低位直腸癌術(shù)式選擇及技巧

低位直腸癌術(shù)式選擇及技巧第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日需要明確的幾個概念：肛緣：臀部分開后手指能觸及肛門口的位置

肛緣距離≠

齒狀線距離齒狀線距離＝肛緣距離－

1.5cm左右第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日需要明確的幾個概念：

肛管：外科學(xué)肛管：起自肛提肌至肛緣。全長3～4cm；解剖學(xué)肛管：起自齒狀線至肛緣。全長約1～1.5cm，是外科學(xué)肛管的中下部第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日需要明確的幾個概念：低位直腸癌：暫無統(tǒng)一分界（歐美：上下；日本：上中下）低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛緣之間低位吻合超低位吻合第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日低位直腸癌術(shù)式:不保肛手術(shù)：1、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）2、柱狀經(jīng)腹會陰切除術(shù)（CylindricalAPR）保肛手術(shù)：經(jīng)腹手術(shù)方式：直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))Parks術(shù)

或Bacon術(shù)經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphinctericresection,ISR）經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)骶后入路切除術(shù)Mason手術(shù)第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證腫瘤下緣距齒線＞2cm病理為高中分化未侵及肛門括約肌及肛提肌低分化直腸癌應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日直腸低位前切除術(shù)（LARorDixon術(shù)）游離腸系膜下動脈游離側(cè)腹膜游離骶前移除標本完成吻合第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日手術(shù)要點：完成全直腸系膜切除(TME)充分游離直腸至肛提肌平面后用殘端閉合器封閉遠側(cè)直腸擬切除線,經(jīng)腹切除癌腫再用環(huán)形吻合器行直腸與近端結(jié)腸的對端吻合第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(簡稱內(nèi)括約肌切除，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日

2010.10

(深部)低位前切除保存括約肌手術(shù)（Dixon術(shù)）

經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)超低位前切除

提肛肌肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌括約肌肌間溝齒狀線齒狀線(淺部)(皮下部)經(jīng)括約肌間切除第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日

2010.10

③②①③部分

ISR經(jīng)腹部的操作經(jīng)肛門的操作Urinarybladder肛門外括約肌肛提肌肌間溝

(Hiltonline)（深部）經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)（淺部）（皮下部）肛門側(cè)的切開線③②次全

ISR①全

ISR第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日

2010.10

(1)沿括約肌間溝切開(3)標本切除后全內(nèi)括約肌切除步驟充分沖洗避免腫瘤細胞脫落(4)結(jié)腸肛管吻合手術(shù)錄像(2)縫線關(guān)閉腫瘤遠端第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日手術(shù)要點：經(jīng)腹完成TME,直腸游離至肛提肌平面經(jīng)肛門于括約肌間溝處切開肛管皮膚,分離內(nèi)括約肌直至將直腸及內(nèi)括約肌全部切除行結(jié)腸肛管吻合腫瘤遠端切除長度至少應(yīng)達1cm，外周4mm以上。對低分化腺癌或腫瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日Parks手術(shù)錄像經(jīng)腹手術(shù)部分同ISR。經(jīng)肛門手術(shù)部分第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日手術(shù)要點：經(jīng)腹腔完成TME直腸癌切除經(jīng)肛門剝離并環(huán)形切除齒狀線以上全部殘留直腸黏膜經(jīng)肛門行結(jié)腸肛管吻合適用于腫瘤切除后肛提肌以上殘留直腸不足2cm、難以完成盆腔內(nèi)低位吻合、腫瘤分化較好的病例第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日手術(shù)錄像第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日手術(shù)優(yōu)點與經(jīng)肛手術(shù)相比，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，直腸病變顯露良好等優(yōu)點，能完全在直視下完成吻合術(shù)，無論多么低位的吻合均可順利完成。第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日常用的幾種保肛術(shù)式直腸低位前切除術(shù)(LARorDixon術(shù))經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphinctericresection，ISR)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(ParksorBacon術(shù))經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)肛局部切除術(shù)第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）適應(yīng)證：

適用于距肛緣4～18cm大的、無蒂的腺瘤、復(fù)發(fā)性腺瘤、低風(fēng)險直腸癌（中分化到高分化、沒有淋巴和神經(jīng)浸潤的T1期病變）第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）直腸鏡直徑4cm，軸長分12cm和20cm兩種,

以適應(yīng)不同部位的病灶第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEM）

切除標本切除后鏡下所見第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日TEM的優(yōu)點能達到直腸中上段部位視野暴露清晰，組織結(jié)構(gòu)辨認準確切緣暴露良好，直腸壁的止血縫合精確，能避免由于重疊縫合引起的腸腔狹窄腫塊完整切除不破碎，避免了腫瘤的污染，更有利于病理的準確分析TEM避