慢性病防治方案（二）

慢性病防治方案（二）（附：實(shí)?施細(xì)則）?為加強(qiáng)慢性?病防治，規(guī)?范慢性病患?者管理，我?院經(jīng)院委會?研究決定，?特制定以下?防治方案：?一、成立?慢性病防治?小組：組?長：副組?長：組員?：二、成?員職責(zé)：組?長職責(zé)：?督導(dǎo)完善慢?性病防治工?作體系，以?加強(qiáng)慢性病?防治隊(duì)伍建?設(shè)，提高專?業(yè)人員技術(shù)?水平及服務(wù)?能力。各成?員職責(zé)：?1.收集基?礎(chǔ)資料，開?展慢性病診?斷工作。?2.廣泛開?展健康教育?和健康促進(jìn)?。3.深?入開展全民?健康方式行?動。4.?建立和完善?慢性病監(jiān)測?系統(tǒng)。5?.重視慢性?病高危人群?，采取預(yù)防?性干預(yù)措施?。三、成?立慢性病防?治辦公室：?主任：成員?：職責(zé)：?1.明確主?要策略和行?動措施。?2.建立慢?性病信息管?理平臺，定?期發(fā)布慢性?病預(yù)防控制?相關(guān)信息。?3.建立?慢性病信息?管理系統(tǒng)，?開展慢性病?管理效果評?估。4.?建立長效運(yùn)?行機(jī)制。?5.___?相關(guān)人員培?訓(xùn)，做好保?障措施。?___人民?醫(yī)院__?_年___?月四號慢?性病防治管?理實(shí)施細(xì)則?一：總則?1.慢性?病即慢性非?傳染性疾病?，不是特指?某種疾病，?而是對一類?起病隱匿，?病程長且病?情遷延不愈?，缺乏確切?的傳染性生?物病因證據(jù)?，病因復(fù)雜?，且有些尚?未完全被確?認(rèn)的疾病的?概括性總稱?。2.慢?性病主要指?以心腦血管?疾?。ǜ哐?壓、冠心病?、腦卒中等?）、消化系?統(tǒng)疾病（糖?尿病等）、?惡性腫瘤、?慢性阻塞性?肺部疾?。?慢性氣管炎?、肺氣腫等?）、關(guān)節(jié)炎?風(fēng)濕病、精?神異常和精?神病等為代?表的一組疾?病，具有病?程長、病因?復(fù)雜、健康?損害和社會?危害嚴(yán)重等?特點(diǎn)。3?.對慢性病?進(jìn)行管理是?以健康為中?心、以人為?本的管理，?實(shí)現(xiàn)的是慢?性病管理的?人性化服務(wù)?、全程連續(xù)?性服務(wù)、有?效便捷性服?務(wù)、信息化?服務(wù)、經(jīng)濟(jì)?廉價(jià)性服務(wù)?、公平性享?有服務(wù)、家?庭式服務(wù)、?遵循不斷發(fā)?展的醫(yī)學(xué)觀?服務(wù)。4?.慢性病管?理嚴(yán)格按照?慢性病的分?類進(jìn)行專門?性、有差別?性管理。?5.積極發(fā)?揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)?藥技術(shù)在慢?性病防治的?重要作用，?堅(jiān)持預(yù)防為?主，中西醫(yī)?結(jié)合。6?.根據(jù)實(shí)際?情況實(shí)施對?慢性病人群?的隨訪和督?導(dǎo)管理。?7.根據(jù)實(shí)?際情況和病?情情況以及?病人的需要?，在必要時(shí)?啟動雙向轉(zhuǎn)?診機(jī)制；實(shí)?施對慢性病?病人的必要?轉(zhuǎn)診和接診?；嚴(yán)格按照?轉(zhuǎn)診管理制?度做好轉(zhuǎn)診?實(shí)施過程。?8.根據(jù)?實(shí)際情況和?病情情況以?及病人的需?要，在必要?時(shí)嚴(yán)格按照?家庭病床管?理辦法啟動?建立家庭病?床機(jī)制；實(shí)?施家庭病床?式服務(wù)管理?，仿效醫(yī)院?查房制度建?立查床制度?，嚴(yán)格查床?。9.根?據(jù)慢性病病?人的病情狀?態(tài)，在征得?同意的基礎(chǔ)?上，在必要?時(shí)必須及時(shí)?啟動臨終關(guān)?懷服務(wù)項(xiàng)目?，做好臨終?關(guān)懷服務(wù)管?理。10?.根據(jù)具體?慢性病的發(fā)?病病程以及?發(fā)病的危險(xiǎn)?因素實(shí)施對?慢性病的流?行病學(xué)調(diào)查?。并根據(jù)流?行病學(xué)調(diào)查?特點(diǎn)，實(shí)施?對慢性病人?群的健康促?進(jìn)和健康計(jì)?劃性措施；?做好社區(qū)診?斷和社區(qū)干?預(yù)性措施。?11.結(jié)?合建立居民?健康檔案，?根據(jù)實(shí)際情?況開展除了?心腦血管疾?病外的慢性?病篩查工作?，制定篩查?工作方案和?實(shí)施工作步?驟，做好篩?查處理干預(yù)?措施。1?2.結(jié)合社?區(qū)公共衛(wèi)生?服務(wù)項(xiàng)目核?驗(yàn)開展慢性?病管理核驗(yàn)?工作。1?3.慢性病?的管理是一?項(xiàng)連續(xù)性的?工程，必須?做好及時(shí)記?錄、及時(shí)反?饋、有效并?且準(zhǔn)確，保?證慢性病人?群的健康；?管理好慢性?病人群的檔?案，實(shí)現(xiàn)檔?案輔助研究?和決策社區(qū)?開展公共衛(wèi)?生政策、科?研教學(xué)的價(jià)?值。14?.慢性病管?理必須要有?專（兼）職?人員，必須?加強(qiáng)對專（?兼）職醫(yī)務(wù)?人員的培訓(xùn)?。15.?必須開展對?全體醫(yī)務(wù)人?員關(guān)于慢性?病防治的培?訓(xùn)，提高他?們對慢性病?防治的業(yè)務(wù)?水平。1?6.慢性病?管理要實(shí)現(xiàn)?慢性病管理?的統(tǒng)一規(guī)范?化、系統(tǒng)化?管理、信息?化管理、可?及性管理、?方便快捷性?管理、經(jīng)濟(jì)?有效性管理?；對重點(diǎn)慢?性病人群嚴(yán)?格實(shí)施系統(tǒng)?管理。1?7.建立慢?性病管理系?統(tǒng)，嚴(yán)格慢?性病資金專?款專用，嚴(yán)?格隨訪制度?，嚴(yán)格專（?兼）職人員?職責(zé)，嚴(yán)格?中心主任和?慢性病項(xiàng)目?負(fù)責(zé)人職責(zé)?。二：慢?性病人群建?檔18.?慢性病人群?建檔就是針?對存在和有?可能存在慢?性病的人群?建立基本健?康檔案，實(shí)?現(xiàn)對慢性病?人群三級預(yù)?防管理。?19.凡是?在就診過程?中發(fā)現(xiàn)有存?在慢性病的?或者懷疑有?可能患上慢?性病的、處?于高危反應(yīng)?的（高危環(huán)?境、對環(huán)境?有高危反應(yīng)?、高危疾病?）、以及其?他特殊人群?的，都必須?要及時(shí)建立?檔案或者病?歷。20?.建立的檔?案必須包含?如下幾個(gè)重?要內(nèi)容。個(gè)?人基本材料?、危險(xiǎn)因素?、健康問題?。（1）?個(gè)人基本材?料包含。姓?名、年齡、?性別、民族?、住址、有?無過敏史、?身高、體重?、婚姻狀況?、文化程度?、醫(yī)保類型?。其余的血?型、職業(yè)、?___、_?__號碼、?醫(yī)保號碼可?以選擇填寫?。（2）?危險(xiǎn)因素調(diào)?查必須包含?吸煙和喝酒?史、有無藥?物依賴、飲?食習(xí)慣、運(yùn)?動習(xí)慣、家?族病史、居?住條件（所?處的社區(qū)環(huán)?境）、既往?史、作息習(xí)?慣、生活自?理能力等。?（3）健?康問題主要?包含目前主?要的健康問?題和臨時(shí)健?康問題。健?康問題的書?寫必須包含?主訴，既往?史、現(xiàn)病史?包含檢查出?來的客觀材?料，（范本?）評價(jià)或者?診斷，針對?健康問題提?出的治療措?施和保健指?導(dǎo)。總之寫?健康問題時(shí)?必須包含s?oap的材?料。（4?）在健康危?險(xiǎn)因素中如?果遇見的是?高危反應(yīng)以?及特殊人群?的病人時(shí)要?注意填寫出?現(xiàn)的影響健?康的生活事?件以及影響?程度，危害?程度，影響?長度等。?21.在建?立檔案的同?時(shí)必須把當(dāng)?日的病程流?程記錄在檔?案里面，以?便查閱和管?理。22?.在書寫病?程流程的時(shí)?候，首先必?須針對__?_歲以上測?量血壓和_?__歲以上?測量血糖的?測量結(jié)果寫?進(jìn)檔案。必?須把今天基?本的體格檢?查的各個(gè)項(xiàng)?目寫進(jìn)檔案?，紙質(zhì)檔案?必須附帶所?有檢查的檢?查和化驗(yàn)單?。23.?針對___?歲以上的老?年人群必須?在病程流程?中書寫適于?的中醫(yī)技術(shù)?。24.?在病程流程?中必須寫明?目前疾病的?狀況，診斷?，治療措施?和保健指導(dǎo)?；如果是殘?疾人或者是?需要保健的?需要寫明保?健康復(fù)指導(dǎo)?措施和具體?康復(fù)保健流?程以及量的?多少、持續(xù)?時(shí)間、程度?等等。2?5.在輸入?高血壓、糖?尿病等主要?健康問題的?時(shí)候必須填?補(bǔ)soap?資料以及隨?訪日程記錄?、評價(jià)、常?用藥物指導(dǎo)?、疾病級別?、合并癥等?。病程流程?中必須把檢?查的項(xiàng)目以?及診斷結(jié)果?、治療措施?、保健指導(dǎo)?等寫入檔案?。26.?健康問題的?疾病編碼全?部采用國家?（icd）?標(biāo)準(zhǔn)或者電?子系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)?。27.?建立居民健?康檔案后發(fā)?現(xiàn)居民來就?診等就必須?把病人當(dāng)日?就診的具體?情況及時(shí)記?錄在檔案并?且輸入電腦?。在隨訪過?程中必須把?病人的主訴?等及時(shí)記錄?在案以備在?隨訪后及時(shí)?入檔備查。?28.屬?于慢性病尤?其是重點(diǎn)慢?性病的人群?的健康檔案?必須在每年?更新一次s?oap材料?。29.?每一個(gè)慢性?病人建立一?份檔案，進(jìn)?行專人專案?管理?？梢?和家庭檔案?放在一起。?30.必?須保證每一?份健康檔案?的真實(shí)可靠?，杜絕假檔?出現(xiàn)；3?1.必須保?證每一份檔?案的有效性?、有參考價(jià)?值性；3?2.必須給?予每一份檔?案及時(shí)更新?，杜絕死檔?；33.?必須保證每?一份檔案的?完整性，杜?絕空缺漏項(xiàng)?。必須嚴(yán)謹(jǐn)?細(xì)致地填寫?，杜絕張冠?李戴，杜絕?邏輯出錯(cuò)。?34.每?年年初必須?做好本年度?建檔工作計(jì)?劃，包含建?檔份數(shù)、建?檔質(zhì)量所要?達(dá)到的程度?。年底做好?建檔工作質(zhì)?量總結(jié)。定?期開展建檔?質(zhì)量評估。?35.衛(wèi)?生局社區(qū)辦?、中心專（?兼）職、項(xiàng)?目組負(fù)責(zé)人?要做到監(jiān)督?責(zé)任，定期?和不定期抽?查、檢查建?檔情況、建?檔質(zhì)量，并?針對存在的?問題提出整?改指導(dǎo)建議?。36.?專（兼）職?人員必須開?展建檔自查?工作，保證?第29、?30、3?1、___?條的貫徹落?實(shí)，定期督?察建檔，作?出建檔計(jì)劃?和工作總結(jié)?以及小結(jié)。?三：重點(diǎn)?慢性病的管?理37.?重點(diǎn)慢性病?主要指的是?高血壓、糖?尿病、冠心?病、腦卒中?以及惡性腫?瘤等。3?8.高血壓?是一種病因?尚未明確的?臨床常見的?綜合征，以?動脈血壓升?高為主要表?現(xiàn)，能引起?動脈、腦和?心、腎等臟?器的損害。?凡在未用抗?高血壓藥情?況下，連續(xù)?兩次測量血?壓。收縮壓?≥___m?mhg，舒?張壓≥__?_mmhg?，具有二者?之一即可診?斷為高血壓?。高血壓可?分為原發(fā)性?（高血壓病?）和繼發(fā)性?（癥狀高血?壓）兩大類?。39.?高血壓是一?種嚴(yán)重危害?人民健康的?常見病、多?發(fā)病。高血?壓病早期以?頭痛、頭暈?等神經(jīng)系統(tǒng)?功能失調(diào)狀?癥為主，后?朗則表現(xiàn)為?心、腦、腎?功能不全所?致的癥狀。?預(yù)防本病要?注意生活有?規(guī)律，飲食?有節(jié)，宜清?淡、少食動?物脂肪，勿?過嗜煙酒；?積極參加體?育鍛煉，注?意勞逸結(jié)合?；定期體檢?，做到早發(fā)?現(xiàn)、早治療?。40.?對高血壓管?理進(jìn)行分級?三級管理（?一級高血壓?、二級高血?壓、三級高?血壓）、系?統(tǒng)管理和隨?訪管理。管?理要求對高?血壓一級實(shí)?現(xiàn)年度隨訪?管理不少于?___次、?二級高血壓?管理不少于?___次、?三級高血壓?不少于__?_次。4?1.糖尿病?是一種糖、?脂、蛋白質(zhì)?代謝紊亂的?慢性病，主?要表現(xiàn)為人?體血液中糖?分含量居高?不下從而引?起多飲、多?食、多尿、?乏力等癥狀?，控制不好?將引發(fā)人體?循環(huán)系統(tǒng)、?神經(jīng)系統(tǒng)等?病變，進(jìn)而?引發(fā)高血壓?、心臟病、?腎病、腦中?風(fēng)、失明、?雙足潰爛等?并發(fā)癥。臨?床典型病例?可出現(xiàn)多尿?、多飲、多?食、消瘦等?表現(xiàn)，即“?三多一少”?癥狀。其可?以分為Ⅰ型?和Ⅱ型、妊?娠糖尿病、?其他特殊類?型糖尿病。?___本細(xì)?則糖尿病系?統(tǒng)管理主要?是針對Ⅰ型?和Ⅱ型糖尿?病實(shí)施管理?。要求Ⅰ型?糖尿病一年?隨訪___?次以上，Ⅱ?型糖尿病要?求每個(gè)月隨?訪___次?；并且時(shí)刻?監(jiān)測糖尿病?患者的血糖?（空腹血糖?、餐后__?_小時(shí)血糖?、隨機(jī)血糖?）、尿糖。?43.腦?卒中是一種?突然起病的?腦血液循環(huán)?障礙性疾病?。臨床表現(xiàn)?以猝然昏撲?、不省人事?或突然發(fā)生?口眼歪斜、?半身不遂、?舌強(qiáng)言蹇、?智力障礙為?主要特征。?腦中風(fēng)包括?缺血性中風(fēng)?（短暫性腦?缺血發(fā)作、?動脈粥樣硬?化性血栓性?腦梗塞、腔?隙性腦梗塞?、腦栓塞）?、出血性中?風(fēng)（腦出血?、蛛網(wǎng)膜下?腔出血）、?高血壓腦病?和血管性癡?呆四大類。?44.腦卒?中管理要求?每個(gè)月隨訪?___次。?對于發(fā)作期?的患者要增?加隨訪次數(shù)?或者建立家?庭病床或轉(zhuǎn)?診到綜合性?醫(yī)院，并且?做好隨訪記?錄或查床記?錄或轉(zhuǎn)診登?記。45?.冠心病是?一種由冠狀?動脈器質(zhì)性?（動脈粥樣?硬化或動力?性血管痙攣?）狹窄或阻?塞引起的心?肌缺血缺氧?（心絞痛）?或心肌壞死?（心肌梗塞?）的心臟病?，亦稱缺血?性心臟病。?可分為心絞?痛型、心肌?梗塞型、心?肌梗塞型）?、心力衰竭?和心律失常?型、猝死型?。46.?冠心病管理?要求每一年?隨訪不低于?___次；?對于發(fā)作期?的患者隨訪?要進(jìn)行連續(xù)?性、不間斷?性隨訪，并?積極建議病?人轉(zhuǎn)診治療?或給予建立?家庭病床。?47.惡?性腫瘤即癌?癥，是與良?性腫瘤相區(qū)?分的，是指?機(jī)體在各種?致瘤因素作?用下，局部?___的細(xì)?胞異常增生?而形成的局?部腫塊并且?破壞___?、器官的結(jié)?構(gòu)和功能，?引起壞死出?血合并感染?，患者最終?可能由于器?官功能衰竭?而死亡。?48.惡性?腫瘤管理要?求每一年至?少隨訪__?_次，開展?健康教育一?次，積極引?導(dǎo)病人的樂?觀治療、保?持心理平衡?，積極引導(dǎo)?病人心理狀?態(tài)良性發(fā)展?。對于晚期?病人在征得?同意下適時(shí)?開展臨終關(guān)?懷。___?對于重點(diǎn)慢?性病要求專?（兼）職人?員要根據(jù)患?者的情況制?定適應(yīng)的健?康督導(dǎo)計(jì)劃?并且督促其?執(zhí)行計(jì)劃。?計(jì)劃包含如?何規(guī)范正常?的行為生活?、生產(chǎn)方式?，適當(dāng)運(yùn)動?，平衡心理?，以及合理?飲食、引導(dǎo)?其恢復(fù)自理?生活能力和?康復(fù)訓(xùn)練。?50.建立?和使用重點(diǎn)?慢性病的統(tǒng)?一卡片和登?記記錄本，?對隨訪過程?要進(jìn)行及時(shí)?登記入檔，?及時(shí)加入信?息檔案，實(shí)?時(shí)更新。?51.提高?___歲以?上首診患者?測量血壓、?___歲以?上測量血糖?的覆蓋率。?___對重?點(diǎn)慢性病開?展健康教育?和健康促進(jìn)?管理每一季?度按照計(jì)劃?開展不少于?___次。?53.實(shí)?現(xiàn)對重點(diǎn)慢?性病干預(yù)治?療的經(jīng)濟(jì)、?便捷、有效?性、可及的?服務(wù)管理。?54.對?重點(diǎn)慢性病?人群實(shí)現(xiàn)電?子病歷化管?理，每年對?其開展控制?評估高血壓?___次、?糖尿病__?_次以上。?55.大?力開展社區(qū)?重點(diǎn)慢性病?防治知識宣?傳，提高高?防治知識的?知曉率。?56.專（?兼）職要對?重點(diǎn)慢性病?的紙質(zhì)檔案?和電子檔案?進(jìn)行及時(shí)核?實(shí)核驗(yàn)，對?病歷和處方?的合理用藥?進(jìn)行核查核?驗(yàn)，杜絕不?合理用藥。?四：人員?與培訓(xùn)5?7.設(shè)立社?區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?中心（站）?負(fù)責(zé)慢性病?管理人員，?并且得經(jīng)過?培訓(xùn)并且取?得慢性病管?理培訓(xùn)證書?和資格方可?上崗任職。?58.慢性?病管理專（?兼）職人員?的職責(zé)是：?（1）熟?悉并掌握責(zé)?任社區(qū)各類?慢性疾病的?患、發(fā)病情?況、患者的?個(gè)人信息、?資料以及變?動情況，社?區(qū)內(nèi)主要慢?性疾病的患?、發(fā)病趨勢?。（2）?嚴(yán)格遵守慢?性疾病相關(guān)?的管理規(guī)定?，負(fù)責(zé)制定?并落實(shí)慢性?疾病病人的?隨訪、體檢?、康復(fù)治療?指導(dǎo)和健康?教育的工作?計(jì)劃。（?3）遵守居?民健康檔案?使用的有關(guān)?規(guī)定，切實(shí)?按計(jì)劃做好?隨訪、體檢?、長期用藥?和接診記錄?的規(guī)范書寫?并錄入電腦?。（4）?按照上級業(yè)?務(wù)部門的規(guī)?定，做好社?區(qū)居民慢性?疾病相關(guān)的?生活行為因?素的監(jiān)測工?作。（5?）按照各類?慢性疾病系?統(tǒng)管理要求?，做好資料?的分析、統(tǒng)?計(jì)工作，及?時(shí)上報(bào)中心?（站）信息?資料室。?（6）加強(qiáng)?業(yè)務(wù)知識和?技能的學(xué)習(xí)?，認(rèn)真接受?上級業(yè)務(wù)部?門的業(yè)務(wù)指?導(dǎo)。（7?）積極開展?慢性病質(zhì)量?管理自查工?作。包括檔?案質(zhì)量、合?理用藥、隨?訪質(zhì)量、督?導(dǎo)質(zhì)量、規(guī)?范治療等。?59.定?期開展對社?區(qū)醫(yī)務(wù)人員?的慢性病防?治知識培訓(xùn)?，每年不少?于___次?。60.?加強(qiáng)專（兼?）職人員繼?續(xù)再教育培?訓(xùn)；加強(qiáng)社?區(qū)醫(yī)務(wù)人員?的業(yè)務(wù)培訓(xùn)?，增強(qiáng)其在?防治慢性病?的業(yè)務(wù)技能?水平。6?1.對醫(yī)務(wù)?人員的培訓(xùn)?要根據(jù)自己?的實(shí)際，有?步驟，有目?的，有計(jì)劃?的開展，并?且做好培訓(xùn)?的考核和檔?案的記錄。?五：慢性?病檔案的管?理62.?慢性病管理?的檔案包括?慢性病人群?的個(gè)體檔案?以及慢性病?工作的檔案?。63.?慢性病管理?的工作檔案?包括慢性病?年度和季度?工作計(jì)劃、?總結(jié)；慢性?病管理培訓(xùn)?登記本、培?訓(xùn)材料、考?核指標(biāo)、考?核方案、慢?性病篩查方?案、慢性病?管理工作職?責(zé)和任務(wù)分?工；轄區(qū)慢?性病發(fā)病、?患病情況，?轄區(qū)社會經(jīng)?濟(jì)以及醫(yī)療?、人群行為?生活生產(chǎn)方?式；各項(xiàng)工?作指導(dǎo)和政?策。64?.慢性病人?群檔案包括?健康檔案、?病歷、調(diào)查?或者篩查表?、慢性病登?記本、檢查?化驗(yàn)單、隨?訪記錄本、?健康教育處?方等。6?5.對于慢?性病人群進(jìn)?行分類建檔?時(shí)，必須使?用統(tǒng)一的卡?片和登記本?。___對?于慢性病檔?案的管理要?進(jìn)一步依托?信息系統(tǒng)實(shí)?現(xiàn)檔案的信?息化。6?7.對慢性?病管理使用?電子檔案和?紙質(zhì)檔案相?并存，紙質(zhì)?檔案在進(jìn)行?及時(shí)錄入電?子檔案的同?時(shí)保存期限?不得少于_?__年。?68.必須?要用保存紙?質(zhì)檔案的檔?案盒或者檔?案架子，并?根據(jù)實(shí)際情?況按照年份?或者病種進(jìn)?行分類歸檔?。69.?對慢性病有?需要進(jìn)行體?格等檢查的?，必須把檢?查結(jié)果單黏?貼在檔案后?面。70?.要妥善管?理好慢性病?檔案，實(shí)現(xiàn)?慢性病檔案?的價(jià)值性以?及疾病的監(jiān)?測作用。?71.針對?慢性病管理?的工作檔案?按照年度進(jìn)?行裝訂，保?存期限不少?于___年?，對于政策?、工作計(jì)劃?和總結(jié)、制?度、規(guī)范等?公文保存期?限不少于公?文規(guī)定的年?限。72?.在裝訂慢?性病人檔案?時(shí)必須要仔?細(xì)認(rèn)真，杜?絕出現(xiàn)檔案?差錯(cuò)。73?.每一年度?都要對慢性?病管理的檔?案進(jìn)行核實(shí)?核驗(yàn)，準(zhǔn)確?無誤后方可?入檔。7?4.必須要?注重電子檔?案的信息安?全，杜絕電?子檔案的遺?失和泄露，?尤其要嚴(yán)格?保護(hù)慢性病?人的個(gè)人基?本材料以及?一些設(shè)計(jì)醫(yī)?學(xué)隱私、個(gè)?人隱私資料?的不外露。?75.慢?性病人群同?樣具有衛(wèi)生?法規(guī)定的權(quán)?利查閱、復(fù)?制客觀性檔?案和病歷。?76.對?于慢性病人?群的病歷要?依據(jù)相關(guān)規(guī)?定進(jìn)行專門?管理。__?_對于慢性?病檔案管理?工作要做好?總結(jié)和計(jì)劃?。六：慢?性病的健康?促進(jìn)以及三?級預(yù)防7?8.積極開?展慢性三級?預(yù)防，重點(diǎn)?在于一級預(yù)?防。79?.在對慢性?病篩查過程?中積極開展?一級預(yù)防，?在一級預(yù)防?中積極開展?健康教育和?健康促進(jìn)，?實(shí)現(xiàn)對慢性?病人的早發(fā)?現(xiàn)，早診斷?，引導(dǎo)居民?健康的行為?生活生產(chǎn)習(xí)?慣。80?.積極開展?早治療與預(yù)?防并發(fā)癥的?二級預(yù)防。?對于慢性病?人群積極引?導(dǎo)其接受治?療、遵醫(yī)囑?服藥，定期?復(fù)查復(fù)檢。?目的在防治?病情的惡化?，使得病情?向良性方向?發(fā)展，實(shí)現(xiàn)?對慢性病的?控制率、規(guī)?范治療率；?防止并發(fā)癥?的發(fā)生。?81.開展?慢性病的康?復(fù)與防止病?情復(fù)發(fā)的三?級預(yù)防。對?于慢性病病?人督促其按?期服藥，積?極開展康復(fù)?期健康教育?，引導(dǎo)良好?心態(tài)、合理?飲食、適當(dāng)?運(yùn)動、規(guī)范?生活生產(chǎn)行?為。目的在?逐步實(shí)現(xiàn)慢?性病病人提?高生活自理?能力和對疾?病抵抗能力?，防止病情?復(fù)發(fā)等。?82.每年?必須面向社?區(qū)居民開展?不少于__?_次針對慢?性病的健康?教育。83?.針對個(gè)別?的慢性病個(gè)?體要在隨訪?過程中同時(shí)?開展健康教?育、引導(dǎo)健?康促進(jìn)。?84.慢性?病健康教育?處方要具體?、可操作性?、經(jīng)濟(jì)可及?。85.開?展慢性病健?康教育要及?時(shí)記錄，及?時(shí)反饋居民?的需求。8?6.定期開?展大型健康?宣傳活動，?宣傳社區(qū)慢?性病防治措?施，積極引?導(dǎo)居民參與?。定期參與?開展慢性病?防治宣傳活?動。87.?做好健康教?育工作計(jì)劃?和總結(jié)，做?好健康促進(jìn)?方案。8?8.定期到?居民社區(qū)中?去宣傳發(fā)放?慢性病防治?材料，做好?健康教育板?塊或者墻報(bào)?，實(shí)現(xiàn)慢性?病防治知識?深入到社區(qū)?每一個(gè)宣傳?欄，每一個(gè)?人心中。?七：慢性病?管理的核驗(yàn)?89.每?年和每一季?度都將開展?對慢性病管?理的核驗(yàn)。?90.核?驗(yàn)的目的在?于促進(jìn)慢性?病管理工作?的進(jìn)一步發(fā)?展以及提高?慢性病管理?的家庭化服?務(wù)模式。?91