兒童急性胰腺炎的營養(yǎng)治療

兒童急性胰腺炎的營養(yǎng)治療第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日前言急性胰腺炎（AP）是指胰腺的急性炎癥反應及胰腺以外器官的急性損害。兒童發(fā)病較成人少，嬰幼兒罕見，國內外尚無具體發(fā)病率的統(tǒng)計。國外文獻報道，在大的兒童醫(yī)療中心，收治病例為（5-10）例/年。因此，在臨床研究和診治中多參考成人的診治經(jīng)驗。第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日急性胰腺炎由于應激和炎性反應等因素的作用，AP患兒處于高代謝狀態(tài)，靜息能量消耗（BEE）增加。營養(yǎng)障礙不但是AP常見的并發(fā)癥，而且是其病理生理過程的促進因素。嚴重營養(yǎng)不良影響AP的預后，營養(yǎng)支持的介入顯得尤為重要，從而決定了營養(yǎng)支持在AP治療中的重要作用。第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日全腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)既往認為保持腸道休息予全腸外營養(yǎng)（TPN）是AP的基本治療措施，但今年多項研究證實，TPN易產(chǎn)生腸道細菌移位，增加胰腺感染的機會，加重炎性反應。相比較而言，腸內營養(yǎng)（EN）能減少AP患者腸源性感染和多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生率，減少住院時間和費用，從而使EN在AP治療中的作用日益受到關注。第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN對胰腺分泌的影響胰腺的外分泌主要分泌胰液，胰液中含有豐富的碳酸氫鹽和能夠消化蛋白質、脂肪和糖類的酶。減少胰液的分泌，避免炎性反應的進展，防止病情反跳是EN所必須考慮的問題。第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN對胰腺分泌的影響胰腺外分泌分為基礎相、頭相、胃相和腸相，由神經(jīng)和體液調節(jié)，神經(jīng)調節(jié)在其分泌活動中占主導地位。禁食狀態(tài)下基礎相水平低，頭相通過食物的色、香、味由迷走神經(jīng)介導；胃相由胃的舒張作用和促胃液素、胃酸釋放啟動；腸相在食糜和胃酸進入十二指腸后發(fā)生，刺激促胰液素和縮膽囊素（CCK）釋放，CCK是胰酶早期分泌的刺激因子，從十二指腸到空場，CCK合成逐漸減少，膳食中蛋白質、氨基酸產(chǎn)物和胰脂肪是CCK釋放的主要刺激物。第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN對胰腺分泌的影響口服膳食時可刺激胰腺細胞，胰酶分泌最多，直接將食物輸入小腸，胰酶分泌最少，經(jīng)空腸管飼要素飲食，可增加液體和碳酸氫鹽分泌量，但胰酶水平低。由此認為，空腸內喂養(yǎng)“曠置”了胃、十二指腸和部分空腸，切斷了刺激胰腺分泌的路徑，可使胰腺保持靜止修復狀態(tài)，符合胰腺炎治療的生理要求?？傊珽N對胰腺分泌的刺激程度，取決于營養(yǎng)物質的組成和進入胃腸道的部位。第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持的重要性AP患兒代謝增加所造成的營養(yǎng)不良是多方面的，近25%的患兒有低鈣血癥、低磷、低鎂，以及葉酸、維生素B1缺乏等。高代謝易導致不能或不愿進食的患兒營養(yǎng)不良。如果病程延長并禁食，機體瘦體組織將大量丟失，抵抗力下降，胃腸道屏障功能受損，通透性增加，腸道細菌和毒素移位，并發(fā)癥增多。第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的時機其一，歐洲腸外與腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）的相關準則指出并非所有AP患者都需要營養(yǎng)支持。美國腸外與腸內營養(yǎng)學會（ASPEN)的相關準則認為AP患者具有營養(yǎng)不良高危性，需經(jīng)過營養(yǎng)評價識別需要或可能需要營養(yǎng)支持的患者，輕至中度AP患者無需常規(guī)接受EN或PN支持，但若患者連續(xù)達5-7天經(jīng)口攝入營養(yǎng)素不足，則必須提供營養(yǎng)支持。歸納上述多國有關AP患者的營養(yǎng)支持準則，最關鍵的仍是循證施治，即依據(jù)對AP患者營養(yǎng)狀況的評價效果、禁食天數(shù)和對病情、病程、預后的綜合判斷確定該患者是否具有營養(yǎng)不良危險或已存在營養(yǎng)不良，若存在，則應提供營養(yǎng)支持。第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的時機其二，迄今對AP患者何時開始營養(yǎng)支持才最合適和有益尚無定論。目前多在患者入院后5-7天就開始，甚至早至入院1-2天。最近研究成果提示在疾病早期即開始EN，有利于機體調節(jié)應激反應、促進康復并產(chǎn)生較佳的預后，建議以EN替代PN作為營養(yǎng)治療。第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的時機其三，營養(yǎng)支持方式和途徑的選擇ESPEN、ASPEN和我國對AP患者的營養(yǎng)支持準則中均建議，對AP患者的營養(yǎng)支持方式以EN為首選，但最終取決于患者的耐受程度，不能耐受EN者則選用PN。以上均為成人患者，尚無兒童治療方面經(jīng)驗。第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的配方EN的配方多樣，營養(yǎng)配方分為三種：要素（單體）半要素（寡聚體）多聚及特殊配方飲食。第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的配方---要素飲食根據(jù)AP患兒的營養(yǎng)代謝特性，要素飲食應為首選。要素飲食無乳糖，基本不含脂肪，僅有2%-3%的熱量來自長鏈脂肪酸，蛋白質幾乎均以氨基酸形式存在，對胰腺分泌刺激小于標準配方，可減少對胰腺的刺激，有利于AP治療。常見要素飲食有愛倫多（氮源為17種氨基酸，含脂肪0.64%）等。研究發(fā)現(xiàn)低脂的要素飲食對胰腺的刺激作用小，在空腸內輸注中性要素飲食對胰腺的分泌無明顯影響，但當PH值降至3.5時，則會表現(xiàn)出強烈的胰腺刺激作用。第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的配方---半要素飲食半要素飲食的優(yōu)點為在消化酶缺乏的情況下更易吸收。在胰腺分泌減少和腸腔內胰酶水平較低的情況下，蛋白質寡肽的形式較氨基酸更易吸收，雖然半要素配方包含的脂肪百分比高于要素配方，但多數(shù)脂肪以中鏈脂肪酸（MCT）的形式存在，在脂肪和膽鹽缺乏的情況下可被小腸粘膜吸收，直接進入門靜脈，有利于蛋白質的合成。第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的配方---多聚及特殊配方飲食多聚飲食含碳水化合物50-55%，蛋白質15-20%，脂肪約30%。特殊飲食主要是免疫增強劑，主要包括谷氨酰胺、精氨酸、W-3多不飽和脂肪酸和核苷酸等特殊營養(yǎng)物質。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)營養(yǎng)制劑并不能有效減輕應激后機體的分解代謝、炎性反應過程和免疫功能損害；而免疫增強型制劑可通過這些特殊營養(yǎng)底物的藥理作用，發(fā)揮代謝和免疫方面的獨特作用。第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的配方---免疫增強型制劑優(yōu)點改變創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)下的代謝反應和氮平衡，促進傷口愈合。可通過多種途徑減輕或阻斷SIRS的發(fā)展。增強腸道屏障功能和免疫功能，降低感染率，從而改善預后。對于AP的早期治療，目前國內外還缺乏免疫增強型制劑應用的詳盡報道，尤其是在AP不同時期、不同炎癥反應狀態(tài)是否需要采用不同免疫增強制劑，仍有待進一步研究。第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的量AP患兒予EN的量因人、因病情而定。目前主張采用間接測熱法估計患者的實際能量消耗，并采用逐步加量法給予，直至全量，但應避免過量；當EN無法滿足熱量供給時，應同時給予PN補充。第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的量AP患兒病情穩(wěn)定時，一般可予基礎能量40-60kcal/（kg.d）。若合并肝腎功能衰竭時，應減少蛋白質攝入＜1.2g/（kg.d）,監(jiān)測BUN水平，有助于保證供給合適的餓蛋白量。在AP時，維持腸道屏障功能、減少細菌移位的最低EN需求量目前尚無標準，臨床上多從劑量開始，逐漸加量。因此，AP患兒在PN的同時，經(jīng)空腸管小劑量（1-2ml/h)持續(xù)予EN液，堅持“能用多少用多少”的原則。第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日空腸營養(yǎng)治療舉例所有患兒均進行常規(guī)的禁食、補液、制酸、抑制胰酶的分泌、抗感染治療?？漳c營養(yǎng)治療：置管后第2天起予以生理鹽水250ml空腸管內24小時連續(xù)泵注，第3天加至500ml，第4天開始予以半要素或要素膳連續(xù)泵注喂養(yǎng)，1-2ml/(kg.h)開始，適應后按10-20ml/(kg.d)逐漸加量，5-7d達到生理需要量。第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日空腸營養(yǎng)治療舉例當腸內營養(yǎng)熱量未達到生理需要量70%時，短時間（＜7d）輔助部分靜脈營養(yǎng)。每天觀察是否有置管、消化道、呼吸道以及代謝并發(fā)癥，每天稱體重，每周檢查血常規(guī)、生活全套，電解質。第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日停用EN的時機AP患兒停止EN的時機尚無統(tǒng)一標準。浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院消化科的營養(yǎng)治療中，拔管指證是：經(jīng)口喂養(yǎng)后無不適主訴，影像學改變明顯好轉，血、尿淀粉酶恢復正常。21%的重癥患者在恢復進食的第1、2天復發(fā)疼痛，并認為血脂酶大于正常值上限的3倍，是疼痛復發(fā)的危險因素。第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的并發(fā)癥及處理胃腸道并發(fā)癥：（1）腹瀉（2）腹脹、惡心、嘔吐代謝并發(fā)癥：（1）高血糖和尿糖（2）高脂血癥、低鈣血癥（3）病情反跳和復發(fā)第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的并發(fā)癥及處理腹瀉的原因包括：營養(yǎng)液配方滲透壓過高；乳糖、脂肪、纖維素水平過高；營養(yǎng)液溫度過低；嚴重營養(yǎng)不良和低蛋白血癥導致小腸絨毛的數(shù)量和高度減少，小腸的吸收力下降；細菌污染營養(yǎng)液及由于抗生素的過度應用導致腸道菌群失調等。第二十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日EN的并發(fā)癥及處理腹瀉的處理方法：通過調整營養(yǎng)液配方、將營養(yǎng)液的溫度保持在30℃作用多能糾正；而由于營養(yǎng)不良和低蛋白血癥引起的小腸吸收不良而