從和歐洲高血壓指南看高血壓診治的新進展

從和歐洲高血壓指南看高血壓診治的新進展第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日J(rèn)NC-7指南和ESH/ESC指南JNC-7指南：美國高血壓預(yù)防、檢測、評估和治療聯(lián)合委員會第七份報告。ESH/ESC指南：2003歐洲高血壓防治指南。第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日一、高血壓的現(xiàn)狀高血壓影響全球10億人，中國約1億人。Framingham心臟研究的最新資料表明，55歲血壓正常的個體，今后一生發(fā)生高血壓的可能性為90％。隨著人口老齡化的進程加速，今后一段時期我國的高血壓及相關(guān)疾病如：腦卒中、冠心病、心力衰竭的發(fā)病率、死亡率將繼續(xù)增高。第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓的現(xiàn)狀血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要的危險因素。SBP每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增高49％，DBP每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病危險增高46％。Framingham研究及以后的多項前瞻性研究證明高血壓是西方人群冠心病的獨立危險因素。第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓的現(xiàn)狀MRFIT研究顯示因血壓升高造成冠心病額外死亡者：SBP在120－139mmHg者占31.6％，140－159mmHg者占42.9％，≥160mmHg者占24.1％。首鋼男工冠心病危險因素前瞻研究顯示SBP在120－139mmHg者冠心病發(fā)病的相對危險增高40％，140－159mmHg者冠心病發(fā)病的相對危險增高130％。第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓的現(xiàn)狀高血壓患者發(fā)生心力衰竭的危險比沒有高血壓者高6倍。DBP每降低5mmHg可能使終末期腎臟病的危險減少25％。中國老年收縮期高血壓臨床試驗（Ｓyst-China）；歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗（Syst-Eur）；歐洲老年高血壓臨床試驗（EWPHE）顯示基線脈壓與總死亡、心血管死亡、腦卒中、冠心病發(fā)病顯著正相關(guān)。第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓的現(xiàn)狀美國1999年－2000年高血壓知曉率為70％，治療率為59％，控制率為34％。1992年由保險公司支付費用的患者也只有12％被合理治療。中國1991年普查高血壓知曉率城市為36.3％、農(nóng)村為13.7％，治療率城市為17.4％、農(nóng)村為5.4％，控制率城市為4.2％、農(nóng)村為0.9％。第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓的現(xiàn)狀降壓治療能使腦卒中事件減少35％－45％；使心肌梗死減少20％－25％；使HF減少50％以上。大規(guī)模的研究表明通過降壓治療每年每千人可減少心腦血管事件５－１７例。SBP減低12mmHg持續(xù)10年：1級高血壓和心血管危險因素者每治療11例可預(yù)防1例死亡，合并心血管?。–VD）或靶器官損害者每治療9例可預(yù)防1例死亡。第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日二、關(guān)于JNC-７指南JNC-7指南（theseventhreportofthejointnationalcommitteeonprevention,detection,evaluation,andtreatmentofhighbloodpressure）為美國高血壓預(yù)防、檢測、評估和治療聯(lián)合委員會第七份報告。2003年5月14日由美國國立心肺血液研究所（NHBPEP）公布。2003年５月21日發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（《JAMA》）第289卷。第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日關(guān)于JNC-７指南近年發(fā)表了許多性的高血壓觀察研究和臨床試驗。臨床醫(yī)生需要清楚而簡明的新指南。需要簡化血壓分類。原有JNC報告顯然未能獲得最大益處第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日關(guān)于JNC-７指南JNC-7指南體現(xiàn)了美國的官方衛(wèi)生政策。其內(nèi)容相對簡單面向基層醫(yī)生，方案易于普及，增強了治療的廣泛性。薈萃了JNC-6指南以來重大隨機臨床試驗的新證據(jù)。抗高血壓和降血脂預(yù)防心肌梗死試驗（ALLHAT）研究結(jié)果對JNC-7指南有重要影響。第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日ALLHAT試驗抗高血壓和降血脂預(yù)防心肌梗死試驗（antihypertensiveandlipidlowingtopreventheartattacktrial

ALLHAT）于2002年12月在《JAMA》雜志發(fā)表。為現(xiàn)今規(guī)模最大的隨機雙盲多中心臨床試驗。由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）組織。在北美有623個中心，主要在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實施。第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日ALLHAT試驗主要在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實施。共入選42418例輕、中度老年高血壓，并至少有一個其他心血管危險因素的患者?；颊弑浑S機分入以下四組：⑴利尿劑－氯噻嗪⑵鈣通道阻滯劑－氨氯地平⑶ACEI－賴諾普利⑷α阻滯劑－控釋多沙唑嗪第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日ALLHAT試驗因心血管事件較其它組多，2000年提前終止了多沙唑嗪組。33357例患者完成實驗，平均隨訪4.9年，試驗共歷時8年。主要終點為致死性冠心病和非致死性心肌梗死。次要終點是總死亡率、卒中、冠心病聯(lián)合終點和心血管疾病聯(lián)合終點。第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日ALLHAT試驗在主要終點，三組藥物（氯噻酮，氨氯地平，賴諾普利）沒有差別。次要終點，氯噻酮和賴諾普利組的總死亡率和冠心病聯(lián)合終點沒有差別，而在卒中和心血管疾病聯(lián)合終點的心衰部分，氯噻酮優(yōu)于賴諾普利。氯噻酮和氨氯地平的總死亡率、冠心病聯(lián)合終點、卒中終點均沒有顯著差異，而對于心血管疾病聯(lián)合終點的心衰部分，結(jié)果顯示氯噻酮優(yōu)于氨氯地平。第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日ALLHAT試驗肯定了噻嗪類利尿劑氯噻嗪作為一線降壓藥的地位，小劑量噻嗪類利尿劑作為聯(lián)合用藥的一種，可顯著增強降壓療效而不增加不良事件?？隙碎L效二氫吡啶類鈣拮抗劑氨氯地平降壓治療的有效性和安全性。賴諾普利組心血管疾病總和及腦卒中發(fā)生率高于氯噻嗪組。第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日ALLHAT試驗結(jié)果表明嚴(yán)格控制血壓的重要性。有效控制高血壓的困難性。第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日三、JNC-７指南的主要內(nèi)容在50歲以上的成年人，SBP＞140mmHg是比DBP更為重要的CVD危險因素。血壓從115／75mmHg起，每增加20／10mmHg，CVD的危險性增加一倍；55歲血壓正常的人，未來發(fā)生高血壓的危險性為90％。SBP120－139mmHg或DBP80-89mmHg的個體，應(yīng)考慮為高血壓前期（prehypertensive）并須改善生活方式以預(yù)防CVD。第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日J(rèn)NC-７指南的主要內(nèi)容噻嗪類利尿劑適用于大多數(shù)無合并癥的高血壓患者，可單獨或與其他類型的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。某些高危險因素的出現(xiàn)是啟用其他類型降壓藥（ACEI、ARB、βB、CCB）的必須指征（compellingindication）。大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥達到目標(biāo)血壓（＜140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者＜130/80mmHg）。第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日J(rèn)NC-７指南的主要內(nèi)容如血壓超過目標(biāo)血壓20／10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種藥物作為初始治療，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。只有在患者積極配合的前提下，臨床醫(yī)生認(rèn)真選用最有效的治療，才能夠控制好血壓。最重要的仍然是負(fù)責(zé)醫(yī)生的判斷。第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日四、JNC-7指南主要修訂內(nèi)容第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日（一）高血壓的分類血壓分類SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常＜120和＜80高血壓前期120－139或80-891級高血壓140-159或90-992級高血壓≥160或≥100第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日（二）心血管危險因素主要危險因素：高血壓§吸煙肥胖（BMI≥30）§缺乏體力活動血脂異常§糖尿病§微量白蛋白尿或測定GFR＜60mL/min

年齡（男性＞55歲，女性＞65歲）心血管病家族史（男性＞55歲，女性＞65歲）。第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日（三）高血壓的治療流程改善生活方式未達目標(biāo)血壓＜140／90，糖尿病或慢性腎病患者＜130／80初始藥物選擇有必須藥物治療指征無必須藥物治療指征一級高血壓多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACE抑制劑、ARB、β-受體阻滯劑、CCB或聯(lián)合應(yīng)用二級高血壓多數(shù)可用兩種藥物，通常應(yīng)用ACE抑制劑、ARB、β-受體阻滯劑、CCB或聯(lián)合應(yīng)用需要使用其他降壓藥利尿劑、ACE抑制劑、ARB、β-受體阻滯劑、CCB未達目標(biāo)血壓調(diào)整劑量或加用其他藥物直至達到目標(biāo)血壓考慮請高血壓專家會診第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓的治療流程治療

血壓分類改善生活方式開始藥物治療無必須用藥指征有必須用藥指征正常鼓勵高血壓前期鼓勵無必須用藥指征有必須用藥指征1級高血壓鼓勵多數(shù)考慮用噻嗪類利尿劑：可以考慮ACEI、ARB、BB、CCB、或聯(lián)合使用有必須用藥指征必要時其他降壓藥（利尿劑、ACEI、ARB、BB、CCB)2級高血壓鼓勵多數(shù)需2種藥聯(lián)合使用（通常為噻嗪類利尿劑和ACEI、ARB、BB、CCB）有必須用藥指征必要時其他降壓藥（利尿劑、ACEI、ARB、BB、CCB)第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日（四）血壓控制目標(biāo)由于SBP比DBP是更為重要的心血管危險因素，新指南十分強調(diào)SBP控制達標(biāo)。降壓治療的血壓控制目標(biāo)值仍然為＜140／90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓＜130／80。第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日（五）藥物必須用藥指征有必須用藥指征的高危情況推薦藥物利尿劑BBA抑C制E劑ARBCCB醛拮固抗酮劑心力衰竭●●●●●陳舊性MI●●●冠心病高?！瘛瘛瘛裉悄虿　瘛瘛瘛瘛衤阅I病●●腦卒中復(fù)發(fā)●●第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日藥物必須用藥指征這些指征要求處理高危情況需要某類抗高血壓藥。選擇依據(jù)是臨床試驗證實對預(yù)后有益。可能需要聯(lián)合用藥。還應(yīng)考慮醫(yī)師用藥物、耐受性及藥達到的目標(biāo)血壓。第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日（六）缺血性心臟病缺血性心臟病是高血壓靶器官損害的最常見形式。合并穩(wěn)定性心絞痛的患者首選BB，亦可選用長效CCB。ACS患者首選BB和ACEI,必要時可加用其他藥以控制血壓。陳舊性心肌梗死使用ACEI、BB、醛固酮拮抗劑。同時積極控制血脂并使用阿司匹林。第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日（七）心力衰竭無癥狀心功能不全的患者建議使用ACEI和BB。有心功能不全癥狀或終末期心功能不全的患者建議使用ACEI、BB、ARB以及醛固酮拮抗劑和用袢利尿劑。第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日（八）糖尿病高血壓常需要聯(lián)合使用2種或以上藥物已達到＜130／80mmHg的目標(biāo)血壓。噻嗪類利尿劑BBACEI、ARB、CCB均有利于降低糖尿病患者CVD和腦卒中的發(fā)生。ACEI或ARB為基礎(chǔ)的治療能延緩糖尿病腎病的進展，減少蛋白尿。ARB能延緩微量白蛋白尿的發(fā)生。第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日（九）慢性腎病慢性腎病定義：⑴腎小球濾過率（CFR）＜60mL/min，相應(yīng)肌酐男性＞132.6μmol/L，女性＞114.9μmol/L。⑵有蛋白尿（＞300ｍg/d或200白蛋白/g肌酐）。第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日慢性腎病常用三種或更多的藥物來達到血壓＜130／80mmHg的目標(biāo)。已證實ACEI、ARB有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進展。ACEI、ARB治療后血肌酐升高不超過基值的35％時可以接受的，如無高血鉀的發(fā)生不需停藥。晚期腎?。–FR＜30mL/min，血肌酐210－265μmol/L）通常需聯(lián)合應(yīng)用其它藥物并提高袢利尿劑用量。第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日（十）腦血管病急性腦卒中時迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，八血壓控制在中間水平（160／100mmHg）是適宜的。ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用可降低腦卒中的復(fù)發(fā)率第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日（十一）代謝綜合征成人膽固醇教育計劃第三次報告（ATPⅢ）定義，需符合以下3項或更多條件：⑴腹部肥胖（腰圍男性＞102cm，或女性＞89cm）。⑵糖耐量異常（空腹血糖≥6.1mmol/L）⑶血壓≥130／85mmHg⑷甘油三脂升高（≥1.70mmol/L），或HDL-C降低（男性＜1.04mmol/L或女性＜1.30mmol/L）第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日五、關(guān)于ESH/ESC指南世界衛(wèi)生組織／國際高血壓學(xué)會（WHO/ISH）認(rèn)可下，由歐洲高血壓學(xué)會（ESH）和心臟病學(xué)會（ESC）起草。2003年6月發(fā)表于《JournalofHypertension》第21卷。為歐洲首次發(fā)表高血壓指南。完全由學(xué)術(shù)組織起草，基于加強對醫(yī)生的教育，引用文獻廣泛。第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日六、

ESH/ESC指南的

主要內(nèi)容維持原有血壓分類，廢除臨界高血壓的概念，保留了單純收縮期高血壓定義。強調(diào)心血管危險分層，對各項評估指標(biāo)作了修正，進一步具體化。注重長期降壓策略。第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日新納入的危險因素腹部肥胖：（腹部周徑：男≥102cm