連續(xù)性血液凈化的抗凝課件

CRRT的抗凝

?2008,Gambro1目錄

CRRT過程中的凝血功能

ICU病人的凝血特征

CRRT過程中使用的抗凝劑——肝素和枸櫞酸鹽

抗凝試驗(yàn)?2008,Gambro2

引導(dǎo)性問題

凝血功能的意義是什么？

凝血功能怎樣影響CRRT的體外循環(huán)回路？

在CRRT過程中進(jìn)行抗凝的目標(biāo)是什么？

理想的抗凝治療應(yīng)該是什么樣的？

什么類型的抗凝劑最常用于CRRT？

什么血液化驗(yàn)?zāi)軌驕y量抗凝的效果？?2008,Gambro3CRRT中的凝血與血液相接觸的所有異物表面都會啟動(dòng)凝血過程導(dǎo)管血液管路血液過濾器膜有效的抗凝

（AC）能夠預(yù)防血凝塊的形成，是CRRT治療的基本要素，可以優(yōu)化液體和溶質(zhì)的清除率以及延長過濾器的壽命在ICU內(nèi)，鑒于病人存在多種疾病，避免出血并發(fā)癥與保持體外循環(huán)回路通暢之間的平衡是很難實(shí)現(xiàn)的?2008,Gambro5病人的凝血特征對病人進(jìn)行監(jiān)測是評估抗凝治療的基礎(chǔ)紅細(xì)胞比容 成年男性：45%~52%

成年女性：37%~48%

單位全血容積內(nèi)紅細(xì)胞的百分比

紅細(xì)胞比容增加會導(dǎo)致血液黏性增高，這可能會導(dǎo)致通過體外循環(huán)回路和過濾器的血流減慢血小板 成年人：150,000-400,000/mm3ICU內(nèi)的病人可能存在嚴(yán)重的凝血功能紊亂，存在“高凝狀態(tài)”或相反的情況?2008,Gambro6AC=CRRT過程中的抗凝AC的目的是避免體外循環(huán)回路凝血，同時(shí)把對病人的全身影響降至最低藥物治療：

作用于各種凝血因子和凝血級聯(lián)反應(yīng)中的各個(gè)階段以防止凝血常用的藥物：

肝素和枸櫞酸鹽全身抗凝：

對體外循環(huán)回路和病人同時(shí)進(jìn)行抗凝局部抗凝：

僅對體外循環(huán)回路進(jìn)行抗凝非藥物治療（不太常用）：

鹽水沖洗和非血栓形成源性表面.?2008,Gambro7肝素最初是從肝臟中分離出的（hepar=希臘語中的肝臟）

現(xiàn)在仍然廣泛用于臨床的最古老的藥物之一

一種天然存在于血液中的物質(zhì)

使一種叫做凝血酶的凝血因子失去活性

充當(dāng)血液內(nèi)的抗凝物質(zhì)

預(yù)防血凝塊形成和防止已經(jīng)形成的血凝塊增大

口服應(yīng)用時(shí)無效

肝素鈉注射液來源于牛肺組織?2008,Gambro9肝素在CRRT治療中的應(yīng)用CRRT中最常用的抗凝劑優(yōu)點(diǎn)：

普及性

價(jià)格便宜

使用方便

有大量的使用經(jīng)驗(yàn)

臨床醫(yī)生熟悉

半衰期（藥物的作用持續(xù)時(shí)間）短

使用常規(guī)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)測缺點(diǎn)：

出血風(fēng)險(xiǎn)

HIT（肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥）

對魚精蛋白的過敏反應(yīng)*魚精蛋白

=肝素的拮抗劑，能夠抵消肝素的作用血小板減少癥

=血小板的數(shù)量減少?2008,Gambro10肝素的給藥方法最常用的方法是持續(xù)性肝素輸注

持續(xù)性肝素輸注

對體外循環(huán)回路進(jìn)行肝素沖洗

推注肝素

局部肝素化（不常用）肝素輸注?2008,Gambro11英國血液病學(xué)會(BSH)指南如果給予肝素后的第4-14天，患者出現(xiàn)血小板下降≥50%并且/或者患者出現(xiàn)新的血栓形成或者皮膚過敏，應(yīng)當(dāng)考慮HIT的可能。應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行臨床評估

（證據(jù)等級：C級IV等）如果HIT風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)提示HIT可能性大，應(yīng)當(dāng)停用肝素。除非患者有明顯的禁忌癥，否則均應(yīng)開始全量使用其他的抗凝藥物，同時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)室檢查。（證據(jù)等級：C級IV等）KeelingD,et.al.BrJHaematol.2006;133:259-69?2008,Gambro13局部肝素化向動(dòng)脈管路中持續(xù)注入普通肝素溶液(500IU/ml)注入的速度(IU/hr)通過以下公式確定:9×血流量(ml/min)同時(shí)持續(xù)的向靜脈管路注入鹽酸魚精蛋(5mg/ml)，初始劑量為

1:100的比例

(魚精蛋白1mg/肝素100IU)根據(jù)動(dòng)脈管路內(nèi)aPTT值以及患者動(dòng)脈管路的aPTT值來調(diào)整肝素和魚精蛋白的輸注速度(±20%)目標(biāo)的管路aPTT值當(dāng)超過55s者

患者aPTT若低于45s或者接近于初始值MorabitoS,et.al.JNephrol2003;16:566-71?2008,Gambro14依諾肝素濾器前給藥，首劑0.15mg/kg，后續(xù)以0.05mg/kg/h速度維持根據(jù)全身抗Xa活性調(diào)整計(jì)量，全身抗Xa活性應(yīng)當(dāng)維持于0.25-0.30IU/ml之間JoannidisM,et.al.IntensiveCareMed.2007;33:1571-9

?2008,Gambro15枸櫞酸鹽在CRRT中的使用優(yōu)點(diǎn)：

抗凝作用局限于體外循環(huán)回路

出血風(fēng)險(xiǎn)降低

不會導(dǎo)致血小板減少癥

過濾器的使用壽命可能延長缺點(diǎn)：

勞動(dòng)密集型

枸櫞酸會代謝為碳酸氫鹽（代謝性堿中毒的風(fēng)險(xiǎn)）

枸櫞酸鹽內(nèi)的高鈉負(fù)荷–高鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)

枸櫞酸鹽中毒（如果它沒有被代謝的話）

需要密切監(jiān)測鈣離子濃度、pH和電解質(zhì)

?2008,Gambro17個(gè)體化溶液配置

Mehta法MehtaRL.KidneyInt1990;38:976-81置換液0.9%SalineBloodPump濾器動(dòng)脈端超濾液靜脈端鈣輸入1mEq/ml~40ml/h透析液

Na117,Cl122.5,K4,Mg1.5,2.5%葡萄糖

1000ml/h125ml/min枸櫞酸4%枸櫞酸三鈉

~170ml/h?2008,Gambro18個(gè)體化溶液配置

Palsson&Niles法PalssonR,NilesJL.KidneyInt1999;55:1991-7濾器血泵動(dòng)脈端超濾液置換液枸櫞酸三鈉

13.3mM,MgCl20.75mM,0.2%

葡萄糖靜脈端鈣輸入5.6mEq/h?2008,Gambro190.67%枸櫞酸TolwaniAJ,et.al.ClinJAmSocNephrol2006;1:79–87?2008,Gambro210.5%枸櫞酸TolwaniAJ,et.al.ClinJAmSocNephrol2006;1:79–87?2008,Gambro22抗凝試驗(yàn)當(dāng)使用肝素作為AC時(shí)檢測：部分凝血活酶時(shí)間（APPT或PPT）

成年人：35~45秒活化的凝血時(shí)間（ACT）

成年人：75~105秒在CRRT過程中，PTT數(shù)值應(yīng)該保持在正常值的至少1.5~2倍當(dāng)使用枸櫞酸鹽作為AC時(shí)檢測：離子鈣

成年人：離子鈣0.9~1.20mmol/L

（不與蛋白質(zhì)結(jié)合的“游離”鈣）

?2008,Gambro23負(fù)荷量維持量普通肝素200-5000IU5-20IU/kg/h那屈肝素,達(dá)肝素15-25IU/Kg5IU/kg/h伊諾肝素0.15mg/kg0.05mg/kg/h達(dá)那肝素750U1-2U/kg/h璜達(dá)肝癸鈉(磺達(dá)肝素)如使用普通肝素/低分子肝素，則不需要負(fù)荷量1-2天用

1.25mg/h，后增加為2.5mg/dr-水蛭素?zé)o負(fù)荷量0.005-0.01mg/kg/h,

初始劑量為1-2d

0.005mg/kg/h或0.002g/kg的間歇性彈丸給藥，后增加至Agatroban150mcg/kg0.5-2mcg/kg/min硫酸皮膚素150mg15mg/h萘莫司他無負(fù)荷量0.1-0.5mg/kg/h枸櫞酸無負(fù)荷量多種不同方案Oudemans-vanStraatenHM,et.al.IntensiveCareMed2006;32:188-202?2008,Gambro25全球抗凝方案概況UchinoS,et.al.IntensiveCareMed.2007;33:1563-70

普通肝素42.9%枸櫞酸鹽9.9%甲磺酸萘莫司他6.1%低分子肝素4.4%前列環(huán)素1.1%水蛭素0.9%肝素-魚精蛋白0.6%其他方案0.3%聯(lián)合0.7%無抗凝劑33.1%?2