成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院傳染病教學(xué)-阿米巴病

會(huì)計(jì)學(xué)1成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院傳染病教學(xué)——阿米巴病典型病例30歲男性,腹痛、腹瀉半個(gè)月,大便4～8次／天,便量多,為暗紅色果醬樣,有腥臭味,肉眼可見血液及粘液,患者無發(fā)熱,右下腹隱痛。糞便鏡檢:WBC10～15個(gè)／HP,RBC滿視野。第1頁/共52頁溶組織內(nèi)阿米巴的致病型是

A．包囊

B．小滋養(yǎng)體

C．大滋養(yǎng)體

D．裂殖體

E．配子體第2頁/共52頁治療腸內(nèi)外各型阿米巴病首選藥物是

A．吐根堿

B．甲硝唑

C．氯喹

D．喹碘仿

E．卡巴砷第3頁/共52頁教學(xué)目的與任務(wù)掌握：阿米巴腸病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療、并發(fā)癥

熟悉：阿米巴病及阿米巴肝膿腫的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制與病理變化、預(yù)防

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阿米巴病是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生人體引起的一類疾病。按其寄生的部位及臨床表現(xiàn)可分為：腸阿米巴病和腸外阿米巴病。由于衛(wèi)生條件的逐年改善，阿米巴病在我國(guó)大部分地區(qū)已較少見。但并未絕跡。第5頁/共52頁第一節(jié)腸阿米巴?。ò⒚装土〖玻┯扇芙M織內(nèi)阿米巴侵襲結(jié)腸所致臨床特征：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、果醬樣粘液血便，右下腹壓痛。全身癥狀不重，但易遷延為慢性或多次復(fù)發(fā)，也可能在肝、肺、腦等處形成遷徙性膿腫。第6頁/共52頁一、病原學(xué)溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoebahistolytica）哈氏內(nèi)阿米巴（E.hartmanni）波列基內(nèi)阿米巴（E.polecki）結(jié)腸內(nèi)阿米巴（E.coli）齒齦內(nèi)阿米巴（E.gingivalis）

寄生于人口腔與腸道的阿米巴有：

僅溶組織內(nèi)阿米巴對(duì)人體具有致病性第7頁/共52頁●溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體和包囊二種形態(tài)滋養(yǎng)體：寄生于結(jié)腸腸腔或腸壁內(nèi)，以二分裂法進(jìn)行繁殖。喜在厭氧環(huán)境中生長(zhǎng)，需有細(xì)菌或組織的酶解物作營(yíng)養(yǎng)。小滋養(yǎng)體（腸腔型滋養(yǎng)體）大滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）病原學(xué)(在腸腔內(nèi)營(yíng)共居生活，無明顯侵襲力)第8頁/共52頁腸腔型滋養(yǎng)體病原學(xué)包囊在腸腔內(nèi)下移，由于腸內(nèi)環(huán)境的改變，如水份被吸收等，滋養(yǎng)體逐漸停止活動(dòng)，蟲體團(tuán)縮，并分泌出一層較硬的外壁大滋養(yǎng)體：它具有致病力，從被破壞的組織中攝取養(yǎng)料，并以血中紅細(xì)胞為食物。第9頁/共52頁單核包囊雙核包囊成熟包囊（4核）具有感染性第10頁/共52頁二、流行病學(xué)傳染源：慢性病人、恢復(fù)期病人無癥狀帶包囊者急性期病人不排包囊，故在傳播疾病上意義不大。2.傳播途徑：糞-口途徑蒼蠅、蟑螂可傳播本病第11頁/共52頁3.人群易感性：

普遍易感，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下者發(fā)病機(jī)會(huì)較多

感染后無免疫力，重復(fù)感染十分常見4.流行特征

夏秋季節(jié)多見多呈散發(fā)，偶有水源性流行發(fā)病率農(nóng)村高于城市第12頁/共52頁三、發(fā)病原理與病理解剖包囊入口小腸下段脫囊小滋養(yǎng)體包囊排出體外（直腸）大滋養(yǎng)體（盲腸、升結(jié)腸或乙狀結(jié)腸、直腸）腸阿米巴病腸外阿米巴病第13頁/共52頁發(fā)病原理與病理解剖1.腸阿米巴病最常見的侵犯部位是盲腸及升結(jié)腸

乙狀結(jié)腸、直腸等處次之感染嚴(yán)重者可累及全結(jié)腸和小腸下段2.腸壁潰瘍的特點(diǎn)：呈燒瓶樣，潰瘍間粘膜正常。第14頁/共52頁四、臨床表現(xiàn)潛伏期：，一般為3周，1周至數(shù)月不等，甚至可長(zhǎng)達(dá)1年以上。臨床分型無癥狀型急性慢性第15頁/共52頁臨床表現(xiàn)（一）無癥狀型（原蟲攜帶狀態(tài)）

感染者無明顯臨床癥狀，但在整個(gè)感染期間糞便中持續(xù)有包囊排出。常規(guī)糞便檢查多數(shù)能找到包囊。

原因：可能原蟲未侵襲組織當(dāng)機(jī)體全身或腸道局部抵抗力降低時(shí)，有可能造成病變，出現(xiàn)癥狀。第16頁/共52頁臨床表現(xiàn)（二）普通型與細(xì)菌性痢疾比較具有以下特點(diǎn)：

起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便

癥狀一般持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，可自行緩解，如未接受治療則易于復(fù)發(fā)。第17頁/共52頁臨床表現(xiàn)（三）重型多見于體弱和營(yíng)養(yǎng)不良者可表現(xiàn)如急性菌痢樣癥狀起病急驟中毒癥狀明顯：高熱、極度衰竭腹瀉頻繁：>15次/天，水樣或血水樣，伴嘔吐有惡臭里急后重及腹部壓痛明顯

常由于水電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)細(xì)菌感染以及易發(fā)生腸出血和腸穿孔，可在1～2周內(nèi)死亡。特征第18頁/共52頁（四）慢性型臨床表現(xiàn)常為普通型未經(jīng)徹底治療的延續(xù)，持續(xù)2月以上，轉(zhuǎn)為慢性。主要表現(xiàn)為：時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，排出包囊，全身消瘦。易并發(fā)闌尾炎及肝膿腫。急性發(fā)作的常見誘因：疲勞、飲食不當(dāng)、暴飲暴食或情緒變化等第19頁/共52頁五、并發(fā)癥（一）腸道并發(fā)癥1.腸出血：有時(shí)可作為首發(fā)癥狀?？晌＜吧?。2.腸穿孔：多發(fā)生于暴發(fā)型及有深潰瘍的病人。慢性穿孔較多見，大多無劇烈的腹痛發(fā)作，發(fā)生時(shí)間常難以確定。3.闌尾炎：癥狀與一般闌尾炎相似，但易發(fā)生穿孔。4.阿米巴瘤：多見于盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等處。極易誤診為腸癌。第20頁/共52頁（二）腸外并發(fā)癥腦膿腫肺膿腫穿入肺或支氣管穿入胸腔穿入下腔靜脈穿入胃內(nèi)穿入結(jié)腸結(jié)腸內(nèi)阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入直腸周圍穿入心包穿入胸腔穿至膈下穿破胸壁穿至腎周阿米巴瘤第21頁/共52頁六、預(yù)后腸阿米巴病如診斷及時(shí)、用藥得當(dāng)，常療效迅速而徹底。重復(fù)感染常是病情反復(fù)發(fā)作的原因。腸阿米巴病目前總病死率<5%。第22頁/共52頁七、診斷（一）臨床診斷主要依據(jù)流行病學(xué)資料：如是否來自疫區(qū)，有無不潔飲食史等臨床表現(xiàn)：以右下腹痛和果醬樣大便較具有特征性。第23頁/共52頁（二）實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)診斷1.糞便檢查取材：新鮮大便的粘液及血液部分確診依據(jù)：找到溶組織內(nèi)大滋養(yǎng)體僅找到小滋養(yǎng)體或包囊——可能是帶蟲者伴有其他原因所致的腹瀉發(fā)現(xiàn)夏科—萊登結(jié)晶：有輔助診斷意義阿米巴純培養(yǎng)法：不能常規(guī)開展第24頁/共52頁實(shí)驗(yàn)診斷2.血清學(xué)檢查一般用于糞便檢查陰性者，尤其對(duì)腸外阿米巴病的診斷意義更大。常用方法：檢測(cè)特異性抗體：間接血凝（IHA）、免疫熒光抗體（IF）和酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）等。腸阿米巴病的陽性率可達(dá)60%～80%。第25頁/共52頁實(shí)驗(yàn)診斷3.乙狀結(jié)腸鏡或纖維腸鏡檢查可見腸壁大小不等的潰瘍，潰瘍間粘膜正常。潰瘍面刮片鏡檢發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體的機(jī)會(huì)較多。有助于阿米巴瘤與腸癌的鑒別。4.診斷性治療

當(dāng)臨床上高度懷疑本病而又無法確診時(shí)，選用抗阿米巴藥物治療，如效果確切，診斷亦可成立。第26頁/共52頁八、鑒別診斷

需與其他一些消化道疾病鑒別。如細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病及結(jié)腸癌等。第27頁/共52頁九、治療（一）一般及對(duì)癥治療

胃腸道隔離。急性期應(yīng)臥床休息。進(jìn)食易消化的食物。補(bǔ)充熱量及維生素。（二）抗阿米巴藥物治療治療原則先用組織型滋養(yǎng)體殺滅劑，再用腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。經(jīng)多次復(fù)查未找到阿米巴時(shí)，方可認(rèn)為治愈（治療后半年內(nèi)應(yīng)逐月復(fù)查大便）。對(duì)無癥狀排包囊者，可單用腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。第28頁/共52頁治療1.常用抗阿米巴藥物簡(jiǎn)介（1）甲硝唑（滅滴靈）：是首選藥物作用：對(duì)組織型及腸腔型滋養(yǎng)體均有殺滅作用。對(duì)急性腸阿米巴病及阿米巴肝膿腫的治愈率近100%。用藥安全，副作用少（消化道為主，多可耐受）用藥前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力孕婦忌用用法：0.4～0.8，3/日，10天。第29頁/共52頁治療（2）依米丁——鹽酸依米丁、去氫依米丁作用：直接殺滅組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，對(duì)腸腔內(nèi)滋養(yǎng)體及包囊無效。使用于危重型病例。副作用：除胃腸道癥狀外，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起心律失常和中毒性心肌炎。毒性較大，一般使用于危重病人。第30頁/共52頁治療（3）二氯尼特（安特酰胺，二氯散）

是目前最有效的殺包囊藥物，對(duì)輕型及帶包囊者的療效80%～90%。（4）其他藥物雙碘喹啉、喹碘方、碘氯喹啉等：主要對(duì)包囊攜帶者及慢性感染者有效。四環(huán)素、巴龍霉素等：主要通過抑制腸道共生細(xì)菌而影響阿米巴的生長(zhǎng)繁殖，尤其對(duì)腸阿米巴病伴發(fā)細(xì)菌感染時(shí)效果尤佳。第31頁/共52頁治療2.常用方案普通型：一般采用甲硝唑，治愈率可達(dá)90%，加用四環(huán)素或巴龍霉素更能提高療效。如有包囊排出，可加用二氯尼特。重型：可靜脈給予甲硝唑，同時(shí)與抗菌素（如四環(huán)素等）聯(lián)合，并對(duì)癥治療。慢性型：根據(jù)病情輕重，適當(dāng)選用二氯尼特、甲硝唑或雙氯喹啉治療。無癥狀型和輕型：予二氯尼特、雙氯喹啉（或喹碘方）或甲硝唑治療。第32頁/共52頁治療（三）并發(fā)癥的治療重型：常有細(xì)菌感染，應(yīng)加用抗菌素。大量腸出血：輸血腸穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗菌素控制下進(jìn)行手術(shù)治療。第33頁/共52頁十、預(yù)防發(fā)現(xiàn)和徹底治愈病人和帶包囊者是根本措施。注意飲食衛(wèi)生（三管：飲水、食品、糞便），消滅蒼蠅和蟑螂。尚無疫苗應(yīng)用。第34頁/共52頁第二節(jié)阿米巴肝膿腫（肝阿米巴?。┑?5頁/共52頁阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫的臨床特征：

長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、全身性消耗、肝臟腫大壓痛及白細(xì)胞增多。易引起胸部并發(fā)癥。第36頁/共52頁阿米巴肝膿腫一、發(fā)病原理及病理解剖腸壁組織內(nèi)滋養(yǎng)體門脈系統(tǒng)肝臟侵襲經(jīng)血流直接侵犯經(jīng)淋巴系統(tǒng)

30%～40%的阿米巴肝膿腫病人既往可無腸阿米巴病的臨床表現(xiàn)第37頁/共52頁阿米巴肝膿腫位置：右葉占絕大多數(shù)（70%～90%），左右葉同時(shí)受累者2%～10%大?。捍笮〔灰唬诹４蟆?0cm數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)占40%～70%性別年齡差異：男：女＝8～9：120～40歲成年男性多見，兒童偶發(fā)混合感染：13%～23%合并細(xì)菌感染，以大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌最常見第38頁/共52頁膿腫病理：

中央為一大片壞死區(qū)，膿液為液化的肝組織，呈巧克力醬樣第39頁/共52頁

含有溶解和壞死的肝細(xì)胞、紅、白細(xì)胞、脂肪、夏科-萊登結(jié)晶及殘余組織。約1/3病例可在膿液中找到滋養(yǎng)體，但從未發(fā)現(xiàn)包囊。膿液第40頁/共52頁二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長(zhǎng)期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎

一般無黃疸。但在膿腫較大或多發(fā)性肝膿腫以及膿腫壓迫膽管或繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，黃疸發(fā)生率較高。第41頁/共52頁三、并發(fā)癥

主要并發(fā)癥為膿腫向周圍臟器穿破及繼發(fā)細(xì)菌感染腦膿腫肺膿腫穿入肺或支氣管穿入胸腔穿入下腔靜脈穿入胃內(nèi)穿入結(jié)腸結(jié)腸內(nèi)阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入直腸周圍穿入心包穿入胸腔穿至膈下穿破胸壁穿至腎周阿米巴瘤第42頁/共52頁四、輔助診斷血象：早期增加，后期所輕度減少。可有貧血2.糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體3.影像學(xué)檢查（B超、X線、CT、MRI）有助于判斷膿腫大小及位置。第43頁/共52頁第44頁/共52頁第45頁/共52頁輔助診斷4.血清學(xué)檢查：特異性較高，陽性率>90%5.肝穿刺引流：既是確診的重要手段，也是重要的治療措施

6.診斷性治療：有助于明確診斷第46頁/共52頁典型的膿液呈棕褐色，無臭，鏡檢白細(xì)胞不多，可確立診斷。有時(shí)可在膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體。肝穿刺引流第47頁/共52頁六、治療（一）一般治療同腸阿米巴病（二）抗阿米巴治療1.甲硝唑首選

0.4-0.8，3/日，10天。必要時(shí)可延長(zhǎng)療程至3-4周。2.氯喹

本藥在肝內(nèi)濃度較血漿中高數(shù)百倍，對(duì)肝阿米巴病有較好的療效。3.依米丁療效雖較好，但有心臟毒性，不作為首選藥物?！餅楦c阿米巴慢性感染，均應(yīng)繼以一個(gè)療程的二氯尼特或雙碘喹啉等腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。第48頁/共52頁1.肝穿刺引流對(duì)較大的膿腫，在應(yīng)用抗阿米巴藥物治療的同時(shí)，應(yīng)穿刺引流，以加速愈合。每3-5天1次，至膿液轉(zhuǎn)稀、膿腔縮小、體溫降