兒童功能性便秘臨床治療指南

兒童功能性便秘臨床治療指南第一頁，共八十八頁，2022年，8月28日概述便秘(biànmì)(constipation)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，它不是一種具體的疾病，而常常是多種疾病的一個(gè)癥狀。便秘在程度上有輕有重，在時(shí)間上可以是暫時(shí)的，也可以是長久的。由于引起便秘的原因很多，也很復(fù)雜，因此，一旦發(fā)生便秘，尤其是比較嚴(yán)重的，持續(xù)時(shí)間較常的便秘，這樣的患者應(yīng)及時(shí)查找引起便秘的原因，以免延誤原發(fā)病的診治，并能及時(shí)、正確、有效地解決便秘的痛苦，切勿濫用瀉藥。第二頁，共八十八頁，2022年，8月28日排便的生理過程

排便這個(gè)動作看起來十分簡單，但實(shí)際上是一個(gè)復(fù)雜的反射過程。當(dāng)糞便從乙狀結(jié)腸進(jìn)入直腸達(dá)到一定數(shù)量以后，直腸就開始擴(kuò)張，內(nèi)括約肌松弛，外括約肌收縮，這時(shí)由于糞便壓迫刺激直腸粘膜，通過神經(jīng)傳入人的大腦，人就會產(chǎn)生一種想要大便的感覺。當(dāng)這種感覺增加到一定程度，人就要去廁所，并有意識地增加腹壓，放松肛門括約肌，將糞便排出。排便過程實(shí)際上是在很短時(shí)間內(nèi)完成的。第三頁，共八十八頁，2022年，8月28日排便反射分類生理排便反射意識排便反射第四頁，共八十八頁，2022年，8月28日糞便的組成食物殘?jiān)?不消化的纖維素)，消化道脫落的上皮細(xì)胞，粘膜碎片和大量細(xì)菌，還有未被吸收的消化道分泌物，如粘液、膽色素、粘蛋白和消化液等。如不吃蔬菜和粗糙谷類食物，糞便組成常一致，即水分65%，固體35%。固體部分細(xì)菌最多，可達(dá)總量的三分之一～二分之一，當(dāng)排出糞便時(shí)，大部分細(xì)菌已死亡。另有%～3%的含氮物質(zhì)，10%～20%的無機(jī)鹽，如鈣、鐵、鎂鹽。脂肪占10%～20%，一種是未被吸收的分解脂肪，另一種是由細(xì)菌和上皮殘片而來的中性脂肪，還有少量的膽固醇，嘌呤基和維生素。第五頁，共八十八頁，2022年，8月28日小兒正常糞便的性狀胎糞

嬰兒出生后10～12h開始排出墨綠色、無臭、黏稠的胎便。生后最初3～4d，每天排胎糞4~5次。有些極低體重兒胎糞排出延遲可超過48h。過渡性糞便哺乳后，嬰兒排出混合性糞便，棕綠色、稀薄、黏稠，可有奶塊，見于生后4～7d，每天排便4~8次。第六頁，共八十八頁，2022年，8月28日乳類喂養(yǎng)兒的糞便母乳喂養(yǎng)兒的糞便為金黃色、均勻糊狀或軟塊狀，略帶酸味；黏附于尿布上每日1～8次，平均2～4次。有些嬰兒每次奶后均排便。牛乳喂養(yǎng)兒的糞便淡黃色、堅(jiān)硬。乳兒糞便暴露在空氣中可轉(zhuǎn)變?yōu)榫G色或棕色。普通糞便開始添加切碎的輔食時(shí)，食物可能尚未消化、原樣從糞便中排出。隨消化能力的增強(qiáng)，糞便過渡到正常成形便。第七頁，共八十八頁，2022年，8月28日小兒正常排便頻率每日排便次數(shù)與攝食物總量有關(guān)。新生兒差異較大，生后1～3個(gè)月，母乳喂養(yǎng)兒與人工喂養(yǎng)兒的排便次數(shù)均下降。少數(shù)正常嬰兒可每2～3d才排便1次。到1歲時(shí)，大多數(shù)嬰兒每天僅排便1次，個(gè)別嬰兒可多或少于1次。第八頁，共八十八頁，2022年，8月28日便秘是排便次數(shù)明顯減少，每2～3天或更長時(shí)間一次，無規(guī)律，糞質(zhì)干硬，常伴有排便困難感的病理現(xiàn)象。有些正常人數(shù)天才排便一次，但無不適感，這種情況不屬便秘。據(jù)統(tǒng)計(jì),兒童和年輕人的便秘發(fā)病率為5%～15%,老年人的發(fā)病率為20%～35%,80歲以上高齡老人的發(fā)病率可高達(dá)80%,長期臥床的老年人幾乎都有便秘。第九頁，共八十八頁，2022年，8月28日不用瀉藥,七天內(nèi)自發(fā)性排便不過二次或長期無便意第十頁，共八十八頁，2022年，8月28日習(xí)慣性便秘是指大便次數(shù)比健康時(shí)減少，糞質(zhì)堅(jiān)硬，并有不適的感覺。經(jīng)過檢查，腸道、肛門沒有器質(zhì)性病變第十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日頑固性便秘

1.頑固性便秘是非手術(shù)治療不能奏效，亦及藥物治療不能治愈的一類疾病。

2.頑固性便秘是由于先天結(jié)、直腸解剖結(jié)構(gòu)變異而在不同年齡段逐漸產(chǎn)生排便困難的一類疾病。

3.頑固性便秘的實(shí)質(zhì)是慢性的不全性的腸梗阻，因其梗阻部位不同，而分類為結(jié)腸型、直腸型、混合型。

4.頑固性便秘不是功能性而是有明顯器質(zhì)性改變的結(jié)、直腸病變.第十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日便秘的危害引起肛腸疾患胃腸神經(jīng)功能紊亂形成糞便潰瘍患結(jié)腸癌誘發(fā)心、腦血管疾病發(fā)作影響大腦功能其他:痛經(jīng)、尿潴留與尿路感染、性生活障礙等第十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日第十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日如果你腸子漂亮

你的臉一定漂亮第十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日一、兒童功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)

(functionalconstipation，F(xiàn)C)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照目前國際通用的兒童功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，即羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，分為新生兒／嬰幼兒和兒童／青少年功能第十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日

便秘診斷前提條件：①每周排便≤2次；②在自己能控制排便后每周至少有1次便失禁；③有大便潴留病史；④有排便疼痛或困難病史;⑤直腸內(nèi)存在大量糞便團(tuán)塊；⑥巨大的糞便足以阻塞馬桶出口。第十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日1．新生兒／幼兒FC診斷標(biāo)準(zhǔn)(4歲以下兒童)至少出現(xiàn)以上2條癥狀，達(dá)1個(gè)月即可診斷。伴發(fā)癥狀包括易激惹、食欲下降和(或)早飽，隨著大量糞便排出，伴隨癥狀可很快消失。第十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日2．兒童／青少年FC診斷標(biāo)準(zhǔn)(4歲以上兒童)必須滿足2條或更多，且不符合腸易激綜合征(IBs)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診前至少2個(gè)月滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，并且每周發(fā)作至少1次。

腸易激綜合征是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和大便性狀異常的癥狀群。突出特點(diǎn)是這些癥狀與排便有關(guān)，很多患者會訴說腹痛時(shí)上廁所后會緩解。IBS的診斷往往是憑患者自己的訴說進(jìn)行診斷，醫(yī)生檢查常查不出什么病來。第十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日二、診治流程第二十頁，共八十八頁，2022年，8月28日第二十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日

1．便秘癥狀篩查包括：①便秘病史采集：排胎便的時(shí)間便秘進(jìn)程和程度，如排便間隔、便條的粗細(xì)和粘稠度；飲食習(xí)慣、性格與行為異常;便秘治療方法和效果；父母的排便模式等第二十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日②檢查身體：肛門位置、括約肌收縮情況(肛診)．有無肛裂,骶尾骨外形，尿潴留;③相關(guān)常規(guī)檢查：甲功系列(T3，T4。TSH)、血糖，以除外甲狀腺低功、糖尿病等。第二十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日2．保守治療①飲食調(diào)整：增加液體和富含纖維膳食的攝入量；②排便習(xí)慣訓(xùn)練：定點(diǎn)、限時(shí)、規(guī)律排便。③手法協(xié)助治療：可以通過肛門指診．栓劑或洗腸.④藥物治療：選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，以毒副作用?不易產(chǎn)生依賴的藥物為首選,如膨松劑、滲透性瀉劑和微生態(tài)制劑等第二十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日導(dǎo)瀉藥的分類根據(jù)藥物作用的原理,大致可將其分為鹽性導(dǎo)瀉藥、潤滑劑、刺激性導(dǎo)瀉藥、高滲性導(dǎo)瀉藥、容積性導(dǎo)瀉藥。近年來促動力藥物在治療便秘中的作用越來越受到重視,成為一種作用獨(dú)特、療效良好的通便藥物。第二十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日1)容積性瀉藥：主要是含多糖類或纖維素類的瀉藥(包括多纖維素食物)?？晌账郑蛎洺蓾櫥阅z，使腸內(nèi)容物易于通過I同時(shí)使腸內(nèi)容物體積增大，促進(jìn)腸蠕動而排便。一般服后12～24小時(shí)有效。①瓊脂：每次15～30毫升，每天1～2次口服。為緩瀉劑。②西黃芪膠：每次10～20毫升，每天l～2次口服。為緩瀉劑。③甲基纖維素：每天口服1．5～5克。可長期服用。特別適用于食物過于精細(xì)者、孕婦、或停用刺激性瀉藥者。服藥時(shí)鼓勵(lì)病人多飲水，以免發(fā)生腸梗阻。第二十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日(2)刺激性瀉藥這一類瀉藥主要是刺激腸蠕動，推動糞便排出。適用于排便動力不足者。但習(xí)慣性便秘、便秘型腸易激綜合征不宜用。①蕃瀉葉：每次3～5克，泡水代茶，睡前服。為輕瀉劑，用于慢性便秘。但刺激結(jié)腸可有絞痛。②大黃：大黃片每次o．3～o．5克，或大黃蘇達(dá)片每次2～3片，或生大黃粉每次1．5～3克。久用可產(chǎn)生耐藥性。③蓖麻油：每次10～30毫升。既潤腸，又對腸粘膜產(chǎn)生刺激，引起反射性腸蠕動。第二十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日(3)高滲性瀉藥：這類瀉藥具有吸水性，服藥后使腸腔內(nèi)滲透壓增高，從而使腸腔內(nèi)容量增加、體積增大，刺激腸蠕動。①硫酸鎂：每天10～20克口服。多用于急性嚴(yán)重便秘。②鎂乳(氫氧化鎂)：每次15～30克口服l或氧化鎂，每次l～3克口服。為緩瀉劑。⑨50％～60％山梨醇：每次10～20毫升，每天2～3次口服。④60％半乳糖果糖甙：每次lo～30毫升，每天3次口服。本藥在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌作用，變?yōu)橐宜岷腿樗帷ＤI功能不全者不宜用鎂劑。服此類瀉藥時(shí)宜多飲水。第二十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日(4)潤滑性瀉藥：這類瀉藥口服或灌腸后，可包于糞團(tuán)塊外，使之易于通過腸道；可減少腸道水分的吸收；能促進(jìn)結(jié)腸蠕動，具有溫和的通便作用。適用于糞便特別干燥，或老年人、體弱者，排便動力減弱者。①甘油或石蠟油：每次10～30毫升口服。②花生油或豆油或香油：每次15～30毫升口服。注意：久服可影響脂溶性胡蘿卜素及維生素A、D的吸收；油可從肛門流出，易污染衣褲等，肛門括約肌松弛者更不宜服用。③蜂蜜：每次20～30毫升，用溫開水一杯溶化，清晨空腹時(shí)服飲。是營養(yǎng)豐富的緩瀉劑。能潤腸滋燥緩瀉。第二十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日(5)灌腸及栓劑：適用于糞嵌塞，或作為慢性便秘病人必要性臨時(shí)治療。①灌腸液：可用溫鹽水2000～3000毫升；或溫水500～1000毫升；或液體肥皂75毫升加溫開水至1000毫升等。②栓劑：如甘油栓、開塞露。既可軟化糞塊，又可刺激直腸粘膜張力感受器，反射性引起腸蠕動。第三十頁，共八十八頁，2022年，8月28日(6)糞便松軟藥：服后可使糞便松軟，易于排出。如二羥基硫酸琥珀酸鈉，每天口服50～250毫克。第三十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日基本檢查測壓X片與鋇灌腸MRI第三十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日肛門直腸功能檢查結(jié)腸傳輸時(shí)間(Colontransittime,CTT)X動態(tài)排便造影(Defecography,DFG)球囊逼出試驗(yàn)直腸肛管向量測壓肌電圖肛管直腸感覺檢查:閾值第三十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日結(jié)腸傳輸時(shí)間(Colontransittime,CTT)利用不透X線的標(biāo)志物，口服后定時(shí)拍腹平片，追蹤觀察標(biāo)志物在結(jié)腸內(nèi)運(yùn)行的時(shí)間、部位，判斷結(jié)腸內(nèi)容物運(yùn)行的速度及受阻部位的一種診斷方法正常成人結(jié)腸順行推行速度約為8cm/h，逆行推進(jìn)速度約為3cm/h，每小時(shí)凈推進(jìn)距離約5cm。餐后順行推進(jìn)速度提高到14cm/h，但逆行推進(jìn)速度不變；而在便秘患者，其凈推進(jìn)速度可慢至1cm/h。影響結(jié)腸運(yùn)動的很多，食物、藥物、精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌均可使結(jié)腸運(yùn)動發(fā)生較大變化，故對結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)功能有異常者，還須結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析，必要時(shí)應(yīng)多次復(fù)查。

第三十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日一般指的是經(jīng)口攝入特定的標(biāo)志物，然后定時(shí)觀察和計(jì)算標(biāo)志物在結(jié)直腸的運(yùn)行和分布情況以及排出的時(shí)間的一種檢查方法。臨床上有多種檢查方法，臨床上應(yīng)用最為普遍的是口服不透X線的標(biāo)志物腹部攝片的方法。對于功能性便秘的診斷和分類有重要意義。

第三十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日1.檢查方法

從檢查前2天起停止使用一切可能影響消化道功能的藥物，保持正常的生活習(xí)慣。于檢查日早餐后，上午8時(shí)一次吞服20粒不透X線的標(biāo)志物，一般將其裝入膠囊內(nèi)。分別于服用標(biāo)志物后24小、48小時(shí)、72小時(shí)后拍攝三張腹平片，也可以每隔24小時(shí)拍攝一張腹平片，直至標(biāo)志物排出16粒（80%）。如果前一張X片中所見標(biāo)志物小于4粒（20％），即停止拍攝以后的腹平片。第三十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日②兩次服用，兩次拍片法分兩次服用兩種形狀的標(biāo)志物，分兩次拍攝腹平片，一般為第一天口服一種形狀的標(biāo)志物，第二天同一時(shí)間再口服另一種形狀的標(biāo)志物，第三天和第四天同一時(shí)間分別拍攝一張腹平片。其它注意事項(xiàng)同單次服用法。檢查結(jié)束后，觀察每張X片中每種形狀的標(biāo)志物數(shù)目及分布情況，并計(jì)算結(jié)果。第三十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日③三次服用，單次拍片法

標(biāo)志物為三種形狀，每種形狀20粒，分別裝入三個(gè)膠囊中，每天同一時(shí)間口服一種形狀的標(biāo)志物膠囊，連服三天，第四天同一時(shí)間拍攝一張腹平片，觀察每種形狀的標(biāo)志物數(shù)目及分布情況，并計(jì)算結(jié)果。

第三十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日④多次服用，一次拍片法

一種形狀的標(biāo)志物，每20粒裝入一個(gè)膠囊中，每天同一時(shí)間服用一粒，連服6天，第7天同一時(shí)間拍攝X腹平片。觀察片中標(biāo)志物的數(shù)目及分布情況，并計(jì)算結(jié)果，全腸道通過時(shí)間=（24小時(shí)×6/20?！?）×全結(jié)腸總標(biāo)志物粒數(shù)；結(jié)腸分段通過時(shí)間＝（24小時(shí)×6/20粒×6）×該段結(jié)腸的標(biāo)志物粒數(shù)。

第三十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日2.讀片方法

從胸椎棘突至第五腰椎棘突作連線，再從第五腰椎棘突向骨盆出口兩側(cè)作切線，將大腸分為右側(cè)結(jié)腸區(qū)、左側(cè)結(jié)腸區(qū)、乙狀結(jié)腸區(qū)3個(gè)區(qū)段。比較標(biāo)志物在各區(qū)段中的分布情況。

第四十頁，共八十八頁，2022年，8月28日第四十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日第四十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日3.觀察指標(biāo)

①全腸道通過時(shí)間：指標(biāo)志物經(jīng)口攝入至80%的標(biāo)志物自體內(nèi)排除所需時(shí)間。國內(nèi)一般定于小于72小時(shí)（三天）國外為120小時(shí)（五天）

②結(jié)腸分段通過時(shí)間：指標(biāo)志物通過結(jié)腸內(nèi)指定區(qū)域（通常分為右結(jié)腸區(qū)、左結(jié)腸區(qū)、直腸乙狀結(jié)腸區(qū)3個(gè)區(qū)段）的時(shí)間。右段結(jié)腸＜23h32%)、左段結(jié)腸＜23h(32%)和直腸乙狀結(jié)腸＜26h(36%)

第四十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日X動態(tài)排便造影取玉米淀粉50g，普通硫酸鋇粉150g，放入400ml水中，邊攪拌邊煮沸至稀糊狀后冷卻備用。檢查前患兒用開塞露排空直腸，然后坐在特制便桶上，上身平直緊靠攝影臺，屈膝曲髖各90°，自然放松，將柔軟的Foley管插入直腸，尖端距肛緣7cm，用寬口注射器將鋇糊吸入，勻速(約60ml/min)注入直腸內(nèi)，囑患兒盡可能憋住鋇糊，檢查者仔細(xì)觀察肛門口，記錄鋇糊開始自肛門漏出時(shí)注入量為首次漏出量。第四十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日第四十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日第四十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日會陰下降直腸前傾第四十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日然后將Foley管氣囊內(nèi)注入10ml氣體，堵住肛門內(nèi)口，讓患兒放松將全部鋇糊注入直腸，注入量為直腸測壓檢查的最大耐受量(這是通常排便時(shí)直腸充盈狀態(tài)的模擬值)。在電視透視監(jiān)視下，首先拍攝靜息狀態(tài)下側(cè)位X線片，然后在患兒用力收縮肛門時(shí)拍第二張片，在患兒做排便動作時(shí)拍第三張片，如發(fā)現(xiàn)肛門直腸有解剖結(jié)構(gòu)異常，可以拔管后繼續(xù)觀察排便過程，根據(jù)需要加拍X線片。整個(gè)過程約需時(shí)間6～10分鐘。第四十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日觀測指標(biāo)

1.首次漏出量：首次發(fā)現(xiàn)鋇糊自肛門流出時(shí)注入鋇糊量。

2.直腸肛管角：直腸壺腹后緣恥骨直腸肌壓跡處平行線與肛管軸線相交的夾角［4］。

3.肛管直徑：肛管被鋇劑顯影時(shí)的寬度。

4.直腸肛管交點(diǎn)移位：將收縮與排便時(shí)2張X線片的腰骶椎骨完全重合，觀察直腸肛管交點(diǎn)的上下移動距離。第四十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日排便造影主要指標(biāo)及意義1.首次漏出量,因此本實(shí)驗(yàn)只選用首次漏出量這一個(gè)指標(biāo)。是評價(jià)患兒對稀便控制能力的準(zhǔn)確定量指標(biāo)，對于評價(jià)治療效果直觀可靠。便失禁患兒常常在首次漏出以后就開始持續(xù)往外漏，最大保留量有時(shí)反而低于首次漏出量

第五十頁，共八十八頁，2022年，8月28日2.直腸肛管角:主要反映恥骨直腸肌的功能。以前多采用直腸軸線與肛管軸線相交的角度，由于直腸壺腹的輪廓由許多不規(guī)則彎曲的弧線形成，準(zhǔn)確測量直腸軸線常常比較困難，近年來多采用直腸壺腹后緣恥骨直腸肌壓跡處的平行線做為直腸近似軸線，即直腸肛管后角的方法.直腸肛管軸線角變化范圍為28.23°±8.85°，而直腸肛管后角為38.47°±18.73°，說明直腸肛管后角隨恥骨直腸肌運(yùn)動變化較大。在靜息、收縮和排便狀態(tài)下直腸肛管角比直腸肛管后角分別大16.47°、23.4°和13.13°。第五十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日

球囊逼出試驗(yàn)將導(dǎo)尿管插入球囊內(nèi)，用線扎緊球囊末端，球囊外部浸水潤滑，將球囊插入直腸壺腹部，注入37℃溫水50ml或50ml空氣，用夾子夾住導(dǎo)管。在注水過程中，詢問病人有無便意感，剛開始引起便意時(shí)，記錄注入的水量(直腸感覺閾值)。囑受試者取習(xí)慣排便姿勢盡快將球囊排出，同時(shí)記錄排出的時(shí)間(正常在5min內(nèi)排出)。球囊逼出試驗(yàn)臨床多用于鑒別出口處阻塞和排便失禁。第五十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日直腸肛管向量測壓第五十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日肛門直腸測壓主要檢測以下6個(gè)指標(biāo)：·最大自主性收縮壓——反映肛門外括約肌及恥骨直腸肌功能·排便壓力·靜息壓力·直腸擴(kuò)張引起的肛門內(nèi)括約肌抑制性反射（RAIR）·直腸容量感覺閾值，包括引起感覺的最小容量及最大耐受容量閾值·排便動力其他指標(biāo)：·括約肌長度·肛管容積向量分析。第五十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日具體方法：

第五十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日肌電圖第五十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日肛管直腸感覺檢查直腸壺腹位于盆底之上。盆底肌的壓力感受器能感受腸腔壓力變化，產(chǎn)生不同的感覺。其閾值感覺在氣囊法為直腸內(nèi)異物感，在黏膜電刺激法為不適、燒灼感，二者顯著相關(guān)；顯然，輕微的電刺激對盆底壓力感受器不會產(chǎn)生很大影響，作者對一組便秘患者手術(shù)前后的直腸感受功能進(jìn)行研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者持續(xù)便意容量、最大耐受容量均顯著降低，而直腸閾值感覺手術(shù)前后無明顯變化，這些都是提示直腸閾值感覺可能是一種黏膜感覺，另有其感受器，有別于持續(xù)便意和最大耐受感覺。第五十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日保守治療時(shí)間半年第五十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日生物反饋治療第五十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日生物反饋治療的適應(yīng)癥

1）盆底肌功能失調(diào)型便秘。研究表明，50%的便秘病人有盆底肌功能失調(diào)。因此，對于便秘病人生物反饋治療是首選的治療方法。

2）結(jié)腸慢傳輸性便秘。

3）大便失禁。加強(qiáng)括約肌的自主協(xié)調(diào)功能，改善直腸感覺意識及肛管收縮壓。

4）慢性盆底疼痛綜合征。解除或減輕盆底肌的緊張性疼痛。這種治療的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、無痛苦。第六十頁，共八十八頁，2022年，8月28日生物反饋訓(xùn)練是一種新興的生物行為治療方法，它是通過電子工程技術(shù)，把一些不能或不易被人察覺的生理或病理活動，轉(zhuǎn)化為聲音、圖像等可被或易被感知的信息，利用生物反饋機(jī)制，讓患者根據(jù)其觀察到的自身生理活動信息來調(diào)整生理活動進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，以達(dá)到減輕或消除異常生理變化的目的。生物反饋治療功能性便秘是一種行為治療方法，是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的具體表現(xiàn)。它具有相對非侵入性、無痛苦、易忍受、無藥物不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)易使患者接受。第六十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日生物反饋治療要求受訓(xùn)者“認(rèn)識自我”，在“認(rèn)識自我”的條件下，通過反復(fù)嘗試，學(xué)會隨意控制自身的生理活動。第六十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日可用做游戲的方式對患兒進(jìn)行生物反饋治療，訓(xùn)練時(shí)要求患兒改變排便動作，使自己的壓力曲線盡可能與正常兒童相同。成功地進(jìn)行生物反饋治療必須具備以下4個(gè)條件：1合作患兒。2能檢測到肛門外括約肌反應(yīng)（收縮或松弛）。3終末效應(yīng)器官需具備反應(yīng)性（完全麻痹時(shí)，肛門外肌肉失去神經(jīng)支配，生物反饋治療無效）。4患兒必需能感受到直腸牽張刺激，并能依此盡量控制排便動作。第六十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日①加強(qiáng)肛周肌肉力量生物反饋訓(xùn)練；②改善直腸感覺闕值的生物反饋訓(xùn)練；③縮短括約肌反應(yīng)時(shí)間的生物反饋訓(xùn)練；④建立肛門括約肌收縮反射的生物反饋訓(xùn)練；⑤改善排便動力生物反饋訓(xùn)練。第六十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日①加強(qiáng)肛周肌肉力量生物反饋訓(xùn)練；適合于收縮狀態(tài)肌電振幅和向量容積低于正常者.將肛探電極插入肛管，肌電波形即可在監(jiān)視器屏幕顯示，也可以標(biāo)尺形式顯示.首先讓患者觀看正常人肌電波形，然后指導(dǎo)患者邊觀察監(jiān)視器，邊摸索調(diào)整用力方式，盡最大努力提高肌電振幅，并延長括約肌收縮時(shí)間.同時(shí)也可通過揚(yáng)聲器的聲音判斷肌肉力量大小，每天訓(xùn)練兩次，每次30min，待患者學(xué)會使用肛周肌肉進(jìn)行收縮訓(xùn)練3-4d后，可使用便攜式生物反饋訓(xùn)練儀在家中訓(xùn)練，根據(jù)患者肌肉力量提高的程度決定復(fù)查時(shí)間，待肌電振幅和最大收縮時(shí)間達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)后，停止強(qiáng)化訓(xùn)練，進(jìn)行下一步訓(xùn)練.

第六十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日第六十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日②改善直腸感覺闕值的生物反饋訓(xùn)練；適合于直腸感覺閾高于正常者.將帶有氣囊的測壓導(dǎo)管插入直腸，導(dǎo)管固定位置與直腸肛管測壓相同，首先膨脹氣囊達(dá)到患者感覺閾值，然后減少5-10mL注氣量，在患者觀察監(jiān)視器壓力波形的情況下，反復(fù)注氣，讓患者仔細(xì)體會并牢記氣囊膨脹感覺，然后關(guān)閉監(jiān)視器，隨機(jī)地注氣或不注氣，如果回答次數(shù)至少75%正確，說明感覺閾已達(dá)到這一水平.然后再次減少氣體量5-10mL，重復(fù)上述過程，直至感覺閾降到正常水平.第六十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日③縮短括約肌反應(yīng)時(shí)間的生物反饋訓(xùn)練；

適合于感覺收縮時(shí)間延長者.首先膨脹直腸內(nèi)氣囊達(dá)到患者感覺閾，讓患者感覺到直腸膨脹后立即收縮肛門外括約肌，患者可通過監(jiān)視器觀察從氣囊膨脹至括約肌收縮所需時(shí)間，通過不斷訓(xùn)練逐漸縮短感覺收縮時(shí)間，直至達(dá)到正常.第六十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日④建立肛門括約肌收縮反射的生物反饋訓(xùn)練；

適合于直腸肛管收縮反射陰性者.在患者直腸感覺閾和感覺收縮時(shí)間均達(dá)到正常后，要繼續(xù)進(jìn)行膨脹氣囊訓(xùn)練，通過不斷鞏固，使患者能夠建立一種條件反射，只要直腸出現(xiàn)輕微膨脹感覺，肛門括約肌就會立即出現(xiàn)反射性收縮.第七十頁，共八十八頁，2022年，8月28日⑤改善排便動力生物反饋訓(xùn)練。

適合于排便動力異常，特別是術(shù)后便秘患者.首先讓患者觀看正常排便時(shí)肛門括約肌肌電波形變化，然后讓患者在觀察監(jiān)視器肌電波形情況下，做排便動作，并通過一定方式(如想象、意念等)盡量縮小肌電振幅，并不斷訓(xùn)練，進(jìn)行鞏固.然后關(guān)閉監(jiān)視，做排便動作，如果5次排便動作至少有4次肌電振幅降低，則認(rèn)為排便動力已訓(xùn)練正常，再進(jìn)行鞏固訓(xùn)練3-4d就可結(jié)束訓(xùn)練.

第七十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日第七十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日第七十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日便失禁(fecalincominence，F(xiàn)I)是指不能隨意控制排便，直腸內(nèi)容物不自主的排出。第七十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日一、診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性便失禁器質(zhì)性便失禁第七十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日功能性非潴留性便失禁

①每月至少出現(xiàn)1次便失禁癥狀②無明確的導(dǎo)致便失禁的原因；③無便潴留的癥狀和體征滿足上述3條標(biāo)準(zhǔn)，并且年齡大于4歲第七十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日功能性便秘所致充溢性便失禁①每周排便≤2次；②每周至少有1次便失禁發(fā)生；③直腸指診或X線腹平片有大便潴留征象。滿足上述3條標(biāo)準(zhǔn)，并且年齡大于4