(P69-87)銀汞充填-口腔專業(yè)課課件-牙體牙髓病學(xué)

銀汞合金充填皮根莉牙體牙髓病學(xué)教研室2013.10教學(xué)內(nèi)容掌握窩洞預(yù)備的基本原則窩洞預(yù)備的基本步驟掌握預(yù)備洞形，窩洞封閉及墊底銀汞合金充填術(shù)掌握銀汞合金充填術(shù)的適應(yīng)證、窩洞預(yù)備及充填要求齲病治療并發(fā)癥及處理掌握意外穿髓、充填后疼痛、充填體脫落、繼發(fā)齲的原因及處理窩洞預(yù)備的基本原則去凈齲壞組織保護(hù)牙髓組織盡量保留健康牙體組織注意患者全身狀況齲壞組織齲壞組織，指齲壞的牙體組織，含有細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物。去除齲壞組織，消除感染和刺激物，才能終止齲病發(fā)展。壞死區(qū)細(xì)菌侵入?yún)^(qū)脫礦區(qū)透明區(qū)備洞時只需去除感染牙本質(zhì)，不必將僅有脫礦而無細(xì)菌的脫礦層去除。去凈齲壞組織的臨床標(biāo)準(zhǔn)硬度：齲壞組織質(zhì)地軟，脫礦層硬度與正常牙本質(zhì)差異不大。通過術(shù)者的觸覺來判斷，即用挖器、探針及鉆針鉆磨時的感覺。著色：慢性齲時，不必去凈所有著色牙本質(zhì)。急性齲臨床判斷有困難時，可染色來識別。備洞時對牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體可產(chǎn)生機(jī)械、壓力和溫度等刺激，要盡量減少對牙髓的刺激。間斷操作，用鋒利器械，用水冷卻。不向髓腔方向加壓。掌握牙體組織結(jié)構(gòu)、髓腔解剖形態(tài)及增齡變化，防止意外穿髓。保護(hù)牙髓組織保留健康牙體組織保存健康牙體組織對充填材料的固位很重要?！涛灰彩故Ｓ嘌荔w組織有足夠強(qiáng)度承擔(dān)咀嚼功能?！沽楸Ａ粞荔w組織，窩洞預(yù)備時要求：窩洞作最小程度的擴(kuò)展，特別是在頰舌徑和牙髓方向。齦緣只擴(kuò)展到健康牙體組織，盡量位于牙齦邊緣的合方。盡量不作預(yù)防性擴(kuò)展。預(yù)防性擴(kuò)展Black提出的預(yù)防性擴(kuò)展：

平滑面齲的預(yù)備應(yīng)擴(kuò)展到自潔區(qū)，合面應(yīng)包括有發(fā)育缺陷的點(diǎn)隙裂溝。有發(fā)育缺損的點(diǎn)隙裂溝可采用：釉質(zhì)成形術(shù)(enameloplasty)窩溝封閉(pitandfissuresealing)預(yù)防性樹脂充填釉質(zhì)成形術(shù)釉質(zhì)成形術(shù)是指釉質(zhì)表面的再成形。磨除部分釉質(zhì)形成一光滑、碟形的表面。磨去部分應(yīng)小于釉質(zhì)厚度的1/3?；颊呷頎顩r窩洞預(yù)備時應(yīng)考慮患者能否配合治療。窩洞預(yù)備的基本步驟窩洞預(yù)備的基本步驟預(yù)備洞形無痛技術(shù)術(shù)區(qū)隔離窩洞消毒窩洞封閉及墊底材料的充填窩洞預(yù)備的基本步驟預(yù)備洞形無痛技術(shù)術(shù)區(qū)隔離窩洞消毒窩洞封閉及墊底材料的充填窩洞預(yù)備的基本步驟預(yù)備洞形無痛技術(shù)術(shù)區(qū)隔離窩洞消毒窩洞封閉及墊底材料的充填預(yù)備洞形開擴(kuò)洞口，進(jìn)入病變區(qū)設(shè)計和預(yù)備洞的外形制備抗力形和固位形制備洞緣開擴(kuò)洞口咬合面潛行性齲，洞口很小，需先去除洞口的無基釉。鄰面后牙鄰面齲，接觸點(diǎn)已破壞時，應(yīng)磨除咬合面相應(yīng)邊緣嵴，從合面進(jìn)入;未累及觸點(diǎn)時，可從頰或舌側(cè)頸部進(jìn)入。前牙鄰面齲，一般從舌側(cè)進(jìn)入。如齲損靠近唇面，可從唇面進(jìn)入。窩洞外形設(shè)計原則以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計。洞緣必須擴(kuò)展到健康牙體組織。外形線盡量避開承受咬合力的部位。外形線圓緩。為便于清潔，洞緣擴(kuò)展到可潔區(qū)。

鄰面的頰舌洞緣位于接觸區(qū)外，進(jìn)入楔狀隙。齦緣與鄰牙至少有0.5mm間隙。不同牙面洞形擴(kuò)展的深度不同。一般在釉牙本質(zhì)界下0.2-0.8mm。咬合面:0.2mm光滑面:0.5mm頸部:0.8mm抗力形設(shè)計抗力形（resistantform）是使充填體和余留牙體組織獲得足夠的抗力，在承受咬合力時不折裂的形狀。洞深盒狀洞型階梯結(jié)構(gòu)窩洞外形線去除無基釉免薄壁弱尖4種形狀2個措施洞深窩洞必須有一定深度，使充填體有足夠厚度，從而具有一定強(qiáng)度。窩洞的深度要求是使充填體能承受正常咀嚼壓力的最小厚度。洞深的要求：洞底必須建立在健康牙本質(zhì)上。一般在釉牙本質(zhì)界下0.2-0.5mm。銀汞合金的最小厚度為1.5mm。盒狀洞形是窩洞最基本的抗力形。底平壁直：側(cè)壁平面與洞底垂直點(diǎn)、線角圓鈍階梯結(jié)構(gòu)雙面洞的合面洞底與鄰面洞的軸壁應(yīng)形成階梯。階梯可分散力，也可保護(hù)牙髓。軸髓線角應(yīng)圓鈍。鄰面的齦壁應(yīng)與牙長軸垂直，并有一定深度，不得少于1mm。圓緩的窩洞外形洞緣為圓緩曲線避開承受咬合力的尖、嵴作用：避免應(yīng)力集中去除無基釉無基釉缺乏牙本質(zhì)支持，在承受咬合力時易折裂。除前牙外，一般情況下都應(yīng)去除無基釉。側(cè)壁應(yīng)與釉柱方向一致，防止形成無基釉。去除薄壁弱尖薄壁弱尖應(yīng)酌情降低高度。如外形擴(kuò)展超過頰舌尖間距1/2，則需降低牙尖高度，并作牙尖覆蓋。固位形設(shè)計固位形（retentionform）是防止充填體在側(cè)向或垂直方向力量作用下移位、脫落的形狀。作用：保持充填體的穩(wěn)固。側(cè)壁固位（lateralretention）倒凹固位（undercutretention）鳩尾固位（dovetailretention）梯形固位（trapeziumretention）側(cè)壁固位窩洞有足夠深度，呈底平壁直的盒狀洞形。借助洞壁與充填材料間的摩擦力固位。防止充填體沿洞底向側(cè)方移位。

倒凹固位在洞底的側(cè)髓線角或點(diǎn)角處平洞底向側(cè)壁牙本質(zhì)作出的潛入小凹或固位溝。防止充填體與洞底呈垂直向脫位。一般位于牙尖下方釉牙本質(zhì)界下0.5mm。注意髓角位置。洞較深時應(yīng)先墊底再作倒凹。一般以0.2mm深為宜。鳩尾固位在雙面洞的咬合面，形似斑鳩尾部的固位形。借助峽部的扣鎖作用防止充填體從與洞底呈水平方向脫位。鳩尾的制備要求鳩尾由鳩尾峽和膨大的尾部組成。鳩尾應(yīng)順咬合面窩洞擴(kuò)展，避開牙尖、嵴和髓角。鳩尾峽的寬度一般為后牙頰舌尖間距的1/4-1/3，前牙為鄰面洞舌方寬度的1/3-1/2。鳩尾峽的位置應(yīng)在軸髓線角的內(nèi)側(cè)，咬合面洞底的合方。梯形固位多用于雙面洞。鄰合洞的鄰面，齦方大于合方的梯形。防止充填體垂直向脫位。洞緣修整包括洞緣釉質(zhì)壁的修整和洞面角的設(shè)計。修整洞緣的目的：防止充填體與牙體組織之間形成微滲漏（microleakage）。使充填體與牙面形成平整的連接，獲得足夠機(jī)械強(qiáng)度。洞緣釉質(zhì)壁的修整洞緣釉質(zhì)壁的釉柱止于健康牙本質(zhì)。包括止于健康牙本質(zhì)的全長釉柱和較短的釉柱。洞面角的設(shè)計銀汞合金充填洞面角應(yīng)為90°。復(fù)合樹脂可作短斜面，利于粘結(jié)修復(fù)。窩洞預(yù)備的基本步驟預(yù)備洞形無痛技術(shù)術(shù)區(qū)隔離窩洞消毒窩洞封閉及墊底材料的充填無痛制洞法使用鋒利器械和正確手法局部麻醉化學(xué)機(jī)械去齲窩洞預(yù)備的基本步驟預(yù)備洞形無痛技術(shù)術(shù)區(qū)隔離窩洞消毒窩洞封閉及墊底材料的充填術(shù)區(qū)隔離將準(zhǔn)備充填的牙齒與口腔環(huán)境隔離開來。目的：防止唾液進(jìn)入窩洞，造成污染，影響充填材料與洞壁的密合。術(shù)區(qū)隔離方法棉卷隔離吸唾器橡皮障隔離選擇性輔助隔離法排齦線開口器藥物棉卷隔濕臨床最常用的隔離方法是棉卷隔濕配合吸唾器。橡皮障隔濕最推薦的隔離方法。RubberdamframeRubberdamsheetsRubberdamretainers輔助隔離法排齦線開口器藥物：阿托品，不常用。窩洞預(yù)備的基本步驟預(yù)備洞形無痛技術(shù)術(shù)區(qū)隔離窩洞消毒窩洞封閉及墊底材料的充填消毒理想的窩洞消毒藥特性：消毒力強(qiáng)，對牙髓刺激小，不使牙變色常用消毒藥：75%乙醇，25%麝香草酚乙醇溶液，樟腦酚（CP）對于窩洞消毒一直存在爭議。窩洞預(yù)備的基本步驟預(yù)備洞形無痛技術(shù)術(shù)區(qū)隔離窩洞消毒窩洞封閉及墊底材料的充填窩洞封閉、襯洞、墊底目的是：隔絕外界和充填材料的刺激，保護(hù)牙髓墊平洞底，形成充填窩洞窩洞封閉（cavitysealing）指在窩洞洞壁涂一層封閉劑，以封閉牙本質(zhì)小管，阻止細(xì)菌侵入，隔絕充填材料的化學(xué)刺激。不能隔絕溫度刺激，但能增加充填材料與洞壁的密合性。窩洞封閉劑主要有洞漆和樹脂粘結(jié)劑

襯洞（cavitylining）在洞底上襯一層能隔絕化學(xué)和一定溫度刺激，且有治療作用的洞襯劑。一般厚度小于0.5mm。常用襯洞劑：氫氧化鈣墊制劑、玻璃離子粘固劑、氧化鋅丁香油粘固劑墊底（basing）墊底指在洞底（髓壁和軸壁）墊一層足夠厚度(>0.5mm)的材料，隔絕外界和充填材料的溫度、化學(xué)、電流及機(jī)械刺激，同時有墊平洞底，形成窩洞，承受充填壓力和咀嚼力的作用。常用墊底材料zincoxide-eugenol(ZOE)氧化鋅丁香油粘固劑zincphosphate(ZP)磷酸鋅粘固劑polycarboxylatecement聚羧酸鋅粘固劑glass-ionomercement(GIC)玻璃離子粘固劑墊底部位限于髓壁和軸壁，要求底平壁凈，留出足夠深度(1.5-2mm)，使充填體有足夠抗力和固位。墊底淺窩洞：洞底距髓腔的牙本質(zhì)厚度大于1.5-2mm，不需墊底。中等深度的窩洞：洞底距髓腔的牙本質(zhì)厚度大于1mm，墊一層粘固劑后充填。磷酸鋅粘固劑需先涂封閉劑。深窩洞：襯洞+墊底（雙層墊底，間接蓋髓）銀汞合金充填術(shù)銀汞合金的特點(diǎn)機(jī)械性能好：抗壓耐磨性能穩(wěn)定對牙髓無刺激可塑性大方便操作不美觀與牙齒組織無粘結(jié)性對窩洞預(yù)備要求高銀汞充填的適應(yīng)證Ⅰ類洞、Ⅱ類洞后牙Ⅴ類洞，特別是可摘義齒的基牙對美觀要求不高的前牙（尖牙遠(yuǎn)中鄰面，下前牙鄰面）大面積齲損時配合附加固位釘修復(fù)冠修復(fù)前的牙體充填銀汞充填的禁忌證對美觀要求高的患牙或位置一些齲損較淺的患牙宜用復(fù)合樹脂充填，以盡可能地保留牙體組織。銀汞充填的窩洞預(yù)備要求有一定的深度和寬度典型的盒狀洞形，必要時增加輔助固位形洞面角為直角銀汞合金的調(diào)制銀合金粉和汞的比例影響其性能。汞過多，合金強(qiáng)度和硬度下降，流動性和蠕變增加。汞過少，汞合作用不完全，呈粉狀，機(jī)械性能降低。現(xiàn)已有銀汞合金膠囊，將汞與銀合金粉按合適比例裝好。銀汞合金的研磨方法手工法：杵臼研磨自動法：用汞合金調(diào)拌機(jī)自動調(diào)拌時間不得長于40s。銀汞合金充填前準(zhǔn)備保護(hù)牙髓（襯洞、墊底）放置成形片和楔子成形片的放置成形片（matrix）作為人工假壁，便于加壓充填材料，形成鄰面生理外形及恢復(fù)與鄰牙的接觸關(guān)系。放置楔子楔子的作用是:使成形片緊貼齦壁洞緣的牙頸部，有助于充填體鄰面頸部成形。防止形成懸突損傷牙齦。穩(wěn)固成形片。分開鄰牙，以補(bǔ)償成形片厚度，使拆除成形片后能恢復(fù)正常接觸關(guān)系。楔子一般從舌側(cè)插入。楔子底部應(yīng)位于窩洞齦壁的根方。銀汞合金的充填調(diào)好的銀汞合金用銀汞合金輸送器少量、分次送人窩洞內(nèi)，用汞合金充填器壓緊。每次的量在鋪平后最好不超過1mm厚。先將點(diǎn)、線角及倒凹、固位溝處的材料壓緊，再向洞底和側(cè)壁層層加壓。雙面洞先充填鄰面，后填咬合面，從調(diào)制到充填完畢，應(yīng)在6-7min內(nèi)完成。銀汞合金充填后的修整雕刻成形調(diào)整咬合打磨拋光雕刻成形在銀汞合金充填完畢后20min內(nèi)用雕刻器進(jìn)行充填體的雕刻成形。雙面洞需用探針檢查鄰面有無懸突。調(diào)整咬合待充填體外形初步雕刻完成后，進(jìn)行咬合調(diào)整。使充填體與對頜牙恢復(fù)正常的咬合關(guān)系。對頜牙有高陡的牙尖或邊緣嵴，應(yīng)調(diào)整。檢查咬合高點(diǎn)。打磨拋光待24小時銀汞合金完全硬固后方可打磨拋光。使表面光滑，可以防止菌斑沉積，減少繼發(fā)齲發(fā)生。汞污染銀汞合金在固化后，一般不具有毒性?？谇豢频墓廴景ǎ赫{(diào)制和使用過程中，汞蒸氣在室溫下?lián)]發(fā)，使工作人員受到汞污染。撒落的汞粒或合金碎屑使診室環(huán)境污染。清除口腔內(nèi)的合金碎屑或壓出的汞，被排入下水道，成為二次污染源。汞中毒汞以蒸汽形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，長時間可引起汞吸收或慢性汞中毒。慢性汞中毒較常見。慢性汞中毒的臨床表現(xiàn)：易興奮癥、震顫、口腔炎急性汞中毒有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、口腔炎和胃腸道癥狀。汞污染的預(yù)防調(diào)制銀汞合金在密閉情況下進(jìn)行，加強(qiáng)操作室通風(fēng)。工作臺應(yīng)有汞收集器。研磨工具和汞放在固定容器內(nèi)。工作人員做好防護(hù)，勿用手直接接觸汞。操作完畢后，余汞和汞合金應(yīng)放于專門器皿中。齲病治療并發(fā)癥意外穿髓充填后疼痛充填體折斷、脫落牙齒折裂繼發(fā)齲意外穿髓的原因?qū)λ枨唤馄什皇煜に枨唤馄式Y(jié)構(gòu)變異操作不當(dāng)意外穿髓的處理牙髓多正常。視患者年齡、患牙部位和穿髓孔大小而選擇不同牙髓治療方法。充填后疼痛牙髓性疼痛激發(fā)痛與對頜牙接觸時疼痛自發(fā)痛牙周性疼痛咬合痛自發(fā)痛激發(fā)痛表現(xiàn)為冷熱刺激痛，無明顯延緩?fù)?。原因多為備洞過程中對牙髓的刺激，充填時襯洞、墊底不當(dāng)。癥狀輕者可觀察。如癥狀不緩解，甚至加重者，應(yīng)去除充填物，安撫治療。與對頜牙接觸時疼痛銀汞合金充填的牙齒，在與對頜牙接觸時出現(xiàn)短暫疼痛，脫離接觸后疼痛消失。多見于對頜牙有不同金屬修復(fù)體時。處理：改用非導(dǎo)體類材料。咬合痛充填后咀嚼疼痛，與溫度刺激無關(guān)。多為咬合關(guān)系異常。處理：調(diào)改咬合。自發(fā)痛牙髓炎或牙齦炎均可引起。對癥處理。充填體折斷或脫落的原因窩洞預(yù)備材料的調(diào)制充填方法過早承擔(dān)咬合