孕期保健與監(jiān)護(hù)

孕期保健與監(jiān)護(hù)掌握圍生醫(yī)學(xué)的概念熟悉孕婦監(jiān)護(hù)與管理。掌握圍生期的概念及產(chǎn)前檢查的時(shí)間、內(nèi)容和方法。熟悉胎兒生物物理監(jiān)測(cè)、胎兒成熟度監(jiān)測(cè)及宮內(nèi)診斷的方法和意義。掌握孕期用藥原則，了解常用藥物分類(lèi)等級(jí)。產(chǎn)前保健的意義對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，使孕婦正確認(rèn)識(shí)妊娠，消除不必要的顧慮對(duì)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)等.貫徹預(yù)防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保證孕婦和胎兒健康和安全分娩的必要措施。圍生期(perinatology)定義是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。這段時(shí)期孕產(chǎn)婦要經(jīng)歷妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期3個(gè)階段胎兒要經(jīng)歷受精、細(xì)胞分裂、繁殖、發(fā)育，直至出生開(kāi)始獨(dú)立生活的過(guò)程。圍生期的規(guī)定圍生期的規(guī)定有4種：①?lài)贗：從妊娠滿(mǎn)28周(即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)≥35cm)至產(chǎn)后1周；②圍生期Ⅱ：從妊娠滿(mǎn)20周(即胎兒體重≥500g或身長(zhǎng)≥25cm)至產(chǎn)后4周；③圍生期Ⅲ：從妊娠滿(mǎn)28周至產(chǎn)后4周；④?chē)冖簦簭呐咛バ纬芍廉a(chǎn)后l周

產(chǎn)前保健孕婦的監(jiān)護(hù)與管理評(píng)估胎兒的健康與技術(shù)第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理孕婦的監(jiān)護(hù)與管理孕婦的監(jiān)護(hù)孕婦的管理

一、孕婦監(jiān)護(hù)

孕婦監(jiān)護(hù)主要是通過(guò)定期的產(chǎn)前檢查(antenatalcare)來(lái)實(shí)現(xiàn)。即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

產(chǎn)前檢查的時(shí)間Antenatalcare

孕婦監(jiān)護(hù)主要通過(guò)定期產(chǎn)前檢查實(shí)現(xiàn)從確診早孕時(shí)開(kāi)始應(yīng)行雙合診并測(cè)量基礎(chǔ)血壓，檢查心肺，測(cè)尿蛋白及尿糖。妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次產(chǎn)前檢查的時(shí)間(特殊)對(duì)有遺傳病家族史或分娩史者，可以在妊娠早期行絨毛活檢，也可在妊娠中期抽取羊水行染色體核型分析，以降低先天缺陷兒及遺傳病兒的出生率。首次產(chǎn)前檢查病史

年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期（EDC)月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過(guò)程家族史丈夫健康狀況檢查

全身檢查產(chǎn)科檢查

腹部檢查（四步觸診法）骨盆測(cè)量陰道檢查肛門(mén)檢查及繪制妊娠圖輔助檢查

血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功

B超遺產(chǎn)學(xué)檢查等首次產(chǎn)前檢查（一）病史1.年齡2.職業(yè)3.推算預(yù)產(chǎn)期：

LMP:月份-3/+9，日數(shù)+7（+15）早孕反應(yīng)的時(shí)間，胎動(dòng)的時(shí)間，子宮底高度，雙頂徑首次產(chǎn)前檢查4.月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史5.既往史及手術(shù)史6.本次妊娠過(guò)程7.家族史8.丈夫健康狀況2.全身檢查

觀察孕婦的發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)及精神狀態(tài)；注意步態(tài)及身高，身材矮小(<145cm)者常伴有骨盆狹窄；注意心臟有無(wú)病變，一年內(nèi)未做過(guò)胸透者，必要時(shí)應(yīng)在妊娠20周以后行胸部X線(xiàn)透視；檢查脊柱及下肢有無(wú)畸形；2.全身檢查檢查乳房發(fā)育狀況、乳頭大小及有無(wú)乳頭凹陷測(cè)量血壓，孕婦正常血壓不應(yīng)超過(guò)140/90mmHg，超過(guò)者應(yīng)屬病理狀態(tài)。注意有無(wú)水腫，孕婦于妊娠晚期僅踝部或小腿下部水腫經(jīng)休息后消退，不屬于異常；測(cè)量體重，于妊娠晚期體重每周增加不應(yīng)超過(guò)500g，超過(guò)者多有水腫或隱性水腫。3、產(chǎn)科檢查

產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測(cè)量陰道檢查肛門(mén)指診腹部檢查孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，露出腹部，雙腿略屈曲稍分開(kāi)，使腹肌放松。檢查者站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查?？赏ㄟ^(guò)視診、觸診、聽(tīng)診完成。視診

腹部過(guò)大、宮底過(guò)高應(yīng)想到雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多的可能；腹部過(guò)小、宮底過(guò)低應(yīng)想到胎兒生長(zhǎng)受限(fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR)、孕周推算錯(cuò)誤等；腹部?jī)蓚?cè)向外膨出、宮底位置較低應(yīng)想到肩先露；尖腹(多見(jiàn)于初產(chǎn)婦)或懸垂腹(多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦)，應(yīng)想到可能伴有骨盆狹窄。觸診用手測(cè)宮底高度，用軟尺測(cè)子宮長(zhǎng)度及腹圍值。四步觸診法(fourmaneuversofLeopold)檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。用軟尺測(cè)子宮長(zhǎng)度及腹圍值用軟尺測(cè)子宮長(zhǎng)度及腹圍值四步觸診法檢查時(shí)，作前3部手法時(shí)，檢查者面向孕婦，作第4部手法時(shí)，檢查者應(yīng)面向孕婦足端。

第一步手法

檢查者兩手置于宮底部，測(cè)得宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以?xún)墒种父瓜鄬?duì)交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分。若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。第二步手法檢查者兩手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕深按檢查，兩手交替，觸到平坦飽滿(mǎn)部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時(shí)感到胎兒肢體在活動(dòng)。

第三步手法

檢查者右手拇指與其余4指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右推動(dòng)以確定是否銜接。若胎先露部仍可以左右移動(dòng)，表示尚未銜接入盆。若已銜接，則胎先露部不能被推動(dòng)。第四步手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進(jìn)一步核對(duì)胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。先露為胎頭時(shí)，一手能順利進(jìn)入骨盆入口，另手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱(chēng)胎頭隆突。枕先露時(shí)，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時(shí)，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。聽(tīng)診胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚。枕先露時(shí)，胎心在臍右(左)下方；臀先露時(shí)，胎心在臍右(左)上方；肩先露時(shí)，胎心在靠近臍部下方聽(tīng)得最清楚。骨盆測(cè)量骨盆大小及其形狀對(duì)分娩有直接影響，是決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要因素，故骨盆測(cè)量是產(chǎn)前檢查時(shí)必不可少的項(xiàng)目。骨盆測(cè)量骨盆外測(cè)量骨盆內(nèi)測(cè)量骨盆外測(cè)量間接判斷骨盆大小及其形狀骨盆測(cè)量骨盆外測(cè)量

髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱(chēng)出口橫徑出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量

對(duì)角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度坐骨棘坐骨結(jié)節(jié)恥骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂關(guān)節(jié)恥骨坐骨恥骨聯(lián)合骶尾關(guān)節(jié)髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm骨盆外測(cè)量髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)

孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25-28cm骨盆外測(cè)量骶恥外徑

Externalconjugate(EC)

第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm

骨盆外測(cè)量坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱(chēng)出口橫徑

Transverseoutlet

兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm骨盆外測(cè)量

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet

坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度，正常值為8-9cm骨盆外測(cè)量恥骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

骨盆外測(cè)量骨盆測(cè)量骨盆外測(cè)量

髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱(chēng)出口橫徑出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量

對(duì)角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度坐骨棘坐骨結(jié)節(jié)恥骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂關(guān)節(jié)恥骨坐骨恥骨聯(lián)合骶尾關(guān)節(jié)髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm骨盆外測(cè)量髂棘間徑（interspinaldiameter,IS)髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)

孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25-28cm骨盆外測(cè)量髂嵴間徑(intercristaldiameter,IC)骶恥外徑

Externalconjugate(EC)

第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm

骨盆外測(cè)量骶恥外徑(externalconjugate,EC)孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18-20cm米氏菱形窩上角相當(dāng)于第五腰椎棘突，兩側(cè)角相當(dāng)于髂后上棘，下角相當(dāng)于兩側(cè)臀肌的夾角。坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱(chēng)出口橫徑

Transverseoutlet

兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm骨盆外測(cè)量

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet

坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度，正常值為8-9cm骨盆外測(cè)量恥骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

骨盆外測(cè)量對(duì)角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱(chēng)真結(jié)合徑。

骨盆內(nèi)測(cè)量坐骨棘間徑

Interspinousdiameter

兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm骨盆內(nèi)測(cè)量坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。骨盆內(nèi)測(cè)量骶恥內(nèi)徑坐骨棘間徑(biischialdiameter)測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常值為10cm陰道檢查孕婦于妊娠早期初診時(shí)，應(yīng)行雙合診。妊娠24周以后首次檢查應(yīng)測(cè)量對(duì)角徑。于妊娠最后一個(gè)月內(nèi)及臨產(chǎn)后應(yīng)避免陰道檢查。肛門(mén)指診可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并測(cè)量出口后矢狀徑。輔助檢查

常規(guī)檢查RBC計(jì)數(shù)、Hb值、WBC總數(shù)及分類(lèi)、血小板數(shù)、血型及尿蛋白、尿糖、尿沉渣鏡檢出現(xiàn)妊娠期合并癥，按需求進(jìn)行肝功能、血液化學(xué)、電解質(zhì)測(cè)定以及胸部X線(xiàn)透視、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項(xiàng)檢查。對(duì)胎位不清、聽(tīng)不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。對(duì)有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病孕婦，應(yīng)檢測(cè)血甲胎蛋白值、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。繪制妊娠圖將檢查結(jié)果，包括血壓、體重、子宮長(zhǎng)度、腹圍、B型超聲測(cè)得的胎頭雙頂徑值、尿蛋白尿雌激素/肌酐比值、胎位、胎心率、浮腫等項(xiàng)，填于妊娠圖中。繪制成曲線(xiàn)，觀察動(dòng)態(tài)變化，能及早發(fā)現(xiàn)孕婦和胎兒的異常情況。復(fù)診產(chǎn)前檢查復(fù)診產(chǎn)前檢查是為了了解前次產(chǎn)前檢查后有何不適，以便及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠。詢(xún)問(wèn)前次產(chǎn)前檢查之后，有無(wú)特殊情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動(dòng)出現(xiàn)特殊變化等，經(jīng)檢查后給予相應(yīng)治療。測(cè)量體重及血壓，檢查有無(wú)水腫及其他異常，復(fù)查有無(wú)尿蛋白。復(fù)查胎位，聽(tīng)胎心率，并注意胎兒大小，軟尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍，判斷是否與妊娠周數(shù)相符。必要時(shí)進(jìn)行B型超聲檢查。進(jìn)行孕婦衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。二、孕婦的管理實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)、管理第二節(jié)

評(píng)估胎兒健康的技術(shù)評(píng)估胎兒健康的技術(shù)

胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)胎盤(pán)功能的檢查胎兒成熟度的檢查胎兒先天畸形及遺傳疾病的宮內(nèi)診斷評(píng)估胎兒健康技術(shù)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)胎動(dòng)胎兒影像學(xué)監(jiān)護(hù)及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)胎兒電子監(jiān)護(hù)羊水分析一胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)，包括確定是否為高危兒和胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)。第二節(jié)評(píng)估胎兒健康的技術(shù)(一)確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周;

（2）出生體重<2500g;

（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;

（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分0-3分;

（5）產(chǎn)時(shí)感染;

（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;

（7）手術(shù)產(chǎn)兒;

（8）新生兒的兄姐有嚴(yán)重的新生兒病史或新生兒期死亡等。

2.胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期:行婦科檢查確定子宮大小是否與孕周相符；B型超聲檢查最早在妊娠第5周見(jiàn)到妊娠囊；超聲多普勒法最早在妊娠第7周能探測(cè)到胎心音。

妊娠中期借助手測(cè)宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度和腹圍，判斷胎兒大小是否與孕周相符胎頭雙頂徑于妊娠22周起每周增加0.22cm于妊娠20、24、28周于妊娠20、24、28周行產(chǎn)前檢查是監(jiān)測(cè)胎心率。妊娠晚期

定期產(chǎn)前檢查

胎動(dòng)計(jì)數(shù)

羊膜鏡檢查

胎兒心電圖監(jiān)測(cè)

電子監(jiān)測(cè)

電子監(jiān)測(cè)胎兒監(jiān)護(hù)儀優(yōu)點(diǎn)是不受宮縮影響。能連續(xù)觀察并記錄胎心率(fetalheartrate，F(xiàn)HR)的動(dòng)態(tài)變化。同時(shí)記錄胎心率、子宮收縮描記、胎動(dòng)記錄，故能反映三者間的關(guān)系。通過(guò)監(jiān)護(hù)儀描記的胎心率圖是一條波動(dòng)起伏的帶狀曲線(xiàn)，曲線(xiàn)中央的一條假想線(xiàn)，就是胎心率基線(xiàn)水平，也即是胎心率基線(xiàn)。胎心率基線(xiàn)大體分為過(guò)速、正常、過(guò)緩3大類(lèi)。具有正常變異的胎心率基線(xiàn)是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的互相調(diào)節(jié)的結(jié)果。胎心率的監(jiān)測(cè)

用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率有兩種基本變化——胎心率基線(xiàn)(FHR-baseline)及胎心率一過(guò)性變化。胎心率基線(xiàn)：指在無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率的平均值，稱(chēng)為胎心率基線(xiàn)?？蓮拿糠昼娦牟螖?shù)(beatperminute，bpm)及FHR變異(FHRvariability)兩方面對(duì)胎心率基線(xiàn)加以估計(jì)。FHR>160次／分或<120次／分，歷時(shí)10分鐘稱(chēng)心動(dòng)過(guò)速(或心動(dòng)過(guò)緩)。FHR變異是指FHR有小的周期性波動(dòng)。胎心率基線(xiàn)細(xì)變異即基線(xiàn)擺動(dòng)，包括胎心率的擺動(dòng)幅度和擺動(dòng)頻率，擺動(dòng)幅度指胎心率上下擺動(dòng)波的高度，以bpm表示；振幅變動(dòng)范圍正常為10～25bpm，擺動(dòng)頻率指計(jì)算1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常為≥6次?；€(xiàn)波動(dòng)活躍則頻率增高，基線(xiàn)平直則頻率降低或消失，基線(xiàn)擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線(xiàn)變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。

4.胎兒電子監(jiān)測(cè)

1）胎心率的監(jiān)測(cè):

①胎心率基線(xiàn)（正常FHR：120-160bpm）無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮，10分鐘以上FHR的平均值；心搏次數(shù)：心動(dòng)過(guò)速(FHR>160bpm)

心動(dòng)過(guò)緩（FHR<120bpm)FHR變異：FHR的周期性波動(dòng)，包括：

擺動(dòng)振幅：FHR上下擺動(dòng)波的高度（正常10-25bpm）

擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)（正?！?次）

基線(xiàn)擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線(xiàn)變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失

胎心率一過(guò)性變化受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒后又恢復(fù)到基線(xiàn)水平，稱(chēng)為胎心率一過(guò)性變化。是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。②一過(guò)性胎心率變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，隨后又回復(fù)到基線(xiàn)水平。

加速:是指子宮收縮后胎心率基線(xiàn)暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)；

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢。早期減速變異減速晚期減速胎心率一過(guò)性變化

加速(acceleration)加速原因是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速無(wú)害。臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。早期減速（earlydeceleration,ED)

胎心率曲線(xiàn)下降與宮縮曲線(xiàn)上升同時(shí)發(fā)生。胎心率曲線(xiàn)最低點(diǎn)(波谷)與宮縮曲線(xiàn)頂點(diǎn)(波峰)相一致，子宮收縮后迅即恢復(fù)正常，下降幅度<50bpm，時(shí)間短，恢復(fù)快。早期減速是宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)性減少(無(wú)傷害性)的表現(xiàn)，不受孕婦體位或吸氧而改變。變異減速(variabledeceleration，VD)特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系。一旦出現(xiàn)VD，下降迅速且下降幅度大>70bpm，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，恢復(fù)也迅速。變異減速一般認(rèn)為系因子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。晚期減速(latedeceleration，LD)特點(diǎn)是胎心率下降的起點(diǎn)常落后于宮縮曲線(xiàn)上升的起點(diǎn)，多在宮縮波峰處開(kāi)始，胎心率曲線(xiàn)減速的波谷落后于宮縮曲線(xiàn)的波峰，時(shí)間差多在30一60秒，下降幅度<50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時(shí)間較長(zhǎng)。晚期減速一般認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)予以高度注意。晚期減速預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力

無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)是指在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激情況下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過(guò)性胎心率加快為基礎(chǔ)，又稱(chēng)胎兒加速試驗(yàn)

縮宮素激惹試驗(yàn)了解胎盤(pán)于宮縮時(shí)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力

無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non-stresstest,NST)是指在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激情況下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過(guò)性胎心率加快為基礎(chǔ)，又稱(chēng)胎兒加速試驗(yàn)。正常：至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒;

異常：胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速

縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocinchallengetest,OCT)又稱(chēng)宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contractionstresstest,CST)了解胎盤(pán)于宮縮時(shí)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。OCT陽(yáng)性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線(xiàn)變異減少，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快。OCT陰性：胎心率基線(xiàn)有變異或胎動(dòng)后FHR加快，無(wú)晚期減速。(三)胎盤(pán)功能檢查1.胎動(dòng)

12小時(shí)＞10次為正常2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值胎兒腎上腺，肝，胎盤(pán)合成>15mg/24h正常10~15mg/24h警戒值<10mg/24h胎盤(pán)功能低下3.測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值≥40nmol/l4.測(cè)定孕婦血清胎盤(pán)生乳素。HPL4~11mg/l5.測(cè)定孕婦血清妊娠特異性β糖蛋白≥170mg/l6.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）7.陰道脫落細(xì)胞檢查8.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測(cè)

胎兒及其成熟度的監(jiān)護(hù)（四）胎兒成熟度檢查正確推算妊娠周數(shù)尺測(cè):宮高×腹圍+200=體重Ｂ超測(cè)ＢＰＤ＞8.5測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比（lecithin/sphingomyelin,L/S）>或羊水震蕩試驗(yàn)兩管均有完整泡沫環(huán)，或測(cè)出磷酸酰甘油陽(yáng)性，提示胎肺成熟。羊水中肌酐：≥176.8umol/l(2mg%)胎兒腎成熟羊水中膽紅素類(lèi)物質(zhì)值：OD４５０＜0.02,肝成熟羊水淀粉酶≥450UL唾液腺成熟羊水脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率≥２０％，皮膚成熟（五）胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1.胎兒遺傳學(xué)檢查：孕早期取絨毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分離胎兒細(xì)胞；2.胎兒影像學(xué)檢查：18-20周超聲檢查；3.測(cè)定羊水中酶、蛋白4.羊膜腔胎兒造影5.胎兒鏡

總結(jié)孕早期保健→遺傳病及先天畸形→胎兒異?！K止妊娠產(chǎn)前篩查及診斷→胎兒正?！^續(xù)妊娠孕中期保健→篩查妊娠合并癥及并發(fā)癥→高危門(mén)診胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)孕晚期保健→胎兒宮內(nèi)安危、胎盤(pán)功能監(jiān)測(cè)胎兒成熟度監(jiān)測(cè)孕期營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵在于所進(jìn)食物應(yīng)保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素和維生素其中微量元素有鐵,鈣,鋅,碘,硒,鉀等維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）產(chǎn)科合理用藥用藥原則：能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥能用療效肯定的老藥就避免使用尚難確定對(duì)胎兒有不良影響的新藥能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物若病情所需，在妊娠早期應(yīng)用了對(duì)胚胎、胎兒有害的致畸藥，應(yīng)先終止妊娠妊娠藥物危險(xiǎn)性分級(jí)：FDA的5個(gè)級(jí)別,在妊娠前12周，以不用C、D、X級(jí)藥物為好孕期常見(jiàn)癥狀及其處理便秘痔瘡惡心,嘔吐胃灼熱腰背痛靜脈曲張消化系統(tǒng)癥狀于妊娠早期出現(xiàn)胃灼熱、惡心、晨起嘔吐者，給予維生素B6l0～20mg，每日3次口服；消化不良者，給予維生素B120mg、干酵母(drledyeast)3片及胃蛋白酶(pepsin)0.3g，飯時(shí)與稀鹽酸(acidhydrochlorlcdilute)1ml同服，每日3次；若已屬妊娠劇吐，則按該病處理。貧血孕婦于妊娠后半期對(duì)鐵的需求量增多，單純靠飲食補(bǔ)充明顯不足，應(yīng)自妊娠4～5個(gè)月開(kāi)始補(bǔ)充鐵劑，如富馬酸亞鐵(ferrousfumarate)0.2g或硫酸亞鐵(ferroussulfate)0．3g，每日1次口服預(yù)防貧血。若已發(fā)生貧血，應(yīng)查明原因，以缺鐵性貧血最常見(jiàn)。治療時(shí)應(yīng)加大劑量，可給予富馬酸亞鐵0．4g或硫酸亞鐵0．6g、維生素C300mg、乳酸鈣(ca1ciumlactate)1g，每日3次口服。腰背痛妊娠期間由于關(guān)節(jié)韌帶松弛，增大的子宮向前突使軀體重心后移，腰椎向前突使背伸肌處于持續(xù)緊張狀態(tài)，孕婦常出現(xiàn)輕微腰背痛。若腰背痛明顯者，應(yīng)及時(shí)查找原因，按病因治療。必要時(shí)臥床休息、局部熱敷及服止痛藥物。下肢及外陰?kù)o脈曲張靜脈曲張因妊娠次數(shù)增多逐漸加重。于妊娠末期應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立，下肢綁以彈性繃帶，晚間睡眠時(shí)應(yīng)適當(dāng)墊高下肢以利靜脈回流。分娩時(shí)應(yīng)防止外陰部曲張的靜脈破裂。下肢肌肉痙攣是孕婦缺鈣表現(xiàn)，肌肉痙攣發(fā)生在小腿腓腸肌，于妊娠后期多見(jiàn)，常在夜間發(fā)作。發(fā)作時(shí)應(yīng)將痙攣下肢伸直使腓腸肌緊張，并行局部按摩，痙攣多能迅速緩解。已出現(xiàn)下肢肌肉痙攣的孕婦，應(yīng)盡早補(bǔ)充鈣劑，可給予乳酸鈣1g、維生素AD丸1丸，每日3次；維生素E100mg，每日1—2次口服。下肢浮腫孕婦于妊娠后期常有踝部及小腿下半部輕度浮腫，經(jīng)休息后消退，屬正?，F(xiàn)象。若下肢浮腫明顯，經(jīng)休息后不消退，應(yīng)想到妊娠高血壓綜合征、合并腎臟疾病或其他合并癥，查明病因后給予及時(shí)治療。此外，睡眠取左側(cè)臥位，下肢墊高15°,使下肢血液回流改善，浮腫多可減輕。痔增大妊娠子宮壓迫和腹壓增高，使痔靜脈回流受阻和壓力增高導(dǎo)致痔靜脈曲張。應(yīng)多吃蔬菜，少吃辛辣食物；必要時(shí)服緩瀉劑軟化大便，糾正便秘。痔已脫出用手法還納。便秘于妊娠期間腸蠕動(dòng)及腸張力減弱，排空時(shí)間延長(zhǎng)，水分被腸壁吸收，加之孕婦運(yùn)動(dòng)量減少，易發(fā)生便秘。由于巨大子宮及胎先露部的壓迫，常會(huì)感到排便困難，每日清晨飲開(kāi)水一杯，應(yīng)養(yǎng)成每日按時(shí)排便的良好習(xí)慣，并多吃含纖維素多的新鮮蔬菜和水果，必要時(shí)口服緩瀉劑，或用開(kāi)塞露、甘油栓，使大便滑潤(rùn)容易排出，但禁用峻瀉劑，如硫酸鎂(magnesiumsulfate)，也不應(yīng)灌腸，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。仰臥位低血壓于妊娠末期，孕婦若較長(zhǎng)時(shí)間取仰臥姿勢(shì)，由于增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量及心排出量驟然減少，出現(xiàn)低血壓。此時(shí)若立即改為側(cè)臥姿勢(shì)，使下腔靜脈血流通暢，血壓迅即恢復(fù)正常。預(yù)產(chǎn)期（expecteddateofconfinement)詢(xún)問(wèn)末次月經(jīng)（lastmenstrualperiod)的時(shí)間按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。按公歷計(jì)算可推算。小結(jié)掌握產(chǎn)前檢查（產(chǎn)前檢查內(nèi)容、四步觸診方法、骨盆測(cè)量）。掌握圍生期定義。熟悉胎兒及其成熟度的監(jiān)護(hù)方法。

第八章正常產(chǎn)褥

Normalpuerperium

婦產(chǎn)科學(xué)教研組概念：從胎盤(pán)娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期，稱(chēng)產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為6周。

第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化

第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)

第三節(jié)產(chǎn)褥期處理

第四節(jié)產(chǎn)褥期保健

產(chǎn)褥（puerperium)第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化一、生殖系統(tǒng)的變化二、乳房的變化三、血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化四、消化系統(tǒng)的變化五、泌尿系統(tǒng)的變化六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化七、腹壁的變化一、生殖系統(tǒng)的變化（一）子宮

（二）陰道

（三）外陰

（四）盆底組織

（一）子宮1子宮復(fù)舊（involutionofuterus)

胎盤(pán)娩出后的子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過(guò)程稱(chēng)子宮復(fù)舊。

（1）宮體肌纖維縮復(fù)

（2）宮內(nèi)膜再生

2子宮頸（1）宮體肌纖維縮復(fù)子宮復(fù)舊不是肌細(xì)胞數(shù)目減少，而是肌細(xì)胞縮小(肌細(xì)胞胞漿蛋白質(zhì)被分解排出，胞漿減少。裂解的蛋白及代謝產(chǎn)物通過(guò)腎排出體外)隨著肌纖維不斷縮復(fù)，宮體逐漸縮小分娩結(jié)束時(shí)——1000g產(chǎn)后1周——妊娠12周大小——500g產(chǎn)后10日——降至骨盆腔內(nèi)產(chǎn)后6周——比非孕期稍大——50～60g

（2）宮內(nèi)膜再生胎盤(pán)從蛻膜海綿層分離排出后，胎盤(pán)附著面立即縮小，面積僅為原來(lái)一半，導(dǎo)致開(kāi)放的螺旋動(dòng)脈和靜脈竇壓縮變窄，在正常凝血功能影響下形成血栓，出血逐漸減少直至停止。其后創(chuàng)面表層壞死脫落，隨惡露自陰道排出。殘存的子宮內(nèi)膜基底層逐漸再生新的功能層。產(chǎn)后3周，胎盤(pán)附著部位以外的宮腔表面均由新生內(nèi)膜修復(fù)。產(chǎn)后6周胎盤(pán)附著部位全部修復(fù)。若胎盤(pán)附著面因復(fù)舊不良出現(xiàn)血栓脫落，可引起晚期產(chǎn)后出血。

2子宮頸胎盤(pán)娩出后：袖口狀

產(chǎn)后2～3日：宮口可通過(guò)2指

產(chǎn)后1周：宮頸外形恢復(fù)至未孕狀態(tài)

產(chǎn)后10日：宮頸內(nèi)口恢復(fù)至未孕狀態(tài)

產(chǎn)后4周：宮頸完全恢復(fù)至正常形態(tài)外口由圓形變?yōu)椤耙弧弊中?/p>

（二）陰道分娩后：陰道腔擴(kuò)大陰道壁松弛肌張力低陰道粘膜皺襞因過(guò)度伸展而減少甚至消失

產(chǎn)褥期：陰道腔逐漸縮小陰道壁肌張力逐漸恢復(fù)產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞但于產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)，尚不能完全恢復(fù)至未孕時(shí)的緊張度

（三）外陰分娩后輕度水腫，產(chǎn)后2～3日內(nèi)自行消退創(chuàng)傷于3～5日內(nèi)愈合處女膜痕（四）盆底組織

盆底肌及其筋膜，因分娩過(guò)度擴(kuò)張使彈性減弱，且常伴有肌纖維部分?jǐn)嗔旬a(chǎn)后健身操的重要性若盆底肌及其筋膜發(fā)生嚴(yán)重?cái)嗔?，造成骨盆底松弛，加之產(chǎn)褥期過(guò)早參加重體力勞動(dòng)，可導(dǎo)致陰道壁膨出，甚至子宮脫垂二、乳房的變化：泌乳主要變化是泌乳

產(chǎn)后泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)影響乳汁分泌的因素母乳喂養(yǎng)的好處乳汁

乳汁初乳→過(guò)渡乳→成熟乳

母乳含大量免疫抗體，如SIgA,經(jīng)新生兒攝入后，在胃腸道內(nèi)不受胃酸及消化酶的破壞，大部分粘附于胃腸道粘膜，故母乳喂養(yǎng)的新生兒患腸道感染者甚少。多數(shù)藥物可經(jīng)母血滲入乳汁重，故產(chǎn)婦于哺乳期用藥時(shí)，應(yīng)考慮藥物對(duì)新生兒有無(wú)不良影響

初乳產(chǎn)后7日內(nèi)分泌的乳汁含：beta胡蘿卜素，淡黃色質(zhì)稠蛋白質(zhì)較成熟乳多，尤其是SIgA

脂肪和乳糖較成熟乳少極易消化是新生兒早期理想的天然食物

過(guò)渡乳產(chǎn)后7~14日分泌的乳汁

蛋白質(zhì)含量逐漸減少脂肪和乳糖含量逐漸增多

成熟乳產(chǎn)后14日以后分泌的乳汁

白色蛋白質(zhì)2％～3％脂肪4％糖8％～9％無(wú)機(jī)鹽0.4％～0.5％維生素產(chǎn)后泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)隨著胎盤(pán)剝離排出，產(chǎn)婦血中胎盤(pán)升乳素、E、P水平急劇下降產(chǎn)后呈低E、高PRL水平，乳汁開(kāi)始分泌垂體PRL是泌乳的基礎(chǔ)，但以后乳汁分泌很大程度依賴(lài)哺乳時(shí)的吸吮刺激。

影響乳汁分泌的因素吸吮噴乳是保持乳腺不斷泌乳的關(guān)鍵不斷排空乳房，也是維持乳汁分泌的一個(gè)重要條件——母嬰同室，按需哺乳產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)、睡眠——保證休息、睡眠、飲食產(chǎn)婦情緒——避免精神刺激產(chǎn)婦健康狀況三、血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化血容量：產(chǎn)后最初3日增加15%～25%產(chǎn)后2～3周恢復(fù)至未孕狀態(tài)高凝狀態(tài)：產(chǎn)后早期仍存在，產(chǎn)后2～3周內(nèi)降至正常，RBC、HGB漸增多WBC：產(chǎn)褥早期可高至20G/L，中性粒增多，淋巴細(xì)胞稍減少PLT：增多四、消化系統(tǒng)的變化

產(chǎn)后1～2日內(nèi)：口渴，喜進(jìn)流食或半流食，但食欲不佳，以后逐漸好轉(zhuǎn)胃酸分泌減少，1～2周恢復(fù)胃腸肌張力及蠕動(dòng)力減弱，2周恢復(fù)，易便秘五、泌尿系統(tǒng)的變化妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分經(jīng)腎排出

——產(chǎn)后最初數(shù)日尿量增多腎盂及輸尿管擴(kuò)張恢復(fù)——4周易尿潴留六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化分娩后，E、P、胎盤(pán)升乳素驟降PRL：于產(chǎn)后數(shù)日哺乳產(chǎn)婦降至60ug/L，不哺乳產(chǎn)婦降至20ug/L月經(jīng)復(fù)潮：不哺乳產(chǎn)婦：6～10周哺乳產(chǎn)婦：推遲或一直不來(lái)排卵：不哺乳產(chǎn)婦：10周哺乳產(chǎn)婦：4～6個(gè)月產(chǎn)后較晚恢復(fù)月經(jīng)者，首次月經(jīng)來(lái)潮前多有排卵，故哺乳產(chǎn)婦未見(jiàn)月經(jīng)來(lái)潮卻有受孕的可能七、腹壁的變化色素沉著漸消退妊娠紋：紫紅色——銀白色子宮增大——腹壁皮膚部分彈力纖維斷裂，腹直肌不同程度分離——產(chǎn)后腹壁松弛——產(chǎn)后6～8周恢復(fù)緊張度第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓（二）子宮復(fù)舊（三）產(chǎn)后宮縮痛（四）褥汗（五）惡露(Lochia)

（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫：多數(shù)正常產(chǎn)程長(zhǎng)致過(guò)度疲勞——最初24小時(shí)內(nèi)略升高，不超過(guò)38度。不哺乳者，產(chǎn)后3～4日因乳房血管、淋巴管極度充盈，可發(fā)熱，達(dá)38.5度脈搏：緩慢，60～70次/分，產(chǎn)后1周恢復(fù)呼吸：深慢，14～16次/分血壓：平穩(wěn)。妊高征產(chǎn)婦降低明顯（二）子宮復(fù)舊胎盤(pán)娩出后，子宮圓而硬，宮底臍下1指產(chǎn)后1日，因?qū)m頸外口升至坐骨棘水平，使宮底稍上升，平臍以后每日下降1～2cm，產(chǎn)后10日降入骨盆腔（三）產(chǎn)后宮縮痛

（afterpains)

產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)，持續(xù)2～3日自然消失經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多見(jiàn)哺乳時(shí)加重

（四）褥汗

產(chǎn)褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液夜間睡眠和初醒時(shí)明顯產(chǎn)后1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)

（五）惡露(Lochia)

產(chǎn)后隨子宮蛻膜（特別是胎盤(pán)附著處的蛻膜）的脫落，血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱(chēng)惡露。正常惡露有血腥味，無(wú)臭味，持續(xù)4至6周總量250至500ml，個(gè)體差異較大

分為：

1血性惡露(lochia

rubra)

2漿液惡露(lochia

serosa)

3白色惡露(lochiaalba