2022侵犯動脈的胰腺癌外科治療新選擇：動脈鞘剝除技術（全文）

2022侵犯動脈的胰腺癌外科治療新選擇：動脈鞘剝除技術（全文）根治性切除是改善胰腺癌患者預后的關鍵，合并動脈侵犯是局部進展期胰腺癌不可切除的主要原因。對于累及動脈的胰腺癌進行更精準的可切除性評估，選擇適宜的外科技術，有賴于對腫瘤侵犯動脈解剖學、組織學以及腫瘤生物學的進一步深入理解。傳統(tǒng)基于累及動脈周徑的腫瘤影像學評估不等于真實意義上的病理學侵犯。在可切除性評估中，動脈被侵犯的深度比受累及的周徑更重要。對動脈結構的形態(tài)學觀察發(fā)現(xiàn)：動脈外彈力層是否受侵犯決定動脈鞘剝除的可行性與聯(lián)合動脈切除的必要性。動脈鞘剝除技術為合并動脈侵犯的胰腺癌患者提供根治性切除機會，同時可防止動脈切除重建的高死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率。對腫瘤侵犯深度和生物學行為更精準地評估將為侵犯動脈局部進展期胰腺癌的外科決策提供更可靠的依據(jù)。關鍵詞胰腺腫瘤；局部進展期；可切除性評估；動脈鞘剝除技術；聯(lián)合動脈切胰腺癌是預后最差的惡性腫瘤之一，5年總生存率僅為10%,而根治性手術仍是胰腺癌患者改善預后的關鍵和獲得長期生存的必要條件［1然而＞50%的胰腺癌患者確診時已發(fā)生遠處轉移,失去根治性手術機會，僅有10%~20%的患者初診時腫瘤局限于胰腺內(nèi)，目前，根治性手術聯(lián)合輔助化療可為30%~50%的患者提供＞5年的生存時間［2-51有＞30%的胰腺癌患者初診時雖然未發(fā)生腫瘤遠處轉移，但由于腫瘤局部進展、累及胰腺周圍重要血管而無法行根治術，其中累及胰腺周圍動脈是導致腫瘤在技術上無法切除的最重要原因［6-71長久以來，聯(lián)合動脈切除是累及動脈胰腺癌(artery-involvingpancreaticcancer,ai-PC)最主要的手術方式，但由于手術難度大、圍手術期風險高，該手術方式一直僅推薦由高手術量胰腺外科中心在高度選擇性的患者中施行［8-1012016年，基于長期外科實踐和既往文獻報道，筆者團隊率先在國際上提出”動脈外膜下剝除技術"治療累及動脈的局部進展期胰腺癌，并逐漸獲得國內(nèi)外同道認可，成為胰腺外科醫(yī)師治療ai-PC的一種新選擇［11-13L一、ai-PC的可切除性評估：腫瘤侵犯動脈的深度比周徑更重要腫瘤的可切除性評估分為技術性和生物學性兩個維度。技術性不可切除見于病變本身導致的手術技術障礙，主要為腫瘤侵犯動脈，其他還包括手術條件、術者能力及意愿、患者的手術耐受性以及其他社會因素。生物學性不可切除見于手術本身不能給患者帶來生存獲益，包括腫瘤生物學行為不佳、發(fā)生遠處轉移或腫瘤殘留，而無論是否存在切除的技術性障礙［14L因此，精準客觀地評估腫瘤的可切除性至關重要，錯誤判斷將導致患者失去根治性手術機會或接受不能獲益的無效手術，也會誤導研究者對新輔助治療等伴隨性治療效果的客觀評價［141追溯ai-PC可切除性評估體系的開展歷程，筆者發(fā)現(xiàn)早在1997年，美國加州大學醫(yī)學院Lu等［15］報道采用患者增強CT檢查橫斷面圖像中腫瘤累及血管周徑＞180。作為預測手術可切除性的診斷閾值，靈敏度和特異度分別為84%和98%。此后，基于動脈受累周徑的影像學評估體系被美國得克薩斯大學安德森癌癥中心、美國肝膽胰協(xié)會、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡等學術機構和組織所接受并在臨床上沿用至今［16-191但是以ai-PC累及動脈周徑評估其可切除性只是從影像學角度觀察得到的一種評估標準，并不一定與事實上的外科切除結果或是病理學侵犯一致。2013年,美國哈佛大學麻省總醫(yī)院Fong等［20］的研究結果顯示：按上述影像學標準評估為胰腺周圍血管受侵犯的患者中，97%的患者可以在不聯(lián)合血管切除的情況下完成腫瘤根治性切除，與此同時，患者胰腺鉤突切緣陽性率與影像學評估為沒有胰腺周圍血管侵犯的患者比擬并無顯著升高，因此，該研究認為增強CT檢查評估的血管侵犯并不能排除根治性手術的可能。此外，2011年，法國斯特拉斯堡大學醫(yī)院的Bachellier等［21］報道因動脈血管受累及而行聯(lián)合血管切除的胰腺癌患者中，僅有15.4%的患者被切除動脈存在腫瘤的病理學侵犯，作為參照，高達70.7%的被切除靜脈存在腫瘤的病理學侵犯。2012年，Watanabe等［22］進一步的研究結果顯示：即使胰腺癌侵犯動脈，90.9%的患者侵犯深度僅局限于動脈外膜，只有極少數(shù)患者腫瘤侵犯至動脈外彈力層［22；動脈外彈力層位于外膜下，包裹血管平滑肌層，是腹腔干、腸系膜上動脈等胰腺周圍肌性動脈維持物理強度和彈性的組織結構［23I見圖1。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：在動脈外膜與外彈力層之間存在一個相對疏松的問隙，是良好的外科別離界面；多數(shù)ai-PC患者從外表看似動脈被腫瘤包繞如銅墻鐵壁，但是一旦進入上述別離界面，沿著外彈力層外表可以將被侵犯的動脈外膜剝除。這一別離界面的存在可能基于兩種原因：（1）動脈搏動的機械作用。（2）外彈力層富含彈力纖維等致密膠原的組織學特征。類似于被稱作〃神圣平面'’，位于舐前筋膜和直腸系膜間的Toldfs間隙,在外彈力層外表實施腫瘤與動脈的鈍性和（或）銳性別離通常比擬順利，途經(jīng)的滋養(yǎng)血管可以利用熱電外科設備進行平安凝切，而動脈分支也可經(jīng)由結扎等外科技術平安離斷［11J,此時，決定ai-PC技術可切除性更本質的因素方才顯現(xiàn)，即胰腺癌侵犯動脈的深度是否超過外彈力層。如果外彈力層沒有被侵犯，即使是360。包繞動脈的腫瘤，亦可能經(jīng)由在外彈力層表面的外科解剖與動脈成功別離"旦如果外彈力層受侵犯，完整的腫瘤切除將導致外彈力層連續(xù)性喪失，從而出現(xiàn)術中即時或術后遲發(fā)的假性動脈瘤；而姑息性解剖亦將導致腫瘤的肉眼殘留而無法到達根治性手術要求［11,24-25L因此，筆者認為：在ai-PC的技術性可切除評估中，影像學檢查累及不等于病理學侵犯，腫瘤侵犯深度比腫瘤包繞周徑更重要。二ai-PC根治性切除的新選擇：動脈鞘剝除技術聯(lián)合動脈切除重建的胰腺切除術已經(jīng)逐漸成為一種治療ai-PC的前沿時尚［26-271而更加激進的胰腺切除手術如胰腺切除聯(lián)合自體小腸移植等多臟器、多血管切除重建也有局部病例報道［28-291近年來較大樣本量的隊列研究中，聯(lián)合動脈切除重建的胰腺切除手術仍有高達5.0%~18.5%的圍手術期病死率［10,30-31L有研究團隊報道：即使度過學習曲線波動期，聯(lián)合動脈切除重建患者術后90d的病死率仍僅從29%下降至9%［101一項國際多中心回顧性隊列分析結果顯示：對于僅需行動脈切除而不要求重建的聯(lián)合腹腔干切除遠端胰腺切除術，在胰腺外科手術量缺乏的醫(yī)院開展甚至有高達18%的病死率［301德國海德堡大學醫(yī)院2021年發(fā)表的納入3953例胰十二指腸切除術全世界最大單中心回顧性隊列研究結果顯示：與標準胰十二指腸切除術比擬，聯(lián)合動脈切除術后患者總體并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都顯著升高（并發(fā)癥發(fā)生率：59.0%比41.7%,術后90d病死率：10.3%比2.9%）［321如果將標準胰腺癌根治術3%的術后90d病死率認定為可接受的術后平安性指標，現(xiàn)有報道中的聯(lián)合動脈切除會使術后死亡風險上升3倍余（約9%）,而只有在這樣激進的外科操作可使生存獲益提高3倍以上的情況下，死亡風險增加才應被認為是合理的，到目前為止，這樣顯著的治療效果尚未在任何臨床研究中被證實,因此，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南也未推薦常規(guī)開展聯(lián)合動脈切除重建的胰腺手術［331筆者團隊的研究結果顯示：聯(lián)合動脈鞘剝除胰腺癌根治術的術后90d病死率與標準胰腺癌根治術比擬,差異無統(tǒng)計學意義［111Loos等［34］的研究比擬195例聯(lián)合動脈切除與190例動脈鞘剝除的胰腺癌根治術，結果顯示：與接受動脈鞘剝除術的患者比擬，接受動脈切除術患者的術中出血量顯著增加（中位數(shù)1300mL比900mL）,手術時間顯著延長（中位數(shù)420min比366min),而住院期間死亡風險顯著升高;雖未到達統(tǒng)計學顯著性，但動脈鞘剝除術似乎較動脈切除可帶來更高的R0切除率(32.3%比23.8%,P=0.143)以及更好的長期生存獲益(中位生存時間21.5個月比17.7個月，P=0.099\三、動脈鞘剝除技術在ai-PC中的應用前景目前，國內(nèi)外相關指南推薦對ai-PC實施新輔助治療策略［19,35-361但值得注意的是，術前影像學判斷與術中解剖判斷的準確性不完全一致。很多患者影像學判斷為不可切除，但在之后的手術實際解剖中證實為可切除，這兩種評估手段之間的誤差通常被誤判為伴隨治療措施的效果。如部分新輔助治療患者，初診時可能是解剖評估可切除，但被影像學評估為不可切除，轉而行新輔助治療后再手術切除。事實上這類患者一開始可以手術切除，只是沒有進入外科程序，新輔助治療只是一個伴隨現(xiàn)象，本質上不具有因果關系。在更有效的抗胰腺癌藥物誕生之前，ai-PC診斷與治療的開展可能集中于對胰腺癌腫瘤生物學行為預測以及胰腺癌侵犯動脈深度的形態(tài)學評估兩方面。ai-PC對動脈的累及，不同于神經(jīng)侵犯、多發(fā)的淋巴結轉移、分化程度低等不良預后因素，更可能是由于腫瘤本身原發(fā)部位毗鄰腹腔干、腸系膜上動脈等腹部主要動脈所形成一類顯著提高根治性切除技術難度的胰腺癌亞群［37-38L但這種原發(fā)部位的特殊性并不意味著腫瘤生物學行為不佳，患者仍有可能從根治性切除中生存獲益?；诟鞣N基因測序手段、類器官模型等當代分子生物學方法和腫瘤生物學模型的腫瘤惡性行為預測，將會為是否行動脈鞘剝除或聯(lián)合動脈切除等積極的外科治療手段提供極為重要的參考［39-421此外，動脈外彈力層的評估在ai-PC的外科決策中至關重要。筆者團隊未發(fā)表的研究數(shù)據(jù)顯示：以動脈外彈力層為基準的胰腺癌動脈侵犯深度病理學分級，可為動脈鞘剝除技術是否可行提供有效參考。包括CT、MRI、EUS檢查乃至介入放射在內(nèi)的術前評估手段發(fā)展以及影像學-組織學對照研究的開展，有望為臨床醫(yī)師提供動脈壁、腫瘤浸潤邊界以及動脈-腫瘤交界面的亞解剖甚至組織學圖景，為ai-PC根治性手術中對動脈鞘剝除還是聯(lián)合動脈切除的選擇提供決策依據(jù)［43-461四、結語在形態(tài)學觀察胰腺癌侵犯動脈的基礎上，筆者提出動脈鞘剝除這一新技術,可為局部ai-PC患者提供腫瘤根治性切除機會，防止了動脈切除帶來的風險。但目前，研究者對胰腺癌分子生物學和細胞生物學層面的認知仍處在相對蒙昧的階段。全世界每天都有＞1000例新發(fā)胰腺癌患者向臨床醫(yī)師尋