兒科膿毒癥膿毒性休克

兒科膿毒癥膿毒性休克第一頁，共四十頁，2022年，8月28日2002年來自美國、英國、荷蘭、法國、加拿大五個國家的20位國際知名的小兒、成人及臨床研究方面的膿毒癥專家，舉行國際小兒膿毒癥聯(lián)席會議，制定了“小兒膿毒癥及多器官功能障礙定義”。2004年第一屆嬰兒、兒童國際膿毒癥論壇再次確認了該定義。并于2005年兒科危重癥醫(yī)學雜志(PCCM)發(fā)表。2008年更新2012年來自30個國際組織的68位專家更新了2008版指南國際兒科膿毒癥共識會議第二頁，共四十頁，2022年，8月28日國內(nèi)指南2006年我國兒科重癥醫(yī)學專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案”，對國內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導意義；2015年基于國際指南，結(jié)合中國實際情況，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂，提出更新的專家共識。第三頁，共四十頁，2022年，8月28日國內(nèi)指南膿毒癥：指感染（可疑或證實）引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）；嚴重膿毒癥：指膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克：指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙；第四頁，共四十頁，2022年，8月28日SIRS全身炎癥反應綜合征（SIRS）符合以下四項標準中至少二項，其中一項必須是體溫異常或白細胞計數(shù)異常1.體溫：中心溫度>38.5℃或<36℃2.白細胞計數(shù)較同年齡正常值升高或降低(除外白血病化療后白細胞減少)或幼稚中性粒細胞>10％3.心率：心動過速：平均心率>同年齡正常值+2SD以上（無外界刺激、長期服藥、疼痛刺激）、無法解釋的心率在0.5～4h內(nèi)短期持續(xù)升高心動過緩：<1歲心率<同年齡正常值第lO百分位（無外界迷走神經(jīng)刺激、應用β-受體阻滯劑、先天性心臟?。?、或無法解釋的心率在O.5h內(nèi)短期持續(xù)下降4.呼吸：平均呼吸頻率>同年齡正常值+2SD或者急性期機械通氣（與神經(jīng)肌肉疾病及全身麻醉無關(guān)）第五頁，共四十頁，2022年，8月28日SIRS第六頁，共四十頁，2022年，8月28日提示感染引起了全身性炎癥反應-多系統(tǒng)的啟動激活-CRP及其他炎癥介質(zhì)在判斷是否引起全身反應有一定的意義（局部感染不高）提示感染的嚴重性（重癥感染）--如肺炎合并膿毒癥提示肺炎嚴重膿毒癥的診斷要結(jié)合感染部位的診斷，不同部位感染引起的膿毒癥預后是有差異的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮膚軟組織感染不明原因的感染時診斷膿毒癥引起重視--查找病因診斷膿毒癥的意義第七頁，共四十頁，2022年，8月28日修訂后膿毒性休克定義為膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙。特別強調(diào)了病理生理特點，即膿毒癥導致的組織低灌注。膿毒癥的炎癥反應造成內(nèi)皮細胞損害和全身毛細血管通透性增加，毛細血管內(nèi)液體和低分子蛋白滲漏，致全身有效循環(huán)容量不足，致組織灌注不足、氧輸送降低，隨之出現(xiàn)休克、MODS。病理生理第八頁，共四十頁，2022年，8月28日在“指南”中成人膿毒性休克定義為：膿毒癥在給予液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓。兒童膿毒性休克不能以血壓為衡量標準，以低灌注組織狀態(tài)更能早期識別，即出現(xiàn)意識狀態(tài)改變、周圍脈搏減弱、毛細血管再充盈時間>2S、皮膚花紋、肢端發(fā)冷、尿量減少等就考慮休克的存在，而低血壓是休克晚期和失代償?shù)谋憩F(xiàn)。病理生理第九頁，共四十頁，2022年，8月28日膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，其實質(zhì)是全身炎癥反應不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。2012年嚴重膿毒癥／膿毒性休克國際指南有關(guān)兒童膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)的指標參考表1

膿毒性休克診斷第十頁，共四十頁，2022年，8月28日膿毒性休克診斷感染（可疑或證實）伴以下情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥

一般指標：體溫變化：發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫<35℃）心動過速：超過正常年齡相關(guān)值的2個標準差，低體溫者可以無心動過速伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈炎性指標：白細胞增多（>12×109/L），白細胞減少（<4×109/L），白細胞計數(shù)正常，未成熟白細胞>10％血漿C反應蛋白水平超過正常值的2個標準差血漿前降鈣素水平超過正常值的2個標準差血流動力學指標：低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的2個標準差(表3)器官功能障礙指標：低氧血癥：Pa02／Fi02＜300mmHg急性少尿：足量液體復蘇后仍尿量<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h血肌酐>44．2I．Lmol／L(0．5mg／d1)表1（2012年嚴重膿毒癥/膿毒性休克國際指南有關(guān)兒童的指標）第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日膿毒性休克診斷表1（2012年嚴重膿毒癥/膿毒性休克國際指南有關(guān)兒童的指標）凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60s腸梗阻：腸鳴音消失血小板減少：血小板<100×109/L高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>70umol/L(4mg/d1)組織低灌注表現(xiàn)：高乳酸血癥(乳酸>lmmol／L)CRT延長(≥3s)或花斑膿毒癥診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動過速(低體溫者可以無心動過速)，伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導的組織低灌注或器官功能障礙第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日膿毒性休克診斷表3（不同年齡兒童低血壓標準）年齡收縮壓（mmHg）≤1個月＜60＞1個月～1歲＜70＞1～9歲＜[70+(2×歲)]≥10歲＜60注：取第5百分位第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷。1.低血壓：血壓＜該年齡組第5百分位，或收縮壓＜該年齡組正常值2個標準差以下。2.需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5mg／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。膿毒性休克診斷第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快，見表2。(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常。病理生理第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日膿毒性休克診斷表2（各年齡組兒童心率變量）年齡組心率（次/min）心動過速心動過緩≤1周＞180＜100＞1周～1個月＞180＜100＞1個月～1歲＞180＜90＞1～6歲＞140＜60＞6～12歲＞130＜60＞12～18歲＞110＜60第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷驚厥。(5)液體復蘇后尿量仍<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h。(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動脈血乳酸>2mmol／L。病理生理第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2．失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進展為失代償期。膿毒性休克分期

第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。急診室判斷冷休克與暖休克的簡單方法見表4休克分型第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日膿毒性休克診斷表4（暖休克與冷休克的臨床特點區(qū)別）特征暖休克冷休克毛細血管再充盈時間（s）≤2＞2外周脈搏搏動有力減弱皮膚花斑無有第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日治療2012版指南提出了初始復蘇處理強調(diào)了液體復蘇時等滲晶體液和白蛋白的使用，不再推薦羥乙基淀粉細化了抗感染措施降低了多巴胺的早期使用價值明確了皮質(zhì)激素使用的指征明確了血制品的使用方案機械通氣時建議使用肺保護性通氣策略規(guī)范了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的應用明確了血糖控制的水平對血液凈化、營養(yǎng)、應激性潰瘍預防等提出了建議第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日(一)初期復蘇治療目標膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml／(kg·h)，意識狀態(tài)正常。治療第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L／(min·m2)，初始液體復蘇時血乳酸增高者，復查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。治療第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日(二)呼吸、循環(huán)支持為便于記憶采用ABC治療法則：開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)。

1．呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應先行適當?shù)囊后w復蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對液體復蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應，應盡早行機械通氣治療。治療第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日2．循環(huán)支持：通過液體復蘇達到最佳心臟容量負荷，應用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負荷，最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。(1)液體治療：①液體復蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0．9％氯化鈉)20ml／kg(如體重超重患兒，按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10一20ml／kg，并適當減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達40—60ml／kg。治療第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次等滲晶體液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，30min內(nèi)輸入。治療第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負荷過度)則停止液體復蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當液體復蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應。第1小時液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。治療第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日膿毒性休克液體復蘇不推薦應用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風險。液體復蘇時血管通路的建立尤為重要，應在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應放置中心靜脈導管。治療第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1／2—2／3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整，6—8h內(nèi)輸液速度5—10ml／(kg·h)。維持輸液用1／3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml／(kg·h)，24h后根據(jù)情況進行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調(diào)整輸液方案。治療第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。治療第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量[5～9ug／(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20ug／(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20ug／(kg·min)。②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。治療第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日③腎上腺素：小劑量[0.05～0.30ug(kg·min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0ug／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。④去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.0ug／(kg·min)，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以負荷量25～50ug／kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量O.25～1.00ug／(kg·min)靜脈輸注。⑥硝普鈉：當血流動力學監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0ug／(kg·min)，應從小劑量開始，避光使用。治療第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日血管活性藥物輸注應通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。治療第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗性藥物治療。盡可能在應用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)動態(tài)檢測有助于指導抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補、去除感染裝置等措施。治療第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日(四)腎上腺皮質(zhì)激素對液體復蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應及時應用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，可用氫化可的松，應急劑量50mg／(m2·d)，維持劑量3～5mg／(kg·d)，最大劑量可至50mg／(kg-d)靜脈輸注(短期應用)。也可應用甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。治療第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日(五)控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過10mmol／L(180mg／d1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05～0.10U／(kg·h)，血糖控制目標值≤10mmol／L。胰島素治療過程中需嚴密監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量。開始每1～2小時監(jiān)測血糖1次，達到穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次。小嬰兒由