醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（8篇）

醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案為全?面實施__?_部“醫(yī)療?質(zhì)量萬里行?”和繼續(xù)深?化以病人為?中心，以提?高醫(yī)療服務(wù)?質(zhì)量為主題?的“醫(yī)院管?理年”等活?動，進(jìn)一步?強(qiáng)化醫(yī)療服?務(wù)監(jiān)管制度?建設(shè)，不斷?提高醫(yī)療質(zhì)?量，保障醫(yī)?療安全，特?制定本方案?。一、指?導(dǎo)思想堅?持“民本衛(wèi)?生、和諧衛(wèi)?生”發(fā)展理?念，緊緊圍?繞深化醫(yī)藥?衛(wèi)生體制改?革，深化醫(yī)?院管理體制?和運行機(jī)制?改革，強(qiáng)化?醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)?涵建設(shè)，不?斷提高醫(yī)療?服務(wù)質(zhì)量，?創(chuàng)建“衛(wèi)生?強(qiáng)市”，打?造“生活品?質(zhì)之城”，?切實提高群?眾滿意度。?二、__?_管理醫(yī)?院成立《醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)計劃》?，負(fù)責(zé)制定?《醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)計?劃活動方案?》并___?實施。三?、活動內(nèi)容?（一）進(jìn)?一步改進(jìn)質(zhì)?量評價考核?體系完善?醫(yī)院管理評?價制度，改?___價方?法。運用行?業(yè)綜合評價?、同行專家?評價和社會?公眾評價對?醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)?行標(biāo)準(zhǔn)化、?規(guī)范化的評?價和考核。?其中行業(yè)綜?合評價的內(nèi)?容涵蓋醫(yī)療?基礎(chǔ)質(zhì)量、?醫(yī)療流程質(zhì)?量和醫(yī)療終?末質(zhì)量；同?行專家評價?主要為評估?體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)醫(yī)療服務(wù)?質(zhì)量的綜合?實力和技術(shù)?創(chuàng)新能力；?社會公眾評?價主要體現(xiàn)?社會、群眾?對醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療服務(wù)?的滿意度。?（二）加?快建立質(zhì)量?信息報告和?信息監(jiān)測預(yù)?警體系1?建立質(zhì)量信?息報告、收?集、分析和?研判制度，?及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)?量管理中存?在的問題；?實行質(zhì)量信?息的反饋、?通報制度，?及時消除影?響醫(yī)療質(zhì)量?的各種因素?。醫(yī)院健?全質(zhì)量信息?監(jiān)測預(yù)警體?系。繼續(xù)實?施抗菌藥物?應(yīng)用情況監(jiān)?測、細(xì)菌耐?藥情況監(jiān)測?、藥物和器?械不良事件?監(jiān)測、醫(yī)院?感染監(jiān)測等?，加強(qiáng)對不?良事件、醫(yī)?療事故和高?危環(huán)節(jié)醫(yī)療?信息的收集?、發(fā)現(xiàn)和處?理，及時掌?握醫(yī)療質(zhì)量?動態(tài)（范本?），建立有?效的醫(yī)療安?全預(yù)警系統(tǒng)?。繼續(xù)推行?醫(yī)院醫(yī)療服?務(wù)信息公示?制度。（?三）建立健?全質(zhì)量管理?教育培訓(xùn)體?系充分依?托各級各類?質(zhì)控中心和?相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)?會、學(xué)會，?建立質(zhì)量管?理培訓(xùn)制度?，采取案例?分析、經(jīng)驗?交流、專題?講座研討等?多種方式，?開展質(zhì)量管?理培訓(xùn)工作?；充分利用?信息網(wǎng)絡(luò)技?術(shù)，建立質(zhì)?量培訓(xùn)的數(shù)?字化教育平?臺；培養(yǎng)和?選拔一批質(zhì)?量管理骨干?，建立一支?管理培訓(xùn)的?師資隊伍，?發(fā)揮其在全?員培訓(xùn)中的?主力軍作用?。同時，要?在醫(yī)療質(zhì)量?管理實踐中?，及時總結(jié)?和推廣質(zhì)量?管理的好經(jīng)?驗、好做法?，樹立典型?，開展示范?教育。四?個體系相互?結(jié)合、相輔?相成，在完?善自身體系?建設(shè)的基礎(chǔ)?上，同時促?進(jìn)其它體系?的完善，實?現(xiàn)質(zhì)量管理?的不斷改進(jìn)?，確保醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全。四?、重點工作?持續(xù)質(zhì)量?改進(jìn)應(yīng)抓住?重點，圍繞?醫(yī)療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)計劃?活動的主要?內(nèi)容，本周?期活動期間?重點開展七?方面工作。?（一）貫?徹實施《醫(yī)?療技術(shù)臨床?應(yīng)用管理辦?法》醫(yī)院?建立健全醫(yī)?療技術(shù)臨床?應(yīng)用管理的?相關(guān)規(guī)章制?度，建立醫(yī)?療技術(shù)管理?檔案，對開?展的第一類?醫(yī)療技術(shù)進(jìn)?行技術(shù)審核?，嚴(yán)格管理?；做好第二?類和第三類?醫(yī)療技術(shù)臨?床應(yīng)用前第?三方技術(shù)審?核的準(zhǔn)備和?申請工作。?建立手術(shù)分?級管理制度?，制定具體?實施細(xì)則和?管理辦法，?對醫(yī)師的專?業(yè)技術(shù)能力?進(jìn)行審核并?通過后，方?可授予相應(yīng)?的手術(shù)權(quán)限?，并實施動?態(tài)（范本）?管理。（?二）推進(jìn)單?病種質(zhì)量管?理和臨床路?徑的實施?運用信息系?統(tǒng)，實時監(jiān)?控路徑執(zhí)行?情況；對進(jìn)?入路徑的患?者做好資料?統(tǒng)計與分析?工作；__?_人員定期?或不定期的?分析路徑的?依從性并提?出改進(jìn)措施?；做好進(jìn)入?路徑病種的?衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)?分析評估；?調(diào)查并提高?路徑相關(guān)患?者及醫(yī)務(wù)人?員的滿意度?。（三）?切實加強(qiáng)重?點領(lǐng)域質(zhì)量?管理工作?推進(jìn)中國醫(yī)?院協(xié)會年度?“患者安全?目標(biāo)”的實?施，加強(qiáng)重?點領(lǐng)域的質(zhì)?量控制管理?，不斷完善?質(zhì)量管理與?技術(shù)規(guī)范，?繼續(xù)加大落?實的力度。?重點抓好以?___面的?質(zhì)量管理工?作：1、?全面加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)防?與控制的各?項工作。定?期或不定期?開展新生兒?病房、血液?透析室、重?癥監(jiān)護(hù)室、?感染性疾病?科、血液科?、口腔科、?內(nèi)鏡室、手?術(shù)室、消毒?供應(yīng)中心等?重點部門的?檢查，梳理?重點部門醫(yī)?院感染管理?工作中存在?的困難和問?題，及時消?除質(zhì)量安全?隱患，堅決?控制重大醫(yī)?院感染事件?發(fā)生。2?、加強(qiáng)圍手?術(shù)期管理，?認(rèn)真執(zhí)行各?級手術(shù)準(zhǔn)入?制度。建立?麻醉（范本?）操作主治?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?、規(guī)范麻醉?（范本）工?作流程、做?好麻3醉?術(shù)前充分準(zhǔn)?備，加強(qiáng)對?患者麻醉（?范本）術(shù)中?和術(shù)后的監(jiān)?護(hù)，實施全?程的、規(guī)范?的麻醉（范?本）復(fù)蘇監(jiān)?護(hù)，及時發(fā)?現(xiàn)、及時解?決各種麻醉?（范本）意?外和并發(fā)癥?。實施《?手術(shù)安全核?對表》制度?。加強(qiáng)手術(shù)?醫(yī)生、麻醉?（范本）科?醫(yī)生和手術(shù)?護(hù)士間的有?效配合與溝?通，嚴(yán)格防?止手術(shù)患者?、部位及術(shù)?式錯誤的發(fā)?生，確保手?術(shù)安全管理?制度的落實?。3、貫?徹實施《處?方管理辦法?》、《抗菌?藥物臨床應(yīng)?用指導(dǎo)原則?》。醫(yī)療機(jī)?構(gòu)要認(rèn)真落?實處方點評?制度，對處?方實施動態(tài)?（范本）監(jiān)?測及超常預(yù)?警，對不合?理用藥及時?予以干預(yù)。?建立健全抗?菌藥物分級?管理制度，?嚴(yán)格控制Ⅰ?類切口手術(shù)?預(yù)防用藥，?建立抗菌藥?物臨床應(yīng)用?和細(xì)菌耐藥?預(yù)警機(jī)制。?建立健全毒?、麻、精、?放等特殊藥?品的安全管?理制度并認(rèn)?真落實。?4、加強(qiáng)臨?床用血監(jiān)管?，完善血液?冷鏈管理程?序，分析重?點科室用血?情況，促進(jìn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)科?學(xué)用血、合?理用血。?5、進(jìn)一步?完善急救體?系建設(shè)，加?強(qiáng)急診管理?，完善急診?服務(wù)流程，?增強(qiáng)應(yīng)對急?診、重危病?人的處置能?力，提高急?診醫(yī)務(wù)人員?診療技術(shù)水?平。五、?工作要求?（一）提高?認(rèn)識，加強(qiáng)?領(lǐng)導(dǎo)實施?醫(yī)療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)計劃?是對___?部“醫(yī)療質(zhì)?量萬里行”?和“醫(yī)院管?理年”活動?的進(jìn)一步深?化，對于提?高醫(yī)療質(zhì)量?，強(qiáng)化醫(yī)療?機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建?設(shè)，構(gòu)建和?諧醫(yī)患關(guān)系?和促進(jìn)醫(yī)療?衛(wèi)生事業(yè)健?康發(fā)展具有?重要意義。?各地衛(wèi)生行?政部門和醫(yī)?療機(jī)構(gòu)要高?度重視，加?強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)?化質(zhì)量意識?。（二）?廣泛動員，?務(wù)求實效?全院要周密?安排、科學(xué)?統(tǒng)籌，創(chuàng)新?方法，注重?實效。各地?要以醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?計劃為抓手?，規(guī)范醫(yī)療?行為，以質(zhì)?促建，確保?醫(yī)療安全。?要將活動與?日常醫(yī)療管?理工作密切?結(jié)合起來，?充分調(diào)動廣?大醫(yī)務(wù)人員?的積極性，?確?；顒尤?得實效。?（三）認(rèn)真?總結(jié)，持續(xù)?改進(jìn)全院?認(rèn)真總結(jié)經(jīng)?驗，針對存?在問題和薄?弱環(huán)節(jié)，及?時改進(jìn)，要?在活動中強(qiáng)?化核心制度?建設(shè)，建立?醫(yī)療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)的長?效機(jī)制。要?樹立典型，?通過示范醫(yī)?院、示范科?室的建設(shè)、?召開現(xiàn)場會?等形式，推?廣醫(yī)療質(zhì)量?管理的好經(jīng)?驗、好做法?，以不斷提?升醫(yī)療質(zhì)量?管理水平，?造福廣大人?民群眾。醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（二）為了強(qiáng)化?醫(yī)療衛(wèi)生工?作的質(zhì)量意?識和服務(wù)意?識，堅持以?病人為中心?，提高服務(wù)?質(zhì)量，規(guī)范?醫(yī)療行為，?增加社會信?任度，減輕?病人經(jīng)濟(jì)負(fù)?擔(dān)和就醫(yī)安?全感，根據(jù)?《___執(zhí)?業(yè)醫(yī)師法》?、《___?護(hù)士管理辦?法》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)管理?條例》以及?衛(wèi)生廳有關(guān)?文件精神，?特制定我院?醫(yī)療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)方案?。一、醫(yī)?療質(zhì)量管理?目標(biāo)及對象?（一）管?理目標(biāo)：?醫(yī)院科室醫(yī)?療質(zhì)量__?_管理、診?療技術(shù)規(guī)范?、醫(yī)院感染?、合理用藥?、急診急救?、臨床用血?質(zhì)量和安全?、護(hù)理質(zhì)量?、單病種質(zhì)?量管理。逐?步推行全面?質(zhì)量管理，?建立任務(wù)明?確的職責(zé)權(quán)?限并相互制?約，協(xié)調(diào)與?促進(jìn)質(zhì)量保?證體系，使?醫(yī)院的醫(yī)療?質(zhì)量管理工?作達(dá)到法制?化、標(biāo)準(zhǔn)化?、設(shè)施規(guī)范?化，努力提?高工作質(zhì)量?及效率。通?過科學(xué)的質(zhì)?量管理，建?立正常、嚴(yán)?謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦?序，確保醫(yī)?療質(zhì)量與安?全，杜絕醫(yī)?療事故的發(fā)?生，促進(jìn)醫(yī)?院醫(yī)療技術(shù)?、管理水平?不斷發(fā)展。?（二）管?理對象：?1、臨床科?室：大內(nèi)?科、外護(hù)科?2、醫(yī)技?科室：功?能科、放射?科、檢驗科?、病理科。?二、醫(yī)療?質(zhì)量工作計?劃（一）?健全醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?網(wǎng)絡(luò)：為?了達(dá)到醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理的全員參?與、全部門?控制、全過?程控制，建?立完善的醫(yī)?療質(zhì)量管理?體系。1?、醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?2、病案?管理委員會?3、醫(yī)療?質(zhì)量督導(dǎo)組?4、科室?質(zhì)控小組?（二）加強(qiáng)?全員質(zhì)量意?識1、所?有新進(jìn)院人?員（新調(diào)入?和新分配人?員）進(jìn)行崗?前培訓(xùn)時，?培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)?包含有關(guān)醫(yī)?療質(zhì)量管理?的內(nèi)容。?2、各科質(zhì)?控醫(yī)師學(xué)習(xí)?有關(guān)醫(yī)療質(zhì)?量管理指標(biāo)?、方法，以?加強(qiáng)各科的?醫(yī)療質(zhì)量管?理力量。?3、制訂各?項規(guī)章制度?的落實等方?面的獎懲細(xì)?則，使全體?職工了解醫(yī)?院管理，參?與醫(yī)院管理?。相關(guān)職能?科室以此為?依據(jù)對各科?室進(jìn)行獎懲?。（三）?醫(yī)療質(zhì)量管?理流程1?、個人目標(biāo)?質(zhì)量管理。?職工根據(jù)國?家相關(guān)的法?律法規(guī)、醫(yī)?院的各項規(guī)?章制度和員?工手冊的要?求進(jìn)行自我?管理。2?、基層質(zhì)量?管理。由科?室主任、護(hù)?士長和科秘?書等組成質(zhì)?控組，負(fù)責(zé)?本科的質(zhì)量?管理。3?、中層質(zhì)量?管理。由相?應(yīng)的職能科?室分工合作?進(jìn)行。其中?護(hù)理部負(fù)責(zé)?護(hù)理系列的?質(zhì)量管理；?院感科負(fù)責(zé)?有關(guān)院內(nèi)感?染和合理使?用抗生素方?面的管理；?門診部負(fù)責(zé)?門診各診室?的醫(yī)療質(zhì)量?的具體管理?；藥劑科負(fù)?責(zé)處方質(zhì)量?及協(xié)同院感?科進(jìn)行抗生?素管理；醫(yī)?務(wù)處負(fù)責(zé)全?院各臨床科?室的環(huán)節(jié)質(zhì)?量管理及終?末質(zhì)量管理?。4、高?層質(zhì)量管理?。由醫(yī)院領(lǐng)?導(dǎo)對醫(yī)院的?醫(yī)療質(zhì)量管?理進(jìn)行決策?，提高醫(yī)院?的基礎(chǔ)質(zhì)量?水準(zhǔn)。三?、監(jiān)測指標(biāo)?及主要措施?（一）臨?床科室：?1、要求各?臨床科室成?立以科主任?、護(hù)士長等?組成的醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組，根據(jù)醫(yī)?院的質(zhì)量管?理計劃、?方案、醫(yī)療?指標(biāo)制訂本?科室的質(zhì)量?管理計劃方?案及完成計?劃的措施，?每月對本科?室的病歷質(zhì)?量、醫(yī)療工?作質(zhì)量、醫(yī)?療指標(biāo)完成?情況，質(zhì)量?教育情況進(jìn)?行自查、自?評，每季進(jìn)?行一次小結(jié)?，找出存在?問題，提出?改進(jìn)措施。?建立本專科?診療技術(shù)常?規(guī)和特殊治?療操作規(guī)范?。（范本）?嚴(yán)格執(zhí)行各?種醫(yī)療工作?規(guī)章制度，?要求各科年?青醫(yī)師基礎(chǔ)?質(zhì)量“三基?”考核合格?率在___?%，年終有?質(zhì)量管理總?結(jié)。2、?全院臨床科?室總醫(yī)療指?標(biāo)。根據(jù)各?科前三年實?際完成的指?標(biāo)數(shù)為依據(jù)?，制定各科?各項醫(yī)療指?標(biāo)。在抓好?服務(wù)質(zhì)量與?醫(yī)療質(zhì)量的?同時，有效?的縮短平均?住院日，院?總出院病人?平均住院日?為≤___?天，病床周?轉(zhuǎn)次數(shù)為_?__天/年?，治愈好轉(zhuǎn)?率為≥__?_%，院總?藥占比控制?在___%?以內(nèi)，其余?指標(biāo)繼續(xù)達(dá)?到三甲醫(yī)院?標(biāo)準(zhǔn)，病床?使用率≥_?__%（重?點?？啤輄?__%）；?手術(shù)前后診?斷符合率≥?___%，?臨床診斷符?合率≥__?_%；甲級?病案率≥_?__%，無?丙級病歷，?危重病人搶?救成功率≥?___%；?院內(nèi)感染率?≤___%?，出入院診?斷符合率≥?___%，?無菌手術(shù)切?口感染率≤?___%；?住院產(chǎn)婦死?亡率≤__?_%。3?、住院病歷?質(zhì)量由科室?、醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理督?導(dǎo)組、醫(yī)院?病案管理委?員會三級質(zhì)?量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)?進(jìn)行管理，?嚴(yán)格按照_?__部、衛(wèi)?生廳《病歷?書寫基本規(guī)?范》進(jìn)行書?寫，嚴(yán)格執(zhí)?行三級查房?制度，提高?病歷質(zhì)量，?出院病歷由?質(zhì)控醫(yī)師、?科主任進(jìn)行?初評，在達(dá)?到甲級病歷?標(biāo)準(zhǔn)后送病?案室，再由?病案科質(zhì)控?醫(yī)師定期抽?查進(jìn)行終末?評分、評比?，對病歷存?在的問題及?時反饋到各?科室，要求?各科的甲級?病案率≥_?__%，無?丙級病歷。?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量督導(dǎo)小組?、病案委員?會也定期抽?查部分病歷?，對存在問?題提出改進(jìn)?意見。凡出?現(xiàn)乙級病歷?___份扣?責(zé)任人（責(zé)?任人由科室?質(zhì)控小組認(rèn)?定）___?元，丙級病?歷___份?扣___元?，丟失病歷?___份扣?___元，?并在月度考?核中扣相應(yīng)?的質(zhì)控分。?4、門診?處方由藥劑?科及門診部?進(jìn)行二級質(zhì)?量管理，首?先在發(fā)藥窗?口進(jìn)行把關(guān)?，對不合格?的門診處方?指出其錯誤?之處并退回?修改，同時?進(jìn)行登記，?定期反饋到?醫(yī)務(wù)處；門?診部每周對?門診處方檢?查一次；藥?劑科每月抽?查部分處方?，對其進(jìn)行?分析，將存?在的問題公?布于《藥訊?》中，問題?處方要公示?、點評，以?提醒臨床醫(yī)?師注意；醫(yī)?務(wù)處每月進(jìn)?行檢查評分?，將處方存?在的問題反?饋給個人并?與科室質(zhì)控?分掛鉤。?5、門診病?歷由門診部?進(jìn)行管理，?每周由門診?部對門診病?歷進(jìn)行監(jiān)督?、檢查，門?診部每月對?所查門診病?歷進(jìn)行質(zhì)控?評分，反饋?給醫(yī)務(wù)處進(jìn)?行獎懲。?6、鼓勵各?科開展新技?術(shù)，新科研?項目，年終?由專家委員?會對各科室?開展的新技?術(shù)、新科研?項目進(jìn)行評?比，評出?一、二、?三等獎，給?予獎勵。同?時建立新技?術(shù)、新項目?開展的準(zhǔn)入?、審批制度?，按制度要?求做為質(zhì)控?標(biāo)準(zhǔn)，使我?院的醫(yī)療工?作有序進(jìn)行?。（二）?醫(yī)技科室：?各醫(yī)技科?室根據(jù)醫(yī)院?的質(zhì)量管理?計劃方案，?制定本科室?的質(zhì)量管理?計劃、方案?及完成計劃?的措施，制?定本科室的?工作制度。?每月對本科?的質(zhì)量進(jìn)行?檢查、自評?，每季進(jìn)行?一次小結(jié)，?找出存在問?題，提出改?進(jìn)措施，醫(yī)?技人員“三?基”考核合?格率要求_?__%，年?終有質(zhì)量管?理總結(jié)。有?合理的?？?技術(shù)操作規(guī)?程，大型設(shè)?備檢查陽性?率達(dá)標(biāo)，有?大型檢查、?特殊治療的?應(yīng)用及操作?規(guī)范。（范?本）1、?檢驗科：?（1）細(xì)菌?培養(yǎng)，藥敏?試驗參加全?國質(zhì)控，有?質(zhì)控措施和?記錄，細(xì)菌?室間質(zhì)評全?___定正?確率≥__?_%。（?2）臨床化?學(xué)室間質(zhì)評?回報全年平?均及格（v?is＜12?0），有室?間質(zhì)控成績?通報及質(zhì)控?圖。（3?）血液學(xué)室?的質(zhì)評全年?平均及格（?改良偏離指?數(shù)di≤2?）。（4?）免疫室間?質(zhì)評全年平?均及格。?（5）臨床?輸血履行審?批手續(xù)，資?料（用血申?請單等）妥?善保管；交?叉配血方法?正確，血型?交叉配血符?合率___?%，有交叉?配血登記本?；有輸血安?全措施，建?立輸血反應(yīng)?及輸血感染?疾病的登?記報告和調(diào)?查處理制度?；有輸血前?檢查和核對?制度，有原?始材料。?（6）三甲?醫(yī)院要求的?必備項目計?劃達(dá)標(biāo)，有?試驗室質(zhì)量?保證措施，?有檢查登記?本。3、?功能科：?（1）資料?分類編號保?存，有嚴(yán)格?的管理制度?。（2）?心電圖診斷?與臨床診斷?符合率≥_?__%。?（3）b超?診斷與臨床?診斷符合率?≥___%?。（4）?診斷報告書?寫規(guī)范、項?目完整、診?斷明確、數(shù)?據(jù)準(zhǔn)確、字?跡清晰無錯?字。（5?）全面開展?三甲醫(yī)院必?備項目。?4、放射科?：（1）?大型___?光機(jī)檢查陽?性率≥__?_%。（?2）ct檢?查陽性率≥?___%，?并有記錄。?（3）借?出___片?按期回收，?回收率__?_%。（?4）診斷報?告書寫規(guī)范?、項目完整?、診斷明確?、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確?、字跡清晰?無錯字。?（5）放射?科技術(shù)必備?項目計劃達(dá)?標(biāo)。4、?病理科：?（1）病理?切片分類編?號保存，有?嚴(yán)格的管理?制度。（?2）快速病?理切片按規(guī)?范要求及時?限進(jìn)行。?（3）常規(guī)?病理診斷報?告書寫規(guī)范?、項目完整?、診斷明確?、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確?、字跡清晰?無錯字。?（4）全面?開展三甲醫(yī)?院必備項目?。四、綜?合考評及獎?懲根據(jù)每?月的綜合質(zhì)?量考核結(jié)果?，每次將醫(yī)?療質(zhì)量信息?及時反饋到?各個科室，?并互動追蹤?，不斷提高?醫(yī)療質(zhì)量水?準(zhǔn)。以醫(yī)院?績效考核方?案為依據(jù)，?對職工進(jìn)行?經(jīng)濟(jì)、行政?獎勵和處罰?。醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（三）醫(yī)?療質(zhì)量是醫(yī)?院發(fā)展之本?，為進(jìn)一步?強(qiáng)化醫(yī)療服?務(wù)監(jiān)管制度?建設(shè)，不斷?提高醫(yī)療質(zhì)?量，保障醫(yī)?療安全，促?進(jìn)醫(yī)患和諧?，結(jié)合我院?實際，特修?訂完善醫(yī)療?質(zhì)量管理及?持續(xù)改進(jìn)方?案。醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（四）一、指?導(dǎo)思想（?一）、實行?全面質(zhì)量管?理和全程質(zhì)?量控制。建?立從患者就?醫(yī)到離院，?包括門診醫(yī)?療、病房醫(yī)?療活動的全?程質(zhì)量控制?流程和全程?質(zhì)量管理體?系。明確管?控內(nèi)容并將?其納入醫(yī)療?管理部門的?日常工作，?實施動態(tài)（?范本）監(jiān)控?，保證質(zhì)控?措施的落實?及持續(xù)改進(jìn)?。（二）?、以規(guī)章制?度和醫(yī)療常?規(guī)為依據(jù)，?并不斷修訂?完善。（?三）、強(qiáng)化?各種醫(yī)療技?術(shù)把關(guān)制度?，如三級醫(yī)?師負(fù)責(zé)制度?、會診制度?和病例討論?制度等，將?醫(yī)務(wù)人員個?人醫(yī)療行為?最大限度地?引導(dǎo)到正確?的診療方案?中。（四?）、質(zhì)量控?制部門有計?劃、有針對?性地進(jìn)行干?預(yù)，對多因?素影響或多?項診療活動?協(xié)同作用的?質(zhì)量問題，?進(jìn)行專門調(diào)?研，并制定?全面的干預(yù)?措施。二?、管理體系?（一）醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理委員?會主任委?員：院長?副主任委員?：副院長委?員：醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理委員會?的職責(zé)：?（1）、教?育各級醫(yī)務(wù)?人員樹立全?心全意為患?者服務(wù)的思?想，改進(jìn)醫(yī)?療作風(fēng)，改?善服務(wù)態(tài)度?，增強(qiáng)質(zhì)量?意識，保證?醫(yī)療安全，?嚴(yán)防差錯事?故。（2?）、審校醫(yī)?院內(nèi)醫(yī)療、?護(hù)理方面的?規(guī)章制度，?并制定各項?質(zhì)量評審要?求和獎懲制?度。（3?）、掌握各?科室診斷、?治療、護(hù)理?等醫(yī)療質(zhì)量?情況.及時?制定措施，?不斷提高醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)量?。（4）?、對重大醫(yī)?療、護(hù)理質(zhì)?量問題進(jìn)行?鑒定，對醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)量?中存在的問?題，提出整?改要求。?（5）、對?院內(nèi)有關(guān)醫(yī)?療管理的體?制變動，質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)的修?定進(jìn)行討論?，提出建議?，提交院長?辦公會審議?。（二）?質(zhì)量管理小?組1.科?室醫(yī)療質(zhì)控?小組組長?：科室主任?副組長：?科室護(hù)士長?成員：?各科室成員?科室醫(yī)療質(zhì)?控小組職責(zé)?：（1）?、結(jié)合本專?業(yè)特點及發(fā)?展趨勢，制?定及修訂本?科室疾病診?療常規(guī)、藥?物使用規(guī)范?并___實?施，責(zé)任落?實到個人。?（2）、?定期___?各級人員學(xué)?習(xí)醫(yī)療、護(hù)?理常規(guī)，強(qiáng)?化質(zhì)量意識?。（3）?參加醫(yī)療質(zhì)?控辦公室的?會議，反映?問題。收集?與本科室有?關(guān)的問題，?提出整改措?施。（三?）醫(yī)務(wù)人員?自我管理?在醫(yī)療活動?過程中，醫(yī)?務(wù)人員的個?人行為具有?較大的獨立?性，其個人?素質(zhì)、醫(yī)療?技術(shù)水平對?醫(yī)療質(zhì)量影?響較大，是?質(zhì)量不穩(wěn)定?的主要因素?，是質(zhì)量控?制的基本點?。在質(zhì)控過?程中，特別?要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師?負(fù)責(zé)制度、?會診制度和?病例討論等?把關(guān)制度，?確保醫(yī)療質(zhì)?量控制的正?確實施。醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（五）一、成立?___機(jī)構(gòu)?醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)計?劃領(lǐng)導(dǎo)小組?組長：院?長副組長?：副院長成?員。各職?能科室負(fù)責(zé)?人及臨床科?室主任、護(hù)?士長。二?、需要改進(jìn)?的內(nèi)容均?按二級等級?醫(yī)院的要求?執(zhí)行。（?一）醫(yī)療制?度、醫(yī)療技?術(shù)責(zé)任科?室：醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部；?責(zé)任人：各?科室負(fù)責(zé)人?1.重點?抓好醫(yī)療核?心制度的落?實。首診負(fù)?責(zé)制度、三?級醫(yī)師查房?制度、疑難?危重病例討?論制度、會?診制度、危?重患者搶救?制度、分級?護(hù)理制度、?死亡病例討?論制度、交?接班制度、?病歷書寫基?本規(guī)范與管?理制度、查?對制度、抗?菌藥物分級?管理制度、?手術(shù)安全核?對制度、知?情同意談話?制度等。?2.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重點?部門和重要?崗位的管理?。3.加?強(qiáng)全員質(zhì)量?和安全教育?，牢固樹立?質(zhì)量和安全?意識，提高?全員質(zhì)量管?理與改進(jìn)的?意識和參與?能力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“基?礎(chǔ)理論、基?本知識、基?本技能”必?須人人達(dá)標(biāo)?。5.完?善技術(shù)準(zhǔn)入?制度，做好?新技術(shù)審核?準(zhǔn)備和申請?工作。（?二）病歷書?寫責(zé)任人?：各科科主?任1.《?___市病?歷書寫規(guī)范?》的再學(xué)習(xí)?和再領(lǐng)會，?___部《?病歷書寫基?本規(guī)范》的?講解和學(xué)習(xí)?；2.病?歷書寫中的?及時性和完?整性，字跡?的清楚性；?3.體檢?的全面性和?準(zhǔn)確性；?4.上級醫(yī)?生查房的及?時性和記錄?內(nèi)容的規(guī)范?性；5.?日常病程記?錄的及時性?和完整性（?包括上級醫(yī)?生的醫(yī)療指?示，疑難危?重病人的討?論記錄，危?重?fù)尵炔∪?的搶救記錄?，重要化驗?、特殊檢查?和病理結(jié)果?的記錄和分?析，會診記?錄、死亡記?錄和死亡討?論記錄等）?；6.治?療知情同意?記錄的規(guī)范?性（包括住?院病人__?_小時內(nèi)知?情同意談話?記錄，特殊?檢查、治療?的知情同意?談話記錄，?手術(shù)治療前?知情同意書?的談話內(nèi)容?，麻醉（范?本）知情同?意談話記錄?，醫(yī)?；颊?自費＜特殊?＞藥品和器?械知情同意?談話記錄等?）。7.?治療的合理?性（特別是?抗菌素的使?用、更改、?停用有無記?錄和藥物的?不良反應(yīng)有?無報告和記?錄，手術(shù)治?療期間藥物?的使用是否?合理，處方?〈包括精神?、麻醉（范?本）處方〉?的合格率等?）。8.?醫(yī)保病__?_療和審批?是否按照醫(yī)?院有關(guān)規(guī)定?執(zhí)行，轉(zhuǎn)院?手續(xù)是否按?有關(guān)規(guī)定程?序執(zhí)行。?9.歸檔病?歷是否及時?上交，項目?是否完整。?10.醫(yī)?技科室對病?人的檢查時?效、報告的?準(zhǔn)確性、隨?訪情況。?三、改進(jìn)措?施1.嚴(yán)?格遵守醫(yī)療?衛(wèi)生管理的?法律、法規(guī)?、規(guī)章、診?療操作規(guī)范?和常規(guī)，加?強(qiáng)對臨床和?醫(yī)技科室的?質(zhì)量管理、?檢查、評價?、監(jiān)督。?2.醫(yī)院實?施全程質(zhì)量?管理，重視?基礎(chǔ)質(zhì)量，?加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)?量，保證終?末質(zhì)量。樹?立全員質(zhì)量?和安全意識?，加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量的關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重點?部門和重點?崗位的管理?和監(jiān)督。關(guān)?鍵環(huán)節(jié)包括?疑難危重?fù)?救病人、及?重大手術(shù)病?人的管理，?嚴(yán)重藥物不?良反應(yīng)的管?理，病歷書?寫中的及時?性和完整性?的管理，治?療知情同意?記錄的規(guī)范?性的管理，?醫(yī)院感染的?管理，治療?的合理性等?；重點部門?〈崗位〉包?括急診科、?手術(shù)室。?3.認(rèn)真執(zhí)?行醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安全?的核心制度?，建立病歷?環(huán)節(jié)質(zhì)量的?監(jiān)控、評價?、反饋，每?周由科室質(zhì)?控小組對科?室進(jìn)行檢查?，每月由醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部進(jìn)行一次?全面的檢查?，檢查處理?情況及時進(jìn)?行通報。?4.醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部定?期___有?關(guān)人員進(jìn)行?“三基”考?試，不定期?___技能?操作考核。?5.各科?室要加強(qiáng)《?病歷書寫規(guī)?范》和《醫(yī)?療事故處理?條例》的學(xué)?習(xí)和領(lǐng)會。?科主任為科?室醫(yī)療質(zhì)量?第一責(zé)任人?，并確定_?__至__?_名病歷質(zhì)?控員，負(fù)責(zé)?對科室病歷?作出質(zhì)量自?查、評價，?每周抽查，?每月全面檢?查評估。每?月___號?前將前一個?月自查結(jié)果?匯總上交醫(yī)?務(wù)科。6?.在調(diào)解重?大醫(yī)療投訴?、糾紛過程?中，要求當(dāng)?事科室的科?主任、護(hù)士?長或當(dāng)事人?參加。四?、檢查和獎?罰1.每?月一次科室?質(zhì)控小組對?科室工作進(jìn)?行檢查。檢?查結(jié)果由科?室質(zhì)量管理?小組進(jìn)行一?次全面的評?價、分析匯?總，上報醫(yī)?務(wù)科，醫(yī)務(wù)?科對科室改?進(jìn)情況進(jìn)行?分析、總結(jié)?，提出改進(jìn)?計劃及進(jìn)一?步實施檢查?質(zhì)控。2?.每月的歸?檔抽查病歷?由醫(yī)院各科?室的病歷質(zhì)?控員進(jìn)行交?叉檢查評分?。醫(yī)務(wù)科對?各科歸檔病?歷進(jìn)行定期?抽查復(fù)核，?住院___?天以上病歷?必查。3?.每月由院?長主持，召?開質(zhì)量控制?及醫(yī)療安全?等內(nèi)容的會?議。醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組要聽取?基層醫(yī)務(wù)人?員對醫(yī)療質(zhì)?量檢查的意?見和建議。?4.建立?院科溝通機(jī)?制。對工作?中存在的問?題及處罰意?見，醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部要?同相關(guān)科室?的科主任、?護(hù)士長和責(zé)?任人溝通交?流；重大問?題可由業(yè)務(wù)?院長或院長?直接溝通交?流。丹東?市公安醫(yī)院?___1?.20醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（六）1.?醫(yī)院質(zhì)量方?針：以病?人為中心以?質(zhì)量為保障?和諧誠信?安全高效科?學(xué)發(fā)展醫(yī)院?質(zhì)量目標(biāo)：?努力把醫(yī)?院建設(shè)成為?腫瘤特色鮮?明省內(nèi)先進(jìn)?的大型現(xiàn)代?化綜合醫(yī)院?。2.質(zhì)?量指標(biāo)：?1.病床使?用率85—?___%（?___年實?際為___?%）2.病?床周轉(zhuǎn)次數(shù)?≥___次?/年（__?_年實際為?___次）?___平均?住院日≤_?__天（_?__年實際?為___天?）4.擇期?手術(shù)患者術(shù)?前平均住院?日≤___?天5.入出?院診斷符合?率≥___?％6.入院?三日確診率?≥___％?7.手術(shù)前?后診斷符合?率≥___?％8.臨?床主要診斷?、病理診斷?符合率≥_?__％9?.急危重癥?搶救成功率?≥___％?10.治愈?好轉(zhuǎn)率≥_?__％1?1.無菌手?術(shù)切口甲級?愈合率≥_?__％12?.甲級病案?率≥___?％，無丙級?病歷13.?院內(nèi)急會診?到位時間≤?___分鐘?14.單?病種治愈好?轉(zhuǎn)率（達(dá)_?__部頒布?的病種質(zhì)量?控制標(biāo)準(zhǔn)）?在同級醫(yī)院?中處于較高?水平15?.單病種死?亡率、單病?種術(shù)后十日?內(nèi)死亡率（?低于___?部頒布的病?種質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn)）低于?同級醫(yī)院平?均值16?.單病種治?療費用控制?不高于當(dāng)?shù)?治療的平均?費用11?7.手術(shù)、?麻醉（范本?）、特殊檢?查、特殊治?療履行患者?告知率__?_％18.?臨床試驗、?藥品試驗、?醫(yī)療器械試?驗履行患者?告知率__?_％19.?法定傳染病?報告率__?_％20?.住院醫(yī)師?規(guī)范化培訓(xùn)?率___％?，培訓(xùn)合格?率≥___?％21.完?成指令性醫(yī)?療救援任務(wù)?___％。?22.重?大醫(yī)療過失?行為和醫(yī)療?事故報告率?___％。?23.本?年度內(nèi)無醫(yī)?院負(fù)完全責(zé)?任或主要責(zé)?任的二級以?上醫(yī)療事故?發(fā)生。2?4.醫(yī)療投?訴控制在_?__‰以下?。27.?處方合格率?≥___％?28.合格?病歷率≥_?__％2?9.普通門?診具有副主?任醫(yī)師以上?專業(yè)技術(shù)職?務(wù)任職資格?的本院醫(yī)師?比例≥__?_％31?.實際住院?床位與護(hù)士?比例達(dá)到1?。38.?護(hù)理人員“?三基”培訓(xùn)?考核合格率?達(dá)到___?%，專業(yè)技?能培訓(xùn)率≥?___%。?39.年?內(nèi)完成本院?護(hù)理新業(yè)務(wù)?、新技術(shù)≥?___項。?在地（市）?級以上學(xué)術(shù)?會議或刊物?上交流發(fā)表?論文≥__?_篇，市級?以上科研立?項≥___?項。40?.院感漏報?率≤___?%46.?腦電、心電?圖出具報告?時間≤__?_分鐘5?3.普通Ｘ?光攝片甲級?率≥___?％，廢片率?≤___%?54.ＣＴ?檢查陽性率?≥___％?55.ＭＲ?Ｉ檢查陽性?率≥___?％56.大?型Ｘ光機(jī)檢?查陽性率≥?___％5?7.急診醫(yī)?學(xué)影像診斷?報告時限≤?___分鐘?58.大?型設(shè)備檢查?項目自開具?檢查報告申?請單到出具?檢查結(jié)果時?間≤___?小時63?.血、尿、?便常規(guī)檢驗?項目自檢查?開始到出具?結(jié)果時間≤?___分鐘?76.物?價檢查，物?價符合率_?__%__?_年意外事?故發(fā)生次數(shù)?（如：火災(zāi)?、爆炸、建?筑物倒塌、?患者人身傷?害等）為零?質(zhì)量管理?標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（七）①?建立院、科?兩級醫(yī)療質(zhì)?量管理__?_，院長為?醫(yī)療質(zhì)量管?理第一責(zé)任?人，定期專?題研究醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全工作，?科主任全面?負(fù)責(zé)科室醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作。②?醫(yī)療質(zhì)量管?理職能部門?___實施?全面醫(yī)療質(zhì)?量管理，指?導(dǎo)、監(jiān)督、?檢查、考核?和評價醫(yī)療?質(zhì)量管理工?作，嚴(yán)格監(jiān)?管記錄，定?期分析，及?時反饋，落?實整改。?4建立多部?門醫(yī)療質(zhì)量?管理協(xié)調(diào)機(jī)?制。③建?立醫(yī)療質(zhì)量?管理___?，包括醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會、倫理?委員會、藥?事管理委員?會、醫(yī)院感?染管理委員?會、病案管?理委員會、?輸血管理委?員會、醫(yī)療?技術(shù)管理和?護(hù)理質(zhì)量管?理委員會等?，定期研究?醫(yī)療質(zhì)量管?理等相關(guān)問?題。①制?定醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?和持續(xù)改進(jìn)?方案并__?_實施。?②定期進(jìn)行?全員醫(yī)療質(zhì)?量和安全教?育，牢固樹?立醫(yī)療質(zhì)量?和安全意識?，提高全員?醫(yī)療質(zhì)量管?理與改進(jìn)的?意識和參與?能力。③?強(qiáng)化“基礎(chǔ)?理論、基本?知識、基本?技能”培訓(xùn)?，嚴(yán)格執(zhí)行?診療技術(shù)操?作規(guī)范，遵?循診療常規(guī)?。④核心?制度管理：?認(rèn)真執(zhí)行?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全的?核心制度，?如首診負(fù)責(zé)?制度、三級?醫(yī)師查房制?度、疑難病?例討論制度?、死亡病例?討論制度、?會診制度、?危重患者搶?救制度、手?術(shù)分級管理?制度、術(shù)前?病例討論與?大手術(shù)上報?審批制度、?分級護(hù)理制?度、查對制?度、病歷書?寫規(guī)范與管?理制度、值?班與交接班?制度、臨床?用血審核制?度、醫(yī)療技?術(shù)和人員資?質(zhì)準(zhǔn)入制度?等。加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的管?理。進(jìn)一步?抓好各項醫(yī)?療管理制度?的貫徹，真?正做到制度?落實。定期?檢查制度，?使醫(yī)療質(zhì)量?管理制度化?。新入院病?人___小?時內(nèi)必須有?主治醫(yī)師或?高級職稱醫(yī)?師查房；每?月抽查首次?主任（副主?任）醫(yī)師查?房及首次主?治醫(yī)師查房?制度執(zhí)行情?況，抽查術(shù)?前小結(jié)及談?話、手術(shù)審?批、麻醉（?范本）會診?及談話、輸?血治療談話?、科間會診?、病例討論?制度、交接?班制度、傳?染病報告制?度、教學(xué)制?度等制度落?實情況。建?立醫(yī)療風(fēng)險?評估標(biāo)準(zhǔn)，?建立醫(yī)療質(zhì)?量控制、安?全信息管理?數(shù)據(jù)庫，有?效防范、控?制醫(yī)療風(fēng)險?，及時發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療質(zhì)量和?安全隱患。?①實行患?者病情評估?制度，遵循?診療規(guī)范制?定診療計劃?，并進(jìn)行定?期評估，根?據(jù)患者病情?變化和評估?結(jié)果調(diào)整診?療方案。?②加強(qiáng)運行?病歷的監(jiān)控?與管理，落?實核心制度?和規(guī)范要求?，提高醫(yī)療?質(zhì)量，保障?治療安全、?及時、有效?、經(jīng)濟(jì)。?③落實三級?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?，加強(qiáng)護(hù)理?管理。5?④規(guī)范治療?，合理用藥?，嚴(yán)格執(zhí)行?《抗菌藥物?臨床應(yīng)用指?導(dǎo)原則》及?其他藥物治?療指導(dǎo)原則?、指南。?⑤有危重病?人搶救流程?，規(guī)范三級?醫(yī)師報告和?職責(zé)，提高?搶救成功率?；嚴(yán)格并發(fā)?癥和醫(yī)院感?染事件報告?制度，不瞞?報漏報。?⑥按手術(shù)診?療管理有創(chuàng)?診療操作。?⑦開展重?點病種質(zhì)量?監(jiān)控管理。?①實行患?者病情評估?制度，遵循?診療規(guī)范制?定診療計劃?，并進(jìn)行定?期評估，根?據(jù)患者病情?變化和評估?結(jié)果調(diào)整診?療方案。?②實行手術(shù)?資格準(zhǔn)入、?分級管理制?度，重大手?術(shù)報告、審?批制度。?③加強(qiáng)圍手?術(shù)期質(zhì)量控?制，重點是?術(shù)前討論、?手術(shù)適應(yīng)癥?、風(fēng)險評估?、術(shù)前查對?、操作規(guī)范?、術(shù)后觀察?及并發(fā)癥的?預(yù)防與處理?、醫(yī)患溝通?制度的落實?。術(shù)前：診?斷、手術(shù)適?應(yīng)癥明確，?術(shù)式選擇合?理，患者準(zhǔn)?備充分，與?患者溝通并?簽署手術(shù)和?麻醉（范本?）同意書、?輸血同意書?等，手術(shù)前?查對無誤。?術(shù)中：手術(shù)?操作規(guī)范，?輸血規(guī)范，?意外處理措?施果斷、合?理，術(shù)式改?變等及時告?知家屬或委?托人。術(shù)后?：觀察及時?、嚴(yán)密，早?期發(fā)現(xiàn)并發(fā)?癥并妥善處?理。提高術(shù)?前診斷與病?理診斷相符?率。④麻?醉（范本）?工作程序規(guī)?范，術(shù)前麻?醉（范本）?準(zhǔn)備充分，?麻醉（范本?）意外處理?及時，實施?規(guī)范的麻醉?（范本）復(fù)?蘇全程觀察?。⑤加強(qiáng)?運行病歷的?監(jiān)控與管理?，落實核心?制度和規(guī)范?要求，提高?醫(yī)療質(zhì)量，?保障治療安?全、及時、?有效、經(jīng)濟(jì)?。⑥落實?三級醫(yī)師負(fù)?責(zé)制，加強(qiáng)?護(hù)理管理。?⑦規(guī)范治?療，合理用?藥，嚴(yán)格執(zhí)?行《抗菌藥?物臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則》?及其他藥物?治療指導(dǎo)原?則、指南。?⑧有危重?病人搶救流?程，規(guī)范三?級醫(yī)師報告?和職責(zé)，提?高搶救成功?率；嚴(yán)格并?發(fā)癥和醫(yī)院?感染事件報?告制度，不?瞞報漏報。?⑨采取有?效措施，縮?短擇期手術(shù)?患者術(shù)前平?均住院日。?進(jìn)一步加?強(qiáng)住院管理?制度，采取?有效措施，?縮短平均住?院日和擇期?手術(shù)患者術(shù)?前平均住院?日，各臨床?科室要以本?科室近三年?平均住院日?和床位周轉(zhuǎn)?次數(shù)作為6?基礎(chǔ)指標(biāo)，?積極縮短平?均住院日和?術(shù)前住院等?待日，加快?床位周轉(zhuǎn)次?數(shù)，從而降?低藥品比例?，降低病人?住院費用。?①貫徹落?實《醫(yī)療事?故處理條例?》、《病歷?書寫基本規(guī)?范（試行）?》、《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)病歷管?理規(guī)定》?②醫(yī)療文書?書寫及時、?準(zhǔn)確、完整?、規(guī)范。（?范本）③?建立院、科?兩級病歷質(zhì)?量管理體系?，科室建立?病歷質(zhì)量控?制小組，醫(yī)?院成立病案?委員會。建?立、健全病?歷全程質(zhì)量?監(jiān)控、評價?、反饋制度?，提高甲級?病歷率。?④加強(qiáng)運行?病歷的監(jiān)控?與管理，重?點檢查與醫(yī)?療質(zhì)量和患?者安全相關(guān)?的內(nèi)容。做?好三個環(huán)節(jié)?質(zhì)量控制。?各科室質(zhì)控?小組負(fù)責(zé)對?本科室病歷?質(zhì)量控制，?科主任負(fù)責(zé)?制；醫(yī)務(wù)科?質(zhì)控小組負(fù)?責(zé)對環(huán)節(jié)病?歷質(zhì)量進(jìn)行?考核，病案?室負(fù)責(zé)對終?末質(zhì)量的考?核，加強(qiáng)病?歷書寫的質(zhì)?量教育，定?期檢查病歷?書寫的環(huán)節(jié)?質(zhì)量和終末?質(zhì)量，各類?檢查結(jié)果均?納入醫(yī)療服?務(wù)質(zhì)量管理?考核。依據(jù)?本院病歷質(zhì)?量管理獎懲?實施方案。?①建立病?案管理制度?并___落?實。②嚴(yán)?格執(zhí)行病案?管理制度，?負(fù)責(zé)全院病?案的收集、?整理、裝訂?、存檔和保?管工作及病?案資料的索?引、登記、?編目工作，?醫(yī)療統(tǒng)計報?表及時、完?整、規(guī)范，?有統(tǒng)計分析?。正確地為?醫(yī)療、護(hù)理?、教學(xué)、科?研提供所需?資料。嚴(yán)格?執(zhí)行病歷借?閱制度。?③為醫(yī)療、?教學(xué)、科研?提供相關(guān)服?務(wù)；按規(guī)定?為患者或其?代理人、衛(wèi)?生行政部門?、醫(yī)學(xué)會、?保險機(jī)構(gòu)、?公安、司法?等部門復(fù)印?或復(fù)制病歷?資料，并按?規(guī)定保護(hù)患?者隱私。?醫(yī)務(wù)科每月?___科主?任秘書、單?病種質(zhì)控人?員，進(jìn)行控?制。標(biāo)準(zhǔn)：?___部頒?發(fā)的臨床路?徑實施方?法：每月_?__科主任?秘書對急性?單純性闌尾?炎、結(jié)節(jié)性?甲狀腺腫、?乳腺癌、股?骨干骨折、?子宮平滑肌?瘤、老年性?白內(nèi)障、急?性st段抬?高心肌梗死?、計劃性剖?宮產(chǎn)、__?_個病種的?病歷進(jìn)行全?檢，檢查入?徑率、路徑?符合率、存?在缺陷，?7將資料進(jìn)?行分析匯總?，形成質(zhì)量?報告，上報?主管院長，?同時將檢查?信息及時反?饋給相關(guān)科?室，以達(dá)到?持續(xù)改進(jìn)。?醫(yī)院的醫(yī)?療技術(shù)服務(wù)?應(yīng)與其功能?、任務(wù)和業(yè)?務(wù)水平相適?應(yīng)。開展的?醫(yī)療技術(shù)應(yīng)?當(dāng)是其執(zhí)業(yè)?診療科目內(nèi)?的成熟醫(yī)療?技術(shù)，符合?國家有關(guān)規(guī)?定，并且具?有相應(yīng)的專?業(yè)技術(shù)人員?、支持系統(tǒng)?，能確保技?術(shù)應(yīng)用的安?全、有效。?①醫(yī)療技?術(shù)管理符合?國家有關(guān)規(guī)?定。建立健?全并認(rèn)真貫?徹落實醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入、?應(yīng)用、監(jiān)督?、評價制度?，并建立完?善醫(yī)療技術(shù)?損害處置預(yù)?案。建立醫(yī)?療技術(shù)風(fēng)險?預(yù)警機(jī)制，?并___實?施。②具?有與開展的?技術(shù)或項目?相適應(yīng)的技?術(shù)力量、設(shè)?備與設(shè)施，?以及確保患?者安全的方?案。當(dāng)技術(shù)?力量、設(shè)備?和設(shè)施發(fā)生?改變，可能?影響到醫(yī)療?技術(shù)的安全?和質(zhì)量時，?應(yīng)當(dāng)中止該?技術(shù)。按規(guī)?定進(jìn)行評估?后，符合規(guī)?定的，方可?重新開展。?③對新開?展的醫(yī)療技?術(shù)的安全、?質(zhì)量、療效?、費用等情?況進(jìn)行全程?追蹤管理和?評價，及時?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技?術(shù)風(fēng)險，并?采取相應(yīng)措?施，以避免?醫(yī)療技術(shù)風(fēng)?險或?qū)⑵浣?到最低限度?。④建立?新開展的醫(yī)?療技術(shù)檔案?，以備查。?⑤不得應(yīng)?用未經(jīng)批準(zhǔn)?或安全性和?有效性未經(jīng)?臨床實踐證?明的技術(shù)。?⑥進(jìn)行醫(yī)療?技術(shù)科研，?必須符合倫?理道德規(guī)范?，按規(guī)定審?批。在科研?過程中，充?分尊重患者?的知情權(quán)和?選擇權(quán)，并?注意保護(hù)患?者安全。同?時，不得向?患者收取相?關(guān)費用。?①根據(jù)醫(yī)院?的功能任務(wù)?，建立完善?的護(hù)理管理?___體系?。②護(hù)理?管理部門實?行目標(biāo)管理?責(zé)任制，職?責(zé)明確。努?力完成任期?護(hù)理管理目?標(biāo)及年度計?劃。③護(hù)?理管理部門?結(jié)合醫(yī)院實?際情況，制?定護(hù)理工作?制度，并有?相應(yīng)的監(jiān)督?與協(xié)調(diào)機(jī)制?。④護(hù)理?質(zhì)量管理委?員會進(jìn)行護(hù)?理質(zhì)量管理?。進(jìn)一步完?善護(hù)理質(zhì)量?管理方案，?加強(qiáng)質(zhì)量管?理，健全落?實各項規(guī)章?制度，保證?質(zhì)量達(dá)標(biāo)，?杜絕等級事?故，力爭不?發(fā)生嚴(yán)重差?錯。8⑤?每月進(jìn)行一?次護(hù)理質(zhì)量?檢查（包括?病房管理、?護(hù)理病歷質(zhì)?量、安全醫(yī)?療、?？谱o(hù)?理、基礎(chǔ)護(hù)?理、消毒隔?離等，特別?是差錯的防?范），并定?期分析總結(jié)?，改進(jìn)提高?。①對護(hù)?士的管理有?明確的規(guī)定?。②對各?級各類護(hù)士?的資質(zhì)、各?崗位的技術(shù)?能力有明確?要求。③?對各護(hù)理單?元護(hù)士人力?的配置有明?確的原則與?標(biāo)準(zhǔn)，確保?滿足實施等?級護(hù)理的質(zhì)?量與患者安?全的需要。?④有緊急?狀態(tài)下對護(hù)?理人力資源?調(diào)配的方案?。⑤有各?級各類護(hù)士?的在職培訓(xùn)?計劃。加強(qiáng)?護(hù)理人員“?三基”考核?，合格率要?達(dá)到___?％。①有?健全的護(hù)理?工作制度、?崗位職責(zé)、?護(hù)理常規(guī)、?操作規(guī)程手?冊，并保證?實施。②?護(hù)士知曉并?落實相關(guān)護(hù)?理工作制度?、崗位職責(zé)?、護(hù)理常規(guī)?、操作規(guī)程?。③各護(hù)理?崗位護(hù)士明?確崗位職責(zé)?和工作標(biāo)準(zhǔn)?。②建立?并實施專科?護(hù)理質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)。③建?立質(zhì)量可追?溯的機(jī)制，?定期與不定?期對護(hù)理質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?效果評價，?并體現(xiàn)在持?續(xù)改進(jìn)的過?程中。④?按照《病歷?書寫基本規(guī)?范（試行）?》進(jìn)行護(hù)理?文件書寫，?進(jìn)一步完善?與規(guī)范護(hù)理?文書書寫，?強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)?囑的簽名制?度，定期進(jìn)?行護(hù)理文件?書寫質(zhì)量評?價。⑤有?重點護(hù)理環(huán)?節(jié)的管理、?應(yīng)急預(yù)案與?處理程序，?提高護(hù)士的?專科技術(shù)水?平和應(yīng)急能?力。9①?臨床護(hù)理工?作體現(xiàn)人性?化服務(wù)，要?體現(xiàn)患者知?情同意與隱?私保護(hù)的責(zé)?任。②基礎(chǔ)?護(hù)理與等級?護(hù)理的措施?到位。③?護(hù)士對住院?患者的用藥?、治療提供?規(guī)范服務(wù)。?④對實施?圍手術(shù)期護(hù)?理的患者有?規(guī)范的術(shù)前?訪視和術(shù)后?支持服務(wù)制?度與程序。?⑤提供適?宜的康復(fù)和?健康指導(dǎo)。?⑥各種醫(yī)技?檢查的護(hù)理?措施到位。?⑦密切觀?察患者病情?變化，根據(jù)?要求正確記?錄。①對?危重患者有?護(hù)理常規(guī)，?措施具體，?記錄規(guī)范完?整。②護(hù)?理管理部門?對急診科、?重癥監(jiān)護(hù)病?房、手術(shù)室?、血液凈化?等部門進(jìn)行?重點管理，?定期檢查、?改進(jìn)。③?能夠保證監(jiān)?護(hù)儀的有效?使用。④保?證對危重患?者實施安全?的護(hù)理操作?。⑤保證呼?吸機(jī)使用、?管路消毒與?滅菌的可靠?性。⑥建?立與完善護(hù)?理查房、護(hù)?理會診、護(hù)?理病例討論?制度。①?建立與實施?護(hù)理差錯報?告和管理制?度。②完?善專項護(hù)理?質(zhì)量管理制?度，如各類?導(dǎo)管脫落、?患者跌倒、?壓瘡等。③?能夠應(yīng)用對?護(hù)理差錯評?價的結(jié)果，?改進(jìn)相應(yīng)的?運行機(jī)制與?工作流程、?工作制度。?①手術(shù)室?與中心供應(yīng)?室工作流程?合理，符合?預(yù)防和控制?醫(yī)院感染的?要求。②制?定并實施相?關(guān)的工作制?度、程序、?操作常規(guī)。?③與臨床保?持良好的溝?通機(jī)制，滿?足住院患者?的需要。?將監(jiān)測統(tǒng)計?結(jié)果以簡報?形式臨床科?室反饋。供?臨床用藥參?考；督促加?強(qiáng)合理用藥?，力爭達(dá)標(biāo)?。①嚴(yán)格?執(zhí)行傳染病?防治的法律?、法規(guī)、規(guī)?章和技術(shù)操?作規(guī)范、常?規(guī)。建立健?全規(guī)章制度?并___實?施，有效預(yù)?防和控制傳?染病的傳播?和醫(yī)源性感?染。②有?防疫科專人?負(fù)責(zé)傳染病?疫情報告工?作，并按照?規(guī)定報告。?③感染性疾?病科建設(shè)符?合規(guī)定。?值班醫(yī)師能?夠勝任急診?搶救工作。?及時接受?各類急、危?、重病人的?搶救和診治?。急診__?_小時開放?，實行醫(yī)師?首診負(fù)責(zé)，?嚴(yán)格執(zhí)行急?診各項規(guī)章?制度。急診?留觀時間平?均不超過_?__小時。?急危重癥?患者搶救成?功率較高。?醫(yī)護(hù)人員?能夠熟練、?正確使用。?急診病歷?按病歷書寫?要求執(zhí)行。?重點考核?專業(yè)技術(shù)人?員的業(yè)務(wù)水?平。加強(qiáng)?門診處方、?門診病歷書?寫、各類申?請單書寫質(zhì)?量檢查制度?，每月檢查?一次門診處?方、門診病?歷質(zhì)量。?麻醉（范本?）效果及麻?醉（范本）?期管理、診?斷與處理準(zhǔn)?確率。術(shù)前?術(shù)后麻醉（?范本）訪視?情況。麻醉?（范本）記?錄單填寫等?情況。透?析機(jī)與水處?理設(shè)備符合?要求。濃縮?透析液和透?析粉劑符合?《血液透析?技術(shù)管理規(guī)?范》要求。?人員配備?及其資質(zhì)符?合要求；診?療場所及床?位設(shè)置滿足?工作需要；?設(shè)備及器材?配備符合有?關(guān)規(guī)范。（?范本）醫(yī)?技科室要狠?抓室內(nèi)質(zhì)控?達(dá)標(biāo)的落實?，室間質(zhì)評?要達(dá)到三級?綜合醫(yī)院評?審標(biāo)準(zhǔn)。?如：常規(guī)_?__線、c?t、mr與?手術(shù)病理診?斷對照分析?。醫(yī)技人?員相應(yīng)固定?。嚴(yán)格執(zhí)?行各種檢驗?制度。實?驗室管理統(tǒng)?一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)?一質(zhì)控，保?證質(zhì)量。?開展項目均?有室內(nèi)質(zhì)量?保證措施，?室內(nèi)質(zhì)控項?目每天有質(zhì)?控記錄，質(zhì)?控圖齊全，?失控分析按?月小結(jié)，有?改進(jìn)措施。?有差錯事故?登記本，如?實登記，并?有整改措施?。積極參?加部、省兩?級臨檢質(zhì)控?中心___?的生化、細(xì)?菌、血液、?免疫項目室?間評價活動?，并要求四?項全部達(dá)標(biāo)?。質(zhì)控品?需按衛(wèi)生行?政部門要求?執(zhí)行。檢?驗報告及時?、準(zhǔn)確、規(guī)?范，可長期?保存，報告?單有專人審?核。醫(yī)院?嚴(yán)禁非法擅?自采血。?定期召開輸?血管理會議?和科學(xué)合理?輸血知識培?訓(xùn)。提高成?份輸血率。?完善輸血?反應(yīng)及輸血?感染疾病的?登記、報告?和調(diào)查處理?制度。制?定、落實藥?事質(zhì)量管理?規(guī)范、考核?辦法并持續(xù)?改進(jìn)。建?立___藥?品供應(yīng)與藥?事管理機(jī)制?。臨床藥?師數(shù)量合理?，負(fù)責(zé)處方?合理性審核?，參與查房?、會診等。?指導(dǎo)醫(yī)師?開展藥物不?良反應(yīng)監(jiān)測?和報告，開?展抗菌藥物?臨床應(yīng)用監(jiān)?測，協(xié)助臨?床做好細(xì)菌?耐藥監(jiān)測。?為患者提供?合理用藥的?咨詢服務(wù)，?積極推廣個?體化給藥方?案。禁止非?藥學(xué)專業(yè)技?術(shù)人員從事?藥學(xué)技術(shù)工?作。__?_品做到五?專（專人、?專柜、專鎖?、16專處?方、專登記?）。有驗?收記錄制度?。藥庫帳?物相符率達(dá)?___%，?調(diào)劑室藥品?定期盤存，?帳物相符。?不違規(guī)重?復(fù)使用一次?性介入診療?器材。報?告書寫項目?齊全、字跡?清楚，檢查?所見描寫應(yīng)?客觀、完整?、準(zhǔn)確。內(nèi)?鏡檢查前必?須有乙肝表?面抗原過篩?檢查，陽性?有相應(yīng)措施?。內(nèi)鏡使用?后嚴(yán)格按常?規(guī)清潔消毒?。醫(yī)院應(yīng)?當(dāng)采取有效?措施，加強(qiáng)?醫(yī)療服務(wù)全?程的安全監(jiān)?督管理，保?障就診者、?工作人員以?及其他來院?人員的安全?。特別是要?有效預(yù)防醫(yī)?療事故以及?其他意外事?17故造成?的人身損害?。加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安全?教育，牢固?樹立質(zhì)量和?安全意識，?提高全員質(zhì)?量管理與改?進(jìn)的意識和?參與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行各?項法律、法?規(guī)和醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范?及診療常規(guī)?。①醫(yī)療?不良事件登?記報告制度?各科室及?時進(jìn)行不良?事件上報、?登記，登記?項目完整，?內(nèi)容真實。?②醫(yī)療安?全報告制度?各科室每?月向醫(yī)務(wù)科?報告醫(yī)療安?全情況。醫(yī)?療事故爭議?必須立即按?程序報告，?醫(yī)院必須在?___小時?內(nèi)（重大醫(yī)?療事故爭議?___小時?內(nèi)）上報衛(wèi)?生行政主管?部門。醫(yī)?務(wù)科每季匯?總醫(yī)療差錯?事故發(fā)生情?況向臨床科?室反饋，并?向院長作出?分析報告。?③醫(yī)療事?故處理按?《醫(yī)療事故?處理條例》?程序，凡有?鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)?定醫(yī)療事故?的醫(yī)案，非?醫(yī)療事故但?院內(nèi)確實存?在醫(yī)療過失?行為，醫(yī)務(wù)?科應(yīng)將當(dāng)事?人的事故責(zé)?任報醫(yī)院質(zhì)?量委員會，?根據(jù)相關(guān)規(guī)?定給予當(dāng)事?人及責(zé)任科?室行政處分?。④醫(yī)療?差錯事故防?范措施設(shè)?醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)?控___和?專職（兼）?醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)?控人員。有?醫(yī)療事故預(yù)?防和處理預(yù)?案。全院性?醫(yī)療安全教?育一年__?_次，提高?質(zhì)量意識和?安全醫(yī)療意?識。定期召?開醫(yī)療安全?會議，醫(yī)院?每季___?次，科室每?月___次?，分析研究?不安全因素?，提出整改?措施。各項?醫(yī)療制度落?實，醫(yī)務(wù)科?每季檢查匯?總一次。?⑤醫(yī)療安全?效果評價?統(tǒng)計分析醫(yī)?療投訴中涉?及質(zhì)量投訴?的比例。?消防設(shè)備齊?全，標(biāo)志醒?目，專人管?理，設(shè)有消?防預(yù)警系統(tǒng)?。有火災(zāi)事?故的應(yīng)急預(yù)?案并定期演?練。遇緊急?狀態(tài)時有與?外界通訊聯(lián)?絡(luò)的可靠方?式和安全暢?通的疏散路?線。一、?二類學(xué)分要?求。4.?行政后勤質(zhì)?量管理與持?續(xù)改進(jìn)：?認(rèn)真貫徹執(zhí)?行國家有關(guān)?法律、法規(guī)?和規(guī)章制度?，健全醫(yī)院?各項工作制?度，加強(qiáng)科?學(xué)管理，保?障醫(yī)院正常?執(zhí)業(yè)活動，?不斷提高醫(yī)?療質(zhì)量，確?保醫(yī)療安全?，改善醫(yī)療?服務(wù)，提高?運行績效，?促進(jìn)醫(yī)院健?康、可持續(xù)?發(fā)展。積?極推進(jìn)醫(yī)院?管理職業(yè)化?進(jìn)程。針?對存在問題?確定質(zhì)量監(jiān)?測的優(yōu)先項?目，進(jìn)行連?續(xù)監(jiān)測。?醫(yī)院護(hù)士總?數(shù)至少達(dá)到?衛(wèi)生技術(shù)人?員的___?％；實際住?院床位與護(hù)?士比例達(dá)到?1：0.4?，重癥監(jiān)護(hù)?室護(hù)士與床?位比達(dá)到≥?3：1；?加強(qiáng)安全防?范工作，尤?其是消防安?全。21定?期檢查消防?設(shè)施，定期?更換，有檢?查有記錄，?定期檢查安?全疏通路線?，保證通道?暢通。堅?持“以病人?為中心”，?樹立良好的?服務(wù)理念和?意識，加強(qiáng)?職業(yè)道德和?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建?設(shè)，充分體?現(xiàn)尊重患者?、關(guān)愛患者?、方便患者?、服務(wù)患者?的人文精神?。要不斷改?善服務(wù)態(tài)度?，轉(zhuǎn)變服務(wù)?作風(fēng)，做到?服務(wù)形式多?樣化和規(guī)范?化，服務(wù)流?程合理、便?捷，醫(yī)療收?費合理、透?明，并持續(xù)?改進(jìn)。尊重?和維護(hù)患者?的合法權(quán)益?，構(gòu)建和諧?的醫(yī)患關(guān)系?，不斷滿足?患者的醫(yī)療?服務(wù)需求。?按照法律?、法規(guī)、規(guī)?章等有關(guān)規(guī)?定，進(jìn)行手?術(shù)、麻醉（?范本）、輸?血以及特殊?檢查、特殊?治療等，應(yīng)?當(dāng)獲得患者?的書面知情?同意。進(jìn)行?醫(yī)患溝通時?，應(yīng)當(dāng)使用?患者及其家?屬易于接受?的方式和理?解的語言。?在醫(yī)療服務(wù)?過程中，應(yīng)?當(dāng)保護(hù)患者?的隱私。?尊重、關(guān)愛?患者，主動?、熱情、周?到、文明服?務(wù)患者。?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔?案建檔率_?__%。?定期（每季?度___次?）、不定期?征集住院病?人對醫(yī)院服?務(wù)的綜合滿?意度及膳食?滿意度，提?高服務(wù)質(zhì)量?。掛號、?劃價、收費?、取藥、采?血等服務(wù)窗?口的數(shù)量、?布局合理，?縮短患者等?候時間（等?候具體時限?詳見門診質(zhì)?量目標(biāo)）。?健全檔案?管理制度，?檔案管理嚴(yán)?格按部頒標(biāo)?準(zhǔn)執(zhí)行。?4.4財務(wù)?與價格管理?：醫(yī)院的?一切財務(wù)收?支、核算工?作必須納入?財務(wù)部門統(tǒng)?一管理。?加強(qiáng)醫(yī)院成?本核算，降?低運行成本?。實行重?大經(jīng)濟(jì)事項?領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制?和責(zé)任追究?制，責(zé)任到?人。無自?定收費項目?、超標(biāo)收費?、重復(fù)收費?、分解收費?和比照項目?收費等現(xiàn)象?。嚴(yán)禁將?醫(yī)務(wù)人員的?收入與科室?經(jīng)濟(jì)效益掛?鉤。向社?會公開收費?項目和標(biāo)準(zhǔn)?，建立完善?價格公示制?、查詢制、?費用清單制?，提高收費?透明度。能?夠及時答復(fù)?患者的費用?查詢。屬?于《大型醫(yī)?用設(shè)備配置?與使用管理?辦法》規(guī)定?的甲、乙類?品目的大型?醫(yī)用設(shè)備，?按照規(guī)定申?請配置許可?。必須進(jìn)?行政府采購?或招標(biāo)采購?。定期巡?查，指導(dǎo)使?用、保養(yǎng)，?保證運行良?好，提高使?用率。__?_萬以上設(shè)?備要建立專?門檔案。有?全院應(yīng)急設(shè)?備調(diào)配機(jī)制?并落實。?向住院患者?提供治療飲?食，其種類?、質(zhì)量能夠?滿足患者治?療需要。?25醫(yī)院應(yīng)?當(dāng)遵循__?_市場經(jīng)濟(jì)?和醫(yī)療衛(wèi)生?事業(yè)發(fā)展的?內(nèi)在規(guī)律，?始終把社會?效益放在首?位，履行社?會責(zé)任和義?務(wù)。加強(qiáng)科?學(xué)、規(guī)范管?理，建立良?好的激勵與?約束機(jī)制，?開源節(jié)流，?加強(qiáng)成本核?算，充分利?用現(xiàn)有資源?，不斷提高?醫(yī)院的效率?，保障人民?健康。5?.質(zhì)量管理?檢查評估與?持續(xù)改進(jìn)措?施：每季?度專題研究?醫(yī)療質(zhì)量和?安全工作，?將定期或不?定期檢查的?情況由經(jīng)管?院長在院周?會上反饋，?并提出改進(jìn)?意見。5?.3建立健?全醫(yī)療質(zhì)量?檢查考核標(biāo)?準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)?量管理職能?部門行使指?導(dǎo)、檢查、?考核、評價?和監(jiān)督職能?。通過檢查?、分析、評?價、反饋等?措施，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。各科?室制訂醫(yī)療?服務(wù)質(zhì)量目?標(biāo)管理，每?月對科室質(zhì)?量目標(biāo)進(jìn)行?評估并自查?措施落實情?況。每月?按《醫(yī)療質(zhì)?量檢查標(biāo)準(zhǔn)?》進(jìn)行檢查?，每季度按?《內(nèi)部審核?控制程序》?進(jìn)行一次內(nèi)?審，由管理?者代表任組?長，內(nèi)審員?對全院醫(yī)療?安全質(zhì)量進(jìn)?行檢查監(jiān)督?、并將質(zhì)量?管理情況形?成質(zhì)量報告?，交院長辦?公會研究討?論，制定改?進(jìn)措施，使?醫(yī)院質(zhì)量管?理的各個環(huán)?節(jié)得到有效?控制。5?.6對每年?外審情況進(jìn)?行分析總結(jié)?，對不合格?項，查找問?題原因，采?取糾正措施?，并舉一反?三進(jìn)行整改?。5.7?醫(yī)院每年召?開一次管理?評審會議，?院長主持，?醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層?各專家委員?會委員會成?員與各主要?職能部門負(fù)?責(zé)人參加。?討論評價本?院質(zhì)量方針?、目標(biāo)和質(zhì)?量管理體系?運行的適宜?性、充分性?和有效性，?醫(yī)護(hù)服務(wù)信?息反饋和病?人綜合滿意?程度，采取?的糾正及持?續(xù)改進(jìn)措施?效果。對醫(yī)?院質(zhì)量管理?與持續(xù)改進(jìn)?方案進(jìn)行評?估。確定下?一年度的醫(yī)?院質(zhì)量目標(biāo)?。276?.___年?優(yōu)先監(jiān)測項?目根據(jù)在?工作中發(fā)現(xiàn)?的管理較薄?弱環(huán)節(jié)，制?定___年?優(yōu)先級監(jiān)測?項目，特別?___這些?環(huán)節(jié)。醫(yī)?務(wù)科嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入制度，?每季度對本?年度在本院?實施的新技?術(shù)的療效、?技術(shù)損害、?醫(yī)療費用等?進(jìn)行監(jiān)測，?出現(xiàn)技術(shù)損?害立即糾正?，保證病人?安全。依?據(jù)___部?下發(fā)的八個?病種的臨床?路徑，我院?按照___?部的要求，?實施八個病?種的臨床路?徑管理。監(jiān)?測入徑率及?與路徑符合?情況。6?.3.“臨?床檢驗危急?值報告制度?”落實監(jiān)測?嚴(yán)格執(zhí)行?本院臨床檢?驗危急值報?告制度，監(jiān)?測危急值的?科學(xué)性、實?用性和報告?情況，科室?接到危急值?報告時的處?理情況。?根據(jù)___?部《抗菌藥?物臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則》?和___部?___關(guān)于?《進(jìn)一步加?強(qiáng)抗菌藥物?臨床應(yīng)用管?理___》?由醫(yī)務(wù)科、?藥劑科對住?院手術(shù)病人?術(shù)前使用抗?菌藥物進(jìn)行?抽樣檢查，?期望達(dá)到_?__部標(biāo)準(zhǔn)?。根據(jù)_?__部、國?家中醫(yī)藥管?理局、__?_省衛(wèi)生廳?頒布的《病?歷書寫規(guī)范?》、《__?_省住院病?歷書寫質(zhì)量?評估標(biāo)準(zhǔn)》?、《___?省門診病歷?書寫質(zhì)量評?估標(biāo)準(zhǔn)》，?每月由醫(yī)務(wù)?科、門診部?、對門急診?病歷進(jìn)行抽?查，對出現(xiàn)?的問題進(jìn)行?___分析?，不斷改進(jìn)?病歷質(zhì)量。?此項目需要?長期監(jiān)測。?6.9藥?物不良反應(yīng)?監(jiān)測根據(jù)?___部《?藥品、醫(yī)療?器械不良反?應(yīng)報告制度?》，由各臨?床質(zhì)控小組?進(jìn)行登記，?每月由各科?護(hù)士長上報?醫(yī)務(wù)科。醫(yī)?務(wù)科對數(shù)據(jù)?進(jìn)行分析，?并制定相應(yīng)?的措施，確?保患者使用?藥物安全。?此項目需要?長期監(jiān)測。?從藥品的?采購、庫管?、調(diào)配、發(fā)?放、使用多?環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)?測，各科護(hù)?士長每月將?本科室用藥?差錯上報護(hù)?理部，由醫(yī)?務(wù)科、藥劑?科、護(hù)理部?進(jìn)行監(jiān)測。?本年度《?___市人?民醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理與?持續(xù)改進(jìn)方?案》修訂依?據(jù)___部?《醫(yī)院管理?評價指南》?、《___?省三級綜合?醫(yī)院評審標(biāo)?準(zhǔn)》，由院?領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部、質(zhì)管辦?、感染管理?科、各專家?委員會共同?決策制定，?要求各部門?科室依據(jù)全?院方案，結(jié)?合自己專業(yè)?特點，制定?質(zhì)量控制指?標(biāo)，實施效?果評價并記?錄。本方案?有效期為_?__年__?_月___?日至___?年___月?___日。?29醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（八）醫(yī)療質(zhì)?量管理是醫(yī)?院管理的核?心與精髓，?它不僅和病?人的生命息?息相關(guān)，也?直接關(guān)系到?醫(yī)院的生存?和發(fā)展。為?了使醫(yī)療質(zhì)?量管理落實?到位，不斷?持續(xù)改進(jìn)，?制訂本方案?，具體如下?：一、目?的通過科?學(xué)的質(zhì)量管?理，建立正?常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?工作秩序，?確保醫(yī)療質(zhì)?量與安全，?杜絕醫(yī)療事?故的發(fā)生，?促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)?療技術(shù)水平?，管理水平?，不斷發(fā)展?。二、目?標(biāo)通過檢?查、分析、?評價、反饋?、整改等措?施，達(dá)到醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)，以不?斷提高我院?醫(yī)療水平，?保證醫(yī)療安?全。三、?健全質(zhì)量管?理及考核_?__（一?）成立醫(yī)療?安全和質(zhì)量?管理領(lǐng)導(dǎo)小?組組長：鄒?洪才（業(yè)務(wù)?副院長）?副組長：彭?顯權(quán)（業(yè)務(wù)?顧問）成員?：高良、羅?棟翠、楊麗?各科室負(fù)責(zé)?人為第一責(zé)?任人（二?）管理制度?和實施措施?1、醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會（?院級醫(yī)療質(zhì)?量管理控制?體系）（1?）管理制度?：見醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會管理制度?（2）實?施措施。主?要有建立、?修改年度質(zhì)?量控制目標(biāo)?值；病歷書?寫質(zhì)量檢查?；醫(yī)療環(huán)節(jié)?（流程）質(zhì)?量實時檢查?監(jiān)控；醫(yī)技?環(huán)節(jié)（流程?）質(zhì)量實時?檢查監(jiān)控；?醫(yī)療質(zhì)量專?題調(diào)研評價?；醫(yī)療質(zhì)量?量化綜合評?價、總結(jié)報?告；醫(yī)療糾?紛、醫(yī)療過?失、醫(yī)療事?故分析、評?價、教訓(xùn)總?結(jié)與改進(jìn)；?（3）考?評內(nèi)容、方?式及獎懲見?《醫(yī)療質(zhì)量?考評實施細(xì)?則》。2?、二級質(zhì)控?___。每?月對各種醫(yī)?療文書書寫?情況及核心?制度執(zhí)行情?況進(jìn)行督導(dǎo)?檢查___?次，并對檢?查結(jié)果進(jìn)行?分析、評價?且提出改進(jìn)?措施。3?、病區(qū)醫(yī)療?質(zhì)量管理控?制小組（?1）管理制?度。在醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會的?指導(dǎo)下，對?本科室醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)?常性檢查。?重點是質(zhì)量?上的薄弱環(huán)?節(jié)、不安全?因素以及診?療操作常規(guī)?、醫(yī)院規(guī)章?制度、各級?人員崗位職?責(zé)的落實情?況。根據(jù)檢?查情況提出?獎懲意見，?與目標(biāo)管理?考評掛鉤，?并作為年終?評比、晉職?晉級的依據(jù)?。定期向醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?報告本科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作情況?以及對加強(qiáng)?質(zhì)量管理控?制工作的意?見和建議。?督促、落實?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會對本科提?出的醫(yī)療質(zhì)?量存在問題?的整改意見?。每月至少?召開一次科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理控制小?組會議，分?析探討科內(nèi)?醫(yī)療質(zhì)量狀?況、存在問?題以及改進(jìn)?措施，做好?會議記錄。?（2）實?施措施。定?期___科?室醫(yī)護(hù)人員?學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)?范（范本）?，堅定救死?扶傷、無私?奉獻(xiàn)的高尚?醫(yī)德；利用?早會或其他?時間經(jīng)常性?地___學(xué)?習(xí)醫(yī)院各項?規(guī)章制度、?相關(guān)法律、?法規(guī)、崗位?職責(zé)、診療?護(hù)理操作常?規(guī)等，使醫(yī)?護(hù)人員能夠?熟知熟記，?嚴(yán)格執(zhí)行；?根據(jù)科室具?體情況，對?容易發(fā)生醫(yī)?療問題或糾?紛的診療操?作、技術(shù)項?目等制定有?針對性的防?范、處理措?施和應(yīng)急預(yù)?案，形成書?面文字，經(jīng)?常性地__?_學(xué)習(xí)；對?醫(yī)療、護(hù)理?工作進(jìn)行隨?時監(jiān)控，不?定期抽查，?發(fā)現(xiàn)問題及?時處理并加?以改進(jìn)，定?期向醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會進(jìn)行?口頭或書面?匯報。四?、環(huán)節(jié)（流?程）質(zhì)量實?時檢查控制?管理辦法?環(huán)節(jié)（流程?）質(zhì)量實時?檢查控制是?醫(yī)療質(zhì)量管?理控制的重?點，是預(yù)防?醫(yī)療缺陷、?減少醫(yī)療糾?紛、全面提?高醫(yī)療質(zhì)量?的重要手段?。醫(yī)療質(zhì)量?實時控制方?法如下：?（一）控制?方式1、?現(xiàn)場控制。?通過住院病?人的動態(tài)（?范本）診療?信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療偏差。?2、前饋控?制。通過住?院病人的有?關(guān)檢查信息?，在醫(yī)師做?出主要治療?前（如手術(shù)?等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療偏差，及?時糾正。?3、反饋控?制。通過各?項診療活動?結(jié)果的分析?，總結(jié)經(jīng)驗?教訓(xùn)，不斷?提高診療水?平。（二?）檢查手段?1、病案?調(diào)查。檢查?病歷書寫情?況，（范本?）評價病歷?質(zhì)量。2?、疾病相關(guān)?檢查。通過?臨床了解醫(yī)?技科室檢查?質(zhì)量（陽性?率），通過?病理報告了?解診斷符合?率、醫(yī)技科?室檢查陽性?率等。3?、邏輯功能?檢查。通過?邏輯功能檢?查評價病案?質(zhì)量等。如?手術(shù)病人應(yīng)?有術(shù)前討論?、手術(shù)記錄?、切口愈合?等級、手術(shù)?費等；疑難?病例、死亡?病例應(yīng)有討?論記錄等。?五、實施?全程醫(yī)療質(zhì)?量管理與持?續(xù)改進(jìn)1?、嚴(yán)格執(zhí)行?技術(shù)操作規(guī)?范、常規(guī)和?標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)?基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)?量、環(huán)節(jié)醫(yī)?療質(zhì)量和終?末醫(yī)療質(zhì)量?管理；認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全的核心制?度；切實落?實和督查首?診負(fù)責(zé)制、?三級醫(yī)師查?房制度、疑?難病例討論?制度、會診?制度、危重?病人搶救制?度、手術(shù)分?級管理制度?、術(shù)前討論?制度、死亡?病例討論制?度、分級護(hù)?理制度、查?對制度、病?歷書寫基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度、臨?床用血審核?制度等醫(yī)療?制度，在全?程醫(yī)療質(zhì)量?管理中及時?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全隱患并進(jìn)?行動態(tài)（范?本）監(jiān)控。?2、特別?警惕“三個?重點”的醫(yī)?療安全防范?，重點部門?、如急診科?、重癥監(jiān)護(hù)?室等；重點?（關(guān)鍵）環(huán)?節(jié)如危重病?人管理、圍?手術(shù)期病人?管理、有創(chuàng)?診療操作等?；重要崗位?如臨床值班?、三級醫(yī)師?查房等醫(yī)院?要采取督導(dǎo)?檢查、落實?制度等多種?方式保障重?點部門、重?點環(huán)節(jié)和重?點崗位醫(yī)療?質(zhì)量安全。?3、重點?做好三大重?點工作：①?建立新的醫(yī)?療質(zhì)量考核?體系，②合?理檢查，③?合理用藥；?抓好四個重?要環(huán)節(jié)：①?進(jìn)一步提高?急診質(zhì)量，?②進(jìn)一步提?高手術(shù)質(zhì)量?，③進(jìn)一步?提高醫(yī)技質(zhì)?量，④進(jìn)一?步提高病歷?質(zhì)量。加強(qiáng)?四個層次管?理：①抓好?住院醫(yī)師的?規(guī)范化培訓(xùn)?和管理，②?加強(qiáng)主治醫(yī)?師的管理、?④充分發(fā)揮?三級查房的?督導(dǎo)作用，?⑤加強(qiáng)高年?資醫(yī)師的管?理。4、?通過檢查、?反饋、評價?、整改等措?施，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?。六、切?實加強(qiáng)醫(yī)療?技術(shù)規(guī)范管?理1、完?善醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入、應(yīng)用?、監(jiān)督、評?價制度，并?完善醫(yī)療