兒科查體物理診斷腰椎穿刺

兒科查體物理診斷腰椎穿刺第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日物理診斷技術(shù)通過一些物理學(xué)途徑（主要是問診和體格檢查）獲得患者的基本病情信息，是臨床建立正確診斷的基本方法和前提。通過物理診斷技術(shù)，有助于我們廓清診斷脈絡(luò)，理清思維方向，為后續(xù)的檢查和治療提供依據(jù)。第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日

兒科病史采集準(zhǔn)確的病史資料的采集和體格檢查永遠(yuǎn)是正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)，它可以正確指導(dǎo)臨床醫(yī)師有目的地選擇各項(xiàng)輔助檢查,并初步建立診治方案。第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日兒科病史采集特點(diǎn)兒科面對(duì)的是一組不斷生長(zhǎng)發(fā)育的群體,各系統(tǒng)發(fā)育不平衡,又各有自己的規(guī)律,他們是不懂道理，不會(huì)配合，不會(huì)或不能準(zhǔn)確表達(dá)自己感受的群體，這就要求兒科醫(yī)生在病史采集和體格檢查的內(nèi)容、程序、方法以及相關(guān)結(jié)果的分析判斷等方面要有不同于成人的特點(diǎn)第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日病史采集向患兒本人及其家長(zhǎng)或其監(jiān)護(hù)人詢問病史，必須認(rèn)真聽，重點(diǎn)問，綜合分析每個(gè)供史者所述內(nèi)容，值得注意的有以下幾點(diǎn)：第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日

病史采集1患兒年齡：年月日，新生兒年月日時(shí)2家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人文化程度3注意排除各種人為因素4要反復(fù)問、問多人第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日

1.1患兒的年齡年齡準(zhǔn)確與否，直接影響對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育的判斷，用藥合理與否，癥狀的病理與生理之分等。而家長(zhǎng)因缺乏此方面的知識(shí)，經(jīng)常會(huì)滿不在乎的告訴你患兒的虛歲或虛天，有時(shí)和實(shí)足年齡相差2歲或2天，給臨床診治疾病帶來不便。因此詢問患兒年齡時(shí)一定要問清其出生年、月、日，對(duì)新生兒一定要問清其出生年、月、日、時(shí)，以便推算實(shí)足年齡，指導(dǎo)臨床診治疾病。第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日

1.2家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人的文化程度

因小兒自控判斷能力差，容易發(fā)生意外傷害，家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人文化程度高，照顧孩子認(rèn)真耐心，孩子就不易發(fā)生意外因素引起的疾患。因觀察孩子細(xì)致，病史敘述也比較準(zhǔn)確、完整；反之則不然。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日

我們?cè)诜治霾∈贰⑴袛嗖∏?、鑒別診斷時(shí)，必須考慮這些因素，以指導(dǎo)我們的思路，才不至于使某些潛在隱患遺漏，延誤診治、臨床上遇到過誤食滅鼠藥驚厥、昏迷住院，還有因花生米嗆入支氣管繼發(fā)肺炎住院的等。這些診斷都是我們間接從病史、體檢及輔助檢查中得出的，而非家長(zhǎng)提供的。反之，就不會(huì)得出病因診斷。

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1.3注意排除各種人為因素

包括醫(yī)患兩方面的因素。一是對(duì)病情言過其實(shí)，主次不分的家長(zhǎng)，他們認(rèn)為說的多，說的重，醫(yī)生就會(huì)重視孩子，給用好藥，用足藥；二是不會(huì)說或不敢說病情的家長(zhǎng)，尤其是鄉(xiāng)村來的家長(zhǎng)，他們讓醫(yī)生看孩子怎么了，說的和病情一致就是好醫(yī)生，反之則不然。第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日

對(duì)于前者提供的病史，我們不能完全否認(rèn)，對(duì)于后者我們不能主觀的判斷可能是什么。要給家長(zhǎng)講清楚問病史的目的，取得家長(zhǎng)理解、配合后再繼續(xù)問，認(rèn)真聽或補(bǔ)充問，如嘔吐方式、嘔吐物顏色、量；大便顏色及伴隨癥狀；尿量、尿次等。要尊重事實(shí)，使診斷從事實(shí)中產(chǎn)生，又在事實(shí)中得到驗(yàn)證。

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1.4要反復(fù)問、問多人

兒科病史是間接獲得的，難免遺漏某些對(duì)診斷十分重要的信息，當(dāng)體檢或輔助檢查結(jié)果與病史不完全一致或病史中沒有提到者，我們要反復(fù)地問，以便補(bǔ)充、完善病史，為疾病的診治提供準(zhǔn)確的資料。

第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日一般記錄：姓名、性別、年齡、民族、入院日期、病歷陳述者及其可靠性、家長(zhǎng)姓名及職業(yè)、年齡、住址(包括電話號(hào)碼)等主訴：主要癥狀發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間和變化現(xiàn)病史：病歷的主體（確切描述）癥狀起因、發(fā)展經(jīng)過、輕重程度、全身情況改變、治療經(jīng)過既往史:既往疾病史、急性傳染病史、藥物過敏史、輸血史個(gè)人史：出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史家族史第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日

2體格檢查*注意事項(xiàng)

為了獲得準(zhǔn)確無誤的體格檢查資料，在采集病史時(shí)要?jiǎng)?chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作，而我們醫(yī)生的表現(xiàn)是決定家長(zhǎng)和孩子合作程度的主要因素。

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2.1因人而異，取得患兒配合

對(duì)于兒童患者，要用表揚(yáng)語言，多鼓勵(lì)多撫摸，消除其緊張心理，對(duì)嬰幼兒要先用聽診器或玩具逗其玩耍，以消除或減少其恐懼，取得患兒的信任和合作。

第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日2.2檢查的順序有別于成人，可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)情況靈活掌握

安靜時(shí)先檢查心、肺，聽診心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等。易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行；容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后查。

第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日

2.3要有保護(hù)性措施及觀念

保護(hù)患兒避免摔傷，檢查儀器碰傷、受涼，保護(hù)患兒害羞及隱私心理，因患兒免疫力低，要防止交叉感染，檢查前、后均應(yīng)清洗雙手。

第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日2.4對(duì)急癥或危重病例的搶救

應(yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。

第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日體格檢查一般外表：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育、體位、精神、呼吸、哭聲、紫紺、水腫、脫水一般測(cè)量：T、P、R、BP、Wt、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍、腹圍

（體溫的測(cè)定：準(zhǔn)確、去偽存真）第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日表2—1各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)（安靜狀態(tài)）年齡呼吸(min-1)脈搏(min-1)呼吸

:脈搏新生兒40~45120~1401:31歲以下30~40110~1301：3~42~3歲25~30100~1201：3~44~7歲20~2580~1001：48~14歲18~2070~901：4第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日血壓測(cè)定血壓計(jì)的袖帶寬度：上臂長(zhǎng)度的2/32、小兒血壓正常值公式推算：收縮壓＝80+（年齡×2）舒張壓＝收縮壓×2/33、嬰兒和新生兒：監(jiān)聽式超聲多普勒第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日皮膚及皮下組織：溫度、顏色、彈性、皮疹、瘀點(diǎn)、色素、干燥、角化、皮下脂肪、毛發(fā)質(zhì)量淋巴結(jié)：頭頸部、枕部、耳后、腋窩、腹股溝

(注意區(qū)分正常淋巴結(jié))頭部:

囟門：大小、張力口腔：唇色、口角糜爛、皰疹、頰粘膜充血、鵝口瘡、潰瘍、粘膜斑牙和牙齦、舌質(zhì)和舌苔咽部充血、皰疹、潰瘍扁桃體大小、充血、滲出、偽膜頸部：第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日胸部檢查1.胸廓

2.肺：望、聽、觸、叩

3.心臟:望、聽、觸、叩

表2—2小兒各年齡的心界年齡左界右界

1歲以內(nèi)左乳線外l～2cm沿右胸骨旁線

2~5歲左乳線外lcm右胸骨旁線與右胸骨線之間

5~12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5～lcm接近右胸骨線

12歲以后左乳線內(nèi)0．5～lcm右胸骨線

第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日腹部、脊柱、四肢等檢查腹部：望、聽、觸、叩脊柱及四肢肛門及外生殖器第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般情況：觀察小兒的神志、精神狀況、面部表情、“眼神”是否靈活、動(dòng)作語言發(fā)育、有無異常行為等腦膜刺激征：包括頸強(qiáng)直、克氏征及布氏征神經(jīng)反射：1、新生兒及小嬰兒特有的神經(jīng)反射吸吮反射、握持反射、擁抱反射等2、小嬰兒的提睪反射、腹壁反射均較弱或引不出而面神經(jīng)征可為陽性；3、在出生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射也可亢進(jìn)，可有短時(shí)間的踝陣攣；4、2歲以下小兒巴氏征可為陽性第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日

總之，兒科群體特殊，在與成人不同的常規(guī)病史詢問和體格檢查中，還應(yīng)注意以上幾點(diǎn)，才能使我們的診斷及時(shí)準(zhǔn)確，避免誤診、漏診的發(fā)生。在整個(gè)病程中，我們不能輕視每個(gè)常見病，放過每個(gè)難以解釋的癥狀，它們往往就是醫(yī)療隱患藏身之處。

第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日小兒腰椎穿刺第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日適應(yīng)證1．腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2．腦和脊髓血管性病變的診斷。3．區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4．氣腦造影和脊髓腔碘油造影。5．早期顱高壓的診斷性穿刺。6．鞘內(nèi)給藥。7．蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床意義腰椎穿刺術(shù)（lumbarpuncture）

常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日禁忌證1．顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。2．腦疝或疑有腦疝者。3．腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日方法患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日確定穿刺點(diǎn)，通常以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處，相當(dāng)于第3－4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行(新生兒脊髓相對(duì)較長(zhǎng)，其下端在第3~4腰椎水平，故行新生兒腰穿應(yīng)在第4~5腰椎間進(jìn)針）常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套，蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶（注意回抽有否血液）作局部麻醉第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約4－6cm，兒童約2－4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感（突破感）。此時(shí)可將針