北醫(yī)三院肝衰竭與血液凈化治療

肝衰竭診治指南肝衰竭與肝功能障礙人工肝治療適應癥主要并發(fā)癥處理第一頁，共一百一十九頁。肝衰竭的定義多種因素肝細胞大塊,亞大塊壞死或嚴重損害合成,解毒,生物轉(zhuǎn)化及排泄等功能嚴重障礙或失代償臨床綜合征黃疸凝血功能障礙肝性腦病腹水第二頁，共一百一十九頁。肝衰竭的病因中國病毒性肝炎,以乙型肝炎為主藥物及中毒性歐美藥物-急性,亞急性肝衰酒精性-慢性肝衰竭兒童遺傳代謝性第三頁，共一百一十九頁。常見少見或罕見肝炎病毒代謝異常-甲,乙,丙,丁,戊-肝豆狀核變性,糖代謝缺陷非肝炎病毒缺血,缺氧-CMV,EB,腸道病毒-休克,充血性心衰藥物及毒物自身免疫性肝損害-異煙肼,利福平,醋氨酚等-酒精,四氯化碳,毒蕈等肝移植,部分肝切除,肝臟腫瘤先天性膽道閉鎖細菌及寄生蟲其他-嚴重細菌感染,血吸蟲等創(chuàng)傷,熱射病,妊娠急性脂肪肝肝衰竭的病因第四頁，共一百一十九頁。肝衰竭的分類急性肝衰竭acuteliverfailure,ALF亞急性肝衰竭subacuteliverfailure,SALF慢加急性肝衰竭

acute-on-chronicliverfailure,ACLF

慢性肝衰竭chronicliverfailure,CLF第五頁，共一百一十九頁。肝衰竭的分類命名定義ALF急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)SALF起病較急,15天-24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)ACLF在慢性肝病基礎上,出現(xiàn)急性肝功能失代償

CLF在肝硬化基礎上,出現(xiàn)慢性肝功能失代償

第六頁，共一百一十九頁。急性肝衰竭凝血功能低下PTA<40%暴發(fā)性以肝性腦病為特征無肝病史早期TBil可能達不到171mol/L水平,但每日上升幅度應

≥17.1mol/LTrey和Bemaun的FHF定義一種有潛在可逆性綜合征由嚴重肝損害所致首發(fā)癥狀出現(xiàn)8周內(nèi)出現(xiàn)HE既往無肝臟病史第七頁，共一百一十九頁。亞急性肝衰竭亞急性肝衰可有肝病史“腦病型”和“非腦病型”非HE型以高重度黃疸,腹水,HRS為主要表現(xiàn)Bemaun,Tandon和O’GradySFLF定義包括了有HE和無HE者多見腹水,HRS發(fā)生率較高腦水腫發(fā)生率較少,凝血酶原延長時間較輕無癥狀肝病史,如HBV無癥狀攜帶第八頁，共一百一十九頁。亞急性肝衰的肝病史2005年AASLD將ALF定義為既往無肝硬化者,26周內(nèi)出現(xiàn)肝功能惡化凝血功能障礙(INR1.5)及程度不同的意識改變代償良好的慢性肝病慢性HBV攜帶,非活動性HBsAg攜帶,隱匿性慢性乙型肝炎診斷基于本次發(fā)病情況肝炎突發(fā)(hepatitisflares),再活化(reactivation),重疊感染(superinfection)E抗原血清轉(zhuǎn)化期免疫清除(immuneclearance)第九頁，共一百一十九頁。亞急性肝衰的肝病史2008年SoodGKSFHF

有肝病史的患者,在發(fā)病26周內(nèi)出現(xiàn)HE某些隱匿性慢性肝病失代償,呈肝衰竭表現(xiàn)不屬于FHF,但僅從發(fā)病時間上難以鑒別Wilson病,垂直獲得性HBV,或自身免疫性肝炎等,盡管有肝硬化的可能若發(fā)病不到26周,可能被列入SFHF第十頁，共一百一十九頁。ACLF的定義2002年,Jalan&Williams既往代償良好的慢性肝病惡化最常見誘因:膿毒癥或上消化道出血等2~4周內(nèi)以ALF起病主要表現(xiàn)為黃疸,HE或腎功衰竭常發(fā)生MODSSOFA評分9~10分APACHEII評分20~22分第十一頁，共一百一十九頁。ACLF的肝病史Wasmuth等有肝硬化的組織學,實驗室或超聲證據(jù)最近發(fā)生黃疸,腹水,凝血障礙和/或II-III級肝性腦病,符合肝失代償定義,且須住ICU病房不存在可影響肝功能的肝細胞肝癌(HCC)或代謝性肝腫瘤等在近3月內(nèi)未用免疫抑制治療第十二頁，共一百一十九頁。各型肝衰的本質(zhì)ALF和SALF以肝細胞壞死為主,無/有慢性肝病史ACLF代償期肝硬化基礎上急性肝功能失代償,TBil≥171mol/LCLF肝硬化基礎上慢性肝功能失代償,TBil<

171mol/L第十三頁，共一百一十九頁。肝衰竭的分期早期中期晚期癥狀黃疸低凝血癥出血傾向30%PTA<40%明顯出血傾向20%PTA<30%嚴重出血傾向PTA<20%肝性腦病-II°III°腹水-可有明顯腹水+/-并發(fā)癥--肝腎綜合征上消化道大出血嚴重感染水電解質(zhì)紊亂等極度乏力明顯厭食,頻繁嘔吐,頑固性腹脹等嚴重消化道癥狀進行性加深,TBIL>171mol/L或每天上升17mol/L第十四頁，共一百一十九頁。危重癥中的肝功能障礙缺血性肝損害可逆性嚴重低血壓和低氧血癥缺血再灌注性損傷

肝竇和中央靜脈內(nèi)微血栓形成肝小葉中心壞死,極少出現(xiàn)肝細胞大塊壞死常見于低血容量性休克或心源性休克膿毒癥性肝損害非特異性肝損害和中毒性肝損害Sepsis第十五頁，共一百一十九頁。休克與肝功能障礙肝臟對缺血和缺氧的耐受性動物實驗,在常溫下肝臟循環(huán)完全阻斷20min動物仍能很好地耐受肝臟的代謝代償功能20％-30％的正常肝組織即可機體維持存活需要休克可致形態(tài)學及肝功改變,但無肝衰竭休克時的肝功能障礙MODS的一個組分患者多死于原發(fā)病而非肝損害肝損害往往隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復第十六頁，共一百一十九頁。缺血性肝損害缺血性肝炎類似急性肝炎ALT,AST顯著性升高(10ULM)LDH(LDH5)升高,TBIL,ALP亦可升高發(fā)病1-3日內(nèi)上升,1周后可迅速降至正常急性心衰性肝病缺血性損害+淤血性損害肝細胞及毛細膽管淤膽,匯管區(qū)膽栓形成黃疸迅速出現(xiàn)或進行性加深,肝臟腫大TBIL(DBIL)增高,ALP等膽管酶增高

第十七頁，共一百一十九頁。臨床病例男性,22歲主動脈瓣關閉不全并感染性心內(nèi)膜炎內(nèi)科治療期間,胸痛,BP為0,無尿緊急主動脈瓣置換術,術后第2天呼吸機支持,停鎮(zhèn)靜劑后神志未恢復BUN31.6mmol/L,Cr567.8mol/L,CRRT治療ALT4360u/L,AST8074u/L,無黃疸,PTA40%第十八頁，共一百一十九頁。休克與肝衰竭慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎上發(fā)生急性衰竭肝臟儲備能力下降休克導致肝細胞急性壞死或肝功急性失代償慢性肝病史Sherlock-慢性酒精性肝病O’Grady-癥狀性肝病史

第十九頁，共一百一十九頁。肝衰竭的治療原則...肝移植......人工肝(暫時支持,等待肝細胞再生)...并發(fā)癥的控制和處理......對癥支持治療(多不能代償肝功能)...病因治療...第二十頁，共一百一十九頁。病因及特異性治療藥物肝炎,立即停用一切相關藥物對乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸(NAC)口服首劑140mg/kg,70mg/kg×17,q4h5%GS液靜脈點滴,最初15min150mg/kg,以后4h40mg/kg,最后16h內(nèi)100mg/kg毒蕈中毒青霉素G30-100萬U/kg靜脈點滴水飛薊素30-40mg/kg,3-4d口服或靜點第二十一頁，共一百一十九頁。病因及特異性治療肝豆狀核變性青霉胺不用于ALF急性期血液凈化降銅自身免疫性肝炎一部分激素治療有效潑尼松40-60mg/d急性妊娠脂肪肝一經(jīng)確診立即終止妊娠第二十二頁，共一百一十九頁。病因及特異性治療病因未定肝活檢特異性病因診斷制定有效治療策略病毒性HAV,HBV,HEV相關性ALF沒有證據(jù)證明特異性抗病毒治療有效單純皰疹和帶狀皰疹病毒-更昔洛韋第二十三頁，共一百一十九頁。綜合治療支持治療靜脈補給替代肝臟合成功能障礙保護肝細胞膜還原型谷胱甘肽,腺苷蛋氨酸抗炎治療甘草甜素類免疫調(diào)節(jié)治療胸腺素類第二十四頁，共一百一十九頁。綜合治療與其他療法綜合療法重肝患者病死率67.5%促肝細胞生長素(HGF)重肝患者病死率38.75%前列腺素E1(PGE1)重肝患者病死率37.5%周霞秋,斯崇文,王兆痊等.重型肝炎多中心藥物治療(附166例臨床分析),中華傳染病雜志,1998,16(1)第二十五頁，共一百一十九頁。HepaticencephalopathyHepatorenalsydromeSpontaneousperitonitisHemorrhageFluid,electrolyte,acid-baseunbalanceHemodynamicdisorderAcutelungsinjuryCerebraledemaSepsisDICComplicationsofLiverFailureLiverFailure第二十六頁，共一百一十九頁?；颊邞杖刖哂蠰T準入資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的ICU第二十七頁，共一百一十九頁。ICU收治標準King’sLiverFailureUnit出現(xiàn)III/IV級HE的FHF合并有腦水腫,腎衰,血流動力學和其他終末器官并發(fā)癥肝移植(LT)準入資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的ICUI°HE在內(nèi)科病房,觀察意識狀態(tài)II°HE時轉(zhuǎn)入ICU液體管理,營養(yǎng)補給,血流動力學監(jiān)測代謝指標和感染的監(jiān)控迅速識別和處理并發(fā)癥第二十八頁，共一百一十九頁。分離棄掉含毒素血漿,補充正常血漿廢棄液細胞成分血漿區(qū)血細胞置換液血漿置換

plasmaexchange血漿成分第二十九頁，共一百一十九頁。PE治療模式圖第三十頁，共一百一十九頁。肝衰竭的生理紊亂迅速進展的肝性腦病氨中毒與假性神經(jīng)遞質(zhì)學說黃疸TBil≥171mol/L或上升≥17.1mol/L·d直觀背后的其他蛋白結(jié)合毒素？低凝血癥PTA﹤40%,或INR≥1.5凝血因子合成嚴重障礙第三十一頁，共一百一十九頁。PE的適應癥肝功能障礙凝血功能障礙

肝衰竭伴有肝功能嚴重障礙膽汁淤積性肝病HUS/TTP清除

UL-vWFADAMST13抑制物補充vWFADAMST13H因子

UL-Vwf:

血管性血友病因子超大多聚體;ADAMST13(vWFcp):血漿vWF多聚體裂解蛋白酶第三十二頁，共一百一十九頁。中空纖維膜血漿分離70年代末中空纖維膜血漿分離器問世80年代日本即開始將PE用于肝衰竭的EBP90年代初PE治療肝衰竭已列入日本醫(yī)保支付范圍歐美PE僅有為數(shù)不多的報道第三十三頁，共一百一十九頁。JapanPE開展情況主要適應證僅限于ALF和手術后肝衰竭的治療II°肝昏迷,PTA40%,及TBil5mg/dl且進行性增高臨床有效率90‘s前后,ALF或FHF的存活率在21%-60%之間,有效者常集中于藥物性FHF1993年日本血液凈化學會統(tǒng)計FHF為46.0%,術后肝衰竭為56.4%第三十四頁，共一百一十九頁。歐美PE報道薈萃年代國家作者診斷例數(shù)PE次存活率1983德國KrummeneALF并III/IV°HE74例(57.1%)1985德國MarkusFHF74例(57.1%)1986英國FreemanALF并IV°HE95例(55%)1982-99意大利DeSilvestroFHF7038441%1990美國RivielloALF并HE601995-01美國AkdoganFHF3921例(54%)1995-01美國SingerALF492433例(7.7%)*2001-05土耳其BektasALF/CLF3111318例(58.1%)*32例LT存活第三十五頁，共一百一十九頁。我國重型肝炎PE的治愈好轉(zhuǎn)率早期Earlyphase中期Middlephase晚期Latephase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早,中,晚分期實際反映病情輕,中,重程度第三十六頁，共一百一十九頁。PE療效分析

2001年PE治療分層研究15例急重或亞重肝半年存活率為86.7%220例慢重肝,出院存活率為43.2%江蘇省PE治療對照資料重肝晚期患者存活率與對照組無顯著性差異中期患者存活率隨并發(fā)癥增多急劇下降HRS對病死率的影響較大第三十七頁，共一百一十九頁。血漿置換的缺陷清除的局限性分布容積廣,生成速率快,彌散性強NH4,Cr的清除;水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)枸櫞酸血癥高鈉血癥,低鈣血癥及代謝性堿中毒嚴重抑制AKBR,影響肝細胞再生透析失衡綜合征誘發(fā)/加劇間質(zhì)水腫,腦水腫,肺水腫第三十八頁，共一百一十九頁。

血漿區(qū)細胞外液細胞內(nèi)液置換失衡綜合癥

短時間內(nèi)溶質(zhì)大量清除腦血流灌注減低FFP加入20%保存液,膠體滲透壓低(20-25mmHg:30mmHg)第三十九頁，共一百一十九頁。不同模式治療對MAP的影響北京地壇醫(yī)院數(shù)據(jù)第四十頁，共一百一十九頁。清除血管擴張因子NOP﹥0.05北京地壇醫(yī)院數(shù)據(jù)第四十一頁，共一百一十九頁。大分子物質(zhì)蛋白結(jié)合毒素分布容積小中,小分子物質(zhì)水溶性生成快,彌散強分布容積廣清除水溶性毒素需要更多的交換時間和交換量血漿置換

清除中小分子水溶性毒素能力弱BloodPlasmaConvectionSMW-SMMW-SPB-S第四十二頁，共一百一十九頁。肝性腦病第四十三頁，共一百一十九頁。肝性腦病分類病因內(nèi)源性-肝細胞廣泛壞死,肝功嚴重障礙外源性-門-體性腦病,腸源性毒性物質(zhì)血氨濃度氮性非氮性混合性內(nèi)源性-非氮性或混合性外源性-氮性第四十四頁，共一百一十九頁。肝性腦病分型A(Acute)型急性肝細胞壞死-肝功嚴重障礙B(Bypass)型門腔靜脈分流術后-門體性腦病C(Cirrhosis)型肝硬化失代償期歐洲工作小組,2002第四十五頁，共一百一十九頁。RelaxationwitheyesclosedLightanesthesiaDeepeningofanesthesiaCorticalSilenceαwavespredominanceIncreaseinβpower

DecreaseinαwavesIncreaseinslowwaveactivity(δandθwaves)

DecreaseinαandβwavesBurstsuppressionαwaves(7.5-12.5Hz)βwaves(12.5-30Hz)δwaves(1.5-3.5Hz)θwaves(3.5-7.5Hz)Isoelectricity第四十六頁，共一百一十九頁。WestHavengradesversustheBispectralindex(BIS)values

ControlsGrade1Grade2Grade3Grade4第四十七頁，共一百一十九頁。肝性腦病發(fā)病機制50年代,氨中毒學說70年代初,Fischer,假性神經(jīng)遞質(zhì)學說70年代中期,氨基酸代謝失衡學說74年Zieve循環(huán)毒素學說84年,Schafer&Jones,GABA/BZ學說-氨基丁酸/benzodiazepine復合體第四十八頁，共一百一十九頁。肝性腦病相關毒素水溶性毒素(小分子物質(zhì))NH3,GABA,Octopamine白蛋白結(jié)合毒素(大分子物質(zhì))硫醇,酚類,吲哚類假性神經(jīng)傳導介質(zhì)(苯乙醇胺)芳香族氨基酸,中鏈飽和脂肪酸內(nèi)源性benzodiazepines

類物質(zhì)第四十九頁，共一百一十九頁。肝性腦病的治療C型-腸源性毒素BCAA/乳果糖(pH<6,NH3-NH4+)精氨酸,L-鳥氨酸-L-門冬氨酸不主張用谷氨酸類A型-假性傳導遞質(zhì)拮抗劑？血液灌流/血漿濾過吸附…第五十頁，共一百一十九頁。BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭血液灌流活性炭無條件吸附中分子物質(zhì)吸附毒素譜廣泛第五十一頁，共一百一十九頁。早期活性炭血液灌流裸炭全血灌流受到限制嚴重血液學反應炭粒脫落造成肺栓塞72年,華裔學者TMSChang包膜活性炭灌流成功治療肝昏迷去除分子量5000Dalton物質(zhì)去除蛋白結(jié)合物質(zhì)第五十二頁，共一百一十九頁?；钚蕴课街?/p>

瑞典金寶日本Asahi瑞典Gambro廊坊愛爾第五十三頁，共一百一十九頁。活性炭灌流的缺陷及對策吸附性能雙向減弱血細胞成份/毒素成分生物相容性差,不良反應多血小板吸附破壞,胺類血管活性物質(zhì)釋放白細胞計數(shù)下降不良反應對策PGI2抗凝生物相容性好的吸附劑第五十四頁，共一百一十九頁。離子樹脂灌流歷史生物相容性差lh灌流即引起嚴重血小板及白細胞減少多數(shù)為實驗室研究58年,Schechter用DX50-8X治療肝昏迷83年,Bihari應用白蛋白包裹的AmberliteXAD-7灌流治療19例FHF肝昏迷病人,8例存活(42%)第五十五頁，共一百一十九頁。血漿灌流

PlasmaPerfusion,PP血漿分離后避免血細胞成分與吸附劑接觸活性炭/中性樹脂吸附祛除炎癥反應病因物質(zhì)肝衰竭致昏迷物質(zhì)陰離子樹脂吸附膽汁淤積性肝病第五十六頁，共一百一十九頁。PlasmaAdsorption

Resin第五十七頁，共一百一十九頁。中性大孔樹脂灌流珠海健帆HA330灌流器苯乙烯/二乙烯苯聚合物(Amberlite)比表面積500-1000m2/g平均孔徑13.0-15.0nm火膠棉包裹吸附分子量300-500Dalt膽紅素吸附作用HA330-II第五十八頁，共一百一十九頁。HA330血液灌流器三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用分子基團與被吸附物質(zhì)之間親和力第五十九頁，共一百一十九頁。HA樹脂吸附示意圖第六十頁，共一百一十九頁。內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)體外吸附試驗吸附前吸附后LPS(ng/L)60.35±8.5832.75±10.14**TNF-(ng/L)1491.41±1062.01038.85±915.68*IL-1(ng/L)2614.94±1417.61679.73±918.55*IL-6(ng/L)100.07±10.9987.64±12.27*P<0.05,**P<0.01第六十一頁，共一百一十九頁。HA330治療FHFFHFIV°肝性腦病女性,18歲急性重型乙型病毒性肝炎PTA7.9%ALT2677u/LTBil190umol/LPE+HA330血漿灌流1周后清醒,5周痊愈出院第六十二頁，共一百一十九頁。HA330灌流器治療評價清除TBIL的報道不一治療后“反跳”較輕連續(xù)治療后TBIL呈下降趨勢清除其他未測定毒素/致昏迷物質(zhì)TBIL僅是肝衰竭蓄積毒素之一清除肝衰竭病因物質(zhì)原發(fā)性損傷物質(zhì)/繼發(fā)性損傷物質(zhì)已證實可有效清除內(nèi)毒素,細胞因子第六十三頁，共一百一十九頁。BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SSorbent陰離子樹脂灌流離子樹脂具有特異性吸附作用吸附膽紅素-高膽紅素血癥第六十四頁，共一百一十九頁。陰離子樹脂吸附器AsahiBR350天津紫波ZBHB-H-6麗珠建帆BS330第六十五頁，共一百一十九頁。北京地壇醫(yī)院應用血漿灌流進行膽紅素吸附治療第六十六頁，共一百一十九頁。一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的臨床常見疾病各種原因引起的膽汁形成,分泌和(或)膽汁排泄異常引起的肝臟病變

膽汁淤積性肝病

CholesticLiverDisease,CLD

膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識中華實驗和臨床感染病學雜志,2009,3(4):474-87第六十七頁，共一百一十九頁。常見成人膽汁淤積性肝病的病因分類

肝細胞性膽汁淤積膽管細胞性膽汁淤積膿毒血癥,內(nèi)毒素血癥各型病毒性肝炎酒精或非酒精性脂肪性肝病藥物或胃腸外營養(yǎng)介導的膽汁淤積遺傳性疾病:良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC)進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)ABCB4基因缺陷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積(ICP)紅細胞生成性原卟啉病惡性浸潤性疾病:如血液病,轉(zhuǎn)移癌良性浸潤性疾病:如淀粉樣變性,肝結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫病,糖元累積病副腫瘤綜合征:如Hodgkin病,腎癌膽管板畸形:如先天性肝纖維化結(jié)節(jié)性再生性增生血管病:如Budd-Chiari綜合征,靜脈閉塞性病,充血性肝病肝硬化(任何原因)原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎PBC,PSC與AIH重疊綜合征IgG4相關性膽管炎特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管缺失癥膽管板畸形:膽管錯構(gòu)瘤,Caroli綜合征囊性纖維化藥物介導膽管病移植物抗宿主病繼發(fā)性硬化性膽管炎:如各種形式的膽管結(jié)石癥,缺血性膽管病(遺傳性出血性毛細血管擴張癥,結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎及其他形式的脈管炎),AIDS及其他形式免疫抑制相關的感染性膽管炎膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識.中華實驗和臨床感染病學雜志,2009,3(4):474-87第六十八頁，共一百一十九頁。CLD的病因?qū)WCLD自身免疫性肝病藥物性/中毒性肝病病毒性肝炎遺傳性/代謝性肝病酒精性肝病手術后黃疸全胃腸外營養(yǎng)TPN妊娠期黃疸ICP肝移植后排異反應結(jié)石,腫瘤心原性肝病第六十九頁，共一百一十九頁。淤膽型肝炎的特征酶疸分離TBIL顯著增高,常>171mol/L與血清轉(zhuǎn)氨酶增高不成比例ALT,AST峰值下降時,TBIL持續(xù)上升黃疸程度與癥狀分離無肝性腦病,無高活動性病變黃疸達高峰時,消化道癥狀緩解黃疸程度與PT分離PTA>40%,重度黃疸,非重度肝炎第七十頁，共一百一十九頁。與重型肝炎的鑒別VitK依賴性凝血因子生成減少嚴重消化道癥狀,導致VitK攝入不足長期瘀膽,膽汁向腸內(nèi)排泌障礙引起脂溶性VitK吸收不良VitK糾正試驗予以確認注射單劑維生素K110mg,24h后,PTA上升30%以上連續(xù)注射3d后PTA恢復正常凝血因子IIVIIIX和X等在肝細胞內(nèi)合成,需由維生素K參與,通過細胞膜釋放至細胞外故當VitK缺乏時,將影響依賴維生素K凝血因子的生成第七十一頁，共一百一十九頁。淤膽型肝炎的治療病因治療抗炎保肝退黃治療腺苷蛋氨酸,UCDA皮質(zhì)激素？中藥制劑？血漿灌流吸附適應癥TBiL﹥15mg/dlPTA﹥30%第七十二頁，共一百一十九頁。緩慢血漿灌流傳統(tǒng)治療吸附器3h吸附飽和緩慢灌流延長灌流時間至6h以上6h后監(jiān)測灌流器吸附效能同一時間點,罐前/罐后濾液TBIL差值不同時間點,同一濾液采樣點TBIL差值濾液采樣不能作為治療效果評價,治療前后評價須采外周靜脈全血第七十三頁，共一百一十九頁。陰離子吸附器緩慢血漿灌流49.0%44.3%37.0%灌流時間從3h延長至6h以上TBilDBilTBA第七十四頁，共一百一十九頁。中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流Albumin第七十五頁，共一百一十九頁。中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流TBilDBil37.0%20.6%33.2%20.7%基線4thhPOST第七十六頁，共一百一十九頁。中性樹脂吸附器緩慢血漿灌流22.9%第七十七頁，共一百一十九頁。InGrazmedicalUniversityHospitalweuse2typesofLiverDialysis(ELS)Prometheus?(Fresenius)MARS?(Teraklin,Rostock)Bis第七十八頁，共一百一十九頁。BISmonitoringofELS.Patient1第七十九頁，共一百一十九頁。HE的氣道保護第八十頁，共一百一十九頁。HE與氣道保護一般處理頭顱CT檢查以除外其他原因意識障礙頭部抬高30°臥位不能控制的躁動用低劑量,短時效安定類藥III°昏迷的患者鼻胃管進行胃減壓進行氣管插管異丙酚(5mcg/kg/min)插管前/插管后連續(xù)輸注,尚可降低腦血流量和降低ICP吸痰前用利多卡因氣管內(nèi)滴注第八十一頁，共一百一十九頁。防止氣道阻塞及墜積性肺炎第八十二頁，共一百一十九頁。HE腦水腫第八十三頁，共一百一十九頁。腦水腫King’sLiverFailureUnit觀察腦水腫的證據(jù),必要時ICP監(jiān)測ICP30mmHg,甘露醇(0.2-0.35g/kg),可重復治療合并腎衰尿少時超濾(CAVH)ModernICU腸內(nèi)予乳果糖降血氨有助于防治腦水腫ICP監(jiān)測有助于早期識別腦水腫腦CT不能可靠地識別早期腦水腫第八十四頁，共一百一十九頁。ICP監(jiān)測ICP低于20mmHgCPP高于70mmHg腦灌注壓(CPP)=MAP-ICP第八十五頁，共一百一十九頁。HE顱內(nèi)高壓腦水腫甘露醇可降低ICP水平并改善生存率0.5-1g/kg,每6小時靜脈注射血漿滲透壓不應高于310mosmol/LARF和少尿時,為了能夠重復使用甘露醇,可采用血濾脫水(最多500ml),血濾本身降低ICP亞低溫32-34℃,減輕腦水腫或降低ICP動物模型和數(shù)個小規(guī)模臨床試驗證實不可受控制的顱內(nèi)高壓可能非常有效第八十六頁，共一百一十九頁。HE顱內(nèi)高壓腦水腫鎮(zhèn)靜抑制人-機對抗及咳嗽,防止胸內(nèi)壓力增高而減少頭部的靜脈回流使用麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)護儀異丙酚-ALF的首選鎮(zhèn)靜劑通過代謝抑制減少腦血流量,劑量為6mg/kg·h過度換氣通過腦血管收縮而誘導ICP降低可急速降低ICP,降低持續(xù)時間不恒定不能長時間應用第八十七頁，共一百一十九頁。HE+HRS腦水腫病例未檢測內(nèi)源性致昏迷物質(zhì)臨床觀察球結(jié)膜水腫明顯消退肝昏迷程度減低從I°-完全清醒典型病例1例IV°HE,無尿,腦水腫,腦疝滲透性脫水劑+CRRT,MARS36h后完全清醒第八十八頁，共一百一十九頁。肝腎綜合征第八十九頁，共一百一十九頁。腎功能損害King’sLiverFailureUnit24h尿量300ml,Cr300mol/LInternationalAscitesClubGFR降低血Cr132.6mol/LI型Cr2.5mg/dl24h肌酐清除率40ml/min尿量500-800ml/24h第九十頁，共一百一十九頁。肝腎綜合癥診斷標準解讀基礎疾病急、慢性肝病晚期肝衰竭和門脈高壓腎小球濾過功能血肌酐/肌酐清除率除外因素腎前性,腎毒性,醫(yī)源性,梗阻性,腎實質(zhì)…擴容試驗第九十一頁，共一百一十九頁。肝腎綜合癥鑒別診斷肝腎綜合征腎前性氮質(zhì)血癥肝源性腎小管壞死誘因可能存在液體丟失急性肝壞死尿Na10mmol/L10mmol/L30mmol/L尿Na排泄分數(shù)1%1%2%尿量少尿少尿少尿尿/血滲透壓1.51.51.3尿/血肌酐303020尿沉渣正常正常管型,碎屑腎組織形態(tài)體積增大結(jié)構(gòu)正常體積形態(tài)正常腎小管擴張,上皮細胞變性或增生擴容反應無好不定血管收縮劑改善-無改善尿Na排泄分數(shù)(FENa)=(尿/血Na:尿/血肌酐)100%第九十二頁，共一百一十九頁。國際腹水學會

肝腎綜合癥分型Ⅰ型-急進型血Cr升高2倍,且>2.5mg肌酐清除率20ml/min2周內(nèi)發(fā)生,存活多不超過1個月Ⅱ型-緩進型血Cr>1.5mg/dL肌酐清除率﹤40ml/min預后較好第九十三頁，共一百一十九頁。肝硬化腹水-HRS發(fā)病機理未滿學說(underfilling)1960年,經(jīng)典的灌注不足假說泛溢學說(overflow)70年代周圍動脈擴張學說1988年,Schrier等選擇性肝腎假說1997年,WonGF等,直接肝腎相互作用假說第九十四頁，共一百一十九頁。肝腎綜合征的治療腎劑量的多巴胺或PGE1無效血管收縮劑+白蛋白血管加壓素類似物Ornipressin(奧壬加壓素)Terlipressin(特力加壓素)去甲腎上腺素NE0.5-3mg/h,平均0.2ug/kg·min白蛋白,呋塞米第九十五頁，共一百一十九頁。HD治療肝腎綜合征1997年,Wikinson25例肝硬化并腎衰無存活50例FHF6例(12%)完全恢復2000年,ArroyoⅠ型HRS:非對照性研究證明無效大多數(shù)在治療期間死亡,有嚴重不良反應1997年,Kaplan肝腎衰竭病人肝移植后有助于維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡第九十六頁，共一百一十九頁。HRS腎臟支持治療進展King’sLiverFailureUnitCr達400mol/L動脈血氣pH﹤7.20或液體容量負荷過度使用AN69膜,積極進行HD,每天治療4h2005AASLDHRS需要透析支持時,推薦使用連續(xù)的而不是間歇的方式ALF顱內(nèi)壓增高者不能使用IHD有腦水腫風險者應使用CRRTIHD使MAP顯著降低而影響CPPBellomoR,RoncoC.WorldJSurg,2001,25(5):677-83

第九十七頁，共一百一十九頁。第九十八頁，共一百一十九頁。HRS的RIFL處理

階段處理Risk抗感染,擴充血容量,防止過度利尿等容量丟失因素,停用可導致腎損傷的藥物等Injury白蛋白+血管收縮劑,CVVH支持FailureCRRT,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,穩(wěn)定血流動力學,為腎功能恢復創(chuàng)造機會LossIHD第九十九頁，共一百一十九頁。危重腎臟病學腎臟病危重癥病因OfrenalfailureWithrenalfailure危重狀態(tài)急性肺水腫,高血鉀休克,ARDSCr水平﹥5-8×ULN1.5-3×Baseline無尿/少尿2/4d12/24h酸堿失衡CO2-CP﹤13mmol/LLac﹥4mmol/L治療策略RRT-IHDRST-CRRT治療目標尿素清除率內(nèi)環(huán)境/免疫穩(wěn)態(tài)第一百頁，共一百一十九頁。FHF并ARF病例FHF,IV°HE,ARF,腦水腫男性,15歲急性重型乙型病毒性肝炎PTA0%,TBil252mol/L,ALT2332U/LCr1067mol/L山寨版MARS(1)+CRRT48小時清醒4周后痊愈出院第一百零一頁，共一百一十九頁。肝移植術后無功能并急性腎衰的CRRT第一百零二頁，共一百一十九頁。肝移植病例男性,50歲,乙肝后肝硬化,原發(fā)性肝癌肝移植術,無肝期4h,出血11200ml術后急性腎衰原發(fā)性肝臟無功能無膽汁分泌3天肝性腦病5天連續(xù)CRRT治療15天進入多尿期后轉(zhuǎn)入外科IHD治療第一百零三頁，共一百一十九頁。CRRT期間肝腎功能動態(tài)曲線第一百零四頁，共一百一十九頁。出血并發(fā)癥第一百零五頁，共一百一十九頁。出血并發(fā)癥彌漫性出血低凝血癥門脈高壓性出血食道/胃底靜脈曲張破裂(PHT)門脈高壓性胃病(PHG)急性出血性胃黏膜病變應激性潰瘍第一百零六頁，共一百一十九頁。原因發(fā)病機制內(nèi)皮損傷肝臟解毒能力下降-毒素蓄積腸源性內(nèi)毒素血癥血小板減少脾功能亢進,血小板功能異常,DIC凝血因子減少合成材料(蛋白質(zhì),Vi