STEMI臨床救治路徑綜合醫(yī)院的實(shí)踐

會(huì)計(jì)學(xué)1STEMI臨床救治路徑綜合醫(yī)院的實(shí)踐STEMI再灌注策略STEMI盡早、充分、持續(xù)實(shí)現(xiàn)心肌再灌注最大限度地挽救頻死心肌保護(hù)心臟功能溶栓PCI急診CABG第1頁(yè)/共26頁(yè)時(shí)間就是心肌0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死程度血管閉塞時(shí)間第2頁(yè)/共26頁(yè)NRMI2:隨著D-B時(shí)間的延長(zhǎng)死亡率增加第3頁(yè)/共26頁(yè)由于我國(guó)絕大部分醫(yī)院為綜合醫(yī)院，綜合醫(yī)院STEMI診治的實(shí)踐具有更廣泛的代表性，完善綜合醫(yī)院的STEMI診治體系也更具推廣和指導(dǎo)意義STEMI患者住院期間的治療和出院后遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)均由心血管專(zhuān)科醫(yī)師完成，近年來(lái)，在冠心病治療技術(shù)方面，大型綜合醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院之間的差距已明顯縮小與專(zhuān)科醫(yī)院比較，綜合醫(yī)院在STEMI診治方面最大的不同之處在于STEMI患者的早期處理：絕大部分患者首診于急診科，首度接診醫(yī)師可能并非心血管專(zhuān)科醫(yī)師而正是早期處理，尤其是能否進(jìn)行及時(shí)的早期再灌注治療與STEMI患者的預(yù)后關(guān)系最為密切綜合醫(yī)院的特點(diǎn)第4頁(yè)/共26頁(yè)綜合醫(yī)院的特點(diǎn)普通急診科醫(yī)師：對(duì)非缺血胸痛診治和其它系統(tǒng)合并癥處理方面較專(zhuān)科醫(yī)師存在一定優(yōu)勢(shì)，但是：在A(yíng)CS診斷和危險(xiǎn)分層等方面與心血管專(zhuān)科醫(yī)師客觀(guān)上存在一定差距工作強(qiáng)度大，難以嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情變化，更容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況，尤其是臨床表現(xiàn)不典型的患者第5頁(yè)/共26頁(yè)綜合醫(yī)院的特點(diǎn)普通急診科醫(yī)師對(duì)ACS規(guī)范化治療，尤其是STEMI早期再灌注的意義了解和接受程度不如心血管專(zhuān)科醫(yī)師，缺乏對(duì)STEMI診治中“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的緊迫感，容易延誤治療急診科接診后，如疑診STEMI，再請(qǐng)心內(nèi)科二線(xiàn)會(huì)診，事實(shí)上也造成治療時(shí)間的延誤急救中心—急診室—心內(nèi)科二線(xiàn)—入院處—接診室—CCU—導(dǎo)管室這一傳統(tǒng)的入院流程太長(zhǎng)。第6頁(yè)/共26頁(yè)胸痛患者診治的現(xiàn)狀

從而導(dǎo)致了目前綜合性醫(yī)院，也是我國(guó)大部分醫(yī)院胸痛患者診治的現(xiàn)狀：誤診、漏診率仍然較高臨床評(píng)估和處理不夠規(guī)范、及時(shí)“無(wú)辜”住院患者較多第7頁(yè)/共26頁(yè)現(xiàn)狀：CAPACS研究ST段抬高心肌梗死患者，癥狀12小時(shí)內(nèi)接受初步再灌注治療（急診PCI或溶栓）：有導(dǎo)管室的醫(yī)院36%無(wú)導(dǎo)管室的醫(yī)院31%第8頁(yè)/共26頁(yè)第9頁(yè)/共26頁(yè)現(xiàn)狀北京市STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究：北京地區(qū)急性心肌梗死患者接受再灌注治療比例為80.9％其中15.4％接受了溶栓治療，65.5％接受了急診介入治療平均開(kāi)始溶栓時(shí)間(Door-to-needle,D2N)為83分鐘，入門(mén)-球囊時(shí)間（Door-to-baloon,D2B）為132分鐘。只有7％接受溶栓患者D2N時(shí)間<30分鐘，只有22％的患者D2B時(shí)間<90分鐘第10頁(yè)/共26頁(yè)綜合醫(yī)院的實(shí)踐：解決之道完善“胸痛中心”的建制，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)化的胸痛中心隊(duì)伍：完善“臨床路徑”的實(shí)施，規(guī)范胸痛患者的診斷和處理程序中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)：《“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》衛(wèi)生部：急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑

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“胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念；通過(guò)多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?；?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類(lèi)治療，從而提高早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者避免心肌梗死發(fā)生；準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低?；颊?，達(dá)到減少誤診和漏診及過(guò)度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)：《“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》第12頁(yè)/共26頁(yè)臨床路徑干預(yù)：CPACS-2初步分析12個(gè)月臨床路徑干預(yù)后：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的STEMI患者接受再灌注治療的比例有增加趨勢(shì)；進(jìn)門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間（DtoB）縮短；復(fù)合終點(diǎn)（心肌梗死、腦卒中和死亡）在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院均有減少趨勢(shì)在我國(guó)實(shí)施臨床路徑是提高ACS患者醫(yī)療質(zhì)量，減少指南與臨床實(shí)踐差距，從而改善預(yù)后的有效干預(yù)措施。

高潤(rùn)霖：實(shí)施臨床路徑縮小急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床實(shí)踐與指南差距

第13頁(yè)/共26頁(yè)STEMI臨床救治路徑

---綜合醫(yī)院：北京朝陽(yáng)醫(yī)院的實(shí)踐STEMI急診PCI綠色通道的建立和堅(jiān)持STEMI急診綠色通道的完善和發(fā)展主動(dòng)為急診科醫(yī)師提供ACS知識(shí)培訓(xùn)：ACS國(guó)際研討會(huì)，國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。及時(shí)將收住ACS患者入院后診治、預(yù)后情況反饋急診科醫(yī)師建立急診CABG綠色通道，為急診PCI保駕與急救中心建立聯(lián)系，心血管專(zhuān)科醫(yī)師第一時(shí)間接診，縮短D-B時(shí)間第14頁(yè)/共26頁(yè)綠色通道的建立和堅(jiān)持于1995年在胡大一教授帶領(lǐng)下，在國(guó)內(nèi)率先建立急性心肌梗死救治綠色通道，開(kāi)展急診PCI治療變“急救中心—急診室—住院處—接診室—CCU—導(dǎo)管室—CCU”這一傳統(tǒng)的入院流程為“急救中心—急診室—導(dǎo)管室—CCU”的綠色通道流程朝陽(yáng)醫(yī)院綠色通道自建立之日起，至今已經(jīng)16年，保證一年365天，每天24小時(shí)全天侯開(kāi)放6個(gè)急診PCI值班小組（按指南人員資質(zhì)設(shè)立）：由PCI獨(dú)立術(shù)者1名，導(dǎo)管室二線(xiàn)醫(yī)師1名，護(hù)士、技師各1名，研究生、進(jìn)修醫(yī)師多人組成一個(gè)急診PCI值班小組，連續(xù)值班一周。要求：所有值班小組人員在接到電話(huà)后30分鐘內(nèi)回到導(dǎo)管室第15頁(yè)/共26頁(yè)1995-2010年急診冠脈介入手術(shù)情況至2011年共完成急診PCI超過(guò)4000例第16頁(yè)/共26頁(yè)生命的“綠色雙通道”：急診CABG急診冠脈搭橋（CABG）并非是開(kāi)展直接經(jīng)皮冠脈介入治療的必要條件，但對(duì)2-5%直接經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療失敗的患者，有條件的醫(yī)院，應(yīng)立即實(shí)施急診CABG。直接PCI和急診CABG構(gòu)成了ACS患者的生命安全有最大保障的生命“綠色雙通道”第17頁(yè)/共26頁(yè)新的綠色通道與急救中心建立聯(lián)系，將綠色通道外延，急救中心如發(fā)現(xiàn)可疑STEMI病人,立即電話(huà)通知心臟中心二線(xiàn)心臟中心二線(xiàn)在急診室門(mén)口迎候病人，在病人到達(dá)后立即接診處理，不再經(jīng)過(guò)急診科醫(yī)師分診將“急救中心—急診科醫(yī)師—心內(nèi)科二線(xiàn)—導(dǎo)管室—CCU”的傳統(tǒng)綠色通道流程改為“急救中心—心內(nèi)科二線(xiàn)—導(dǎo)管室—CCU”的新型綠色通道第18頁(yè)/共26頁(yè)北京朝陽(yáng)醫(yī)院胸痛中心胸痛患者急救中心急診科搶救室觀(guān)察留觀(guān)缺血性胸痛非缺血性胸痛導(dǎo)管室普通病房其他科室離院胸痛中心危險(xiǎn)分層個(gè)體化評(píng)估CCU第19頁(yè)/共26頁(yè)Door-Balloon時(shí)間：平均85分鐘由3部分時(shí)間組成：就診到病人同意治療時(shí)間病人同意治療到進(jìn)導(dǎo)管室時(shí)間入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間313024D-B急診介入治療時(shí)間段分析第20頁(yè)/共26頁(yè)STEMI臨床救治路徑：綜合醫(yī)院實(shí)踐的將來(lái)

加強(qiáng)科普教育，讓更多的患者知道“有胸痛，盡快來(lái)醫(yī)院”，并應(yīng)當(dāng)選擇急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)。擴(kuò)大加深與急救中心的合作，主動(dòng)提供培訓(xùn)，抬高急救人員對(duì)STEMI的診斷水平，進(jìn)一步增加心臟科專(zhuān)科醫(yī)師直接接診的比率。對(duì)于條件成熟的地區(qū)和醫(yī)院，可以由急救中心醫(yī)師確診后直接轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)管室，縮短D-B時(shí)間。急救中心醫(yī)師在轉(zhuǎn)運(yùn)途中就應(yīng)盡快給予抗栓治療（阿司匹林、氯比格雷、或IIb/IIIa受體拮抗劑），對(duì)于明確已經(jīng)表示拒絕急診PCI的患者，可考慮院前溶栓。第21頁(yè)/共26頁(yè)DIRECT-STEMI研究：

急救車(chē)直接轉(zhuǎn)送導(dǎo)管室ChineseMedicalJournal2011;124(6):