擴(kuò)大繼發(fā)感染的常有病原體，但是在獲得痰細(xì)菌培育結(jié)果從前，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)覆蓋假單胞菌。故在嚴(yán)重感染時(shí)，常用抗假單胞?內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類，亦可試用抗假單胞菌活性較強(qiáng)的喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必需時(shí)再聯(lián)用氨基糖苷類。厭氧菌可采納克林霉素或甲硝唑。關(guān)于痰量好多者，使用祛痰劑，霧化吸入及體位引流，保持呼吸道暢達(dá)。正確有效的體位引流比抗生素治療更為重要。方法是病肺處于高位，其引流支氣管張口向下，進(jìn)行深呼吸和咳嗽，使痰液順支氣管引流至氣管而咳出。如病變?cè)谙氯~者，應(yīng)取俯臥、前胸靠床沿，兩手撐地，頭向下，叩背咳嗽，使痰液排出。若病變?cè)谏先~，則采納坐位或其余適合姿勢(shì)，以利引流。若痰液粘稠，可經(jīng)支氣管鏡注入生理鹽水稀釋沖刷，吸51出痰液并注入抗菌藥物。大咯血者可做支氣管動(dòng)脈栓塞治療。．外科治療經(jīng)藥物治療不易控制的支氣管擴(kuò)大，或有頻頻感染，或有大咯血，病變范圍限制者應(yīng)做相應(yīng)的肺段或肺葉切除。第八節(jié)肺結(jié)核【概括】肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌惹起的慢性、傳染性疾病。它首次感染是經(jīng)過淋巴管道系統(tǒng)，也能夠發(fā)生血性播散。再度感染主假如支氣管播散。跟著浸潤(rùn)性病灶的發(fā)展，局部能夠轉(zhuǎn)歸成三各種類的病灶：第一類病灶為干酪性壞死，空洞形成；第二類病灶為支氣管結(jié)核形成，造成張力空洞、支氣管狹小、肺不張、結(jié)核性支氣管擴(kuò)大