原發(fā)性醛固酮增多癥診斷進(jìn)展-王衛(wèi)慶

焦作市人民醫(yī)院內(nèi)分泌一區(qū)劉中利原發(fā)性醛固酮增多癥:發(fā)現(xiàn)1955年Conn首次報(bào)道原醛癥34歲女性

嚴(yán)重高血壓

嚴(yán)重低血鉀

右側(cè)腎上腺4cm腺瘤術(shù)后血壓血鉀恢復(fù)正常1957年，瑞金醫(yī)院診斷并治愈國(guó)內(nèi)首例原發(fā)性醛固酮增多癥迄今，瑞金醫(yī)院共診斷并治療原醛1000余例1956年，Conn報(bào)道了第一例原發(fā)性醛固酮增多癥

1957年，瑞金醫(yī)院診斷國(guó)內(nèi)第一例原發(fā)性醛固酮多癥是一組因醛固酮分泌過多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病。占所有高血壓的0.05-20%(10%),發(fā)病高峰在30-50歲，女性稍多.是一組因醛固酮分泌過多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病。占所有高血壓的0.05-20%(10%),發(fā)病高峰在30-50歲，女性稍多.原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類BillYoung,Endocrinology,2003原醛癥:還是一個(gè)少見的高血壓病因嗎?40年,原醛癥病因譜發(fā)生明顯的改變

1957-1985年醛固酮瘤70%特醛癥30

%

1999年醛固酮瘤35%特醛癥68%

原發(fā)性醛固酮增多癥:患病率原發(fā)性高血壓中原醛癥患病率Hypertension2003;42(2):161-165.14―12―10―8―6―4―2―0―正常 1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓1.551.9913.28.02患病率(%)難治性高血壓中原醛癥患病率25―20―15―10―5―0―西雅圖

伯明翰

奧斯陸

布拉格17%20%19%22%患病率(%)Hypertension.2007Sep;50(3):447-53.

KABCDEFGHIJKA:黑龍江B:遼寧C:山東D:河北E:江蘇F:上海G:浙江H:福建I:廣東J:海南K:四川中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥患病率?11省市1963名難治性高血壓篩查——血醛固酮腎素活性比值若該比值大于20，提示原醛癥

原發(fā)性醛固酮增多癥流行病學(xué)研究排除標(biāo)準(zhǔn)已明確診斷的繼發(fā)性高血壓患者腎功能不全患者肝硬化患者正在使用糖皮質(zhì)激素治療的患者心功能不全患者近6個(gè)月有腦卒中、急性心梗發(fā)作妊娠期患者、哺乳期患者入選標(biāo)準(zhǔn)年齡18～65歲的難治性高血壓患者*難治性高血壓定義聯(lián)合使用3種或3種以上不同種類降壓藥物治療至少2周，血壓>140/90mmHgV確診——鹽水抑制試驗(yàn)生理鹽水試驗(yàn)后醛固酮大于8ng/dL（1ng/dL=27.7pmol/L)，原醛癥診斷成立符合排除標(biāo)準(zhǔn)

307例簽訂知情同意書，常規(guī)生化檢查體格檢查1656人，完成ARR篩查生理鹽水抑制試驗(yàn)確診原醛癥118例排除原醛癥376例流程圖中國(guó)難治性高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率為7.1%男女患病率無明顯差別，但是女性ARR>20的比例明顯高于男性中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥患病率:

7.1%

原醛組(PA)與原發(fā)性高血壓組(EH)臨床及生化指標(biāo)的比較確診原醛癥中低血鉀癥發(fā)生率:

52.54%

不同組別低血鉀人數(shù)總研究人群中低血鉀的17.63%男性17.87%，女性17.31%，二者無顯著性差異原醛癥中低血鉀癥率為52.54%,顯著高于原發(fā)性高血壓的14.95%原醛組不同血鉀水平人數(shù)百分比30-60歲原發(fā)性醛固酮增多癥高發(fā)年齡組按高血壓發(fā)病年齡各組間PA患病率有顯著差別按性別、BMI分組，各組間PA患病率無顯著差異Generalizedadditivemodel探索各因素與原醛癥間的關(guān)系原發(fā)性醛固酮增多癥相關(guān)危險(xiǎn)因素

高血壓發(fā)病年齡、性別、體重指數(shù)高血壓家族史、吸煙、飲酒、血鉀等

Logisticregressionmodel探索與原醛癥存在獨(dú)立相關(guān)的因素高血壓發(fā)病年齡和血鉀是與PA存在獨(dú)立相關(guān)的因素，非線性相關(guān)隨高血壓發(fā)病年齡增加，原醛癥患病概率逐漸增加，45歲左右達(dá)高峰血鉀低于3.5mmol/L，不同血鉀患者患病概率無明顯區(qū)別，血鉀高于3.5mmol/L時(shí)，隨血鉀升高，原醛癥患病率逐漸降低

原發(fā)性醛固酮增多癥指南JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81篩查對(duì)象難治性高血壓自發(fā)性或利尿劑導(dǎo)致的低血鉀患者腎上腺意外瘤患者早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（小于40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬篩查方法確診試驗(yàn)分型診斷醛固酮腎素比值（ARR）口服高鈉試驗(yàn)生理鹽水抑制試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)?zāi)I上腺CT雙側(cè)腎上腺靜脈采血

如何篩查及確診原醛癥？不同研究ARR切點(diǎn)敏感性及特異性可用于控制血壓且對(duì)RASS系統(tǒng)影響較小的藥物

ARR是臨床應(yīng)用最廣泛的原醛癥的篩查方法ARR影響因素過多（藥物、體位、時(shí)間、血鉀、年齡）

臥位、立位、隨機(jī)ARR對(duì)篩查原醛癥有何區(qū)別

不同研究ARR切點(diǎn)不同臥位及立位醛固酮/腎素比值A(chǔ)UC臥=0.838（0.805—0.867）AUC立=0.873（0.843—0.899）Z值=2.992，P＜0.05徐媛媛,王衛(wèi)慶等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(4):301-305醛固酮單位：ng/dl；腎素單位：ng/ml/h立位ARR切點(diǎn):40敏感性:91.9%特異性:70.2%隨機(jī)醛固酮/腎素比值清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以座位，站立或者行走）至少2小時(shí)，靜坐5-15分鐘后采血，采血時(shí)間8：00~10：00隨機(jī)醛固酮/腎素（ARR）JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81.隨機(jī)醛固酮/腎素比值A(chǔ)UC立=0.962（0.928—0.995）AUC隨=0.944（0.893—0.994）Z值=1.054，P＞0.05徐媛媛,王衛(wèi)慶等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(4):301-305原醛癥確診試驗(yàn)所有ARR陽性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行選擇。

口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)(鈉240mmol/d、鉀50mmol/d連續(xù)5-7天）及氟氫可的松抑制試驗(yàn)操作繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，目前在國(guó)內(nèi)開展的較少生理鹽水抑制試驗(yàn)比較常用的檢查方法，但由于血容量的急劇增加，會(huì)誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對(duì)于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)(4小時(shí)臥位后8am空腹臥位測(cè)血壓、查RAS，之后口服25mg卡托普利，繼續(xù)臥位2小時(shí)于10am臥位測(cè)血壓、查RAS）是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全性較高的確診試驗(yàn)，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道此試驗(yàn)存在一定的假陰性，部分特醛癥患者醛固酮水平可被抑制生理鹽水抑制試驗(yàn)作為確診試驗(yàn)操作過程試驗(yàn)開始前須臥床休息1小時(shí)試驗(yàn)在上午8點(diǎn)至9點(diǎn)之間開始4小時(shí)輸注2L生理鹽水輸注前和輸注后分別采血測(cè)定醛固酮和血鉀整個(gè)試驗(yàn)過程監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化禁忌癥心功能不全、血壓難以控制、嚴(yán)重低鉀血癥原醛癥分型診斷雙側(cè)腎上腺靜脈采血

敏感性95%，特異性100%

屬于有創(chuàng)檢查

價(jià)格昂貴大部分中心無法開展腎上腺CT

易漏診直徑<1cm腫瘤

易將無功能瘤診斷為醛固酮瘤

敏感性78%，特異性75%醛固酮瘤與特醛癥鑒別方法：影像學(xué)診斷特醛癥，雙腎上腺增生醛固酮瘤立臥位血醛固酮濃度變化

立位時(shí)醛固酮瘤降低，特醛升高，70％雙側(cè)腎上腺增生者醛固酮濃度升高50％以上，非常好的試驗(yàn)，但影響因素較多噻庚啶試驗(yàn)特醛病人服8mg藥后下降明顯，醛固酮瘤無明顯變化，實(shí)際測(cè)定時(shí)受患者基礎(chǔ)狀態(tài)影響且很多例外地賽米松抑制試驗(yàn)臨床證實(shí)糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛的唯一方法：2mg×3周醛固酮瘤與特醛癥的鑒別方法

18－羥皮質(zhì)醇測(cè)定組別例數(shù)血18-羥皮質(zhì)醇尿18-羥皮質(zhì)醇正常213.5±1.4266.3±136.5

醛固酮瘤2613.9±8.7*1778.2±1113.7*特醛癥105.7±1.8562.3±202.5原發(fā)高血壓254.6±1.5368.1±153.6AVS在原醛癥分型診斷中的意義瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料腎上腺靜脈Ｆ濃度較外周應(yīng)大于2左右腎上腺靜脈Ｆ比應(yīng)小于1.5左右腎上腺靜脈Ｆ比大于2，則應(yīng)分析原因采血部位醛固酮瘤與特醛癥的鑒別：腎上腺靜脈采血LAldo/LF與

RAldo/RF比大于4，為優(yōu)勢(shì)分泌小于2，為均等分泌2～4，不均衡分泌，隨訪P＜0.01

P＜0.01不同亞型原醛癥分型診斷符合率瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料雙側(cè)腎上腺靜脈采血AVS采血部位瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料ACTH興奮試驗(yàn)鑒別醛固酮瘤及特醛癥ACTH興奮試驗(yàn)鑒別醛固酮瘤及特醛癥ACTH興奮試驗(yàn)后不同時(shí)間醛固酮切點(diǎn)對(duì)原醛癥分型診斷的敏感性及特異性ACTH興奮試驗(yàn)后不同時(shí)間醛固酮切點(diǎn)對(duì)原醛癥分型診斷的敏感性及特異性瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料原醛癥分型診斷雙側(cè)腎上腺靜脈采血敏感性95%，特異性100%

屬于有創(chuàng)檢查

價(jià)格昂貴大部分中心無法開展腎上腺CT

易漏診直徑<1cm腫瘤

易將無功能瘤診斷為醛固酮瘤

敏感性78%，特異性75%ACTH興奮試驗(yàn)醛固酮瘤對(duì)ACTH反應(yīng)較特醛癥敏感若醛固酮切點(diǎn)為78ng/dL敏感性91.3%，特異性86%操作安全、簡(jiǎn)單ACTH興奮試驗(yàn)鑒別醛固酮瘤及特醛癥瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料

低劑量安體舒通聯(lián)合療法治療特醛癥

目的：比較安體舒通單藥組及低劑量安體舒通聯(lián)合組兩種方法治療特醛癥的血壓、血鉀達(dá)標(biāo)率，并觀察患者副作用發(fā)生情況對(duì)象：確診原醛癥患者，雙側(cè)腎上腺靜脈采血無優(yōu)勢(shì)分泌，年齡20-70歲研究入組流程藥物治療方案懷疑原醛癥ARR篩查試驗(yàn)生理鹽水確診試驗(yàn)ARR>40鹽水后醛固酮>10ng/dL雙側(cè)腎上腺CT平掃+增強(qiáng)雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS）特醛癥優(yōu)勢(shì)比<4低劑量安體舒通聯(lián)合療法治療特醛癥

瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料初步結(jié)果入組42例，安體舒通單藥組20例，低劑量安體舒通聯(lián)合組22例完成隨訪26例，安體舒通單藥組13例，8例血壓<140/90mmHg(61.5%)；低劑量安體舒通聯(lián)合組13例，12例血壓均<140/90mmHg(92.3%)副作用均發(fā)生在安體舒通單藥治療組—腎功能不全：2例，劑量分別在60mg、80mgbid—男性乳房發(fā)育：3例，劑量分別在安體舒通60mg、80mg、100mgbid—月經(jīng)紊亂：1例，劑量在80mgbid

低劑量安體舒通聯(lián)合療法治療特醛癥

瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料

.NatRevMolCellBiol.2010,11:252-63.MicroRNA在腎上腺醛固酮瘤中的功能基于microRNA的生物標(biāo)志物檢測(cè)2010,NatureNewsGenome-widemiRNAprofiling