兒童及機械通氣

兒童及機械通氣第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日

由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停止，必須緊急采取措施，重建和促進心臟、呼吸有效功能的恢復(fù)，從而促進腦有效功能的恢復(fù)概念第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日目標重建心肺功能，保護腦功能第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日復(fù)蘇成功的基本要素臨床死亡與生物學死亡臨床死亡：心跳與呼吸停止，可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)生物學死亡：永久的腦死亡，不可逆時間就是生命常溫心搏停止3s頭暈，10～20s昏厥/抽搐，30～60s呼吸停止、瞳孔散大，4～6min腦不可逆損害時間：4min內(nèi)>50％成功，4～6min10％，>6min4％，>10min極低第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日值得關(guān)注的臨床急診心跳呼吸驟停呼吸心跳不規(guī)則、過度血壓下降體溫不升經(jīng)皮氧反復(fù)或持續(xù)下降極度煩躁或嚴重抑制抽搐持續(xù)未止顱內(nèi)高壓未被認識血氣提示嚴重紊亂極度腹脹第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日必須爭分奪秒，延遲搶救等于殺人第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日復(fù)蘇成功要點確定自己的位置復(fù)蘇措施的取舍開放氣道適當通氣可逆可治致病原因正確有效合理用藥VT/VF盡速除顫CPR

正確及時有效不間斷第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日心肺復(fù)蘇可采用的方法及步驟A維持病人呼吸道通暢B呼吸支持方法C循環(huán)支持D復(fù)蘇藥物的應(yīng)用E心電監(jiān)護F直流電除顫G評價/診斷H低溫第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日心肺復(fù)蘇三階段ABCD四步法最初處理AirwayBreathingCirculationDefibrillation開放氣道正壓通氣胸外按壓室顫 無脈搏室速第二階段AirwayBreathingCirculationDifferdiag氣道控制充分通氣靜脈通路識別停跳原因氣管插管液體/藥物第三階段AirwayBreathingCirculationDifferdiag 氣道通暢給氧生命體征鑒別診斷ETCO2血氣分析尿量并發(fā)癥 X檢查通氣并發(fā)癥心律失常內(nèi)環(huán)境

A B C D第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日復(fù)蘇處理的其他問題1、藥物的合理使用2、病因的快速尋找3、復(fù)蘇并發(fā)癥的觀察4、腦保護！5、MODS6、團隊精神！！第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日PositionAssignmentRestrictedAreaNurseRunner7Physician,Anesthetist,RespiratoryTechnican1MedicationNurse2Physician3PhysicianinCharge6NursePhysician4/5第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日心肺復(fù)蘇并發(fā)癥常見肺水腫、肋骨骨折、胃擴張、胸骨骨折、嘔吐物、心包血腫、肝撕裂等，兒童可能性較小心肺復(fù)蘇時的并發(fā)癥： 肋骨、胸骨骨折(胸外按壓無效，應(yīng)開胸復(fù)蘇)，心臟壓塞(Beck三聯(lián)征：低血壓、心音遙遠、靜脈壓升高)，胸腹腔內(nèi)臟損傷心肺復(fù)蘇恢復(fù)循環(huán)后的并發(fā)癥： 氣管導管位置不當、誤吸、上消化道出血(應(yīng)激、兒茶酚胺升高、前列腺素下降、再灌注損傷、糖皮質(zhì)激素使用)、心肌損傷第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦復(fù)蘇病理生理：腦組織耗氧大、代謝高、能量儲備有限、對缺氧耐受差停搏10s氧耗盡，有氧代謝停止而無氧酵解，2~4無氧酵解停止，4～5minATP耗盡，鈉泵衰竭，細胞腫脹缺氧、組織氧分壓<30mmHg，腦內(nèi)乳酸增加，從可逆水腫、神經(jīng)元微空泡形成，后不可逆損傷繼發(fā)性缺氧、缺血：腦血管不再流通現(xiàn)象(心搏停止5min)，缺血后的低灌注，鈣內(nèi)流心搏驟停后腦血流動力學改變：心肺復(fù)蘇時的CBF同前，恢復(fù)循環(huán)后四期：多灶性無再灌流、反應(yīng)性充血、延遲性持續(xù)低灌流期及后期腦缺血與細胞凋亡第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日小兒機械通氣的臨床應(yīng)用2003.9第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日呼吸機通氣的治療作用治療作用改善肺通氣及氣體分布改善換氣功能改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日呼吸機通氣的不良作用不良作用呼吸系統(tǒng)：氣道濕化不良、肺泡通氣不均、氧中毒、氣壓傷循環(huán)系統(tǒng)：回心血量下降，中心靜脈壓升高，血壓波動中樞系統(tǒng)顱內(nèi)壓變化第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日機械呼吸機的功能組成主機：各種呼吸參數(shù)、報警項目設(shè)置按鈕通氣管道：進氣口--吸氣管道--加熱濕化器--接氣管插管（病人）--呼氣管道–

出氣口氣源：氧氣（0.4MPa）空氣（0.4MPa）電源：交流電+電源儲備STEPHAN呼吸機第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日呼吸機面板通氣模式流量、潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間、吸呼比、高壓限制、呼氣氣流量、呼氣末正壓、同步觸發(fā)靈敏度、壓力支持設(shè)置和顯示報警的設(shè)置和顯示吸入氧濃度第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日常頻呼吸機參數(shù)初調(diào)潮氣量：5-10ml/kg呼吸頻率：新生兒40-50次/分，嬰幼兒30-40次/分年長兒20-30次/分吸/呼比值(I:E):1:1.5-1:2.0;吸氣時間:0.4-0.8秒峰壓（PIP）：無病變10-20cmH2O；輕度20-25cmH2O；中度25-30cmH2O；重度>30cmH2O呼氣末正壓(PEEP):3-5cmH2O第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日常頻呼吸機參數(shù)初調(diào)吸入氣氧濃度（FiO2）：以最低的FiO2，維持PaO2在60-90mmHg；100%濃度的氧不易超過6小時，60%不易超過24小時同步觸發(fā)靈敏度（SENS）：-1—-3cmH2O濕化器：溫度32-37oC第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日呼吸機參數(shù)的復(fù)調(diào)血氣分析為主要依據(jù)，正常血氣值：PaO260-90mmHgPaCO235-45mmHg采取血氣時機、部位吸痰后，呼吸機穩(wěn)定通氣20-30分鐘；病情發(fā)生變化橈動脈穿刺為佳第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日呼吸機參數(shù)的復(fù)調(diào)提高PaO2方法：提高FiO2保證適宜的通氣量，增加平均氣道壓：提高PIP；呼吸頻率；提高PEEP；延長吸氣時間降低PaCO2方法：增加通氣量：提高；增大潮氣量、提高呼吸頻率降低PEEP保證充分的呼氣時間第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日調(diào)整范圍：

PIP：2-3cmH2O；呼吸頻率：5-10次/分；

FiO2：5%-10%；吸、呼時間：秒每次調(diào)整1-2個參數(shù)，提高參數(shù)易提高參數(shù)條件偏低者，降低參數(shù)易降低參數(shù)條件較高者呼吸機參數(shù)的復(fù)調(diào)第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日報警系統(tǒng)氣道壓力高壓報警：氣道壓超過預(yù)定的壓力時即報警常見于呼吸道分泌物增加；通氣回路、氣管導管曲折；胸肺順應(yīng)性降低；人機對抗；嘆息通氣時處理方法：加強濕化吸痰；調(diào)整導管位置；調(diào)整報警上限；藥物對癥低壓報警：氣道壓低于預(yù)定的壓力時即報警常見于氣路脫接或漏氣，氣管導管過細接好管道；更換導管第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日報警系統(tǒng)氣道溫度過高或過低時：見于加熱濕化器液體過少或過多；體溫異常，濕化器工作異常加蒸餾水至正常范圍，檢查加熱濕化器工作狀態(tài)和溫度傳感器功能氧氣或空氣氣源不足報警：見于壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）對因處理電源切斷報警：見于外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日呼吸機的消毒-按照說明書操作按說明書拆卸呼吸回路，動作輕柔，注意保護換能器外部清潔用20%碘伏擦拭；管道用肥皂水清洗后清水沖凈常規(guī)消毒；傳感器用70%的酒精浸泡使用中的呼吸機管道和濕化器隔天更換備用狀態(tài)下的呼吸機每隔7天要消毒呼吸機管道消毒后做好記錄，標明時間第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日一般病人使用的呼吸機管道消毒將呼吸機管道各個接口處拆開，以及濕化器徹底打開，去除過濾紙浸沒于2%戊二醛內(nèi)，使管道內(nèi)和濕化器內(nèi)充滿消毒液，浸泡半小時。半小時后戴好消毒手套將管道和濕化器取出，用流動蒸餾水將殘余消毒液沖凈晾干備用。用70%酒精擦拭加熱導絲以及溫度探頭5分鐘，然后備用第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日傳染病病人使用的呼吸機管道消毒戴好手套將呼吸機各個接口拆開，以及濕化器徹底打開去除過濾紙（過濾紙焚燒處理）浸沒于2%戊二醛內(nèi)，使管道內(nèi)和濕化器內(nèi)充滿消毒液，浸泡一小時一小時后戴好消毒手套將管道和濕化器取出，用清水將殘余消毒液沖凈，進行高壓滅菌（硅膠質(zhì)地管道），然后備用對于塑料管道，使用一次性管道，用2000ppm康威達浸泡、毀形后集中處理第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日呼吸機的保養(yǎng)專人保管呼吸機，保證各種管道的消毒備用，定期細菌培養(yǎng)定期檢查、更換氧電池、活瓣、皮囊、細菌濾過器等零備件定期檢查呼吸機功能漏氣檢驗報警系統(tǒng)檢驗檢驗呼吸機的輸出功能處于備用狀態(tài)第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日氣管插管導管選擇2歲以上:(年齡/4)+4導管位置正確導管末端在第2/第3胸椎,氣管隆凸上1-2cm管徑*3cm導管的固定導管的刻度不能移動第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日氣道護理掌握適宜的吸痰時機：根據(jù)患兒的SaO2及痰量而定，吸痰指征包括在氣管導管內(nèi)有可見分泌物；呼吸機管道壓力升高；聽診呼吸音粗糙或呼吸音減弱或有羅音；血氧飽和度下降或血氣分析值改變、呼吸頻率和節(jié)律改變、煩躁、心率減慢。常規(guī)2-4小時吸痰一次吸痰管選擇：

最好使用有刻度的吸痰管，吸痰管內(nèi)徑應(yīng)小于導管內(nèi)徑2/3，插入深度不超過氣管導管和接頭總長度0.5cm為宜第三十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日體位引流適當?shù)捏w