伴第七章肺結(jié)核

診斷？肺結(jié)核患者，男，55歲主訴：低熱、干咳、盜汗、乏力、食欲減退胸片：右上肺見(jiàn)云霧狀高密度影，濃淡不均，邊界不清

流行病學(xué)

全球疫情

全球有三分之一的人受到結(jié)核桿菌的感染世界衛(wèi)生組織把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家全球80%的結(jié)核病例集中在這些國(guó)家流行病學(xué)

流行病學(xué)

我國(guó)疫情

我國(guó)分別在2010年進(jìn)行了第五次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查,當(dāng)前的結(jié)核病疫情特點(diǎn)如下高感染率：年結(jié)核桿菌感染率為0.72%。全國(guó)有近半的人口，約5.5億，曾受到結(jié)核桿菌感染，城市人群的感染率高于農(nóng)村流行病學(xué)高肺結(jié)核患病率：2010年活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率和菌陽(yáng)(含涂片陽(yáng)性和培養(yǎng)陽(yáng)性)肺結(jié)核患病率分別為459/10萬(wàn)、66/10萬(wàn)和119/10萬(wàn)，估算病例數(shù)分別約為499萬(wàn)、72萬(wàn)和129萬(wàn)高耐藥率：2000年初始耐藥率為18.6%,獲得性耐藥率46.5%,初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6%和17.1%流行病學(xué)死亡人數(shù)多：每年約有5.4萬(wàn)人死于結(jié)核病遞降率低：與2000年相比涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率平均年遞降率僅為9%和8.3%中青年患病多：15-59歲年齡段的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者數(shù)占全部涂片陽(yáng)性患者的61.6%

流行病學(xué)地區(qū)患病率差異大：西部地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率明顯地高于全國(guó)平均水平，而東部地區(qū)低于平均水平結(jié)核分枝桿菌

結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群結(jié)核桿菌在分類(lèi)上屬于放線(xiàn)菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌人肺結(jié)核的致病菌90%以上為結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌涂片抗酸染色陽(yáng)性——又稱(chēng)抗酸桿菌生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)需2-8周才長(zhǎng)出菌落Tuberclebacillus多形性：典型的結(jié)核桿菌是細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中的結(jié)核桿菌可呈現(xiàn)為T(mén)、V、Y字型以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)抗酸性：結(jié)核桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱(chēng)抗酸桿菌?？顾釛U菌除了結(jié)核桿菌外，還包括一些非結(jié)核性分枝桿菌。一般細(xì)菌無(wú)抗酸性，因此，抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一結(jié)核分枝桿菌-生物學(xué)特性

結(jié)核分枝桿菌-生物學(xué)特性生長(zhǎng)緩慢：結(jié)核分枝桿菌的增代時(shí)間為14～20h，在液體培養(yǎng)基增代時(shí)間比固體培養(yǎng)基短。結(jié)核分枝桿菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)有特殊的要求；結(jié)核桿菌為需氧菌,但5%～10%CO2的環(huán)境能刺激其生長(zhǎng)適宜生長(zhǎng)溫度為37℃左右培養(yǎng)時(shí)間一般為2～8周結(jié)核分枝桿菌-生物學(xué)特性抵抗力強(qiáng)：結(jié)核分枝桿菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。在干燥環(huán)境及陰暗潮濕處可存活數(shù)月或數(shù)年。菌體結(jié)構(gòu)：結(jié)核分枝桿菌菌體成分復(fù)雜，主要是類(lèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類(lèi)。類(lèi)脂質(zhì)→單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞；LC浸潤(rùn)→組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)蛋白質(zhì)（結(jié)核菌素的主要成分）→過(guò)敏反應(yīng)；中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)→皮膚變態(tài)反應(yīng)

多糖→免疫反應(yīng)滅菌方法對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)陰濕處生存5個(gè)月以上烈日曝曬2h-7h70%酒精2min紫外線(xiàn)30min5%石炭酸24h煮沸5min5-12%來(lái)蘇水2-12h痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法5%為非典型分支桿菌

結(jié)核病在人群中的傳播

傳染源:繼發(fā)性肺結(jié)核的患者直接涂片法查出結(jié)核桿菌者屬于大量排菌直接涂片法檢查陰性而僅培養(yǎng)出結(jié)核桿菌者屬于微量排菌傳播途徑:飛沫傳播

咳嗽含菌微滴吐痰含菌塵土易感人群

影響人群對(duì)結(jié)核病易感性的因素可分為機(jī)體自然抵抗力和獲得性特異性抵抗力自然抵抗力的因素遺傳因素生活貧困居住擁擠營(yíng)養(yǎng)不良等社會(huì)因素嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群影響傳染性的因素傳染性的大小取決于患者排出結(jié)核桿菌量的多少空間含結(jié)核桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短以及個(gè)體免疫力的狀況HIV感染者及免疫功能受損者比健康人更容易受到結(jié)核桿菌感染,而且感染后容易發(fā)病通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核病傳播的有效措施,特別是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和肺結(jié)核患者的家中尤為重要減少空間微滴數(shù)量最根本的方法是治愈結(jié)核病結(jié)核病在人體發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)病？取決于入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低原發(fā)感染---原發(fā)性肺結(jié)核初次感染發(fā)病---多為小孩---缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)---反應(yīng)輕、短暫,Tb菌易沿淋巴、血行播散結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來(lái)，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱(chēng)為原發(fā)病灶原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱(chēng)原發(fā)綜合征直接播散：腦、腎、骨肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展過(guò)程結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病免疫

主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)結(jié)核病免疫巨噬細(xì)胞→細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素1、6和TNF）→淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集→結(jié)核肉芽腫→限制擴(kuò)散、殺滅結(jié)核分枝桿菌T淋巴細(xì)胞→識(shí)別特異性抗原的受體→CD4+T細(xì)胞→淋巴因子作用下→分化為T(mén)hl和Th2Thl→細(xì)胞免疫保護(hù)作用→促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力白介素-12可誘導(dǎo)Thl的免疫作用→刺激T細(xì)胞分化為T(mén)hl→增加γ-干擾素的分泌→激活巨噬細(xì)胞抑制或殺滅結(jié)核分枝桿菌的能力1890年Koch觀察到，將結(jié)核桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核桿菌播散到全身而死亡對(duì)3～6周前受少量結(jié)核桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)的動(dòng)物，給予同等劑量的結(jié)核桿菌皮下注射，2～3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無(wú)淋巴結(jié)腫大，無(wú)播散和死亡機(jī)體對(duì)結(jié)核病分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱(chēng)為Koch現(xiàn)象Koch現(xiàn)象繼發(fā)性結(jié)核病繼發(fā)性結(jié)核病是指原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌；有傳染性，必須給予積極治療

發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片陰性，一般預(yù)后良好發(fā)病快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散痰涂片檢查陽(yáng)性這類(lèi)患者多發(fā)生在青春期女性、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病方式繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病方式復(fù)發(fā)：原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病據(jù)統(tǒng)計(jì)約10%的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個(gè)時(shí)期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病外源性重染：由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病兩種不同發(fā)病方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)與嚴(yán)重程度病理學(xué)基本病理變化炎性滲出增生干酪壞死結(jié)核病的病理過(guò)程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化病理學(xué)---滲出局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代早期或病情惡化時(shí)及漿膜結(jié)核病理學(xué)---增生

淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)干酪樣壞死大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞稱(chēng)為朗漢斯巨細(xì)胞

發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段epithelioidcellsLanghansgiantcellsLymphocytesfibroblastcells病理學(xué)tubercle病理學(xué)---干酪壞死

結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況干酪壞死病變鏡檢為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物,含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱(chēng)干酪樣壞死Caseation結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸干酪性病灶：液化后吸收、支氣管排出、鈣化、結(jié)核球及空洞等滲出性病灶：吸收消散增生病灶或較小干酪樣病灶：在化學(xué)治療下也可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶病理學(xué)結(jié)核病灶的播散與惡化被吞噬的→肺門(mén)→入血→全身侵入血管→粟粒型結(jié)核

支氣管播散

胃腸道直接擴(kuò)展→胸膜炎

病理學(xué)起病緩慢，（輕者可無(wú)癥狀）臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)

呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難癥狀炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張小血管損傷或來(lái)自空洞內(nèi)的血管瘤破裂硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管結(jié)核性支氣管擴(kuò)張咯血原因病變范圍小、深---無(wú)體征病變范圍大,浸潤(rùn)性肺結(jié)核或干酪肺炎---實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核---類(lèi)似實(shí)變征（實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無(wú)特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段)少數(shù)患者可以有類(lèi)似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱(chēng)為結(jié)核性風(fēng)濕癥。多見(jiàn)于青少年女性。常累及四肢大關(guān)節(jié)。在受累關(guān)節(jié)附近可見(jiàn)結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)體征診斷診斷方法診斷程序臨床分型及診斷要點(diǎn)肺結(jié)核診斷記錄方法

診斷方法病史和癥狀體征

結(jié)核中毒癥狀診斷治療經(jīng)過(guò)肺結(jié)核接觸史診斷方法---影像學(xué)診斷

胸部X線(xiàn)檢查是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周?chē)M織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像判斷病變性質(zhì)、有無(wú)活動(dòng)性、有無(wú)空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)等病變多發(fā)生在上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，呈多態(tài)性，密度不均勻、邊緣較清楚和病變變化較慢，易形成空洞和播散病灶診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片，常能將心影、肺門(mén)、血管、縱隔等遮掩的病變以及中葉和舌葉的病變顯示清晰X線(xiàn)特點(diǎn)浸潤(rùn)病灶云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影干酪病灶密度較高、濃密不一

X線(xiàn)特點(diǎn)空洞病灶出現(xiàn)透光區(qū)

X線(xiàn)特點(diǎn)纖維鈣化、硬結(jié)病灶斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚X線(xiàn)特點(diǎn)病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長(zhǎng)X線(xiàn)特點(diǎn)診斷方法---影像學(xué)診斷CT能提高分辨率，對(duì)病變細(xì)微特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱匿的胸部和氣管、支氣管內(nèi)病變，早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影和減少微小病變的漏診能清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無(wú)空洞以及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無(wú)腫大？常用于對(duì)肺結(jié)核的診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診斷，也可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療等診斷方法痰結(jié)核分枝桿菌檢查確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)每一個(gè)有肺結(jié)核可疑癥狀或肺部有異常陰影的患者都必須查痰痰結(jié)核桿菌檢查痰標(biāo)本的收集：肺結(jié)核患者的排菌具間斷性和不均勻性，1個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查能約80%陽(yáng)性，2個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約90%陽(yáng)性，3個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約95%陽(yáng)性通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本無(wú)痰患者可采用痰誘導(dǎo)技術(shù)獲取痰標(biāo)本痰結(jié)核桿菌檢查簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感每毫升痰中至少含5000~10000個(gè)細(xì)菌時(shí)可呈陽(yáng)性結(jié)果采用的是齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)法痰涂片檢查陽(yáng)性只能說(shuō)明痰中含有抗酸桿菌，不能區(qū)分是結(jié)核桿菌還是非結(jié)核性分支桿菌，由于非結(jié)核性分支桿菌少，故痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義痰涂片檢查痰結(jié)核桿菌檢查結(jié)核桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為藥物敏感性測(cè)定和菌種鑒定提供菌株沿用的改良羅氏法結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，一般為2~8周采用液體培養(yǎng)基和測(cè)定細(xì)菌代謝產(chǎn)物的BACTEC-TB960法，10日可獲得結(jié)果并提高10%分離率培養(yǎng)法痰結(jié)核桿菌檢查初治失敗、復(fù)發(fā)以及其他復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性測(cè)定為臨床耐藥病例的診斷、制定合理的化療方案以及流行病學(xué)監(jiān)測(cè)提供依據(jù)WHO把比例法作為藥物敏感性測(cè)定的“金標(biāo)準(zhǔn)”由于采用BACTEC-TB960法以及顯微鏡觀察藥物敏感法和噬菌體生物擴(kuò)增法等新生物技術(shù)，使藥物敏感性測(cè)定時(shí)間明顯縮短，準(zhǔn)確性提高藥物敏感性測(cè)定痰結(jié)核桿菌檢查PCR、核酸探針檢測(cè)特異性DNA片段、色譜技術(shù)檢測(cè)結(jié)核硬脂酸和分枝菌酸等菌體特異成分以及采用免疫學(xué)方法檢測(cè)特異性抗原和抗體、基因芯片法等，使結(jié)核病快速診斷取得一些進(jìn)展，但這些方法仍在研究階段，尚需改進(jìn)和完善其他檢測(cè)技術(shù)纖維支氣管鏡檢查

應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)對(duì)于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)壳笆澜缧l(wèi)生組織和國(guó)際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物(PPD)PPD-RT23選擇左側(cè)前臂曲側(cè)中下部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，注射后應(yīng)能產(chǎn)生凸起的皮丘，邊界清楚，上面可見(jiàn)明顯的小凹試驗(yàn)后48~72小時(shí)觀察和記錄結(jié)果，手指輕摸硬結(jié)邊緣，測(cè)量硬結(jié)的橫徑和縱徑,得出平均直徑=(橫徑+縱徑)/2,而不是測(cè)量紅暈直徑硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5～9mm為弱陽(yáng)性，10～19mm為陽(yáng)性，20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)結(jié)核菌素試驗(yàn)廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)愈強(qiáng)，對(duì)結(jié)核病的診斷，特別是對(duì)嬰幼兒的結(jié)核病診斷愈重要凡是陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般來(lái)說(shuō)，表明沒(méi)有受過(guò)結(jié)核桿菌的感染，可以除外結(jié)核病結(jié)核菌素試驗(yàn)---臨床意義下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性受結(jié)核菌感染小于四周重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良使用免疫抑制劑（激素時(shí)）免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結(jié)核病等）γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)

通過(guò)特異性抗原ESAT-6和GFP-10與全血細(xì)胞共同孵育檢測(cè)γ-干擾素水平或采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)測(cè)量計(jì)數(shù)分泌γ-干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞，可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿菌感染診斷結(jié)核感染的特異性明顯高于PPD試驗(yàn)但由于成本較高等原因，目前多用于研究評(píng)價(jià)工作，尚未廣泛推行肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀者篩選：痰菌及x線(xiàn)檢查是否為肺結(jié)核：可經(jīng)2周左右觀察后復(fù)查，有無(wú)活動(dòng)性：x線(xiàn)是否有炎性成分，有無(wú)癥狀是否排菌：查痰是否耐藥：通過(guò)藥物敏感性試驗(yàn)確定是否耐藥明確初、復(fù)治：病史詢(xún)問(wèn)明確初、復(fù)治患者，兩者治療方案迥然不同1999年中華結(jié)核病分會(huì)結(jié)核病分型原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核

臨床分型及診斷要點(diǎn)1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核多見(jiàn)于少年兒童，無(wú)癥狀或癥狀輕微多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性X線(xiàn)胸片表現(xiàn)為亞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征原發(fā)病灶一般吸收較快，可不留任何痕跡原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）

啞鈴征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核若X線(xiàn)胸片只有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核可呈團(tuán)塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤(rùn)的炎癥型原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）2.血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）

急性粟粒型肺結(jié)核多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，特別是營(yíng)養(yǎng)不良、患傳染病和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑使抵抗力明顯下降的小兒，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核桿菌侵入血管所致起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，約一半以上的小兒和成人合并結(jié)核性腦膜炎急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝和脾腫大，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，眼底檢查約三分之一的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)部分患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性慢性血行播散型肺結(jié)核多無(wú)明顯中毒癥狀急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）開(kāi)始為肺紋理重癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右亞急性血源播散性肺結(jié)核

發(fā)展緩慢、癥狀輕、兩肺中上野對(duì)稱(chēng)分布的新舊不等的病灶

3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis

）浸潤(rùn)性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis

）多發(fā)生在成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)浸潤(rùn)滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下影像學(xué)檢查表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞滲出性病變易吸收纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長(zhǎng)期無(wú)改變浸潤(rùn)性肺結(jié)核右上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis

）空洞形態(tài)不一，蟲(chóng)蝕樣空洞壁薄的、干酪溶解性空洞有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽咳痰和咯血等凈化空洞：應(yīng)用有效的化學(xué)治療后，出現(xiàn)空洞不閉合，但長(zhǎng)期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋開(kāi)放菌陰綜合征：空洞還殘留一些干酪組織，長(zhǎng)期多次查痰陰性，臨床上診斷為“開(kāi)放菌陰綜合征”空洞性肺結(jié)核右上肺空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis

）多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞80%以上的結(jié)核球有衛(wèi)星灶可作為診斷和鑒別診斷的參考直徑在2-4cm之間，多小于3cm結(jié)核球多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生大葉性干酪性肺炎X線(xiàn)影像呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲(chóng)蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶，痰中能查出結(jié)核分枝桿菌小葉性干酪性肺炎的癥狀和體征都比大葉性干酪性肺炎輕，X線(xiàn)影像呈小葉斑片播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部

繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis）干酪性肺炎

右上肺干酪性肺炎特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺功能?chē)?yán)重受損，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門(mén)抬高和肺紋理呈垂柳樣患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，常見(jiàn)胸膜粘連和代償性肺氣腫結(jié)核分枝桿菌長(zhǎng)期檢查陽(yáng)性且常耐藥在結(jié)核病控制和臨床上均為老大難問(wèn)題，關(guān)鍵在最初治療中給予合理化學(xué)治療，以預(yù)防纖維空洞性肺結(jié)核的發(fā)生繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis）纖維空洞性肺結(jié)核

慢性纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸

4結(jié)核性胸膜炎骨關(guān)節(jié)結(jié)核腎結(jié)核腸結(jié)核腦結(jié)核皮膚結(jié)核5其他肺外結(jié)核腸結(jié)核菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線(xiàn)表現(xiàn)②抗結(jié)核治療有效③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患④PPD(51U)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性

6菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變⑦支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備①~⑥中3項(xiàng)或⑦~⑧中任何1項(xiàng)可確診菌陰肺結(jié)核肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線(xiàn)，將肺分為上、中、下肺野痰菌結(jié)果:涂（+）（－）培（+）（－）未查無(wú)痰

痰菌檢查記錄格式治療狀況記錄

初治尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿(mǎn)療程的患者不規(guī)則化療未滿(mǎn)1個(gè)月的患者復(fù)治初治失敗的患者規(guī)則用藥滿(mǎn)療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者不規(guī)律化療超過(guò)1個(gè)月的患者慢性排菌患者記錄舉例：

繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復(fù)治肺結(jié)核的記錄方式鑒別診斷肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張肺癌肺膿腫縱隔和肺門(mén)疾病其他疾病:肺結(jié)核常有不同類(lèi)型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別

治療化學(xué)治療對(duì)癥治療手術(shù)治療化學(xué)治療的原則

適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核*原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段

早期對(duì)所有檢出和確診者立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性規(guī)律嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生全程保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)率的重要措施化學(xué)治療的原則化學(xué)治療的原則適量嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過(guò)低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過(guò)大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。聯(lián)合聯(lián)合用藥系指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時(shí)通過(guò)交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生

化學(xué)治療的主要作用

殺菌作用迅速地殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，減輕組織破壞，縮短治療時(shí)間，可早日恢復(fù)工作，臨床上表現(xiàn)為痰菌迅速陰轉(zhuǎn)防止耐藥菌產(chǎn)生防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)是保證治療成功的重要措施，耐藥變異菌的發(fā)生不僅會(huì)造成治療失敗和復(fù)發(fā)，而且會(huì)造成耐藥菌的傳播滅菌徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是化學(xué)治療的最終目的。使完成規(guī)定療程治療后無(wú)復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低

化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制

藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用A群快速繁殖量多，易產(chǎn)生耐藥變異菌――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群細(xì)胞內(nèi)半靜止，位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中

――PZA易殺滅（PZA＞RFP＞INH）C群半靜止，偶然繁殖（短暫間歇）――RFP可殺滅（RFP＞INH）D群休眠菌，量少，無(wú)致病力――細(xì)胞逐漸吞噬殺死，藥物無(wú)效

化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制耐藥性是基因突變引起的藥物對(duì)突變菌的效力降低治療過(guò)程中如單用一種敏感藥，菌群中大量敏感菌被殺死，但少量的自然耐藥變異菌仍存活并不斷繁殖，最后逐漸完全替代敏感菌而成為優(yōu)勢(shì)菌群結(jié)核病變中結(jié)核菌群數(shù)量愈大，則存在的自然耐藥變異菌也愈多現(xiàn)代化學(xué)治療多采用聯(lián)合用藥，通過(guò)交叉殺菌作用防止耐藥性產(chǎn)生聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)律用藥仍可產(chǎn)生耐藥性：其產(chǎn)生機(jī)制是各種藥物開(kāi)始早期殺菌作用速度的差異，某些菌群只有一種藥物起滅菌作用，而在菌群再生長(zhǎng)期間和菌群延緩生長(zhǎng)期藥物抑菌濃度存在差異所造成的結(jié)果強(qiáng)調(diào)在聯(lián)合用藥的條件下，也不能中斷治療，短程療法最好應(yīng)用全程督導(dǎo)化療耐藥性化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制理論基礎(chǔ)是結(jié)核分枝桿菌的延緩生長(zhǎng)期結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長(zhǎng)期如接觸異煙肼和利福平24小時(shí)后分別可有6~9日和2~3日的延緩生長(zhǎng)期氨硫脲沒(méi)有延緩生長(zhǎng)期，不適于間歇應(yīng)用間歇化學(xué)治療

抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況每日劑量一次頓服要比一日2次或3次分服所產(chǎn)生的高峰血濃度高3倍左右臨床研究已經(jīng)證實(shí)頓服的效果優(yōu)于分次口服

化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制頓服

常用抗結(jié)核病藥物殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑

INH、RFP——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長(zhǎng)或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）

SM——對(duì)細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用

PZA——對(duì)細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用抑菌劑：EMB、PSA等半殺菌劑

常用抗結(jié)核病藥物--異煙肼(INH,H)異煙肼問(wèn)世己50余年，但迄今仍然是單一抗結(jié)核藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強(qiáng)者INH對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌均具有殺菌作用口服后迅速吸收，血中藥物濃度可達(dá)最低抑菌濃度的20-100余倍腦脊液中藥物濃度也很高常用抗結(jié)核病藥物--異煙肼(INH,H)成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5~10mg/kg，最大劑量每日不超過(guò)300mg結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童20~30mg/kg，成人10~20mg/kg偶可發(fā)生藥物性肝炎,肝功能異常者慎用，需注意觀察如果發(fā)生周?chē)窠?jīng)炎可服用吡哆醇(維生素B6)

常用抗結(jié)核病藥物--利福平(RFP,R)

對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對(duì)C菌群有獨(dú)特的殺菌作用INH與RFP聯(lián)用可顯著縮短療程?？诜?~2h后達(dá)血高峰濃度，藥量加大持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)口服后藥物集中在肝臟，主要經(jīng)膽汁排泄，膽汁藥物濃度可200μg/ml未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)腸吸收，形成腸肝循環(huán)，能保持較長(zhǎng)時(shí)間的高峰血濃度，故推薦早晨空腹或早飯前半小時(shí)服用

常用抗結(jié)核病藥物--利福平(RFP,R)

利福平及其代謝物為桔紅色，服后大小便、眼淚等為桔紅色成人劑量為每日8~10mg/kg,體重在50kg及以下者為450mg,50kg以上者為600mg,頓服。兒童每日10~20mg/kg。間歇用藥為600~900mg,每周二次或三次用藥后如出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶上升可繼續(xù)用藥，加保肝治療觀察，如出現(xiàn)黃疸應(yīng)立即停藥流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多在間歇療法出現(xiàn)。妊娠三個(gè)月以?xún)?nèi)者忌用,超過(guò)三個(gè)月者要慎用

常用抗結(jié)核病藥物--利福平(RFP,R)

其他利福霉素類(lèi)藥物有利福噴丁(rifapentine,RFT)最低抑菌濃度比RFP低很多RFT適于間歇使用使用劑量為450mg~600mg，每周2次RFT與RFP之間完全交叉耐藥

常用抗結(jié)核病藥物----吡嗪酰胺(PZA,Z)

具有獨(dú)特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群在6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)短程化療中,PZA與INH和RFP聯(lián)合用藥是第三個(gè)不可缺的重要藥物常用抗結(jié)核病藥物----吡嗪酰胺(PZA,Z)

對(duì)于新發(fā)現(xiàn)初治涂陽(yáng)患者PZA僅在頭兩個(gè)月使用成人用藥為1.5g/d,每周三次用藥為1.5~2.0g/d，兒童每日為30~40mg/kg常見(jiàn)副反應(yīng)為高尿酸血癥、肝臟損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心常用抗結(jié)核病藥物---乙胺丁醇(EMB,E)

口服易吸收成人劑量為0.75~1.0g/d,每周三次用藥為1.0~1.25g/d副反應(yīng)為視神經(jīng)炎，應(yīng)在治療前測(cè)定視力與視野，治療中密切觀察，提醒患者發(fā)現(xiàn)視力異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。不宜用于兒童常用抗結(jié)核病藥物--鏈霉素(SM,S)

對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核桿菌有殺菌作用肌肉注射，每日量為0.75g，每周5次間歇用藥每次為0.75-1.0g,每周2-3次副作用主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等，嚴(yán)格掌握使用劑量，兒童、老人、孕婦、聽(tīng)力障礙和腎功能不良等要慎用或不用抗結(jié)核藥品固定劑量復(fù)合制劑的應(yīng)用FDC由多種抗結(jié)核藥品按照一定的劑量比例合理組成由于FDC能夠有效防止患者漏服某一藥品，而且每次服藥片數(shù)明顯減少，對(duì)提高患者治療依從性，充分發(fā)揮聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)具有重要意義，成為預(yù)防耐藥結(jié)核病發(fā)生的重要手段主要使用對(duì)象為初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者、復(fù)治肺結(jié)核患者、結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)常用抗結(jié)核病藥物毒副作用神經(jīng)系統(tǒng)：消化道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS肝臟損害：INH、RFP、PZA腎臟損害：SM、KM炎）、SM、KM（前庭、聽(tīng)神經(jīng)）INH（周?chē)窠?jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案目前我國(guó)規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案每日用藥間歇用藥初治涂菌（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂（＋）2HRZSE/6-10HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

耐多藥肺結(jié)核

耐藥肺結(jié)核――化療失敗主要原因MDR-TB（至少耐異煙肼和利福平）XDR-TB)（除耐異煙肼和利福平外，還耐二線(xiàn)抗結(jié)核藥物MDR-TB治療方案的通則詳細(xì)了解患者用藥史，該地區(qū)常用抗結(jié)核藥物和耐藥流行情況盡量作藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格避免只選用一種新藥加到原失敗方案盡可能采用新一代的氟喹諾酮類(lèi)藥物不使用交叉耐藥的藥物治療方案至少含4種二線(xiàn)的敏感藥物至少包括吡嗪酰胺、氟喹諾酮類(lèi)、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫、異煙肼和PAS或環(huán)絲胺酸藥物劑量依體重決定加強(qiáng)期應(yīng)為8個(gè)月，總治療期為20個(gè)月或更長(zhǎng)，以治療效果決定監(jiān)測(cè)治療效果最好以痰培養(yǎng)為準(zhǔn)

MDR-TB治療藥物的選擇MDR-TB治療藥物的選擇第1組藥為一線(xiàn)抗結(jié)核藥，依據(jù)藥敏試驗(yàn)和用藥史選使用第2組藥為注射劑，首選為卡那霉素和阿米卡星，兩者效果相似并存在百分之百的交叉耐藥。如對(duì)鏈霉素和卡那霉素耐藥，應(yīng)選擇卷曲霉素。鏈霉素盡可能不用，毒性大第3組為喹諾酮類(lèi)藥，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星、左氧氟沙星和氧氟沙星第4組為口服抑菌二線(xiàn)抗結(jié)核藥，首選為乙硫異煙胺／丙硫異煙胺，該藥療效確定且價(jià)廉，應(yīng)用從小劑量250mg開(kāi)始，3-5天后加大至足量。PAS也應(yīng)考慮為首選，只是價(jià)格貴些。環(huán)絲氨酸國(guó)內(nèi)使用較少第5組藥物的療效不確定，只有當(dāng)1～4組藥物無(wú)法制定合理方案時(shí)，方可考慮至少選用如何設(shè)計(jì)MDR-TB治療方案

例1．患者在采用初治涂陽(yáng)方案治愈后兩年復(fù)發(fā)，藥物敏感試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)H-R-S耐藥答案：8Z-Am(Cm)-Lfx-Pto-PAS(Cs、E)／12Z-Lfx-Pto