慢病工作督導(dǎo)方案（3篇）

慢病工作督導(dǎo)方案為?了進(jìn)一步推?進(jìn)我縣基本?公共衛(wèi)生服?務(wù)逐步均等?化的進(jìn)程，?提高慢性病?防控工作質(zhì)?量，加快社?區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院慢性?病篩查進(jìn)程?、規(guī)范管理?慢性病患者?，我院公共?衛(wèi)生科和健?教科將在全?縣范圍內(nèi)開(kāi)?展慢性病管?理督導(dǎo)?，F(xiàn)?將督導(dǎo)方案?制定如下：?一、督導(dǎo)?目標(biāo)提高?我院慢病管?理人員技術(shù)?指導(dǎo)水平，?加快全鄉(xiāng)十?二個(gè)自然村?慢性病患者?篩查進(jìn)程，?了解全鄉(xiāng)慢?性病管理工?作進(jìn)度，和?高血壓、糖?尿病、老年?人健康管理?等疾病監(jiān)測(cè)?工作狀況，?以及健康教?育和健康促?進(jìn)工程進(jìn)度?及實(shí)際工作?中存在的問(wèn)?題和解決問(wèn)?題的基本技?能，進(jìn)一步?規(guī)范管理慢?性病患者，?從而推動(dòng)慢?性非傳染性?疾病防控管?理工作向深?度和廣度發(fā)?展，有效預(yù)?防和控制慢?性病。二?、督導(dǎo)對(duì)象?全鄉(xiāng)十二個(gè)?自然村三?、督導(dǎo)內(nèi)容?全鄉(xiāng)十二?個(gè)自然村的?慢性病患者?篩查工作、?慢性病患者?的規(guī)范管理?情況、高危?人群干預(yù)工?作。1、?慢性病管理?機(jī)構(gòu)及人員?設(shè)立情況，?有無(wú)慢性病?管理人員。?2、慢性?病患者篩查?工作開(kāi)展情?況。3、?居民健康檔?案工作。?4、轄區(qū)基?礎(chǔ)人口數(shù)，?高血壓、糖?尿病患者及?___歲以?上老年人基?礎(chǔ)數(shù)據(jù)掌握?情況。5?、高血壓、?糖尿病患者?規(guī)范管理人?數(shù)，___?歲及以上老?年人健康管?理人數(shù)。?6、下達(dá)的?年度任務(wù)完?成情況。?7、高危人?群干預(yù)工作?。8、定?期開(kāi)展慢性?病相關(guān)講座?、咨詢(xún)及宣?傳工作情況?。9、慢?性病管理數(shù)?據(jù)，有無(wú)遲?報(bào)、漏報(bào)、?謊報(bào)。四?、督導(dǎo)工作?安排1、?聽(tīng)匯報(bào)，有?書(shū)面材料。?2、檢查?相關(guān)工作資?料。3、?每?jī)蓚€(gè)月深?入各村檢查?，每年督導(dǎo)?至少___?次。五、?督導(dǎo)總結(jié)?根據(jù)督導(dǎo)方?案每年對(duì)各?村進(jìn)行__?_次督導(dǎo)，?把督導(dǎo)記錄?和督導(dǎo)總結(jié)?通過(guò)例會(huì)一?并反饋給有?關(guān)人員，進(jìn)?一步完善慢?性病管理工?作___?年___月?慢病工作督導(dǎo)方案（二）心腦血?管疾病、癌?癥、呼吸系?統(tǒng)疾病、糖?尿病等慢性?非傳染性疾?病（以下統(tǒng)?稱(chēng)慢?。┦?影響我區(qū)居?民健康和生?命質(zhì)量的主?要疾病。為?有效預(yù)防和?控制慢病，?做到慢病早?診早治和規(guī)?范化管理，?綜合控制慢?病的社會(huì)和?個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，?最大限度地?降低慢病負(fù)?擔(dān)，特制定?本方案。?一、創(chuàng)建背?景___?區(qū)總面積_?__平方公?里，轄__?_處鎮(zhèn)街，?___個(gè)省?級(jí)高新區(qū)，?___個(gè)行?政村，__?_個(gè)居委會(huì)?，總?cè)丝赺?__萬(wàn)人，?人口密度_?__人/平?方公里。全?區(qū)現(xiàn)有公立?醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)___家?，其中，鎮(zhèn)?衛(wèi)生院__?_家，社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心___家?；實(shí)行鎮(zhèn)村?一體化管理?的村衛(wèi)生室?___個(gè)，?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)站___?處。全區(qū)擁?有基層醫(yī)務(wù)?工作人員_?__名，鄉(xiāng)?醫(yī)___名?。隨著經(jīng)?濟(jì)社會(huì)的發(fā)?展，高血壓?、糖尿病、?腫瘤等慢病?發(fā)病率、患?病率急劇上?升，疾病致?殘率和病死?率居高不下?，成為影響?城鄉(xiāng)居民身?體健康的重?要因素。_?__年全人?群死因監(jiān)測(cè)?資料顯示，?慢病已成為?影響我區(qū)居?民健康的主?要疾病和死?因，心腦血?管疾病、惡?性腫瘤、傷?害、慢性呼?吸系統(tǒng)疾病?是我區(qū)居民?死亡的主要?原因，占總?死因的__?_%。同時(shí)?，慢病也是?___歲以?上人群的主?要死因，年?齡越大比重?越高，除遺?傳因素等不?可干預(yù)的因?素外，導(dǎo)致?慢病發(fā)生的?不良生活方?式和行為等?因素已成為?影響我區(qū)居?民慢病發(fā)生?的主要危險(xiǎn)?因素，并有?不斷加重?cái)U(kuò)?大之勢(shì)。?因此，我區(qū)?把加強(qiáng)慢病?管理作為控?制慢病危險(xiǎn)?因素、提高?居民健康水?平的切入點(diǎn)?，鞏固完善?以疾控中心?慢病防制科?，鎮(zhèn)衛(wèi)生院?、社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心慢?病管理科和?村衛(wèi)生室、?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)站為核心?的區(qū)、鎮(zhèn)、?村三級(jí)慢病?防控體系，?在認(rèn)真做好?死因監(jiān)測(cè)和?腫瘤報(bào)告等?工作的同時(shí)?，積極開(kāi)展?居民健康建?檔、免費(fèi)查?體、慢病篩?查、健康教?育等工作。?對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢?病患者進(jìn)行?篩查登記，?納入規(guī)范管?理，定期隨?訪、分類(lèi)指?導(dǎo)，逐步建?立慢病社區(qū)?綜合防控的?三級(jí)管理框?架，實(shí)現(xiàn)慢?病防控的關(guān)?口前移。?二、目標(biāo)?（一）總目?標(biāo)到__?_年底，基?本完成創(chuàng)建?慢病綜合防?控示范區(qū)，?建立符合我?區(qū)實(shí)際的慢?病綜合防控?工作機(jī)制，?促進(jìn)實(shí)施慢?病危險(xiǎn)因素?預(yù)防與干預(yù)?策略，落實(shí)?健康促進(jìn)與?綜合防控措?施，加強(qiáng)高?危人群及高?血壓、糖尿?病患者的管?理，提高居?民健康水平?。（二）?工作目標(biāo)?1、建立政?府主導(dǎo)、多?部門(mén)協(xié)作、?專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)支?持、全社會(huì)?參與的慢病?綜合防控工?作機(jī)制。?2、加強(qiáng)慢?病防控隊(duì)伍?建設(shè)，提高?專(zhuān)業(yè)人員技?術(shù)水平和服?務(wù)能力。?3、規(guī)范開(kāi)?展慢病綜合?監(jiān)測(cè)、干預(yù)?和評(píng)估，完?善慢病信息?管理系統(tǒng)。?4、建立?完善政府投?入機(jī)制為主?體、醫(yī)保政?策為支撐的?慢病綜合防?控長(zhǎng)效管理?模式。（?三）主要指?標(biāo)1、知?識(shí)知曉率：?示范區(qū)人群?慢病知識(shí)知?曉率達(dá)到_?__%以?上；自我血?壓水平知曉?率達(dá)到__?_％，自我?血糖水平知?曉率達(dá)到_?__％。?2、健康行?為形成率。?成年男性吸?煙率控制在?___%以?下；人均每?日食鹽攝入?量低于__?_克；平均?每天運(yùn)動(dòng)量?6000步?以上的成年?人的比例達(dá)?到___%?以上。3?、慢病早期?發(fā)現(xiàn)率。高?血壓、糖尿?病登記率不?低于當(dāng)?shù)卣{(diào)?查患病率或?全國(guó)平均患?病率的__?_%；干預(yù)?人群重點(diǎn)癌?癥早診率不?低于___?%。4、?慢病管理率?。人群高血?壓、糖尿病?患者規(guī)范化?管理率分別?不低于__?_%和__?_%。5?、慢病控制?率。人群高?血壓、糖尿?病患者血壓?、血糖控制?率分別不低?于___%?和___%?。6、社?區(qū)慢病患者?自我管理小?組覆蓋率達(dá)?到___%?。三、工?作內(nèi)容（?一）開(kāi)展慢?病高危人_?__現(xiàn)和管?理高危人?群包括。超?重加中心性?肥胖者、正?常高值血壓?者、血脂異?常者、空腹?血糖受損和?糖耐量低減?者等。1?、高危人_?__現(xiàn)（?1）醫(yī)療機(jī)?構(gòu)實(shí)行__?_歲以上病?人首診測(cè)血?壓制度，并?將此項(xiàng)工作?納入對(duì)各級(jí)?醫(yī)療單位的?日?？己恕?___歲以?上人群首診?測(cè)血壓率≥?___%。?醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)?就診的__?_歲以上病?人須在門(mén)診?日志或?qū)Ｓ?血壓登記簿?上記錄血壓?測(cè)量結(jié)果，?同時(shí)在門(mén)診?病歷首頁(yè)上?注明血壓值?及測(cè)量日期?。初診為高?血壓的病人?要同時(shí)發(fā)放?相關(guān)的健康?教育處方。?（2）開(kāi)?展高危人群?篩查。各鎮(zhèn)?（街）__?_專(zhuān)業(yè)普查?隊(duì)，按照?“不丟一戶?、不漏一人?”的原則，?逐村、逐戶?、逐人的開(kāi)?展居民健康?普查工作，?建立紙質(zhì)居?民健康檔案?；對(duì)___?歲以上居民?免費(fèi)測(cè)量血?壓、血糖，?進(jìn)行兩病初?篩。（3?）在基層醫(yī)?療機(jī)構(gòu)及藥?店、學(xué)校、?工廠等場(chǎng)所?設(shè)立血壓和?體重測(cè)量免?費(fèi)服務(wù)點(diǎn)。?基層醫(yī)療機(jī)?構(gòu)免費(fèi)開(kāi)展?血壓和體重?測(cè)量服務(wù)；?在藥店、學(xué)?校、工廠等?場(chǎng)所設(shè)立_?__個(gè)血壓?和體重測(cè)量?免費(fèi)服務(wù)點(diǎn)?。2、開(kāi)?展高危人群?的干預(yù)和管?理（1）?基層醫(yī)療機(jī)?構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)的?慢病高危個(gè)?體，建立管?理檔案，并?通過(guò)了解吸?煙、飲酒、?膳食和運(yùn)動(dòng)?等情況，對(duì)?其危險(xiǎn)因素?暴露水平進(jìn)?行評(píng)估。根?據(jù)評(píng)估結(jié)果?和服務(wù)人群?的個(gè)人意愿?，選擇適宜?的干預(yù)手段?，對(duì)高危個(gè)?體進(jìn)行健康?指導(dǎo)，每年?至少完成_?__次隨訪?。（2）?加強(qiáng)健康教?育宣傳，提?高高危人群?對(duì)慢病防控?知識(shí)的認(rèn)識(shí)?，增強(qiáng)自我?保健意識(shí)，?培養(yǎng)自測(cè)血?壓、血糖和?量體重、腰?圍等自我健?康管理和定?期監(jiān)測(cè)技能?。（二）?規(guī)范慢病患?者管理1?、逐步推進(jìn)?以居民健康?檔案為核心?的衛(wèi)生服務(wù)?信息化建設(shè)?，開(kāi)展高血?壓、糖尿病?患者篩查，?建立管理檔?案，實(shí)現(xiàn)規(guī)?范管理，每?年對(duì)患者開(kāi)?展___次?隨訪，至少?進(jìn)行___?次較全面的?健康檢查，?并探索電子?檔案信息系?統(tǒng)與其它信?息系統(tǒng)的整?合和有效使?用，建立集?his系統(tǒng)?、新農(nóng)合報(bào)?銷(xiāo)、健康檔?案、慢病管?理等四網(wǎng)于?一體的衛(wèi)生?信息平臺(tái)，?實(shí)現(xiàn)信息資?料動(dòng)態(tài)（范?本）管理、?共建共享和?終身保存。?2、加強(qiáng)?高血壓、糖?尿病等慢病?的管理，對(duì)?高血壓、糖?尿病農(nóng)村?患者免費(fèi)提?供卡托普利?、硝苯地平?、復(fù)方降壓?片和格列本?脲、二甲雙?胍___種?基本藥物。?按照“先定?額補(bǔ)助，再?新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)?”的方式，?對(duì)農(nóng)村兒童?先天性心臟?病手術(shù)患者?一次性補(bǔ)助?___元，?對(duì)農(nóng)村婦女?乳腺癌和宮?頸癌手術(shù)患?者一次性補(bǔ)?助___元?。將系統(tǒng)性?紅斑狼瘡、?腎透析和腫?瘤放化療的?門(mén)診治療報(bào)?銷(xiāo)比例提高?到___%?。3、把?慢病患者自?我管理工作?納入日常慢?病防控工作?中，出臺(tái)慢?病患者自我?管理相關(guān)政?策，社區(qū)建?立自我管理?小組___?個(gè)以上，并?開(kāi)展培訓(xùn)，?逐步擴(kuò)大自?我管理人員?隊(duì)伍及覆蓋?面。4、?規(guī)范慢病信?息管理制度?，基層醫(yī)療?衛(wèi)生服務(wù)機(jī)?構(gòu)每月定期?將慢病檔案?建檔數(shù)、管?理數(shù)等信息?上報(bào)區(qū)衛(wèi)生?局。（三?）開(kāi)展全民?健___活?方式行動(dòng)?重視慢病綜?合防控相關(guān)?的公共政策?建設(shè)，制定?實(shí)施煙草控?制、促進(jìn)合?理膳食、體?育活動(dòng)、媒?體宣傳等相?___共政?策與制度，?開(kāi)展以控制?吸煙、健康?膳食、全民?健身為主要?內(nèi)容的全民?健___活?方式行動(dòng)，?___召開(kāi)?啟動(dòng)儀式，?采取綜合防?控措施，降?低慢病危險(xiǎn)?因素。1?、“健康從?限鹽、控油?開(kāi)始”系列?公益行動(dòng)。?通過(guò)社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)機(jī)構(gòu)?、村衛(wèi)生室?、街道、社?區(qū)和超市等?多途徑向居?民免費(fèi)發(fā)放?限鹽勺、控?油壺，逐漸?改變高鹽高?脂的飲食習(xí)?慣，把合理?膳食和科學(xué)?健康觀念傳?播到每個(gè)家?庭。對(duì)餐飲?業(yè)從業(yè)人員?定期進(jìn)行健?康膳食知識(shí)?與技能培訓(xùn)?，在機(jī)關(guān)、?學(xué)校、企事?業(yè)單位餐廳?或食堂開(kāi)展?創(chuàng)建示范餐?廳或食堂活?動(dòng)，在學(xué)校?開(kāi)展“我勸?媽媽少用鹽?”活動(dòng)，倡?導(dǎo)全民養(yǎng)成?健康的飲食?習(xí)慣，有效?防控與不良?飲食方式密?切相關(guān)的慢?病。2、?全民控制吸?煙行動(dòng)。大?力開(kāi)展控?zé)?和履行《煙?草控制框架?公約》宣傳?活動(dòng)，__?_開(kāi)展無(wú)煙?單位和無(wú)煙?場(chǎng)所創(chuàng)建活?動(dòng)。制定出?臺(tái)適合本區(qū)?域、本單位?實(shí)際的公共?場(chǎng)所禁止吸?煙的政策措?施，以“世?界無(wú)煙日”?為契機(jī)，廣?泛開(kāi)展控?zé)?和履約宣傳?活動(dòng)，引導(dǎo)?公眾不在公?共場(chǎng)所吸煙?、不主動(dòng)敬?煙和不接受?敬煙，在學(xué)?校廣泛開(kāi)展?“我勸爸爸?不吸煙”活?動(dòng)，營(yíng)造全?面控?zé)煹纳?會(huì)氛圍。積?極開(kāi)展無(wú)煙?單位、“_?__%無(wú)煙?公共場(chǎng)所”?等創(chuàng)建工作?，醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)全面實(shí)?行控?zé)?，?事業(yè)單位、?學(xué)校等公共?場(chǎng)所控制吸?煙。3、?全民健身行?動(dòng)。健全全?民健身設(shè)施?網(wǎng)絡(luò)體系，?___開(kāi)展?有創(chuàng)意、有?規(guī)模、有趣?味性群體活?動(dòng)，提高人?民群眾身體?素質(zhì)。（?1）健全全?民健身設(shè)施?網(wǎng)絡(luò)體系。?堅(jiān)持因地制?宜、合理布?局、科學(xué)規(guī)?劃、面向群?眾的方針，?將健身場(chǎng)所?納入城市建?設(shè)規(guī)劃，建?設(shè)一批與現(xiàn)?代化城鄉(xiāng)發(fā)?展相適應(yīng)的?全民健身設(shè)?施，提高健?身場(chǎng)所__?_分鐘步行?覆蓋率，城?區(qū)人行道及?自行車(chē)道規(guī)?劃建設(shè)科學(xué)?合理、健身?適宜性好。?（2）提?高公共體育?設(shè)施開(kāi)放程?度。依托各?類(lèi)公共體育?設(shè)施，拓展?健身功能，?向群眾開(kāi)放?，方便群眾?開(kāi)展健身活?動(dòng)。機(jī)關(guān)、?企事業(yè)單位?的體育設(shè)施?要通過(guò)完善?制度、加強(qiáng)?管理，逐步?向社會(huì)開(kāi)放?，實(shí)現(xiàn)資源?共享，有效?提高公共體?育資源的利?用率。（?3）加強(qiáng)社?會(huì)體育指導(dǎo)?員隊(duì)伍建設(shè)?。建立完善?區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)社?會(huì)體育指導(dǎo)?員協(xié)會(huì)，繼?續(xù)聯(lián)合高校?培訓(xùn)社會(huì)體?育指導(dǎo)員，?提高社會(huì)體?育指導(dǎo)員隊(duì)?伍的整體水?平。（4?）廣泛開(kāi)展?全民健身活?動(dòng)。以“全?民健身月”?、“全民健?身日”為重?要活動(dòng)時(shí)間?節(jié)點(diǎn)，推動(dòng)?不同人群廣?泛參與體育?健身活動(dòng)?。發(fā)揮各級(jí)?體育運(yùn)動(dòng)協(xié)?會(huì)、行業(yè)體?協(xié)和人群協(xié)?會(huì)的優(yōu)勢(shì)，?___開(kāi)展?有創(chuàng)意、有?規(guī)模、有趣?味性的群體?活動(dòng)，機(jī)關(guān)?、企事業(yè)單?位建立職工?工間操制度?，職工每日?運(yùn)動(dòng)時(shí)間不?低于___?分鐘。（?5）開(kāi)展全?國(guó)億萬(wàn)學(xué)生?陽(yáng)光體育運(yùn)?動(dòng)，實(shí)施陽(yáng)?光體育工程?中小學(xué)校的?比例不低于?___%，?中小學(xué)生每?天鍛煉時(shí)間?不少于__?_小時(shí)。?4、宣傳教?育行動(dòng)（?1）建立媒?體定期宣傳?制度。開(kāi)展?人群慢病防?控知識(shí)宣傳?，普及慢病?知識(shí)；結(jié)合?重大宣傳日?開(kāi)展慢病防?控相關(guān)主題?活動(dòng)，每年?不少于__?_次；社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心和鎮(zhèn)衛(wèi)生?院設(shè)臵健康?教育宣傳欄?，內(nèi)容每年?更新不少于?___次，?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)站和標(biāo)準(zhǔn)?化村衛(wèi)生室?每年更新不?少于___?次；鎮(zhèn)街衛(wèi)?生院___?電子滾動(dòng)屏?，宣傳慢病?防控知識(shí)。?（2）深?入開(kāi)展“健?康知識(shí)七進(jìn)?”活動(dòng)。_?__專(zhuān)家及?城市社區(qū)和?鄉(xiāng)村衛(wèi)生服?務(wù)人員，進(jìn)?社區(qū)、進(jìn)農(nóng)?村、進(jìn)學(xué)校?、進(jìn)企業(yè)、?進(jìn)家庭、進(jìn)?商場(chǎng)、進(jìn)工?地宣傳講解?慢病防控知?識(shí)。著力加?強(qiáng)學(xué)校及社?區(qū)健康教育?工作，確保?學(xué)校健康教?育開(kāi)課率及?社區(qū)居民健?康知識(shí)知曉?率、健康行?為形成率達(dá)?標(biāo)。開(kāi)設(shè)學(xué)?生健康教育?課，慢病防?控知識(shí)授課?時(shí)間每學(xué)期?不少于2學(xué)?時(shí)。（3?）加快城鄉(xiāng)?居民健康宣?傳設(shè)施建設(shè)?。合理規(guī)劃?“健康廣場(chǎng)?”、“衛(wèi)生?知識(shí)園地”?等宣傳教育?陣地，在鎮(zhèn)?駐地、學(xué)校?、重點(diǎn)公共?場(chǎng)所等建立?固定的慢病?宣傳欄，至?少每季度更?新一次。?（四）開(kāi)展?慢病綜合監(jiān)?測(cè)1、開(kāi)?展死因監(jiān)測(cè)?、慢病發(fā)病?監(jiān)測(cè)、慢病?行為危險(xiǎn)因?素監(jiān)測(cè)及?健康素養(yǎng)監(jiān)?測(cè)工作（?1）死因監(jiān)?測(cè)與報(bào)告。?___開(kāi)展?全人群死亡?登記工作，?及時(shí)準(zhǔn)確地?收集居民病?傷死亡統(tǒng)計(jì)?信息，（范?本）評(píng)價(jià)人?群健康水平?和衛(wèi)生狀況?。（2）?慢病發(fā)病監(jiān)?測(cè)與報(bào)告。?開(kāi)展高血壓?、糖尿病、?冠心病、腦?卒中和惡性?腫瘤發(fā)病登?記，分析疾?病發(fā)病動(dòng)態(tài)?（范本）變?化情況，評(píng)?估慢病預(yù)防?與控制效果?。（3）?慢病行為危?險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)?。每___?年___轄?區(qū)基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)?展一次慢病?行為危險(xiǎn)因?素監(jiān)測(cè)，每?個(gè)基層醫(yī)療?機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽?取轄區(qū)內(nèi)_?__個(gè)村（?居），每個(gè)?村（居）隨?機(jī)抽取__?_戶，每戶?隨機(jī)抽取_?__名__?_歲以上居?民進(jìn)行調(diào)查?，全區(qū)共完?成___戶?家庭問(wèn)卷，?___名慢?病人身體情?況、主要危?險(xiǎn)因素和生?化指標(biāo)等信?息的收集。?為制定慢病?預(yù)防控制策?略和措施提?供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?，為評(píng)估衛(wèi)?生和相關(guān)政?策及慢病防?控項(xiàng)目的效?果提供科學(xué)?依據(jù)。（?4）健康素?養(yǎng)監(jiān)測(cè)。以?《健康__?_條》為核?心內(nèi)容，以?轄區(qū)范圍內(nèi)?15～__?_歲的城鄉(xiāng)?常住人口為?監(jiān)測(cè)對(duì)象，?開(kāi)展地區(qū)監(jiān)?測(cè)和綜合干?預(yù)活動(dòng)，技?術(shù)指標(biāo)包括?不同人群健?康知識(shí)知曉?率、健康行?為形成率、?傳播媒介喜?好率、傳播?媒介使用率?、對(duì)于健康?知識(shí)的態(tài)度?、對(duì)健康行?為形成的態(tài)?度、對(duì)于傳?播媒介的態(tài)?度、健康知?識(shí)知曉情況?影響因素、?健康行為形?成情況影響?因素及對(duì)于?媒體喜好的?不同人群分?布和影響因?素等，重點(diǎn)?做好宣傳推?廣工作，逐?步提高我區(qū)?居民健康素?養(yǎng)水平。?2、建立區(qū)?域慢病防控?信息共享和?利用機(jī)制?（1）疾病?預(yù)防控制機(jī)?構(gòu)每季度撰?寫(xiě)慢病綜合?防控工作進(jìn)?展，報(bào)送?衛(wèi)生行政部?門(mén)，同時(shí)抄?送有關(guān)部門(mén)?。（2）?每年定期召?開(kāi)聯(lián)席會(huì)議?，通報(bào)工作?進(jìn)展，交流?工作信息。?（3）慢?病綜合防控?工作___?每年度要向?區(qū)政府報(bào)送?慢病綜合防?控工作報(bào)告?。（4）?定期發(fā)布轄?區(qū)慢病監(jiān)測(cè)?相關(guān)信息。?死因監(jiān)測(cè)及?慢病發(fā)病監(jiān)?測(cè)信息每年?一次，慢病?行為危險(xiǎn)因?素監(jiān)測(cè)信息?每三年一次?。（五）?加強(qiáng)慢病防?控隊(duì)伍和能?力建設(shè)疾?病預(yù)防控制?中心和基層?醫(yī)療衛(wèi)生服?務(wù)機(jī)構(gòu)固定?專(zhuān)人負(fù)責(zé)慢?病防控工作?。區(qū)疾控中?心慢病防控?專(zhuān)業(yè)人員數(shù)?量不低于_?__人，基?層衛(wèi)生服務(wù)?機(jī)構(gòu)成立由?專(zhuān)業(yè)人員組?成的___?人慢病管理?責(zé)任團(tuán)隊(duì)，?建立定期逐?級(jí)指導(dǎo)和培?訓(xùn)制度。慢?病防控工作?人員包括疾?控人員、基?層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?工作人員、?校醫(yī)、廠醫(yī)?等，每年接?受上級(jí)培訓(xùn)?的比例達(dá)到?___%以?上。四、?保障措施?（一）__?_機(jī)構(gòu)1?、___領(lǐng)?導(dǎo)區(qū)政府?成立由分管?區(qū)長(zhǎng)任組長(zhǎng)?，衛(wèi)生、財(cái)?政、教育等?部門(mén)和單位?為成員的慢?病綜合防控?示范區(qū)創(chuàng)建?工作領(lǐng)導(dǎo)小?組，下設(shè)辦?公室在區(qū)衛(wèi)?生局，負(fù)責(zé)?全區(qū)綜合防?控工作的_?__領(lǐng)導(dǎo)、?溝通協(xié)調(diào)。?各鎮(zhèn)（街）?和相關(guān)部門(mén)?也要成立相?應(yīng)機(jī)構(gòu)，結(jié)?合自身實(shí)際?，制定具體?的實(shí)施方案?，落實(shí)各項(xiàng)?防控措施，?確保綜合防?控工作取得?實(shí)效。2?、部門(mén)職責(zé)?（1）_?__部門(mén)。?負(fù)責(zé)本轄區(qū)?慢病綜合防?控工作方案?的制定，慢?病綜合防控?工作的__?_、實(shí)施、?督導(dǎo)評(píng)估和?總結(jié)，并在?政府的領(lǐng)導(dǎo)?下，協(xié)__?_育、宣傳?等有關(guān)部門(mén)?，緊密配合?，落實(shí)各項(xiàng)?措施；疾病?控制機(jī)構(gòu)負(fù)?責(zé)現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)?指導(dǎo)、監(jiān)督?評(píng)價(jià)及慢病?綜合防控工?作總結(jié)等具?體工作，做?好人員培訓(xùn)?、宣傳動(dòng)員?全面實(shí)施工?作；鎮(zhèn)衛(wèi)生?院、社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?、村衛(wèi)生室?和社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)站具體?負(fù)責(zé)指導(dǎo)慢?病綜合防控?工作的具體?實(shí)施和匯總?上報(bào)工作。?（2）食?品藥品監(jiān)督?管理部門(mén)。?負(fù)責(zé)對(duì)餐飲?業(yè)管理和從?業(yè)人員定期?進(jìn)行健康膳?食知識(shí)與技?能培訓(xùn)，在?機(jī)關(guān)、學(xué)校?、企事業(yè)食?堂和公共餐?廳建立健康?飲食宣傳制?度，創(chuàng)建示?范餐廳或食?堂。（3?）財(cái)政部門(mén)?。負(fù)責(zé)做好?慢病綜合防?控活動(dòng)工作?必要的經(jīng)費(fèi)?保障，并監(jiān)?督經(jīng)費(fèi)的落?實(shí)和使用。?（4）發(fā)?改部門(mén)。負(fù)?責(zé)將慢病防?控規(guī)劃納入?全區(qū)社會(huì)經(jīng)?濟(jì)發(fā)展總體?規(guī)劃之中，?統(tǒng)籌兼顧，?并對(duì)實(shí)施情?況進(jìn)行監(jiān)督?。（5）?教育部門(mén)。?負(fù)責(zé)制訂學(xué)?生慢病防控?教學(xué)計(jì)劃，?督促學(xué)校開(kāi)?展各類(lèi)健康?教育活動(dòng)。?（6）民?政部門(mén)。負(fù)?責(zé)為慢病致?貧困難家庭?提供經(jīng)濟(jì)救?助，并做好?居民死亡信?息的資料核?對(duì)。（7?）建設(shè)、規(guī)?劃等部門(mén)。?負(fù)責(zé)公共衛(wèi)?生設(shè)施和公?眾體育健身?場(chǎng)所的規(guī)劃?、設(shè)計(jì)、施?工和管理等?。（8）?文化、廣電?、體育、電?信等部門(mén)。?積極支持慢?病綜合防控?活動(dòng)，提供?公益廣告等?，圍繞慢病?防控規(guī)劃_?__文化娛?樂(lè)和全民健?身活動(dòng)，擴(kuò)?大慢病綜合?防控知識(shí)信?息的覆蓋率?。（9）?公安部門(mén)。?提供必要的?人口資料和?流動(dòng)人口信?息，協(xié)助開(kāi)?展摸底登記?。（10?）人力資源?和社會(huì)保障?部門(mén)。負(fù)責(zé)?制定城鎮(zhèn)慢?病醫(yī)療保障?政策，做好?參保人員的?醫(yī)療保障工?作。（1?1）鹽務(wù)部?門(mén)。負(fù)責(zé)對(duì)?碘鹽市場(chǎng)的?監(jiān)督管理，?積極引進(jìn)低?鈉鹽，并加?大推廣使用?力度。（?12）機(jī)關(guān)?工委、經(jīng)信?部門(mén)。負(fù)責(zé)?制定落實(shí)工?作場(chǎng)所工間?操制度，督?促機(jī)關(guān)、企?事業(yè)單位定?期為職工提?供體檢。?（13）婦?聯(lián)、計(jì)生、?社團(tuán)___?。參與慢病?綜合防控的?宣傳動(dòng)員和?摸底登記工?作，___?開(kāi)展群體性?健身活動(dòng)，?引導(dǎo)群眾養(yǎng)?成健___?活方式。?（14）各?鎮(zhèn)街、社區(qū)?、村（居）?委員會(huì)。負(fù)?責(zé)做好轄區(qū)?內(nèi)居民的宣?傳動(dòng)員和摸?底登記、報(bào)?告、通知發(fā)?放等工作，?并配合當(dāng)?shù)?有關(guān)部門(mén)開(kāi)?展與慢病綜?合防控有關(guān)?的宣傳、教?育、___?、動(dòng)員工作?。（二）?經(jīng)費(fèi)保障。?慢病防控工?作經(jīng)費(fèi)納入?財(cái)政預(yù)算，?對(duì)中央轉(zhuǎn)移?支付提供配?套經(jīng)費(fèi)，疾?控機(jī)構(gòu)慢病?防控業(yè)務(wù)經(jīng)?費(fèi)不少于整?體業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)?的___%?，基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基?本公共衛(wèi)生?服務(wù)項(xiàng)目中?慢病管理經(jīng)?費(fèi)占總經(jīng)費(fèi)?的比例不低?于___%?，并確保專(zhuān)?款專(zhuān)用。?（三）政策?保障。區(qū)政?府將慢病預(yù)?防控制工作?列入政府實(shí)?事工程，_?__部門(mén)要?制定新農(nóng)合?對(duì)慢病的保?障政策，民?政部門(mén)要出?臺(tái)慢病醫(yī)療?救助相關(guān)政?策，并__?_實(shí)施。?（四）考核?評(píng)估。區(qū)政?府將定期_?__有關(guān)人?員，對(duì)各級(jí)?各部門(mén)工作?進(jìn)展情況進(jìn)?行督導(dǎo)檢查?和考核評(píng)估?，并將結(jié)果?列入?yún)^(qū)政?府對(duì)各部門(mén)?年終崗位目?標(biāo)責(zé)任管理?考核。各級(jí)?各部門(mén)要密?切配合，扎?實(shí)推進(jìn)，努?力開(kāi)創(chuàng)我區(qū)?慢病防控工?作新局面。?附件1：?___區(qū)慢?病綜合防控?示范區(qū)創(chuàng)建?工作領(lǐng)導(dǎo)小?組成員__?_附件2?：___區(qū)?慢病綜合防?控示范區(qū)考?核框架附?件1：_?__年__?_月二十九?日___?區(qū)慢病綜合?防控示范區(qū)?創(chuàng)建工作?領(lǐng)導(dǎo)小組成?員___?組長(zhǎng)：衛(wèi)?京區(qū)委?副書(shū)記、區(qū)?長(zhǎng)副組長(zhǎng)：?成員：于?泳呂道飛?于業(yè)軍沈立?國(guó)姜廣益侯?亮劉務(wù)忠?徐建國(guó)譚文?慧周道隆周?福成李維良?于脈才權(quán)福?曉馬少?gòu)┯?業(yè)青孔祥良?于建平張福?裕王波副?區(qū)長(zhǎng)區(qū)政?府辦副主任?區(qū)衛(wèi)生局?局長(zhǎng)區(qū)教體?局局長(zhǎng)區(qū)財(cái)?政局局長(zhǎng)區(qū)?發(fā)展與改革?局局長(zhǎng)區(qū)民?政局局長(zhǎng)區(qū)?計(jì)劃生育局?局長(zhǎng)食品藥?品監(jiān)督管理?局局長(zhǎng)住房?和建設(shè)管理?局局長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)?和信息化局?局長(zhǎng)區(qū)審計(jì)?局局長(zhǎng)區(qū)?人力資源和?社會(huì)保障局?局長(zhǎng)區(qū)文化?中心主任區(qū)?總工會(huì)書(shū)記?區(qū)婦聯(lián)主席?團(tuán)區(qū)委書(shū)記?區(qū)殘疾人?聯(lián)合會(huì)理事?長(zhǎng)區(qū)有線電?視管理處處?長(zhǎng)區(qū)機(jī)關(guān)工?委副書(shū)記?汪光祖清?洋街道主任?任倩福?新街道主任?張中學(xué)門(mén)?樓鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)權(quán)?振東高疃?鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)劉新?鵬張格莊?鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)于?濤回里鎮(zhèn)?鎮(zhèn)長(zhǎng)劉敏?光高新區(qū)?___園副?主任領(lǐng)導(dǎo)?小組下設(shè)辦?公室，設(shè)在?衛(wèi)生局，于?業(yè)軍同志兼?辦公室主任?。慢病管?理實(shí)施方案?一、工作?目標(biāo)通過(guò)?開(kāi)展高血壓?、糖尿病等?慢病的發(fā)現(xiàn)?、患者管理?和健康指導(dǎo)?等慢病管理?服務(wù)，降低?居民慢病主?要危險(xiǎn)因素?水平，提高?居民高血壓?和糖尿病、?慢阻肺、冠?心病的知曉?率、治療率?和控制率水?平，進(jìn)而減?低高血壓、?糖尿病等慢?病所造成的?巨大經(jīng)濟(jì)、?健康和生命?損失，提高?居民的健康?水平和生命?質(zhì)量，同時(shí)?提高我院的?知名度及擴(kuò)?大患者群。?二、服務(wù)?對(duì)象目前?已有高血壓?、腦梗塞、?糖尿病、慢?阻肺、冠心?病、腎病等?慢性基礎(chǔ)病?或有慢病高?危因素的人?群。三、?醫(yī)院的規(guī)劃?1、以三?大內(nèi)科率先?開(kāi)展慢病管?理為基礎(chǔ)，?逐步擴(kuò)大慢?病管理范疇?。內(nèi)一科?高血壓腦梗?塞內(nèi)二科?慢阻肺冠心?病內(nèi)三科?糖尿病腎病?2、開(kāi)展?慢病管理的?各科需提交?各種慢病的?具體實(shí)施細(xì)?則，每月或?者年度的計(jì)?劃安排，包?括初診、復(fù)?診隨訪的方?法、患者_(dá)?__群等。?3、醫(yī)院?將繼續(xù)大力?支持慢病講?座的開(kāi)展及?其他宣傳活?動(dòng)，配合安?排場(chǎng)地及_?__、院內(nèi)?宣傳服務(wù)等?。4、醫(yī)?院將每月_?__慢病管?理進(jìn)社區(qū)及?下鄉(xiāng)活動(dòng)。?同時(shí)各科需?做好人員安?排及資料準(zhǔn)?備，并做好?登記，為隨?訪做準(zhǔn)備。?慢病工作?流程慢病?防治是社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)的?重要工作之?一，為了加?強(qiáng)社區(qū)慢病?的管理，在?政府重視的?前提下，社?區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?工作者必須?根據(jù)慢病的?特征，制定?慢病管理的?切實(shí)有效的?措施。根據(jù)?上級(jí)要求，?特定出本社?區(qū)慢病工作?流程。１?___管理?流程中心衛(wèi)?生院根據(jù)社?區(qū)診斷情況?制定慢病管?理實(shí)施方案?，成立慢病?管理___?結(jié)構(gòu)，由預(yù)?防保健科慢?病管理辦公?室___落?實(shí)，指導(dǎo)鄉(xiāng)?村醫(yī)生開(kāi)展?社區(qū)慢病管?理工作。全?科醫(yī)生（責(zé)?任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?）在慢病管?理工作中起?關(guān)鍵作用。?對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生?實(shí)施責(zé)任到?人和分片包?干的辦法，?加強(qiáng)慢性病?病人的管理?。院辦公室?、醫(yī)療部和?預(yù)防保健科?負(fù)責(zé)監(jiān)督檢?查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)?題及時(shí)反饋?整改，并根?據(jù)工作實(shí)際?情況，落實(shí)?獎(jiǎng)懲制度。?２技術(shù)操作?流程中心衛(wèi)?生院根據(jù)慢?病的特征制?定慢病防治?技術(shù)操作指?導(dǎo)工作流程?。要求下村?的責(zé)任醫(yī)生?每日登記社?區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?工作量，如?社區(qū)診斷、?建立家庭健?康檔案、健?康教育、出?診、家庭病?床、免費(fèi)咨?詢(xún)、雙向轉(zhuǎn)?診、家庭健?康檔案維護(hù)?等，同時(shí)對(duì)?各種文件書(shū)?寫(xiě)統(tǒng)一格式?化。鄉(xiāng)村醫(yī)?生對(duì)轄區(qū)內(nèi)?的慢性病病?人定期入戶?隨訪。3?信息收集流?程中心衛(wèi)生?院和社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)站（?村衛(wèi)生室）?定期召開(kāi)例?會(huì)，交流相?關(guān)信息。?4督導(dǎo)監(jiān)管?流程中心衛(wèi)?生院辦公室?、醫(yī)療部和?預(yù)防保健科?負(fù)責(zé)監(jiān)督檢?查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)?題及時(shí)反饋?整改，并根?據(jù)工作實(shí)際?情況，落實(shí)?獎(jiǎng)懲制度。?慢病工作督導(dǎo)方案（三）隨著?經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?，生活方式?的改變和老?齡化的加速?，高血壓、?糖尿病、冠?心病、惡性?腫瘤等慢性?疾病發(fā)病率?和患病率呈?快速上升趨?勢(shì)，致殘率?、致死率高?，嚴(yán)重影響?患者的身心?健康并給個(gè)?人、家庭和?社會(huì)帶來(lái)沉?重的負(fù)擔(dān)。?因此，慢性?病的防治顯?得尤為重要?，而慢性病?的防治的重?心則在社區(qū)?，慢性病的?社區(qū)預(yù)防是?慢性病防治?最有效的手?段，社區(qū)慢?性病的防治?工作的好壞?直接關(guān)系到?慢性病防治?的效果。各?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心要充?分認(rèn)識(shí)慢性?病防治的重?要性，將慢?性病防治工?作納入社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心的考核目?標(biāo)，創(chuàng)造支?持性的環(huán)境?，走“防治?結(jié)合，預(yù)防?為主”的道?路。根據(jù)九?臺(tái)市衛(wèi)生局?慢性病防治?相關(guān)文件的?要求，特制?定今年慢性?病防治工作?計(jì)劃。一?、工作目標(biāo)?1、建立?慢病基礎(chǔ)信?息系統(tǒng)，利?用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)?對(duì)糖尿病和?高血壓的新?發(fā)的首診病?例進(jìn)行網(wǎng)路?直報(bào)工作，?制定慢病網(wǎng)?絡(luò)直報(bào)工作?制度，由領(lǐng)?導(dǎo)分管此項(xiàng)?工作，責(zé)任?落實(shí)到人。?疾控中心每?季度對(duì)慢病?報(bào)告工作進(jìn)?行檢查、督?導(dǎo)，并寫(xiě)出?簡(jiǎn)報(bào)。2?、利用居民?健康檔案和?___居民?進(jìn)行健康體?檢等多種方?式，早期發(fā)?現(xiàn)高血壓、?糖尿病患者?，提高高血?壓、糖尿病?的早診率和?早治率。?3、加強(qiáng)社?區(qū)高血壓、?糖尿病患者?的隨訪管理?，提高高血?壓、糖尿病?的規(guī)范管理?率和控制率?，提高高血?壓和糖尿病?患者的自我?管理和知識(shí)?和技能，減?少或延緩高?血壓、糖尿?病并發(fā)癥的?發(fā)生。4?、以社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?為基礎(chǔ)，從?群體防治著?眼，個(gè)體防?治入手，探?索建立西營(yíng)?城街道社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心疾控中心?管理、評(píng)價(jià)?，綜合性醫(yī)?院協(xié)助診斷?、個(gè)體化治?療、提供技?術(shù)支持。管?理高血壓、?糖尿病管理?模式和機(jī)制?。5、加?強(qiáng)健康教育?和健康促進(jìn)?，定期開(kāi)展?高血壓、糖?尿病專(zhuān)題知?識(shí)講座及大?眾宣傳，普?及社區(qū)居民?高血壓、糖?尿病的防治?知識(shí)，控制?各種危險(xiǎn)因?素，提高人?群的健康意?識(shí)。6、?建立規(guī)范化?的高血壓、?糖尿病計(jì)算?機(jī)檔案檔案?管理系統(tǒng)。?二、建檔?工作目標(biāo)?1、建立社?區(qū)居民健康?檔案，社區(qū)?服務(wù)人口基?線調(diào)查率大?于___%?；2、建?立高血壓、?糖尿病患者?的健康檔案?，應(yīng)有隨訪?記錄、治療?記錄及健康?教育記錄。?三、實(shí)施?計(jì)劃建立?慢病網(wǎng)絡(luò)直?報(bào)系統(tǒng)和工?作制度；對(duì)?社區(qū)一般人?群、高血壓?和糖尿病患?者開(kāi)展預(yù)防?控制工作，?在社區(qū)建立?高血壓、糖?尿病綜合防?治機(jī)制。?1、高血壓?、糖尿病的?檢出利用?建立社區(qū)居?民健康檔案?、健康體檢?、社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心的?診療、社區(qū)?免費(fèi)測(cè)血壓?、血糖、主?動(dòng)檢測(cè)、首?次測(cè)血壓等?方式發(fā)現(xiàn)高?血壓、糖尿?病患者。?2、高血壓?、糖尿病患?者的登記?將檢出的高?血壓、糖尿?病患者以及?___市慢?病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)?所報(bào)告的屬?于本社區(qū)的?高血壓、糖?尿病患者，?建立高血壓?、糖尿病患?者管理卡并?將所有信息?錄入相關(guān)的?數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)?行微機(jī)化管?理。3、?高血壓患者?的隨訪管理?和轉(zhuǎn)診對(duì)?檢出的高血?壓患者收集?詳細(xì)的病史?，進(jìn)行必要?的體格檢查?和實(shí)驗(yàn)室檢?查，根據(jù)《?高血壓防治?基層實(shí)用規(guī)?范》的要求?進(jìn)行臨床評(píng)?估，實(shí)行分?級(jí)管理和隨?訪，并填寫(xiě)?《社區(qū)高血?壓患者管理?卡》。對(duì)高?血壓患者采?用藥物治療?方案和