類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作計(jì)劃

第55頁(yè)共55頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作方案類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作方案。2023年關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎護(hù)理工作我院已進(jìn)一步加強(qiáng)，護(hù)理工作已成為院工作中的重中之重。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是主要表現(xiàn)為周圍對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥性的疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。其病理為關(guān)節(jié)的滑膜炎，當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，是一種自身免疫性疾病。我國(guó)人口的患病率為0.32%-0.34%，是造成我國(guó)人群?jiǎn)适趧?dòng)力和致殘的主要病因之一。由于該病的病因尚未完全清楚，因此目前尚無(wú)根治方法和預(yù)防措施。主要治療原那么為減輕和消除關(guān)節(jié)炎引起的病癥，控制疾病的開(kāi)展，盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能，促進(jìn)已受累的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有：①疼痛；②關(guān)節(jié)僵直；③自理才能下降。針對(duì)這一系列的問(wèn)題，我院做出了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎護(hù)理工作方案：一、疼痛[相關(guān)因素]慢性炎癥反響。關(guān)節(jié)退行性變。[主要表現(xiàn)]小關(guān)節(jié)疼痛，最常出現(xiàn)的為腕、掌指關(guān)節(jié)，近端指關(guān)節(jié)、疼痛呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重。病變關(guān)節(jié)壓痛。[護(hù)理目的]消除或緩解關(guān)節(jié)疼痛。[護(hù)理措施]協(xié)助病人采取舒適的體位，膝下放一小枕。適當(dāng)?shù)睦浞蠡驘岱?。?dāng)疼痛與行走有關(guān)時(shí)，鼓勵(lì)病人使用輔助工具。指導(dǎo)病人掌握放松技巧。遵醫(yī)囑給予抗炎藥物，并讓病人飯后服，疼痛嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。使用支架支起床上的蓋被，防止下肢受壓。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]疼痛是否緩解。關(guān)節(jié)炎的體征是否存在。二、關(guān)節(jié)僵直[相關(guān)因素]與疾病活動(dòng)期有關(guān)的炎性反響。繼發(fā)于長(zhǎng)期存在的炎癥引起的關(guān)節(jié)退變。[主要表現(xiàn)]病變的關(guān)節(jié)多在晨起后、靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的僵直，如膠粘著樣的感覺(jué)。關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶受損，使關(guān)節(jié)不能保持正常位置所致畸形。[護(hù)理目的]關(guān)節(jié)僵直減輕或消失。[護(hù)理措施]指導(dǎo)病人于起床時(shí)進(jìn)展15min的溫水浴或部分加熱，如熱水泡手等。鼓勵(lì)病人在淋浴或盆浴后進(jìn)展日?；顒?dòng)鍛煉，活動(dòng)每個(gè)關(guān)節(jié)。制訂活開(kāi)工作方案，防止長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)。睡覺(jué)時(shí)帶上彈性手套可減輕手的僵直。防止在關(guān)節(jié)僵直時(shí)安排治療或?qū)嶒?yàn)、檢查等。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]關(guān)節(jié)僵直是否減輕?；顒?dòng)方案是否切合實(shí)際。三、自理才能下降[相關(guān)因素]疼痛。僵直。疲憊。心理因素。關(guān)節(jié)功能改變。肌肉無(wú)力。[主要表現(xiàn)]關(guān)節(jié)畸形，功能障礙。生活不能自理。[護(hù)理目的]病人生活自理才能進(jìn)步。[護(hù)理措施]鼓勵(lì)病人自理，只在必需時(shí)給予幫助，但要提供必要的輔助工具。起床后協(xié)助病人梳頭、扣紐扣等。休息前幫病人脫衣，關(guān)好門窗，防止著涼。指導(dǎo)病人使用拐杖。按時(shí)服藥。外出檢查有專人護(hù)送。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]自理才能是否進(jìn)步。生活所需是否得到滿足。2023年護(hù)理工作方案已擬定完畢，想做到更好只有馬上行動(dòng)，行之有果。wWw.F132./f132.更多工作方案延伸閱讀外科重癥監(jiān)護(hù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作方案重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對(duì)其各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及時(shí)判斷病情變化的質(zhì)和量而迅速采取針對(duì)性的醫(yī)療與護(hù)理措施，給予生命支持的一類病人。常見(jiàn)的重癥有：循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕、多器官功能不全綜合征〔MODS〕、嚴(yán)懲感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷〔包括多發(fā)傷、復(fù)合傷〕、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、器官移植病人及晚期癌癥等。常用的生命支持措施有：機(jī)構(gòu)通氣、輔助循環(huán)等。常規(guī)監(jiān)測(cè)工程有：心電圖〔ECG〕、無(wú)創(chuàng)血壓〔NIBp〕、動(dòng)脈血氧飽和度〔SaO2〕、呼吸〔R〕、體溫〔T〕、中心靜脈壓〔CVp〕、肝腎功能，必要時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創(chuàng)血壓等。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：①恐懼；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注缺乏；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過(guò)高；⑦有感染的危險(xiǎn)；⑧有皮膚受損的危險(xiǎn)；⑨潛在并發(fā)癥—出血；⑩潛在并發(fā)癥—腹瀉。一、恐懼〔一〕相關(guān)因素：1環(huán)境改變，如病人從急診科或病房至監(jiān)護(hù)室。2疼痛刺激。3疾病預(yù)后不明。4傷、殘及死亡的威脅。5無(wú)親人陪伴?！捕巢“Y體征：1表情呆板，肌肉顫抖，肢體蜷曲或僵直。2哭鬧，易怒、逃避或不言語(yǔ)。3注意力不集中，主訴失眠、惡夢(mèng)等?！踩愁A(yù)期目的：1病人能說(shuō)出恐懼的感覺(jué)。2病人能說(shuō)出引起恐懼的原因。3病人的恐懼病癥與體征減輕?！菜摹匙o(hù)理措施：1仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的感覺(jué)，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對(duì)原因進(jìn)展解釋。2進(jìn)展有創(chuàng)治療及護(hù)理操作前進(jìn)展詳細(xì)告知，消除其緊張心理；操作動(dòng)作輕柔、純熟，給病人以平安感。3準(zhǔn)確評(píng)估疼痛，4及以上報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。4查找有無(wú)引起恐懼的醫(yī)性誘因并盡量防止；如保持環(huán)境安靜，室內(nèi)燈光柔和，適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓時(shí)間、報(bào)警及控制音量，防止噪音刺激。5對(duì)極度恐懼、躁動(dòng)的病人適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜。6向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)或列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。告訴病人保持平衡、樂(lè)觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。7必要時(shí)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)心。8防止給病人造成惡，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)遮擋。9協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等。〔五〕效果評(píng)價(jià)：恐懼病癥改善的情況。二、睡眠型態(tài)紊亂〔一〕相關(guān)因素：1環(huán)境改變。2疾病引起的不適，如疼痛、口干、惡心、腹脹等。3持續(xù)輸液、監(jiān)測(cè)?！捕巢“Y體征：1病人訴入睡困難、睡后易醒、夢(mèng)多等。2病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。3經(jīng)常要求使用催眠的藥物?！踩愁A(yù)期目的：1病人能述說(shuō)失眠的原因。2病人睡眠質(zhì)量改善，引起不適的病癥消除?！菜摹匙o(hù)理措施：1評(píng)估睡眠狀態(tài)。2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)時(shí)的噪聲、疼痛等不適病癥及評(píng)估是否需輔助睡眠。3提供舒適的環(huán)境：〔1〕調(diào)節(jié)室溫18-22℃，濕度50%-70%，燈光柔和。〔2〕監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，及時(shí)處理儀器報(bào)警，防止大聲講話，盡量減少干擾。4盡量減輕病人的不適：〔1〕減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)展。〔2〕病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便對(duì)癥處理。5在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位?！参濉承Чu(píng)價(jià)：1采取措施后病人睡眠改善情況。2病人精神狀態(tài)是否好轉(zhuǎn)。三、潛在并發(fā)癥：組織、心臟、腎臟及外周血管灌注缺乏〔一〕相關(guān)因素：1與機(jī)體病變有關(guān)。2失血、失液。3使用脫水、利尿藥物。4攝入量缺乏。〔二〕病癥體征：1口渴，脈速，血壓降低。2皮膚粘膜枯燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。3尿量減少，尿比重增高，一般大于1.020?！踩愁A(yù)期目的：1灌注缺乏的病癥改善。2病人恢復(fù)良好的組織灌注，表現(xiàn)為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)?！菜摹匙o(hù)理措施：1評(píng)估灌注異常的各種病癥，并做好記錄。2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。3仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等。4準(zhǔn)確記錄病人24小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)尿量、尿顏色及比重等。5注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。6遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活____物，控制藥物滴速，防止血壓驟變；并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，同時(shí)告知病人予以配合。7必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注缺乏?！参濉承Чu(píng)價(jià)：1病人生命體征是否平穩(wěn)。2四肢血液循環(huán)、灌注缺乏的病癥有無(wú)改善。3尿量有否增加。四、清理呼吸道低效〔一〕相關(guān)因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不正確。3咳嗽無(wú)力。4氣管插管或氣管切開(kāi)的刺激。5意識(shí)障礙?！捕巢“Y體征：1聽(tīng)診肺部有干濕羅音、氣管部位有哮鳴音。2喉部有痰鳴音。3病人有缺氧的表現(xiàn)。4病人咳痰費(fèi)力、痰不易咳出?！踩愁A(yù)期目的：1病人呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)。2肺部羅音及痰鳴音減少。3病人血?dú)鈾z查結(jié)果正常。4病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。〔四〕護(hù)理措施：1評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。2保持室內(nèi)適宜溫度與濕度。3并鼓勵(lì)清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時(shí)1-2次，每次5-10分鐘。4氣管插管與氣管切開(kāi)的病人加強(qiáng)管道護(hù)理：5定時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。6因疼痛影響咳嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛措施。7意識(shí)障礙病人鼻飼流汁時(shí)，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，防止食物誤入氣管或食物返流引起窒息?！参濉承Чu(píng)價(jià)：1病人呼吸是否平穩(wěn)。2病人氣管是否通暢，排痰是否有效。3血?dú)夥治鯺p與SaO2指標(biāo)是否正常。五、疼痛〔一〕相關(guān)因素：1與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。2組織缺血、缺氧。3感染、炎癥?！捕巢“Y體征：1病人主訴不適，表情痛苦，哭泣，呻吟，煩躁不安。2病人取保護(hù)性體位。3病人活動(dòng)受限。〔三〕預(yù)期目的：病人疼痛消除或緩解?！菜摹匙o(hù)理措施：1觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。2尋找致痛原因及誘因，采取有效措施緩解疼痛。3準(zhǔn)確評(píng)估病人疼痛程度，4級(jí)以上者報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物的副作用。4給病人采取舒適的體位?！参濉承Чu(píng)價(jià)：病人經(jīng)過(guò)處理后的疼痛是否得到控制。六、體溫過(guò)高〔一〕相關(guān)因素：1感染。2壞死組織吸收。3體溫調(diào)節(jié)中樞受損。〔二〕病癥體征：1病人體溫高于正常。2伴隨病癥：皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐?！踩愁A(yù)期目的：病人生命體征平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常?！菜摹匙o(hù)理措施：1評(píng)估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。2調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度。3病人穿著、被蓋適中，防止影響散熱。4給予物理降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并做好記錄。必要時(shí)使用變溫毯。5檢測(cè)體溫每4小時(shí)1次，必要時(shí)行連續(xù)監(jiān)測(cè)或隨時(shí)測(cè)量體溫。6調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。7病情允許時(shí)多飲開(kāi)水，以增加尿量，促進(jìn)廢物排泄。給予補(bǔ)充清淡、易消化的高能食物，以供應(yīng)因高熱而過(guò)多消耗的能量。8口唇枯燥時(shí)，涂石蠟油保護(hù)。9出汗過(guò)多時(shí)，及時(shí)更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止虛脫。10遵醫(yī)囑吸氧，保證氧供。11持續(xù)高熱時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢?！参濉承Чu(píng)價(jià)：1病人體溫變化情況。2降溫處理效果。七、有感染的危險(xiǎn)〔一〕相關(guān)因素：1與各種置管有關(guān)，如漂浮導(dǎo)管，動(dòng)脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等。2引流不暢。3皮膚破損。4免疫抑制劑的應(yīng)用。5營(yíng)養(yǎng)不良?！捕巢“Y體征：1傷口處紅、腫、熱、痛，功能障礙，有分泌物。2病人心率、呼吸加快，體溫升高。3血象改變：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。4病人有肺部感染、泌尿道感染等表現(xiàn)。〔三〕預(yù)期目的：1病人無(wú)感染。2病人感染的早期病癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并被控制在最低限度?！菜摹匙o(hù)理措施：1評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及各項(xiàng)操作規(guī)程，防止穿插感染。3保證各引流管道通暢，定期擠壓，必要時(shí)行負(fù)壓抽吸，以免引流物淤積，引起細(xì)菌繁殖。4各輸液管道、三通接頭、延長(zhǎng)管、無(wú)菌引流袋按時(shí)更換。5監(jiān)測(cè)體溫變化。6嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。7做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施：強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無(wú)菌操作，操作前后洗手等。8加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的才能〔護(hù)理措施參見(jiàn)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案〕。9痰液較多不易排出時(shí)，應(yīng)積極采取措施〔詳細(xì)參照本節(jié)清理呼吸道低效〕。10做好壓瘡護(hù)理，防止皮膚破損?！参濉承Чu(píng)價(jià)：1病人有無(wú)早期感染征象。2病人有無(wú)體溫、血象改變情況。八、有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)〔一〕相關(guān)因素：1不理解皮膚受損的高危因素。2部分皮膚長(zhǎng)期受壓。3部分皮膚受潮、摩擦。4營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦。5體溫過(guò)高或過(guò)低?！捕巢“Y體征：1部分皮膚潮濕、發(fā)紅、發(fā)熱，出現(xiàn)紅疹、瘀斑等。2部分皮膚出現(xiàn)水皰、潰瘍或形成感染灶?！踩愁A(yù)期目的：病人皮膚完好，無(wú)破損?！菜摹匙o(hù)理措施：1評(píng)估病人有無(wú)引起皮膚破損的危險(xiǎn)因素。2對(duì)清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。3針對(duì)皮膚完好性受損的危險(xiǎn)因素進(jìn)展預(yù)防，減少機(jī)械刺激：〔1〕保持床單平整、枯燥、無(wú)皺褶。〔2〕保持部分皮膚清潔、枯燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時(shí)更換干凈衣褲。〔3〕病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂潮濕膏，以保護(hù)部分皮膚，減少刺激?！?〕長(zhǎng)期臥床病人使用氣墊床，骨隆突處軟枕；翻身，每2小時(shí)1次。〔5〕正確使用熱水袋，外加布套，水溫外科重癥監(jiān)護(hù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對(duì)其各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及時(shí)判斷病情變化的質(zhì)和量而迅速采取針對(duì)性的醫(yī)療與護(hù)理措施，給予生命支持的一類病人。常見(jiàn)的重癥有：循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕、多器官功能不全綜合征〔MODS〕、嚴(yán)懲感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷〔包括多發(fā)傷、復(fù)合傷〕、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、器官移植病人及晚期癌癥等。常用的生命支持措施有：機(jī)構(gòu)通氣、輔助循環(huán)等。常規(guī)監(jiān)測(cè)工程有：心電圖〔ECG〕、無(wú)創(chuàng)血壓〔NIBp〕、動(dòng)脈血氧飽和度〔SaO2〕、呼吸〔R〕、體溫〔T〕、中心靜脈壓〔CVp〕、肝腎功能，必要時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創(chuàng)血壓等。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：①恐懼；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注缺乏；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過(guò)高；⑦有感染的危險(xiǎn)；⑧有皮膚受損的危險(xiǎn)；⑨潛在并發(fā)癥—出血；⑩潛在并發(fā)癥—腹瀉。一、恐懼〔一〕相關(guān)因素：1環(huán)境改變，如病人從急診科或病房至監(jiān)護(hù)室。2疼痛刺激。3疾病預(yù)后不明。4傷、殘及死亡的威脅。5無(wú)親人陪伴?！捕巢“Y體征：1表情呆板，肌肉顫抖，肢體蜷曲或僵直。2哭鬧，易怒、逃避或不言語(yǔ)。3注意力不集中，主訴失眠、惡夢(mèng)等。〔三〕預(yù)期目的：1病人能說(shuō)出恐懼的感覺(jué)。2病人能說(shuō)出引起恐懼的原因。3病人的恐懼病癥與體征減輕?！菜摹匙o(hù)理措施：1仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的感覺(jué)，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對(duì)原因進(jìn)展解釋。2進(jìn)展有創(chuàng)治療及護(hù)理操作前進(jìn)展詳細(xì)告知，消除其緊張心理；操作動(dòng)作輕柔、純熟，給病人以平安感。3準(zhǔn)確評(píng)估疼痛，4及以上報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。4查找有無(wú)引起恐懼的醫(yī)性誘因并盡量防止；如保持環(huán)境安靜，室內(nèi)燈光柔和，適當(dāng)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓時(shí)間、報(bào)警及控制音量，防止噪音刺激。5對(duì)極度恐懼、躁動(dòng)的病人適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜。6向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)或列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。告訴病人保持平衡、樂(lè)觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。7必要時(shí)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)心。8防止給病人造成惡，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)遮擋。9協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等?！参濉承Чu(píng)價(jià)：恐懼病癥改善的情況。二、睡眠型態(tài)紊亂〔一〕相關(guān)因素：1環(huán)境改變。2疾病引起的不適，如疼痛、口干、惡心、腹脹等。3持續(xù)輸液、監(jiān)測(cè)?！捕巢“Y體征：1病人訴入睡困難、睡后易醒、夢(mèng)多等。2病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。3經(jīng)常要求使用催眠的藥物。〔三〕預(yù)期目的：1病人能述說(shuō)失眠的原因。2病人睡眠質(zhì)量改善，引起不適的病癥消除?！菜摹匙o(hù)理措施：1評(píng)估睡眠狀態(tài)。2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)時(shí)的噪聲、疼痛等不適病癥及評(píng)估是否需輔助睡眠。3提供舒適的環(huán)境：〔1〕調(diào)節(jié)室溫18-22℃，濕度50%-70%，燈光柔和?！?〕監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，及時(shí)處理儀器報(bào)警，防止大聲講話，盡量減少干擾。4盡量減輕病人的不適：〔1〕減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)展?！?〕病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便對(duì)癥處理。5在不影響疾病治療的前提下，盡量滿足病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。〔五〕效果評(píng)價(jià)：1采取措施后病人睡眠改善情況。2病人精神狀態(tài)是否好轉(zhuǎn)。三、潛在并發(fā)癥：組織、心臟、腎臟及外周血管灌注缺乏〔一〕相關(guān)因素：1與機(jī)體病變有關(guān)。2失血、失液。3使用脫水、利尿藥物。4攝入量缺乏。〔二〕病癥體征：1口渴，脈速，血壓降低。2皮膚粘膜枯燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。3尿量減少，尿比重增高，一般大于1.020?！踩愁A(yù)期目的：1灌注缺乏的病癥改善。2病人恢復(fù)良好的組織灌注，表現(xiàn)為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)。〔四〕護(hù)理措施：1評(píng)估灌注異常的各種病癥，并做好記錄。2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。3仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等。4準(zhǔn)確記錄病人24小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)尿量、尿顏色及比重等。5注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。6遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活____物，控制藥物滴速，防止血壓驟變；并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速，同時(shí)告知病人予以配合。7必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注缺乏?！参濉承Чu(píng)價(jià):1病人生命體征是否平穩(wěn)。2四肢血液循環(huán)、灌注缺乏的病癥有無(wú)改善。3尿量有否增加。四、清理呼吸道低效〔一〕相關(guān)因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不正確。3咳嗽無(wú)力。4氣管插管或氣管切開(kāi)的刺激。5意識(shí)障礙?！捕巢“Y體征：1聽(tīng)診肺部有干濕羅音、氣管部位有哮鳴音。2喉部有痰鳴音。3病人有缺氧的表現(xiàn)。4病人咳痰費(fèi)力、痰不易咳出?！踩愁A(yù)期目的：1病人呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)。2肺部羅音及痰鳴音減少。3病人血?dú)鈾z查結(jié)果正常。4病人能掌握有效的咳嗽排痰方法?！菜摹匙o(hù)理措施：1評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。2保持室內(nèi)適宜溫度與濕度。3并鼓勵(lì)清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時(shí)1-2次，每次5-10分鐘。4氣管插管與氣管切開(kāi)的病人加強(qiáng)管道護(hù)理：5定時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。6因疼痛影響咳嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛措施。7意識(shí)障礙病人鼻飼流汁時(shí)，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，防止食物誤入氣管或食物返流引起窒息。〔五〕效果評(píng)價(jià)：1病人呼吸是否平穩(wěn)。2病人氣管是否通暢，排痰是否有效。3血?dú)夥治鯺p與SaO2指標(biāo)是否正常。五、疼痛〔一〕相關(guān)因素：1與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。2組織缺血、缺氧。3感染、炎癥?！捕巢“Y體征：1病人主訴不適，表情痛苦，哭泣，呻吟，煩躁不安。2病人取保護(hù)性體位。3病人活動(dòng)受限?！踩愁A(yù)期目的：病人疼痛消除或緩解。〔四〕護(hù)理措施：1觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。2尋找致痛原因及誘因，采取有效措施緩解疼痛。3準(zhǔn)確評(píng)估病人疼痛程度，4級(jí)以上者報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物的副作用。4給病人采取舒適的體位。〔五〕效果評(píng)價(jià)：病人經(jīng)過(guò)處理后的疼痛是否得到控制。六、體溫過(guò)高〔一〕相關(guān)因素：1感染。2壞死組織吸收。3體溫調(diào)節(jié)中樞受損。〔二〕病癥體征：1病人體溫高于正常。2伴隨病癥：皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐?！踩愁A(yù)期目的：病人生命體征平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常?！菜摹匙o(hù)理措施：1評(píng)估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。2調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度。3病人穿著、被蓋適中，防止影響散熱。4給予物理降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并做好記錄。必要時(shí)使用變溫毯。5檢測(cè)體溫每4小時(shí)1次，必要時(shí)行連續(xù)監(jiān)測(cè)或隨時(shí)測(cè)量體溫。6調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。7病情允許時(shí)多飲開(kāi)水，以增加尿量，促進(jìn)廢物排泄。給予補(bǔ)充清淡、易消化的高能食物，以供應(yīng)因高熱而過(guò)多消耗的能量。8口唇枯燥時(shí)，涂石蠟油保護(hù)。9出汗過(guò)多時(shí)，及時(shí)更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止虛脫。10遵醫(yī)囑吸氧，保證氧供。11持續(xù)高熱時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢?！参濉承Чu(píng)價(jià)：1病人體溫變化情況。2降溫處理效果。七、有感染的危險(xiǎn)〔一〕相關(guān)因素：1與各種置管有關(guān)，如漂浮導(dǎo)管，動(dòng)脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等。2引流不暢。3皮膚破損。4免疫抑制劑的應(yīng)用。5營(yíng)養(yǎng)不良?！捕巢“Y體征：1傷口處紅、腫、熱、痛，功能障礙，有分泌物。2病人心率、呼吸加快，體溫升高。3血象改變：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。4病人有肺部感染、泌尿道感染等表現(xiàn)?！踩愁A(yù)期目的：1病人無(wú)感染。2病人感染的早期病癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并被控制在最低限度?！菜摹匙o(hù)理措施：1評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及各項(xiàng)操作規(guī)程，防止穿插感染。3保證各引流管道通暢，定期擠壓，必要時(shí)行負(fù)壓抽吸，以免引流物淤積，引起細(xì)菌繁殖。4各輸液管道、三通接頭、延長(zhǎng)管、無(wú)菌引流袋按時(shí)更換。5監(jiān)測(cè)體溫變化。6嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。7做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施：強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無(wú)菌操作，操作前后洗手等。8加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的才能〔護(hù)理措施參見(jiàn)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案〕。9痰液較多不易排出時(shí)，應(yīng)積極采取措施〔詳細(xì)參照本節(jié)清理呼吸道低效〕。10做好壓瘡護(hù)理，防止皮膚破損?！参濉承Чu(píng)價(jià)：1病人有無(wú)早期感染征象。2病人有無(wú)體溫、血象改變情況。八、有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)〔一〕相關(guān)因素：1不理解皮膚受損的高危因素。2部分皮膚長(zhǎng)期受壓。3部分皮膚受潮、摩擦。4營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦。5體溫過(guò)高或過(guò)低?！捕巢“Y體征：1部分皮膚潮濕、發(fā)紅、發(fā)熱，出現(xiàn)紅疹、瘀斑等。2部分皮膚出現(xiàn)水皰、潰瘍或形成感染灶?！踩愁A(yù)期目的：病人皮膚完好，無(wú)破損。〔四〕護(hù)理措施：1評(píng)估病人有無(wú)引起皮膚破損的危險(xiǎn)因素。2對(duì)清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。3針對(duì)皮膚完好性受損的危險(xiǎn)因素進(jìn)展預(yù)防，減少機(jī)械刺激：〔1〕保持床單平整、枯燥、無(wú)皺褶?！?〕保持部分皮膚清潔、枯燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時(shí)更換干凈衣褲。〔3〕病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂潮濕膏，以保護(hù)部分皮膚，減少刺激?！?〕長(zhǎng)期臥床病人使用氣墊床，骨隆突處軟枕；翻身，每2小時(shí)1次。〔5〕正確使用熱水袋，外加布套，水溫鋒利濕疣病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案范文鋒利濕疣又稱生殖器疣或性病疣，是由人類乳頭瘤病毒引起的皮膚粘膜良性新生物，主要通過(guò)性接觸而傳播。臨床上以部分治療為主，護(hù)理要點(diǎn)是鼓勵(lì)病人配合治療，預(yù)防繼發(fā)感染，減輕疼痛。常見(jiàn)護(hù)理總是包括：〔1〕預(yù)感性悲哀；〔2〕有感染的危險(xiǎn)；〔3〕疼痛。一、預(yù)感性悲哀相關(guān)因素：1對(duì)疾病認(rèn)知缺乏。2本病根治困難，易復(fù)發(fā)。主要表現(xiàn)：病人消極非觀，整日愁眉苦臉，不與人交往，害怕轉(zhuǎn)變?yōu)樯称靼?。護(hù)理目的：1病人思想負(fù)擔(dān)減輕，積極配合治療。2病人正確認(rèn)識(shí)自己的疾病。護(hù)理措施：1關(guān)心、體貼病人，維護(hù)病人的自尊，為病人保守隱私，不歧視病人。2做好家人的工作獲得家屬的理解與協(xié)作，使之能支持病人順利完成治療。3多與病人談心，講解必要的疾病知識(shí)，糾正及澄清病人的不正確想法和誤解。4給病人講解治療方案，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心。5給病人宣教性病防治知識(shí)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：病人能否配合治療、思想負(fù)擔(dān)是否減輕。二、有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：創(chuàng)面不利暴露，細(xì)菌易繁殖。主要表現(xiàn)：創(chuàng)面腐敗，滲出膿性分泌物，體溫升高，外周血白細(xì)胞總數(shù)升高。護(hù)理目的：病人不出現(xiàn)繼發(fā)感染。護(hù)理措施：1觀察創(chuàng)面有無(wú)感染現(xiàn)象，如紅、腫、痛、滲出物增多。2及時(shí)換藥，保持創(chuàng)面清潔、枯燥，正確、按時(shí)使用外用藥。3遵醫(yī)囑使用抗生素。4囑病人勤換內(nèi)衣褲，內(nèi)褲要消毒后再穿。5衛(wèi)生潔具要專用，不共用浴盆。6觀察有無(wú)發(fā)熱現(xiàn)象。7遵醫(yī)囑抽血查白細(xì)胞總數(shù)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1病人是否有感染征象，如：皮損面滲出膿性分泌物，腫脹，疼痛不緩解。2監(jiān)測(cè)體溫、外周血白細(xì)胞的變化。三、疼痛相關(guān)因素：1各種外治療法，如激光治療、換藥等。2內(nèi)褲磨擦。主要表現(xiàn)：病人訴患處疼痛難忍。護(hù)理目的：病人疼痛減輕或消失。護(hù)理措施：1穩(wěn)定病人情緒，同情病人，指導(dǎo)病人看看書(shū)報(bào)等，分散病人注意力。2指導(dǎo)病人穿寬大、柔軟、吸水性、透氣性好的棉質(zhì)內(nèi)褲。3遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：病人疼痛是否減輕。結(jié)〔直〕腸癌手術(shù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案護(hù)理診斷/相關(guān)因素預(yù)期目的護(hù)理措施1．恐懼：〔1〕環(huán)境生疏及角色改變?！?〕對(duì)疾病知識(shí)缺乏?！?〕害怕手術(shù)?！?〕病人入院24小時(shí)理解病房環(huán)境及疾病的有關(guān)知識(shí)?！?〕病人能正確認(rèn)識(shí)及對(duì)待手術(shù)引起的害怕?！?〕熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境及負(fù)責(zé)醫(yī)生及主管護(hù)士?！?〕注意和病人常交談，用粗淺易懂的語(yǔ)意向病人解釋該病的原因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療方式和術(shù)后情況?！?〕向病人解釋術(shù)前各種檢查、手術(shù)治療和護(hù)理目的意義?！?〕理解病人及工作情況并協(xié)助解決實(shí)際問(wèn)題。1．疼痛：〔1〕與手術(shù)切口有關(guān)?！?〕與引流管有關(guān)。病人自述不感疼痛或可以耐受?！?〕在劇痛發(fā)生前給病人用止痛劑?！?〕指導(dǎo)病人深呼吸，咳嗽或變換體位時(shí)用手或枕頭按壓傷口?！?〕妥善固定引流管，防止由于引流管來(lái)回挪動(dòng)所引起的疼痛?！?〕讓病人學(xué)會(huì)一些放松技術(shù)或催眠技術(shù)。1．液體量缺乏：〔1〕術(shù)中失血?！?〕術(shù)后出血。〔3〕禁食、胃腸減壓?！?〕引流過(guò)多。病人液體在禁食期間處于平衡狀態(tài)?！?〕親密觀察生命體征的變化，術(shù)后監(jiān)測(cè)24小時(shí)?！?〕注意觀察各引流管的性狀顏色及量，并記錄觀察病人有無(wú)脫水表現(xiàn)〔如口干、皮膚彈性差〕?！?〕觀察部分傷口滲出情況。〔4〕遵醫(yī)囑按時(shí)完成靜脈輸液。4．有〔術(shù)后〕復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)：〔1〕腹內(nèi)壓升高的〔因素〕病如〔咳〕〔嗽〕，便泌，腹水等〔2〕劇烈活動(dòng)，重體力勞動(dòng)?！?〕缺乏到導(dǎo)致復(fù)發(fā)原因的知識(shí)?！?〕理解引起復(fù)發(fā)的知識(shí)〔2〕掌握復(fù)發(fā)的應(yīng)付技巧?！?〕防止因感冒，便秘，而造成復(fù)發(fā)〔2〕防止術(shù)后重體力勞動(dòng)，以免增加的可能復(fù)發(fā)。〔3〕去除使腹內(nèi)壓升高的原因，如慢性支氣管炎，便秘，排尿困難，肝硬化腹水，嬰兒經(jīng)常啼哭等?！?〕術(shù)后沙袋〔120。8KG〕加壓切)心、肺、腦復(fù)蘇病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案病人心跳、呼吸驟停是一種非常危急的重癥，需要所有醫(yī)、護(hù)人員爭(zhēng)分奪秒搶救生命，進(jìn)展心、肺、腦復(fù)蘇(CpCR)。CpCR分為根底生命支持和持續(xù)或進(jìn)一步生命支持兩步。在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)所進(jìn)展的大多數(shù)持續(xù)生命支持。心、肺、腦復(fù)蘇常規(guī)監(jiān)護(hù)指標(biāo)如下：(1)一般監(jiān)護(hù)：包括ECG(心電圖)、心率、呼吸、無(wú)創(chuàng)血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、體溫、尿量等。(2)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)：如中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛壓等。(3)中樞神經(jīng)生命體征監(jiān)護(hù)：如瞳孔大小、對(duì)光反射、意識(shí)狀況。(4)腦脊液監(jiān)測(cè)、持續(xù)顱壓測(cè)定、腦電圖等。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：(一)腦組織灌注異常；(二)清理呼吸道低效；(三)自理才能缺陷；(四)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；(五)有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)?！惨弧衬X組織灌注異常相關(guān)因素：循環(huán)、呼吸驟停引起腦組織供氧障礙；腦水腫、腦缺氧；顱內(nèi)壓增高。主要表現(xiàn)：病人意識(shí)改變、神志不清；瞳孔變化，反射遲鈍；生命體征改變，表現(xiàn)為心率加速或減慢，血壓升高或下降；顱內(nèi)壓力增高，大于2kpa(15mmHg).護(hù)理目的：病人恢復(fù)良好腦組織灌注；病人無(wú)缺氧后遺癥出現(xiàn)，表現(xiàn)為神志清醒、瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏。護(hù)理措施：評(píng)估病人腦缺氧情況、意識(shí)狀態(tài)；嚴(yán)密觀察病人生命體征，尤其是神志改變、瞳孔大小及對(duì)光反射，每0.5-1小時(shí)1次；平臥，抬高床頭100-300，促進(jìn)回流，減輕腦瘀血與水腫；保持氣管通暢，隨時(shí)吸痰或囑病人咳出，并充分給氧，保證腦組織氧供，維持SaO2>95%，血?dú)饩S持正常值；迅速建立靜脈輸通道，遵醫(yī)囑輸入20%甘露醇、速尿等脫水、利尿劑，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)行顱壓監(jiān)測(cè)，維持顱內(nèi)壓在0.667-2kpa(5-15mmHg)內(nèi)；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，合理調(diào)節(jié)輸液速度，維持水電解質(zhì)平衡；全身蓋冰毯，大動(dòng)脈處置冰袋，頭部置冰帽降溫，維持體溫在30-32℃，從而降低腦代謝，減少氧耗，保護(hù)腦組織，挪動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作輕、穩(wěn)，予以翻身、拍背，每2小時(shí)1次。但需注意預(yù)防體位性低血壓；躁動(dòng)病人適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜并妥善約束。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：病人意識(shí)改善情況。瞳孔大小及反射情況。生命體征變化。顱內(nèi)壓改變情況?！捕城謇砗粑赖托嚓P(guān)因素：意識(shí)障礙。與機(jī)械通氣有關(guān)。主要表現(xiàn)：病人喉部有痰鳴音，聽(tīng)診時(shí)肺部呼吸音低，或出現(xiàn)干、濕羅音。動(dòng)脈血氧飽和度低于95%，血?dú)猱惓?，氧分壓低?0%。護(hù)理目的：呼吸平穩(wěn)、氣管通暢。肺部痰鳴音及羅音減少，無(wú)肺部感染癥.SaO2、血?dú)庵嫡！Ｗo(hù)理措施：評(píng)估病人氣道痰液量及粘稠度。病人取低坡臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，便于體位引流。徹底去除病人口腔、氣管內(nèi)痰液、異物，吸痰前高濃度給氧，口腔內(nèi)置口咽通氣管或行氣管插管，以改善通氣。氣管滴入生理鹽水1-2mL，每小時(shí)1次，霧化吸入每天3次或每4小時(shí)1次，以濕化氣管、稀釋痰液，便于吸出。翻身、拍背，每2小時(shí)1次，使痰痂松脫，以利吸痰。室內(nèi)通風(fēng)換氣，每天3次，保持室溫18-22℃，相對(duì)濕度50%-70%。鼻飼流質(zhì)時(shí)抬高床頭15-o30o,鼻飼時(shí)注入速度宜慢，1小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)病人、防止食物返流，誤吸入氣管。氣管分泌物多，行氣管切開(kāi)的病人，那么按氣管切開(kāi)護(hù)理措施進(jìn)展護(hù)理。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：清理氣管后，病人缺氧改善情況。SaO2及血?dú)庵凳欠裾！：粑欠衿巾??！踩匙岳聿拍苋毕菹嚓P(guān)因素：意識(shí)障礙。持續(xù)監(jiān)護(hù)、輸液等治療活動(dòng)的限制。主要表現(xiàn)：病人無(wú)法獨(dú)立進(jìn)展進(jìn)食、洗漱、穿衣、大小便、入廁等活動(dòng)。護(hù)理目的：病人得到幫助，承受各項(xiàng)生活護(hù)理；病人自理才能改善或完全自理。護(hù)理措施：評(píng)估病人自理缺陷程度。經(jīng)常保持病人衣、被、床單枯燥、平整無(wú)皺褶，如有汗?jié)?、尿濕，?yīng)抹洗干凈，及時(shí)更換。昏迷病人協(xié)助其翻身，拍背，每2小時(shí)1次，肢體置功能位，被動(dòng)活動(dòng)肢體每天3次，每次15-30分鐘，以防廢用性萎縮。口腔護(hù)理、會(huì)陰抹洗，每天3次。全身溫水擦浴，每天1次。鼻飼流質(zhì)，每4小時(shí)1次，200mL/次，以供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)。大小便后及時(shí)抹洗干凈，保持肛周、會(huì)陰部枯燥。合理使用熱水袋、冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)病人自理才能有無(wú)改善。病人的生活需要是否落實(shí)。有無(wú)口腔、皮膚的護(hù)理并發(fā)癥?！菜摹碃I(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：意識(shí)障礙；禁食；限制入量。主要表現(xiàn)：病人貧血貌，消瘦、乏力。皮膚彈性降低、肌肉變薄。血清總蛋白、白蛋白均降低。護(hù)理目的：病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善。護(hù)理措施：評(píng)估病人目前營(yíng)養(yǎng)狀況，如面色、皮膚彈性、肌肉厚度等。根據(jù)病情準(zhǔn)確計(jì)算每天所需熱量，并及時(shí)補(bǔ)充。凡禁食、消化道出血等不宜經(jīng)口腔攝食的病人，常采用全靜脈供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，其詳細(xì)護(hù)理措施參照"外科營(yíng)養(yǎng)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案"中的相關(guān)內(nèi)容。意識(shí)障礙、無(wú)吞咽反射、不能自主進(jìn)食者，采用管飼喂食，其護(hù)理措施參照"外科營(yíng)養(yǎng)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案"中的相關(guān)內(nèi)容。注意觀察皮膚彈性、顏色改善情況。每周抽血查血清總蛋白、白蛋白及電解質(zhì)等情況。遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白、脂肪乳劑、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物，必要時(shí)適當(dāng)輸血。對(duì)病人家屬進(jìn)展有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，以獲得合作。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況，即皮膚彈性、膚色、血清總蛋白、白蛋白等值是否正常?！参濉秤衅つw完好性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：意識(shí)障礙；長(zhǎng)期臥床；營(yíng)養(yǎng)不良；大小便失禁；病人感覺(jué)障礙(溫度覺(jué)異常)。主要表現(xiàn)：受壓部分皮膚紅、腫、熱、痛、淤斑或硬結(jié)，甚至可出現(xiàn)水皰、潰瘍、出血等癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身感染病癥。護(hù)理目的：病人無(wú)壓傷、凍傷及燙傷。病人皮膚完好、無(wú)破損。護(hù)理措施：仔細(xì)評(píng)估可致皮膚受損的一切危險(xiǎn)因素及易破損部位，以便重點(diǎn)預(yù)防。給病人睡氣墊床，必要時(shí)于骨隆突處置氣圈或軟枕。指導(dǎo)清醒病人在床上活動(dòng)。協(xié)助臥床病人翻身，每2小時(shí)1次，并注意防止推、拖、拉等方法，以減輕摩擦。定期按摩受壓處，促進(jìn)部分血液循環(huán)。經(jīng)常保持衣褲、墊褥平整、枯燥、清潔無(wú)渣、無(wú)皺褶?？诖礁闪颜?，以溫水棉球潮濕，并涂光滑油保護(hù)。對(duì)下消化道出血、大小便失禁病人，注意保護(hù)肛周皮膚，通常用溫水洗凈后擦干，部分涂以燒傷潮濕膏或氧化鋅軟膏，以減少刺激。及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體能量，給予高蛋白飲食或采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以增強(qiáng)機(jī)體修復(fù)力。水腫嚴(yán)重的病人，遵醫(yī)囑給予脫水、利尿、補(bǔ)充膠體或適當(dāng)輸血，有部分水皰者，應(yīng)防止破潰，可在無(wú)菌操作下抽出液體，并蓋以無(wú)菌敷料。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：部分皮膚情況，如顏色、溫度、質(zhì)地等。高血壓病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案高血壓病是一種常見(jiàn)的、原因不明的、以動(dòng)脈壓升高為主的疾病。正常成人的血壓收縮壓≤18.67kpa(140mmHg),舒張壓≤12kpa〔90mmHg〕。在不同生理情況下常有一定的波動(dòng)，當(dāng)不同時(shí)間反復(fù)測(cè)定收縮壓>18.67kpa(140mmHg)和〔或〕舒張壓>12kpa(90mmHa)，即可診斷為高血壓。高血壓和發(fā)病與遺傳、精神過(guò)度緊張、肥胖、吸煙、酗酒、嗜鹽等因素有關(guān)。早期可無(wú)病癥，也可有頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力等病癥。隨著病程進(jìn)展，血壓持久升高，可導(dǎo)致心、腦、腎等臟器的損害。高血壓病治療需長(zhǎng)期甚至終生治療、并根據(jù)詳細(xì)情況使用有效而不引起明顯副作用、不影響生活質(zhì)量的降壓藥。同時(shí)注意糾正心血管病危險(xiǎn)因素。常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有：①舒適度的改變：頭昏，嘔吐；②睡眠型態(tài)紊亂；③知識(shí)缺乏；④潛在并發(fā)癥--高血壓危象；⑤潛在并發(fā)癥--動(dòng)脈粥樣硬化；⑥潛在并發(fā)癥--腦血管意外。舒適度的改變：頭昏，嘔吐[相關(guān)因素]高血壓。顱內(nèi)壓增高。降壓藥物所致。[主要表現(xiàn)]頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、乏力。惡心、嘔吐。[護(hù)理目的]病人可以說(shuō)出血壓升高引起身體不適的應(yīng)付機(jī)制。自述舒適感增加。[護(hù)理措施]給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，防止環(huán)境刺激加重頭痛。指導(dǎo)病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定/病癥加重時(shí)必須臥床休息。協(xié)助病人滿足生活需要。改變體位時(shí)要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒。監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即同醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，及時(shí)給予治療。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]評(píng)價(jià)加重和減輕不適的因素。評(píng)價(jià)藥物療效。睡眠型態(tài)紊亂[相關(guān)因素]血壓不穩(wěn)定引起身體不適。緊張情緒。不適應(yīng)住院環(huán)境。[主要表現(xiàn)]入睡困難。易醒。多夢(mèng)。[護(hù)理目的]病人能進(jìn)入正常睡眠狀態(tài)。主訴夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)。[護(hù)理措施]消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素〔家庭、社交、醫(yī)院及病情〕，鼓勵(lì)病人保持心理狀態(tài)。告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)?？茖W(xué)地安排治療、檢查的時(shí)間，防止干擾睡眠。遵醫(yī)囑給予____。指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽(tīng)輕音樂(lè)、看書(shū)刊雜志等。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]病人睡眠改善程度。知識(shí)缺乏[相關(guān)因素]認(rèn)知才能限制。缺少信息。缺乏指導(dǎo)。[主要表現(xiàn)]病人能說(shuō)出使血壓升高的誘發(fā)因素。能表達(dá)保持血壓穩(wěn)定的方法。能說(shuō)出有關(guān)藥物的名稱、用法、作用及副作用。[護(hù)理措施]鼓勵(lì)病人對(duì)疾病治療及預(yù)后提問(wèn)，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，確認(rèn)病人對(duì)疾病和將來(lái)生活方式的顧慮。飲食以低鹽、低脂肪為原那么。少食含膽固醇高的食物，如動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃等。肥胖者應(yīng)降低每日熱量的攝入以減輕體重。指導(dǎo)病人合理用藥：降壓藥物盡可能口服，逐步降壓，以防血壓驟降而產(chǎn)生心、腦、腎的供血缺乏?，F(xiàn)有的降壓藥種類和品種很多，各種抗高血壓藥物的藥物作用不同，用藥要因人而異，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。必須堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，并理解藥物的作用及副作用。當(dāng)出現(xiàn)副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整用藥。應(yīng)用降壓藥物過(guò)程中，宜向病人說(shuō)明，防止突然改變體位，以免血壓突然降低引起暈厥而發(fā)生意外。病人自測(cè)血壓。告知病人突發(fā)血壓升高時(shí)，應(yīng)全身放松，靜臥休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其他降壓藥物，稍覺(jué)緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側(cè)肢體麻木、無(wú)力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均應(yīng)及時(shí)就診。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)情況及效果：病人對(duì)有關(guān)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度。潛在并發(fā)癥--高血壓危象[相關(guān)因素]情緒沖動(dòng)、緊張?；顒?dòng)/休息不當(dāng)。[主要表現(xiàn)]頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等。[護(hù)理目的]病人出現(xiàn)高血壓危象能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。[護(hù)理措施]絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)病人，告知病人緩慢改變體位。限制探視，減少刺激因素，防止情緒沖動(dòng)或緊張。持續(xù)高流量吸氧。遵醫(yī)囑給予速效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等。告訴病人防止屏氣用力。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]親密觀察病人病情變化。親密觀察瞳孔及意識(shí)變化，監(jiān)測(cè)生命體征。潛在并發(fā)癥--動(dòng)脈粥樣硬化[相關(guān)因素]缺乏良好的飲食習(xí)慣。不按時(shí)服藥。[主要表現(xiàn)]有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的病癥，如胸痛、眩暈、頭痛、下肢麻木等。[護(hù)理目的]病人可以理解飲食與疾病的關(guān)系。可以理解藥物治療的意義。[護(hù)理措施]進(jìn)展用藥指導(dǎo)，監(jiān)視用藥情況。指導(dǎo)病人及家屬安排每日飲食并催促執(zhí)行。遵醫(yī)囑服用抗凝劑，如小劑量腸溶阿司匹林。遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不可隨意停藥。按時(shí)復(fù)查。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]觀察病人有無(wú)心肌缺血表現(xiàn)及腦動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。潛在并發(fā)癥--腦血管意外[相關(guān)因素]血壓長(zhǎng)期增高。情緒沖動(dòng)、緊張。活動(dòng)/休息不當(dāng)。[主要表現(xiàn)]頭痛、肢體麻木、暫時(shí)性失語(yǔ)、偏癱等。[護(hù)理目的]病人可以保持平靜心情?？梢园椿顒?dòng)方案進(jìn)展活動(dòng)。[護(hù)理措施]限制探視，減少刺激因素，防止情緒沖動(dòng)或緊張。評(píng)估病人的活動(dòng)耐力，指導(dǎo)自護(hù)活動(dòng)范圍。對(duì)行走不便的病人，將障礙物從病人活動(dòng)區(qū)域移開(kāi)，提供平安的活動(dòng)場(chǎng)所，夜間加床欄，防止墜床。外出時(shí)要有人陪伴。洗澡水溫不宜過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)產(chǎn)不宜過(guò)長(zhǎng)。假設(shè)出現(xiàn)肢體麻木、頭痛、偏癱甚至昏迷、應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取措施。絕對(duì)臥床休息，頭稍抬高。保持安靜，防止搬動(dòng)病人。遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥和脫水劑?；謴?fù)期要及早為病人進(jìn)展功能鍛煉。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]病情變化及體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、瞳孔、意識(shí)、肢體情況。護(hù)理工作方案：兒科護(hù)理工作方案一、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，進(jìn)步護(hù)理人員的綜合素質(zhì)〔一〕按護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)及護(hù)士在職施行方案抓好護(hù)士的“三基”及?？萍寄苡?xùn)練與考核工作1、重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新入院護(hù)士、聘用護(hù)士、低年資護(hù)士的考核，強(qiáng)化她們的學(xué)習(xí)意識(shí)，護(hù)理部方案上半年以強(qiáng)化根底護(hù)理知識(shí)為主，增加考核次數(shù)，直至達(dá)標(biāo)。2、加強(qiáng)?？萍寄艿呐嘤?xùn)：各科制定出周期內(nèi)?？评碚撆c技能的培訓(xùn)與考核方案，每年組織考試、考核2～3次，理論考試要有試卷并由護(hù)士長(zhǎng)組織進(jìn)展閉卷考試，要求講究實(shí)效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下扎實(shí)的根底。3、根本技能考核：屬于標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)對(duì)象的護(hù)士，在年內(nèi)16項(xiàng)根本技能必須全