關于事故調查的原則、任務與程序

事故調查與預防長沙市安全生產(chǎn)監(jiān)管局馮衛(wèi)138084788091/17/20231目前我國的安全生產(chǎn)形勢怎樣?1、事故仍然處于高發(fā)期；2、安全生產(chǎn)的基礎非常薄弱；3、生產(chǎn)企業(yè)的規(guī)模小、裝備落后；4、人員素質低，安全意識相當落后；1/17/20232我市2009年各類安全事故的比例2009年全市共發(fā)生各類事故2389起、死亡337人、重傷1570人、直接經(jīng)濟損失2849.5萬元。1、生產(chǎn)經(jīng)營事故50起、死亡48人、6人重傷、直接經(jīng)濟損失1992.6萬元，占14%；2、火災事故936起、3人死亡、無人受傷、直接經(jīng)濟損失507.9萬元；3、道路交通事故1368起、死亡283人、重傷1548人、直接經(jīng)濟損失328.7萬元，占84%；4、水上交通發(fā)生事故3起、3人死亡、無人重傷、直接經(jīng)濟損失9.5萬元；5、農(nóng)業(yè)機械發(fā)生事故32起、無人死亡、16人重傷、直接經(jīng)濟損失10.8萬元。1/17/20233大家對安全的認識誤區(qū)1、基本上停留在是否已經(jīng)發(fā)生了事故，是否可能發(fā)生事故；2、別人是這樣做了，沒出事，所以我也可以這樣做；3、以前我經(jīng)常是這樣做的，沒出事，所以安全；1/17/20234主要內容1.關于事故分類與等級2.關于事故調查主體4.關于事故調查的程序

3.關于事故調查的原則與任務5.關于事故處理

6.關于事故預防

1/17/20235主要內容1.關于事故分類與等級1/17/20236事故分類---按行業(yè)1、礦山事故；2、道路、鐵路、水上交通和民用航空事故；3、建設工程事故；4、民用爆炸物品和化學危險品事故；5、火災事故；6、鍋爐、壓力容器和管道等特種設備事故；7、其他事故。1/17/20237事故分類---按等級（一）特別重大事故---30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟損失的事故；（二）重大事故---10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故；（三）較大事故---3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故；（四）一般事故---3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。國務院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門可以會同國務院有關部門，制定事故等級劃分的補充性規(guī)定。1/17/20238事故分類---按類別

物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他傷害。(20類)1/17/20239主要內容1.關于事故分類與等級2.關于事故調查主體1/17/202310事故調查主體

第十九條特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府、設區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府負責調查。省級人民政府、設區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調查組進行調查，也可以授權或者委托有關部門組織事故調查組進行調查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調查組進行調查。1/17/202311事故調查主體建議省人民政府規(guī)定:原則上統(tǒng)一授權省、市（州）、縣（市）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織事故調查組分別對重大事故、較大事故、一般事故進行調查。1/17/202312事故調查主體第四十五條特別重大事故以下等級事故的報告和調查處理，有關法律、行政法規(guī)或者國務院另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。1/17/202313事故調查主體1．《煤礦安全監(jiān)察條例》第十八條規(guī)定：“煤礦發(fā)生傷亡事故的，由煤礦安全監(jiān)察機構負責組織調查處理?！?---煤礦重大事故、較大事故、一般事故，均由湖南煤礦安全監(jiān)察局及其監(jiān)察分局組織調查組進行調查。1/17/202314事故調查主體2．《民用航空器事故和飛行事故征候調查規(guī)定》第七條規(guī)定：“（一）民航總局負責組織的調查包括：國務院授權組織調查的特別重大事故；運輸飛行重大事故；外國民用航空器在我國境內發(fā)生的事故。（二）地區(qū)管理局負責組織的調查包括：運輸飛行一般事故；通用航空事故；航空地面事故；事故征候；民航總局授權地區(qū)管理局組織調查的事故”。-----民用航空器事故由民航管理局按照管理權限組織調查組進行調查。1/17/202315事故調查主體3.《鐵路法》第五十七條的規(guī)定：“發(fā)生鐵路交通事故，鐵路運輸企業(yè)應當依照國務院和國務院有關主管部門關于事故調查處理的規(guī)定辦理。”1/17/202316事故調查主體4．《消防法》第三十九條規(guī)定：“火災撲滅后，公安消防機構有權根據(jù)需要封閉火災現(xiàn)場，負責調查、認定火災原因，核定火災損失，查明火災事故責任。對于特大火災事故，國務院或者省級人民政府認為必要時，可以組織調查?！?---火災較大、一般事故調查由公安消防機構負責實施，火災重大事故由省人民政府組織調查組進行調查.1/17/202317事故調查主體5．《道路交道法》第七十三條規(guī)定：“公安機關交通管理部門應當根據(jù)交通事故現(xiàn)場勘驗、檢查、調查情況和有關的檢驗、鑒定結論，及時制作交通事故認定書，作為處理交通事故的證據(jù)?！?---由公安交通管理部門處理交通事故。涉及有關管理方面的原因時，在公安交通管理部門進行事故認定的同時，由省、市（州）、縣（市）人民政府授權省、市（州）、縣（市）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織事故調查組分別對道路交通重大事故、較大事故、一般事故進行調查（向省政府建議）。1/17/202318事故調查主體6．《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第五十一條規(guī)定：“海事管理機構接到內河交通事故報告后，必須立即派員前往現(xiàn)場，進行調查和取證?！钡谖迨鶙l規(guī)定：“特大內河交通事故的報告、調查和處理，按照國務院有關規(guī)定執(zhí)行?！?---內河交通較大事故、一般事故的調查處理由海事管理機構負責實施，重大內河交通事故由省人民政府組織調查組進行調查。1/17/202319事故調查主體☆注意三點：第二十條上級人民政府認為必要時，可以調查由下級人民政府負責調查的事故。建議省政府規(guī)定：中央在湘及省屬企業(yè)重大事故、較大事故，由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織調查組進行調查。中央在湘及省、市屬企業(yè)一般事故，由市（州）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織調查組進行調查。1/17/202320事故調查主體

自事故發(fā)生之日起30日內（道路交通事故、火災事故自發(fā)生之日起7日內），因事故傷亡人數(shù)變化導致事故等級發(fā)生變化，依照本條例規(guī)定應當由上級人民政府負責調查的，上級人民政府可以另行組織事故調查組進行調查。1/17/202321事故調查主體第二十一條特別重大事故以下等級事故，事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個縣級以上行政區(qū)域的，由事故發(fā)生地人民政府負責調查，事故發(fā)生單位所在地人民政府應當派人參加。1/17/202322事故調查主體調查組法定成員單位第二十二條事故調查組的組成應當遵循精簡、效能的原則。根據(jù)事故的具體情況，事故調查組由有關人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門、監(jiān)察機關、公安機關以及工會派人組成，并應當邀請人民檢察院派人參加。事故調查組可以聘請有關專家參與調查。1/17/202323生產(chǎn)安全事故調查牽頭部門表10-29人依據(jù)1-2人3-9人1縣安監(jiān)局市安監(jiān)局省安監(jiān)局公安交警★

省安監(jiān)局公安部令70號鐵路運輸企業(yè)鐵路法海事局省安監(jiān)局國務院令355號道路交通

鐵路運輸內河交通民用航空建設工程民航管理局民爆物品化學危險品火災縣安監(jiān)局公安縣安監(jiān)局公安消防特種設備技術監(jiān)督局?市安監(jiān)局市安監(jiān)局省安監(jiān)局省安監(jiān)局省安監(jiān)局147號省安監(jiān)局其它縣安監(jiān)局市安監(jiān)局縣政府(安監(jiān)局)市政府(安監(jiān)局)省政府(安監(jiān)局)省安監(jiān)局234567航空法消防法三定方案493令安法煤監(jiān)分局

煤監(jiān)局國務院296號省安監(jiān)局非煤礦山煤礦1/17/202324主要內容1.關于事故分類與等級2.關于事故調查主體3.關于事故調查的原則與任務1/17/202325事故調查原則與任務三個基本原則：實事求是、尊重科學的原則及時、準確的原則“四不放過”的原則事故原因沒查清不放過，責任人員沒處理不放過，整改措施沒落實不放過，有關人員沒受到教育不放過

1/17/202326事故調查原則與任務第四條規(guī)定事故調查處理應當堅持實事求是、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故經(jīng)過、事故原因和事故損失，查明事故性質，認定事故責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者依法追究責任。1/17/202327事故調查原則與任務第二十九條事故調查組應當自事故發(fā)生之日起60日內提交事故調查報告；特殊情況下，經(jīng)負責事故調查的人民政府批準，提交事故調查報告的期限可以適當延長，但延長的期限最長不超過60日。1/17/202328事故調查原則與任務

五大基本任務：（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失；（二）認定事故的性質和事故責任；（三）提出對事故責任者的處理建議；（四）總結事故教訓，提出防范和整改措施；（五）提交事故調查報告。1/17/202329事故調查原則與任務

第二十五條事故調查組履行下列職責：（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失；（二）認定事故的性質和事故責任；（三）提出對事故責任者的處理建議；（四）總結事故教訓，提出防范和整改措施；（五）提交事故調查報告。1/17/202330事故調查原則與任務

第三十條事故調查報告應當包括下列內容：（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失；（四）事故發(fā)生的原因和事故性質；（五）事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；（六）事故防范和整改措施。事故調查報告應當附具有關證據(jù)材料。事故調查組成員應當在事故調查報告上簽名。1/17/202331事故調查原則與任務

第二十七條事故調查中需要進行技術鑒定的，事故調查組應當委托具有國家規(guī)定資質的單位進行技術鑒定。必要時，事故調查組可以直接組織專家進行技術鑒定。技術鑒定所需時間不計入事故調查期限。1/17/202332事故調查原則與任務第二十六條規(guī)定，事故調查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，事故調查組應當及時將有關材料或者其復印件移交司法機關處理。1/17/202333事故調查原則與任務

第三十一條事故調查報告報送負責事故調查的人民政府后，事故調查工作即告結束。事故調查的有關資料應當歸檔保存。1/17/202334主要內容1.關于事故分類與等級2.關于事故調查主體4.關于事故調查的程序

3.關于事故調查的原則與任務1/17/202335事故調查處理程序圖原因分析事故定性責任分析

防范措施通報會

現(xiàn)場勘察收集材料提取物證證人證言計算損失技術鑒定接報事故組建調查組制定方案前期調查調查組會議準備階段調查階段

分析階段審理階段處理階段

調查組會調查報告報告審查資料歸檔政府批復落實處理公布結果監(jiān)督檢查1/17/202336主要內容1.關于事故分類與等級2.關于事故調查主體4.關于事故調查的程序

3.關于事故調查的原則與任務5.關于事故處理

1/17/202337事故處理包括六個部分：給予事故單位和有關人員行政處罰。對負有事故責任的國家工作人員進行處分。事故單位對本單位負有事故責任的人員進行處理。負有事故責任的人員涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。落實防范和整改措施。向社會公布事故處理情況。1/17/202338

第三十二條重大事故、較大事故、一般事故，負責事故調查的人民政府應當自收到事故調查報告之日起15日內做出批復；特別重大事故，30日內做出批復，特殊情況下，批復時間可以適當延長，但延長的時間最長不超過30日。事故處理1/17/202339事故處理

第三十二條規(guī)定，有關機關應當按照人民政府的批復，依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權限和程序，對事故發(fā)生單位和有關人員進行行政處罰，對負有事故責任的國家工作人員進行處分。事故發(fā)生單位應當按照負責事故調查的人民政府的批復，對本單位負有事故責任的人員進行處理。負有事故責任的人員涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。1/17/202340事故處理

第三十三條事故發(fā)生單位應當認真吸取事故教訓，落實防范和整改措施，防止事故再次發(fā)生。防范和整改措施的落實情況應當接受工會和職工的監(jiān)督。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門應當對事故發(fā)生單位落實防范和整改措施的情況進行監(jiān)督檢查。1/17/202341事故處理

第三十四條事故處理的情況由負責事故調查的人民政府或者其授權的有關部門、機構向社會公布，依法應當保密的除外。1/17/202342事故處理行政處罰包括以下幾個方面：1.事故單位的罰款（第三十七條事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處50萬元以上200萬元以下的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處200萬元以上500萬元以下的罰款。）1/17/202343事故處理2.事故單位主要負責人的罰款。（第三十八條事故發(fā)生單位主要負責人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，導致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入30%的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入40%的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入60%的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入80%的罰款。）1/17/202344事故處理3.暫扣、吊銷證照的行政處罰。（第四十條事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發(fā)生單位負有事故責任的有關人員，依法暫停或者撤銷其與安全生產(chǎn)有關的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書；事故發(fā)生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，5年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。為發(fā)生事故的單位提供虛假證明的中介機構，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照及其相關人員的執(zhí)業(yè)資格；）1/17/202345事故處理4.其他違法行為的罰款處罰。（第三十五條、第三十六條）5.其他行政處罰。（如停產(chǎn)整頓、關閉等）1/17/202346事故處理注意執(zhí)法主體的合法性：第四十三條本條例規(guī)定的罰款的行政處罰，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門決定。法律、行政法規(guī)對行政處罰的種類、幅度和決定機關另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。1/17/202347主要內容1.關于事故分類與等級2.關于事故調查主體4.關于事故調查的程序

3.關于事故調查的原則與任務5.關于事故處理

6.關于事故預防

1/17/202348怎么確保安全,不發(fā)生事故？1、對物而言就是如何確保它的穩(wěn)定狀態(tài)；

2、對人而言是怎樣保持清醒的自律意識、對危險狀況的一種獨醒、對規(guī)范操作的堅持、對事故的超前預防。人是安全生產(chǎn)的核心、關鍵。1/17/202349體會一

生于憂患,死于安樂。

1/17/2023502006年11月15日10時25分，位于寧鄉(xiāng)縣雙鳧鋪鎮(zhèn)寧鄉(xiāng)興旺加油站內的寧鄉(xiāng)縣匯成潤滑油經(jīng)營部發(fā)生爆炸燃燒事故。造成當場炸死5人，受傷3人，直接損失約300余萬元。11.15燃燒爆炸事故1/17/202351事故發(fā)生經(jīng)過

2006年9月，全國柴油價格上漲，利益驅動下，唐桂英以匯成潤滑油經(jīng)營部的名義購進大量劣質柴油，儲存在興旺加油站后坪。11/17/202352爆炸燃燒事故現(xiàn)場示意圖1/17/202353爆炸11月15日，四名安裝人員違章焊接管道時，引起油罐內的油氣發(fā)生爆炸燃燒。因遭到顧客投訴，唐桂英尋求將劣質柴油過濾加工調合成能使用的柴油的方法。經(jīng)與有關人員聯(lián)系后，購進大量加工設備、組織有關人員于11月13日起開始在興旺加油站后坪的匯成經(jīng)營部內用電焊和氣焊違章進行設備和管道安裝。21/17/20235431/17/2023551/17/2023561/17/2023571/17/2023581/17/2023591/17/2023601/17/2023611/17/2023621/17/202363唐桂英及其四名操作人員嚴重缺乏安全意識,采取不正當?shù)陌踩袨?違章操作，導致了事故發(fā)生!原因分析1/17/202364體會二細節(jié)決定成敗。1/17/202365

2005年1月13日17時30分許,湖南同達富科技化工有限公司在租賃的岳麓化工廠車間內，發(fā)生8死、6傷的重大爆炸事故，其中５人是現(xiàn)場操作人員，３人為過路人員，經(jīng)濟損失達433.8萬元。給家人和其他人員帶來的巨大的傷害和痛苦。1.13燃燒爆炸事故1/17/2023661、該企業(yè)為長沙市的高新技術企業(yè)；事故背景資料

2、生產(chǎn)的產(chǎn)品是用于空調冷凝管上的水性涂料，含水量90%以上，為非危險化學品，是日本同類產(chǎn)品的替代品；3、技術負責人為中國科學院化工研究所副所長、高級工程師、博士、全國重點培養(yǎng)的十大青年化工專家。4、為改善主導產(chǎn)品的性能，經(jīng)大量試驗，需要添加一種危險化學品----叔丁基過氧化氫。1/17/202367事故發(fā)生經(jīng)過

2005年元月8日，技術負責人在前期試驗室成功試制的基礎上，組織工人生產(chǎn)叔丁基過氧化氫。應該說生產(chǎn)過程控制還算嚴格，溫度、壓力控制也非常到位，較好的完成了產(chǎn)品的生產(chǎn)！因叔丁基過氧化氫的比重與水相近，略輕于水。經(jīng)過5天的靜置分層、降溫后，于元月13日下午，組織分裝。1/17/202368容積200公斤加入75公斤叔丁基過氧化氫不停滾動平安無事傾倒加入無水硫酸鈉容積200公斤1/17/202369分別在5個桶中加入200公斤叔丁基過氧化氫傾倒其中一個時爆炸加入無水硫酸鈉1/17/202370事故原因：該廠相關人員現(xiàn)場進行叔丁基過氧化氫干燥過程中的劇烈滾動等不當操作，造成叔丁基過氧化氫發(fā)生碰撞、摩擦，以及硫酸鈉干燥升溫等綜合因素作用下引發(fā)的爆炸。專家組認定1/17/2023711/17/2023721/17/2023731/17/2023741/17/2023751/17/2023761/17/202377

該企業(yè)技術負責人具備相當高的專業(yè)知識，生產(chǎn)的每個細節(jié)、每個環(huán)節(jié)都組織得相當嚴謹，而且試驗在前，生產(chǎn)在后。為什么還是發(fā)生了事故呢？仍然是在最后的細節(jié)上沒有把握好，讓自己及四名工作人員粉身碎骨。1/17/202378

細節(jié)決定成敗，細節(jié)也決定安全。

請大家從身邊的每一個細節(jié)上把握，確保我們的生命財產(chǎn)安全！1/17/202379體會三“自以為是”是事故之源。1/17/202380

2007年3月14日7時55分，瀏陽市工業(yè)園區(qū)的湖南以翔化工有限公司叔丁基過氧化氫發(fā)生一起化學品爆炸事故。造成4人死亡，3人受傷，經(jīng)濟損失298余萬元。3.14燃燒爆炸事故同類事故1/17/2023811、該企業(yè)為瀏陽市的高新技術企業(yè)；事故背景資料

2、生產(chǎn)的產(chǎn)品為阻燃劑、交聯(lián)劑；危險化學品---叔丁基過氧化氫只是一個中間產(chǎn)品；3、總經(jīng)理郭成為高級工程師、研究生、我市安全生產(chǎn)方面的青年化工專家。多次參加化工生產(chǎn)項目的安全審查。4、未經(jīng)許可，改變生產(chǎn)工藝。1/17/2023821、在反應釜加入叔丁醇，然后分別一次性加入硫酸和雙氧水，加料完畢，升溫至一定溫度保溫反應，在45℃至76℃之間分幾個階段保溫，總的反應時間8-10小時。2、該工藝通過了專家論證，但是，該工藝存在一些問題：一是反應緩慢，生產(chǎn)時間長；二是產(chǎn)品中含有二叔等雜質，三是廢水中帶走一些未反應完全的物料和產(chǎn)品，容易發(fā)生安全事故。

事故前工藝

1/17/202383未經(jīng)審批私自改變投料順序：