大腸癌的診斷與治療

會(huì)計(jì)學(xué)1大腸癌的診斷與治療講課提綱★大腸癌的發(fā)病率★大腸癌的病因研究★大腸癌的臨床病理★大腸癌的臨床表現(xiàn)★大腸癌的輔助檢查★大腸癌的診斷★大腸癌的治療第1頁/共73頁一.大腸癌的發(fā)病率(一)尸檢資料:占惡性腫瘤的第四位(二)惡性腫瘤調(diào)查：占惡性腫瘤的第3位(三)性別:國外男女發(fā)病率相仿（國內(nèi)男：女

=1：2）(四)年齡:40~60歲間多見（國內(nèi)40歲以下：

40%，30歲以下11-15%）(五)部位:50~75%發(fā)生于直腸段第2頁/共73頁大腸癌的部位分布部位百分率直腸56－70%乙狀結(jié)腸12－14%降結(jié)腸1－3%脾曲0.6－3%橫結(jié)腸2－4%肝曲0.7－3%升結(jié)腸2－3%盲腸4－6%第3頁/共73頁二.大腸癌的病因研究

大腸癌與大腸良性腫瘤的關(guān)系大腸癌與大腸慢性炎癥的關(guān)系大腸癌與飲食習(xí)慣的關(guān)系大腸癌與周圍環(huán)境的關(guān)系大腸癌與其它因素的關(guān)系第4頁/共73頁

(一)大腸癌與良性腫瘤關(guān)系1、大腸良性腫瘤的種類與惡性程度分類惡性可能度

腫瘤性腺瘤：絨毛狀腺瘤+++

腺管絨毛狀腺瘤++

腺管腺瘤+

結(jié)構(gòu)瘤性:P-J型息肉+

青苔性息肉_

炎癥:

炎癥性息肉_

淋巴性息肉_

未分類：代謝性息肉_第5頁/共73頁2、各種良性腫瘤惡變率浙江省大腸癌普查資料:n=186.234例發(fā)現(xiàn)各類息肉2.721例,檢出率1.5%病檢證實(shí)有癌變者20例,癌變率0.73%

絨毛狀腺瘤癌變率:15.00%

息肉樣腺瘤癌變率:0.74%

混合性腺瘤癌變率:0.14%第6頁/共73頁3、大腸癌與良性腫瘤大小關(guān)系

(日本資料)腺瘤直徑(cm)癌變率(%)<0.40.00.5-0.97.71.0-1.417.31.5-1.922.02.0-2.450.0第7頁/共73頁（二）大腸癌與慢性炎癥關(guān)系血吸蟲病流行區(qū),大腸癌明顯高于非流行區(qū)慢性潰瘍性結(jié)腸炎病人癌變機(jī)會(huì)為正常人群的5-10倍盆腔經(jīng)放療的患者大腸癌發(fā)生率為正常人的4倍Crohn氏病大腸癌發(fā)生率較對照組高20倍第8頁/共73頁（三）大腸癌與善食關(guān)系高脂飲食刺激膽汁分泌膽鹽大量入腸膽石酸、脫氧膽酸含大量膽固醇腸內(nèi)厭氧菌膽固醇入腸糞固醇糞固酮細(xì)菌酶活性-葡萄糖酸苷酶7-脫羥酶膽固醇脫氫酶體內(nèi)大量毒性產(chǎn)物含致癌物經(jīng)肝解毒-葡萄糖酸苷復(fù)合體進(jìn)入體內(nèi)致癌物質(zhì)重新游離促癌致癌物質(zhì)增加大腸癌

形成可能++第9頁/共73頁大腸癌與善食關(guān)系②食物中纖維素缺乏細(xì)菌長期作用致癌物質(zhì)致癌物質(zhì)與腸粘膜接觸大便量減少致癌物質(zhì)濃度

大腸癌

腸蠕動(dòng)減慢第10頁/共73頁

（四）大腸癌與環(huán)境關(guān)系土壤中農(nóng)作物中鉬缺乏鉬含量亞硝酸還原體內(nèi)硝酸亞硝酸酶含量鹽胺體內(nèi)鉬防止致癌物致癌物水平質(zhì)活化保護(hù)質(zhì)被活化劑

大腸癌第11頁/共73頁大腸癌與環(huán)境關(guān)系

陽光照射充分地區(qū)機(jī)體內(nèi)源性維生素D增加，谷物、蔬菜、水果、維生素D含量體內(nèi)2.5-羥基維生素D水平結(jié)腸癌

臨床觀察:長期食用高維生素D人群結(jié)腸癌發(fā)生率低于對照組研究發(fā)現(xiàn):血清中2.5-OHD水平達(dá)27-41mg/ml

時(shí),患結(jié)腸癌危險(xiǎn)性下降80%.第12頁/共73頁（五）大腸癌與其它因素估計(jì)約10%的大腸癌與遺傳因素有關(guān)吸煙人群大腸癌發(fā)生率高于不吸煙人群結(jié)腸癌患者糞便的PH為8.0為對照組的6.6倍肥胖(體重>30%以上)組大腸癌機(jī)會(huì)增加膽囊切除術(shù)后人群大腸癌危險(xiǎn)性增加基因突變第13頁/共73頁三.大腸癌的臨床病理大腸癌的大體形態(tài)分型

大腸癌的組織學(xué)分型

大腸癌臨床病理分期

大腸癌的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散第14頁/共73頁(一）大腸癌的大體形態(tài)分型1.腫塊型（菜花型）:癌塊突向腸腔,呈菜花狀或結(jié)節(jié)狀,浸潤性小,但易潰爛,出血和感染,很少累及腸管一周，預(yù)后較好，好發(fā)右半結(jié)腸。2.潰瘍型:癌呈較深、較大的潰瘍,邊緣隆起,浸潤性強(qiáng),可累及腸壁全層,導(dǎo)致穿孔,分化低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后較差，直腸多見。3.浸潤型:癌細(xì)胞沿腸壁周徑浸潤,呈環(huán)狀,纖維組織增生,腸腔縮窄或梗阻，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，好發(fā)左半結(jié)腸。第15頁/共73頁全國大腸癌病理研究協(xié)作組分型

(1982年制定)早期大腸癌大體分型:

1.息肉隆起型(I型):可分為有蒂型(Ⅰp)；亞蒂型或廣基型(Ⅰs)。此型多為粘膜內(nèi)癌

2.扁平隆起型(Ⅱa型)3.扁平隆起伴潰瘍型(Ⅱa+Ⅱc型),也有人稱之為Ⅲ型中晚期大腸癌大體分型

1.隆起型2.潰瘍型3.浸潤型4.膠樣型第16頁/共73頁(二)大腸癌的組織學(xué)分型1.腺癌：約占3/4，腺癌細(xì)胞可辨認(rèn)，排列呈腺管狀或腺泡狀，依分化程度可分為Ⅰ、Ⅱ

、Ⅲ三級，Ⅲ級分化最差。2.粘液癌：由分泌粘液的癌細(xì)胞組成，可將細(xì)胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱印戒細(xì)胞癌）分化低,預(yù)后差。3.未分化癌：癌細(xì)胞小，形狀與排列不規(guī)則，呈彌漫性浸潤，癌細(xì)胞易浸入小血管及淋巴管，分化很低，預(yù)后最差。4.其它、包括鱗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌均罕見。第17頁/共73頁全國大腸癌病理研究組分型

（1982年）

1.乳頭狀腺癌

2.管狀腺癌：

(1)高分化腺癌(2)中分化腺癌(3)低分化腺癌

3.粘液腺癌

4.印戒細(xì)胞癌

5.未分化癌

6.腺鱗癌(腺棘細(xì)胞癌)7.鱗狀細(xì)胞癌

第18頁/共73頁(三)大腸癌的臨床病理分期

(Dukes分期與基礎(chǔ)

)Ⅰ期(DukesA期)：癌局限于腸壁內(nèi)

A0期：癌局限于粘膜

A1期：癌局限于粘膜下層

A2期：癌侵及腸壁肌層（未穿透漿膜）Ⅱ期（DukesB期)：癌侵潤至腸壁外(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）Ⅲ期（DukesC期):伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1期：近處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C2期：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期（DukesD期)：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第19頁/共73頁大腸癌國際TNM分期分期TNM標(biāo)志病變情況O期Tis,No,Mo組織學(xué)證明為原位癌

I期IAT1,No,M0

癌限于粘膜或粘膜下層,淋巴結(jié)(-)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

IBT2,No,M0

癌侵及肌層未出漿膜,淋巴結(jié)(-)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

T2,Nx,MoII期T3-5,No,Mo癌穿透腸壁處漿膜,無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,T3-5,Nx,Mo無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移III期任何T、N1,

任何深度的腸壁侵犯,區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,Mo但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳ期任何T任何深度的腸壁侵犯,區(qū)域淋巴結(jié)有或任何N1,M1

無轉(zhuǎn)移,但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第20頁/共73頁ＴＮＭ標(biāo)志的含意T（原發(fā)腫瘤）Tis:原位癌

T0：臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤

T1：癌限于粘膜或粘膜下層

T2：癌侵犯肌層或漿膜，但未超出腸壁

T3：癌穿透腸壁，未累及鄰近組織、臟器

T4：癌穿透腸壁，并擴(kuò)散鄰近組織臟器

T5：癌穿透腸壁侵入鄰近器官并形成瘺管

Tx：侵犯深度不肯定第21頁/共73頁

Ｎ（區(qū)域淋巴結(jié)）

N0：淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

N1：淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移

Nx：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況未加描或未記錄

M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx：未測定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第22頁/共73頁（四）大腸癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散★直接浸潤★種植、擴(kuò)散

（1）腹膜面種植轉(zhuǎn)移（2）腸道內(nèi)種植轉(zhuǎn)移（3）醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移★淋巴轉(zhuǎn)移★血行轉(zhuǎn)移第23頁/共73頁1、大腸癌的直接浸潤兩個(gè)數(shù)據(jù)：

Ｍiles：癌沿腸管擴(kuò)散一周需時(shí)約18-24個(gè)月

Steel:癌灶直經(jīng)3mm5cm三個(gè)方向：

上下浸潤——向腸管兩端浸潤，長度不超10cm

縱深浸潤——由粘膜向肌層、漿膜層浸潤。環(huán)狀浸潤——環(huán)繞結(jié)腸管周徑浸潤。9個(gè)月第24頁/共73頁2、大腸癌的種植、擴(kuò)散癌組織浸透腸壁癌細(xì)胞脫落入腹腔隨臟器蠕動(dòng)、擴(kuò)散因重力墮入盆腔漿膜系膜網(wǎng)膜腹膜男：膀胱直腸窩女：子宮直腸窩

結(jié)局：癌性腹水、腹腔及盆腔包塊1）腹膜面種植轉(zhuǎn)移第25頁/共73頁2）腸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率：腫瘤近端42%，遠(yuǎn)端65%種植條件：腸粘膜有破損、瘢痕、炎癥等情況下方可發(fā)生。3）醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移手術(shù)及檢查所致瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移（切口、手術(shù)創(chuàng)面等）。第26頁/共73頁3、大腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞粘膜下、漿膜下淋巴管網(wǎng)腸壁附近淋巴結(jié)腸段供應(yīng)區(qū)動(dòng)脈淋巴結(jié)腸系膜上動(dòng)脈根部淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)左鎖骨上淋巴結(jié)第27頁/共73頁4、大腸癌的血行轉(zhuǎn)移

癌細(xì)胞或癌栓通過不同渠道進(jìn)入毛細(xì)血管小靜脈內(nèi)，隨血流經(jīng)門靜脈入肝，部分癌細(xì)胞再經(jīng)心臟進(jìn)入體循環(huán)，達(dá)到其它臟器，常見的轉(zhuǎn)移部位：

1.肝臟：最常見，診斷時(shí)1/3病人已有肝轉(zhuǎn)移，單一肝轉(zhuǎn)移者約為10-15%，合并其它臟器轉(zhuǎn)移者占45%

2.肺：單一轉(zhuǎn)移者為4%，合并轉(zhuǎn)移者為32%

3.腦：單一轉(zhuǎn)移者為10%，合并轉(zhuǎn)移者為6%

4.骨：以扁骨最多，如骶骨、腰椎

5.其它：皮膚及軟組織轉(zhuǎn)移也常有發(fā)現(xiàn)第28頁/共73頁四：大腸癌的臨床表現(xiàn)

大腸癌的共同規(guī)律各段大腸癌的臨床特點(diǎn)

1.結(jié)腸癌臨床特點(diǎn)

右半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌

2.直腸癌臨床特點(diǎn)青年人的大腸癌的特點(diǎn)多原發(fā)性大腸癌的特點(diǎn)第29頁/共73頁（一）大腸癌的共同規(guī)律1.大便：排便習(xí)慣及大便性狀變化2.腹部：可發(fā)生隱痛、腹脹、腹部包塊3.全身：消瘦、乏力、貧血、營養(yǎng)不良4.并發(fā)癥：

（1）急、慢性機(jī)械性腸梗阻（2）結(jié)腸穿孔、化膿性腹膜炎（3）急性下消化道大出血（4）轉(zhuǎn)移癥狀：肝、肺、鄰近臟器受累第30頁/共73頁（二）各段大腸癌的臨床特點(diǎn)1、結(jié)腸癌的臨床特點(diǎn)：1）早期癥狀：腹脹不適，大便習(xí)慣及性狀變化2）全身癥狀：貧血、低熱、乏力、浮腫、低蛋白3）梗阻癥狀：不完全性，低位腸梗阻表現(xiàn)4）腹部包塊：腫塊質(zhì)硬、形不規(guī)則活動(dòng)差5）晚期癥狀：黃疸、腹水、惡液質(zhì)第31頁/共73頁右半結(jié)腸—右半結(jié)腸癌解剖上：腸腔寬大，血運(yùn)及淋巴豐富生理上：粘膜吸收力強(qiáng)，糞便較稀病理上：癌灶多為腫塊型及潰瘍型，易潰爛、壞死、出血及感染臨床上：以大便帶血、中毒癥狀（貧血、乏力、低蛋白）及腹腫塊為主第32頁/共73頁左半結(jié)腸—左半結(jié)腸癌解剖上：腸腔小，腸壁厚生理上：粘膜吸收能力差，大便粘稠成形病理上：癌灶多為浸潤型（硬癌）易狹窄臨床上：較早出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)第33頁/共73頁

2、直腸癌的臨床特點(diǎn)

1）排便異常：便意頻繁、下墜、便不盡感重者伴里急后重，等直腸刺激癥狀。2）糞便反常：如血便、粘液便、膿血便重者有糞便變形變細(xì)等。3）梗阻癥狀：如排便困難，腹脹、腹痛重者伴腸型、腸鳴音亢進(jìn)。4）肛指檢查：可觸及直腸內(nèi)腫塊。第34頁/共73頁（四）青年人大腸癌的臨床特點(diǎn)

（30歲以下）三高：

1、發(fā)病率高：國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為5.5—23%（中位

12%）

2、惡性程度高：粘液腺癌約占46.4%3、誤診率高：為老年組的2倍二低：

1、切除率低：Dukes者多，切除率在50%以下

2、五年生存率低：僅為24.1%(中、老年組為53.2%)第35頁/共73頁（五）大腸多原發(fā)癌的臨床特點(diǎn)發(fā)生率：約2—9%（國內(nèi)為8.5%）標(biāo)準(zhǔn)：（1）癌灶間有正常腸壁（2）癌灶與正常粘膜間有移行區(qū)（3）每個(gè)癌灶均為浸潤癌（4）可排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)（5）不包括家族性腺息肉病者類型：（1）同時(shí)性多原發(fā)癌（2）異時(shí)性多原發(fā)癌臨床：應(yīng)提高警惕，對每例大腸癌診斷及治療功能前后，均應(yīng)想到多原發(fā)性癌的可能第36頁/共73頁

五、大腸癌的輔助檢查肛門指診同位素檢查（ECT、pet)內(nèi)窺鏡檢查CT、MRIX線檢查B超檢查化驗(yàn)檢查基因檢查免疫學(xué)檢查病理活檢第37頁/共73頁(一)肛門指診1.解剖基礎(chǔ):70-75%大腸癌發(fā)生于直腸段,其中2/3位于腹膜返折以的直腸腹壺部(手指能觸及)。2.方法正確:有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生于胸膝位,可觸到距肛緣8-10cm以內(nèi)的病變。3.臨床教訓(xùn):文獻(xiàn)中誤診的1,238例直腸癌中,經(jīng)專科醫(yī)生首次肛指觸到病灶者占66.8%。4.提高警惕:肛診有促進(jìn)癌細(xì)胞從靜脈擴(kuò)散之可能，肛診未觸到腫物不能輕易排除癌腫。第38頁/共73頁(二)內(nèi)窺鏡檢查1.類型:肛門鏡、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡等2.時(shí)間:常規(guī)術(shù)前檢查及急診檢查3.優(yōu)點(diǎn):可準(zhǔn)確判斷病變的部位,范圍,程度及數(shù)量等,

可同時(shí)作細(xì)胞學(xué)和病理檢查4.缺點(diǎn):有一定失敗率,漏診率,可發(fā)生并發(fā)癥第39頁/共73頁(三)X線檢查1.方法:(1)立位-腹部平片(用于有梗阻病人)(2)消化道鋇透

(3)結(jié)腸鋇、氣雙重造影（鋇灌腸）2.陽性發(fā)現(xiàn):病灶處腸壁僵硬、粘膜破壞、恒定的充盈缺損、腸腔狹窄。第40頁/共73頁(四)B超檢查、CT、MRI檢查

雖不能直接對大腸癌作診斷，但對腫瘤的部位、大小及其與周圍組織關(guān)系，淋巴及肝轉(zhuǎn)移的判斷有一定價(jià)值。這些檢查均為無創(chuàng)性方法，不增加患者的痛苦第41頁/共73頁(五)免疫學(xué)檢查

（腫瘤標(biāo)志物測定）1.癌胚抗原(CEA)：應(yīng)用最多2.組織多肽抗原(TPA)3.糖鏈抗原19-9(CA19-9)4.糖蛋白抗原-50(CA-50)5.糖蛋白抗原-125(CA-125)第42頁/共73頁血清癌胚抗原測定

(Carcino-EmbryonicAntigenCEA)

CEA是一種細(xì)胞膜的糖蛋白,大腸癌及其他組織中均有此類抗原,采用放免方法可測定血清中CEA含量,正常值為5ng/ml以下,約60%大腸癌病人CEA值高于正常。CEA測定，主要用于對大腸癌病人術(shù)后的監(jiān)測：如切除癌后一個(gè)月CEA值無明顯下降，預(yù)后不佳；復(fù)查時(shí)如已下降的CEA又增高時(shí)，提示可能有癌的復(fù)發(fā)。第43頁/共73頁（六）基因診斷大腸癌的基因診斷根據(jù)目地的不同而對不同的基因進(jìn)行篩選。用于早期診斷的常用基因多達(dá)10余種，如K-ras、nm23-H1、P53、APC等。一般是從糞便表層取腸脫落細(xì)胞檢測酶活性，免疫法檢測蛋白抗原，PCR-RELP方法檢測基因缺失或突變。目前正在尋找一種基因或基因產(chǎn)物在大部分（甚至全部）大腸癌細(xì)胞中都有特異性，HSU17714（SNC6）很可能符合這個(gè)要求。第44頁/共73頁六、大腸癌的診斷與鑒別

診斷中應(yīng)強(qiáng)調(diào)的問題需要鑒別的疾病關(guān)于臨床誤診問題第45頁/共73頁(一).診斷中應(yīng)強(qiáng)調(diào)的問題1.提高警惕,隨時(shí)想到大腸癌的可能

1)發(fā)病年齡較國外早10年2)青年人大腸癌發(fā)病率較高

3)臨床上誤診率高2.認(rèn)真對待,分析每個(gè)常見癥狀:便血、便次增多、慢性腹脹、腹痛、慢性貧血、消瘦乏力等3.查體中學(xué)會(huì)正常使用肛指檢查,減少誤診機(jī)會(huì)4.高質(zhì)量的輔助檢查,必要時(shí)應(yīng)定時(shí)重復(fù)檢查5.可疑病人應(yīng)定期追蹤觀察,不應(yīng)輕易放過6.高度懷疑者應(yīng)住院觀察,治療。第46頁/共73頁(二)需要鑒別的疾病1.肛門直腸常見病:痔瘡、肛瘺、直腸息肉2.腹瀉,肛門下墜疾病：菌痢、阿米巴痢疾3.慢性腹痛,便次增多:潰瘍性結(jié)腸炎4.急、慢性腹痛、腹脹：急、慢性腸梗阻5.右下腹疾病：回盲部結(jié)核、急、慢性蘭尾炎6.慢性貧血、腹水、腹塊第47頁/共73頁(三)關(guān)于臨床誤診問題1．誤診率高：臨床誤診率高達(dá)50-70%,尤其是青年病人２．有規(guī)律性：結(jié)腸癌＞直腸癌、門診＞病房，內(nèi)科＞外科。３．主要原因：醫(yī)生警惕性不高，不重視肛指檢查。４．誤診后果：嚴(yán)重，切除率低，五年生存率低。５．預(yù)防方法：各級醫(yī)生提高警惕，綜合分析，加強(qiáng)協(xié)作第48頁/共73頁

七、大腸癌的治療◆治療原則：手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療藥物治療（化療）放射治療免疫治療冷凍治療中醫(yī)治療基因治療第49頁/共73頁(一)、大腸癌的手術(shù)治療1.手術(shù)方式:根治性手術(shù),姑息性手術(shù)2.術(shù)前準(zhǔn)備:重點(diǎn)是腸道的準(zhǔn)備3.術(shù)后處理:化療、放療、免疫治療4.手術(shù)后并發(fā)癥:預(yù)防、處理5.手術(shù)療 效分析:5年、10年生存率

5年：A期80%，B期65%，C期30%第50頁/共73頁

大腸癌的手術(shù)方法●根治性切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)直腸切除術(shù)●姑息性手術(shù)結(jié)腸、直腸姑息性切除回—結(jié)腸、結(jié)—結(jié)腸吻合術(shù)結(jié)腸或回腸造瘺術(shù)第51頁/共73頁圖1、盲腸癌及升結(jié)腸癌的切除范圍不同部位結(jié)腸癌切除的范圍1929129第52頁/共73頁

圖2、肝曲結(jié)腸癌的切除范圍第53頁/共73頁

圖3、橫結(jié)腸癌的切除范圍第54頁/共73頁圖4、脾曲結(jié)腸癌的切除范圍,斜線區(qū)的酌情切除第55頁/共73頁圖5、降結(jié)腸癌的切除范圍第56頁/共73頁圖6、乙狀結(jié)腸癌的切除范圍,斜線區(qū)酌情切除第57頁/共73頁直腸癌根治術(shù)類型①●

直腸上段癌（12cm以上）：保留原肛門經(jīng)腹直腸切除、吻合術(shù)●直腸中段癌（8—12cm）：爭取保留原肛門經(jīng)腹低位直腸切除、吻合術(shù)（Dixion術(shù)）經(jīng)腹、骶直腸切除、吻合術(shù)經(jīng)腹、恥骨直腸切除、吻合術(shù)經(jīng)腹、肛門直腸切除、吻合術(shù)（Bacon術(shù)）經(jīng)腹、陰道直腸切除、吻合術(shù)經(jīng)腹切除、吻合器吻合術(shù)第58頁/共73頁直腸癌根治術(shù)類型②●

直腸下段癌（8cm以下）：人工肛門經(jīng)腹、會(huì)陰切除，腹部人工肛門（Miles術(shù)）經(jīng)腹、會(huì)陰切除，原位人工肛門經(jīng)肛門局部切除術(shù)第59頁/共73頁腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)的手術(shù)方法圖1.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的切除范圍第60頁/共73頁圖2.開放乙狀結(jié)腸斷端與周圍皮膚間斷縫合造瘺第61頁/共73頁圖3.開放乙狀結(jié)腸斷端與周圍皮膚間斷縫合造瘺第62頁/共73頁圖4.開放乙狀結(jié)腸斷端與周圍皮膚間斷縫合造瘺888第63頁/共73頁腹、會(huì)陰直腸切除、原位人工肛門成形A.肌瓣移植代替肛門外括約肌

a.股薄肌肌瓣移植

b.臀大肌肌瓣移植B.結(jié)腸末端整形代替肛門內(nèi)括約肌

a.結(jié)腸末端套迭縫合

b.結(jié)腸人工腸瓣+腸肌片包繞

c.結(jié)腸粘膜剔除、漿肌層返折縫合第64頁/共73頁（二）.大腸癌的藥物治療(化療)1.目地:提高療效,提高生存質(zhì)量2.方法：

(1)術(shù)前—5-Fu栓劑(含375mg)1粒/日,共10天

(2)術(shù)中—5Fu行腸腔內(nèi)、動(dòng)脈內(nèi)、腹腔內(nèi)給藥(3)術(shù)后—全身化療，腹腔導(dǎo)管局部化療3.方案: