兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀優(yōu)秀課件

兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀第一頁，共七十頁，2022年，8月28日兒童社區(qū)獲得性肺炎概念社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)：指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

第二頁，共七十頁，2022年，8月28日兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原菌：在年幼兒，約50％CAP由病毒引起；在年長兒常由細(xì)菌、肺炎支原體（MP）感染所致。第三頁，共七十頁，2022年，8月28日一.病毒病毒是嬰幼兒CAP常見病原，也是兒童CAP病原學(xué)區(qū)別于成人的重要特征。呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒和流感病毒，其他包括：腺病毒、巨細(xì)胞病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒、EB病毒等。近10年來新發(fā)與兒童CAP相關(guān)的病毒有：腸道病毒如Ev7l等、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等。

第四頁，共七十頁，2022年，8月28日二.細(xì)菌病原：1.常見革蘭陽性細(xì)菌病原包括：肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球(SA)、A群鏈球菌等。其中SP是兒童期CAP最常見的細(xì)菌病原，該病原可導(dǎo)致重癥肺炎、壞死性肺炎。

2.常見革蘭陰性細(xì)菌病原包括：流感嗜血桿菌(HI)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)等。

第五頁，共七十頁，2022年，8月28日三.非典型病原：

MP是兒童CAP重要病原之一，MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見病原，在1～3歲嬰幼兒亦不少見。肺炎衣原體(CP)

多見于學(xué)齡期和青少年。此外，嗜肺軍團(tuán)菌可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一。第六頁，共七十頁，2022年，8月28日四.混合感染兒童CAP混合感染率為8-40%，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高嬰幼兒常見有病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染；年長兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。常見與細(xì)菌感染相關(guān)的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等?；旌细腥究蓪?dǎo)致更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及臨床表現(xiàn)。大部分病毒性肺炎死于繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，最常見的是繼發(fā)SP感染，其次是繼發(fā)SA和HI感染。第七頁，共七十頁，2022年，8月28日年齡常見病原體少見病原體28D-3M細(xì)菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌細(xì)菌：非發(fā)酵革蘭氏陰性菌、百日咳桿菌病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒病毒：巨細(xì)胞病毒流感病毒＞3M~5Y細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、MP細(xì)菌：肺炎克雷伯桿菌大腸埃希氏菌、結(jié)核分桿支菌、嗜肺軍團(tuán)菌、MP病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、病毒：鼻病毒、人類偏肺病毒、腸道病毒、人禽流感病毒、冠狀病毒、＞5Y~15Y細(xì)菌：肺炎鏈球菌支原體：肺炎支原體病毒：流感病毒(警惕人禽流感病毒)、細(xì)菌：化膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、MP、嗜肺軍團(tuán)菌病毒：腺病毒、EB病毒、新型冠狀病毒中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2013；51(10):第八頁，共七十頁，2022年，8月28日

細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明確。不能排出非典型病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達(dá)53.8%UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第九頁，共七十頁，2022年，8月28日1．發(fā)熱

是CAP的重要癥狀。腋溫>38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、發(fā)熱等所致者)應(yīng)視為病情嚴(yán)重。2．呼吸頻率(respiratoryrate，RR)增快

RR增快提示肺炎，尤其是5歲以下兒童。在所有臨床征象中，呼吸增快對放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異性(67％)；對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴(yán)重度：RR>70次／min與低氧血癥的相關(guān)敏感度為63％、特異度為89％。兒童社區(qū)獲得性肺炎臨床特征

第十頁，共七十頁，2022年，8月28日

月齡呼吸次數(shù)<2月齡≥60次／min；2月齡~1歲≥50次／min1～5歲≥40次/min；>5歲≥30次／min

呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)(平靜時觀察1min)第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日3．胸壁吸氣性凹陷胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴(yán)重。4．呼吸困難呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。5．喘息

病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘息，因此無胸部影像證據(jù)支持的MP肺炎要注意與哮喘相鑒別。喘息對判定嬰幼兒期肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助。6．濕性啰音對于3歲以上兒童，胸部濕性啰音和支氣管呼吸音對診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)。

第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日1、細(xì)菌性肺炎特征

(1)腋溫≥38．5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸氣性凹陷；(4)可有兩肺干濕啰音，喘息癥狀少見；(5)臨床體征和胸片呈肺實變征象，而不是肺不張征象；(6)可并存其他病原感染。

第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日肺炎鏈球菌性肺炎：病初不一定有咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)咳嗽。起病多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等。要警惕超抗原反應(yīng)所致的肺炎鏈球菌性休克。影像學(xué)可表現(xiàn)為典型大葉性肺炎的表現(xiàn)葡萄球菌性肺炎：其起病時與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性則是其特征：可同時出現(xiàn)肺浸潤、肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。同樣要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日流感嗜血桿菌性肺炎：年齡分布以嬰幼兒為主，我國未將HIb疫苗列入計劃免疫，故HI性肺炎仍是常見的細(xì)菌性肺炎之一。起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。大腸桿菌性肺炎：見于新生兒或小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)敗血癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸但肺膿腫少見，這有別于金葡菌肺炎。百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸人性肺炎。第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日2、病毒性肺炎特征(1)多見于嬰幼兒；(2)喘息癥狀常見；(3)腋溫一般<38．5℃；(4)明顯胸壁吸氣性凹陷；(5)肺部多有過度充氣體征；(6)胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張

第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日3、MP肺炎特征

(1)多見于學(xué)齡期兒童；(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)噦音；(3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大。*經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見加重者，可考慮為難治性MP肺炎。

第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日4、沙眼衣原體肺炎特征

多見于小于3個月的患兒，常有咳嗽，典型者類似百日咳樣咳嗽，細(xì)濕啰音比喘息多見，胸片有浸潤陰影。常無發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。

臨床征象對病原學(xué)的提示第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日兒童社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)癥

1.肺部并發(fā)癥包括胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎以及急性呼吸衰竭。2.肺外并發(fā)癥包括腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎以及膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征等

第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日兒童社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重度評估世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎

第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日住院指征具備下列1項的患兒可收入院治療：⑴呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺。⑵呼吸空氣條件下，RR≥70次/min(嬰兒)，≥50次/min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響⑶

呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇。⑷間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟。⑸持續(xù)高熱3-5天不退或有先心病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者。⑹

胸片等影像學(xué)資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者。⑺

拒食或有脫水征。⑻

家庭不能提供恰當(dāng)?shù)挠^察和監(jiān)護(hù)，或2個月齡以下CAP患兒。

*輕度CAP患者可在門診/家中治療，當(dāng)治療48小時無效、高熱不退等情況時應(yīng)及時入院治療第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日入住ICU指征具備下列1項者，可入住ICU治療：⑴

吸入氧濃度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)。⑵

休克和(或)意識障礙；⑶

呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高。⑷反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。

第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日社區(qū)獲得肺炎患兒病情嚴(yán)重度評估臨床特征輕度CAP重度CAP一般情況好差拒食或脫水征意識障礙無有呼吸頻率正?；蚵栽隹烀黠@增快紫紺、呼吸困難無有肺浸潤范圍不足肺部的三分之一多肺葉受累或大于三分之二胸腔積液無有脈搏血樣飽和度肺外并發(fā)癥大于0.96無小于0.92有第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日兒童社區(qū)獲得性肺炎放射學(xué)診斷評估一.拍攝胸片的指征及意義對于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規(guī)行胸片檢查。對于初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時做胸片檢查。

第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日二、胸片檢查所見與臨床診斷的關(guān)系臨床已確診肺炎而胸片無異常者較少見，也有一些CAP患兒僅有異常胸片所見卻無發(fā)熱或無呼吸增快。以下情形需要行胸部CT檢查：(1)臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象；(2)胸片難以明確肺炎部位和范圍者；(3)需同時了解有無縱隔內(nèi)病變；(4)胸片顯示大葉性肺炎或肺不張；(5)臨床懷疑間質(zhì)性肺炎；(6)鑒別診斷需要。

第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日三、胸片的復(fù)查對臨床上已經(jīng)康復(fù)，一般狀況良好的CAP患兒，無需反復(fù)胸片檢查。對于肺炎并發(fā)胸腔積液，經(jīng)放置胸腔引流管或電視胸腔鏡手術(shù)后，若病情穩(wěn)定，不需每日復(fù)查胸片。

第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片1．臨床癥狀無明顯改善且有加重或在初始48—72h內(nèi)抗菌藥物治療無效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；2．所有肺葉不張患兒，應(yīng)接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；3．有圓形病灶的患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；4．同葉反復(fù)性肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在確診CAP后4周左右應(yīng)復(fù)查胸片，必要時應(yīng)有CT復(fù)查；5．間質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。

第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日一、一般檢查1、近來研究證實單獨(dú)應(yīng)用外周血WBC計數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異。因此對于CAP患兒，不能單獨(dú)應(yīng)用二者來預(yù)測細(xì)菌或病毒感染，需結(jié)合臨床病史及其他實驗室檢查綜合判斷。

兒童社區(qū)獲得性肺炎實驗室檢查第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日

2、急相期反應(yīng)指標(biāo)輕度CAP患兒無需常規(guī)進(jìn)行急相期反應(yīng)指標(biāo)檢查；需要住院或有肺炎相關(guān)并發(fā)癥的患兒應(yīng)做該項檢查，結(jié)合臨床可評估對治療的反應(yīng)。第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

3．血氧飽和度測定低氧血癥是CAP死亡的危險因素，住院CAP患兒常存在低氧血癥，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應(yīng)監(jiān)測動脈血氧飽和度第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日

4．血清尿素和電解質(zhì)對重癥和有脫水征的CAP患兒應(yīng)檢測血清電解質(zhì)，以評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。CAP患兒可以存在抗利尿激素異常分泌，可見稀釋性低鈉血癥。第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

二、CAP特異性病原微生物檢測不推薦對所有CAP患兒常規(guī)開展病原微生物檢測，但對住院CAP患兒、尤其是經(jīng)驗治療無效及有并發(fā)癥的重癥患兒應(yīng)積極開展微生物診斷尋找病原，指導(dǎo)進(jìn)一步合理使用抗菌藥物。第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日

(一)微生物學(xué)檢查原則1．?dāng)M診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)；2．住院兒童有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；3．?dāng)M診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測流感病毒和其他常見呼吸道病毒；4．臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測；5．有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；6．氣管插管患兒應(yīng)常規(guī)抽取痰液進(jìn)行涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及病毒檢測；7．重癥CAP病原不明，經(jīng)驗治療無效者可根據(jù)病情進(jìn)行支氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查，必要時經(jīng)皮肺穿刺、開胸肺活檢等方法取材進(jìn)行病原學(xué)診斷。第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日

(二)微生物學(xué)檢查方法1．病毒學(xué)檢測(1)病毒抗原測定呼吸道標(biāo)本病毒抗原的快速檢測是病毒感染早期診斷的主要方法之一(2)病毒特異性核酸檢測通過分子生物學(xué)手段尤其是聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)(3)病毒特異性抗體測定機(jī)體感染病毒后首先出現(xiàn)特異性IgM反應(yīng)，隨后IgG抗體水平升高，因而病毒特異性IgM水平的升高對病毒感染的早期診斷有一定的價值(4)培養(yǎng)分離通過感染肺組織或呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、肺泡灌洗液)對病毒進(jìn)行培養(yǎng)分離是診斷肺部病毒感染的金標(biāo)準(zhǔn)，第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

2．細(xì)菌病原的檢測(1)細(xì)菌涂片染色與培養(yǎng)分離①具有確診價值的標(biāo)本：包括肺穿刺、血和胸腔積液。從感染的肺組織中分離出細(xì)菌是細(xì)菌性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，②有一定價值或價值有限的標(biāo)本：有痰的住院患兒應(yīng)采集痰標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查，但直接通過鼻咽部吸痰或咽拭子對肺炎病原學(xué)判斷價值很小。

第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

(2)細(xì)菌抗原檢測通過對非呼吸道標(biāo)本如尿、胸腔積液進(jìn)行細(xì)菌抗原檢測診斷細(xì)菌性肺炎已有相關(guān)文獻(xiàn)報道。對兒童意義不大。(3)細(xì)菌DNA檢測對非呼吸道、無菌標(biāo)本如血、胸腔積液進(jìn)行細(xì)菌特異性基因擴(kuò)增有助于細(xì)菌性肺炎的診斷。第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日

3．MP檢測(1)血清學(xué)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1／4是MP感染的確診依據(jù)。（2)特異性基因檢測根據(jù)MP特異性P1蛋白基因或16SrRNA等基因設(shè)計引物，采用PCR技術(shù)對臨床標(biāo)本中的MP進(jìn)行檢測，敏感性和特異性均佳。(3)培養(yǎng)分離從咽拭子、痰、胸腔積液及肺泡灌洗液中培養(yǎng)分離出MP是診斷最可靠的依據(jù)。第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日

兒童社區(qū)獲得性肺炎治療一、治療原則1．輕度CAP可以在門診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。要注意定期隨訪，但同時應(yīng)向家長宣教CAP護(hù)理、預(yù)防脫水、病情觀察等，如治療48h無效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時轉(zhuǎn)診治療。2．重度CAP應(yīng)收住院治療第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日

二、對癥支持治療1．氧療。（1)吸氧指征海平面、呼吸空氣條件下，SaO：≤0．92或PaO，≤60mmHg。(2)給氧方法可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法，無證據(jù)支持哪一種方法為優(yōu)

(3)對氧療患兒應(yīng)至少每4小時監(jiān)測1次體溫、脈搏、RR和脈搏血氧飽和度第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

2．液體療法輕度CAP患兒不需要常規(guī)靜脈補(bǔ)液，飲水和攝食可以保證液體入量?？傄毫繛榛A(chǔ)代謝正常需要量的80％。補(bǔ)液種類為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水(比例為4—5：1)，補(bǔ)液速度應(yīng)24h勻速，控制在5ml／(kg·h)以下。第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日

3．胸部物理療法。

無證據(jù)支持胸部物理療法對住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效。胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜，但定期更換體位仍是有益的。第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

三、糖皮質(zhì)激素治療。1．CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。2．下列情況可以短療程(3—5d)使用糖皮質(zhì)激素：①喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；②中毒癥狀明顯的重癥肺炎；③有合并急性呼吸窘迫綜合征者；④胸腔短期有大量滲出者；⑤肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。3．糖皮質(zhì)激素的劑量：潑尼松／潑尼松龍／甲潑尼龍1~2mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5—10mg／(kg·d)或地塞米松0．2—0．4mg／(kg·d)。第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日

四、抗病原微生物治療

CAP患兒抗病原微生物療法包括使用指征、選擇藥物和劑量、使用途徑和方法、療程和藥物聯(lián)合治療、藥物對機(jī)體不良作用以及用藥依從性等，還涉及CAP常見病原微生物的耐藥現(xiàn)狀、MP及衣原體病原學(xué)地位和CAP常見病毒病原治療等。第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日

1．抗菌藥物指征CAP抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、MP和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

2．抗菌藥物選擇中的幾個具體問題(1)病原治療還是經(jīng)驗治療正確診斷、盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗菌藥物的基礎(chǔ)。但是，無論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，初始治療均是經(jīng)驗性的，不能因等待病原學(xué)檢測而延誤治療。(2)經(jīng)驗選擇抗菌藥物的依據(jù)除個人經(jīng)驗外，更重要的是文獻(xiàn)資料的經(jīng)驗總結(jié)，尤其是RCTs和系統(tǒng)綜述中的經(jīng)驗推薦經(jīng)驗選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌。第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

(3)B內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類均是兒童CAP最常用的抗菌藥物。首選哪一類應(yīng)根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢病原：3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上者M(jìn)P肺炎、cP肺炎比率較高，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類。第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日

(4)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，氨基糖苷類抗菌藥物有明顯耳、腎毒性，兒童CAP者應(yīng)盡量避免使用。喹諾酮類抗菌藥對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日

(5)青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSSP)尤其青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)對治療結(jié)局究竟有無影響?多數(shù)研究認(rèn)為只要使用適當(dāng),青霉素或阿莫西林依然有效。第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日

3．抗菌藥物的選擇

初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗菌藥物，有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則。(1)輕度CAP可在門診治療，可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。對1～3月齡患兒：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。對4月齡～5歲患兒：首選口服阿奠西林，劑量加大至80～90mg／(kg·d)，對于>5歲～青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，

第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

(2)重度CAP應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋sP、HI、MC和sA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況。第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日

4．抗菌藥物劑量、用藥途徑CAP患兒口服抗菌藥物是有效而安全的，對重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可考慮胃腸道外抗菌藥物療法。要注意抗菌藥物血清濃度和感染組織部位濃度，所有B內(nèi)酰胺類抗菌藥物都每日1次靜脈使用的狀況不符合該類藥物的藥效學(xué)，除頭孢曲松半衰期達(dá)6～9h可以每日1次用藥外，其余B內(nèi)酰胺類抗菌藥第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日

5．抗菌藥物療程常見病原體治療療程肺炎鏈球菌肺炎療程：7-10天流感嗜血桿菌、MSSA肺炎：14天左右MRSA肺炎：21-28天革蘭陰性腸桿菌肺炎：14-21天銅綠假單胞菌肺炎：21-28天肺炎支原體、衣原體肺炎：14-21天，個別須更長嗜肺軍團(tuán)菌肺炎：21-28天應(yīng)根據(jù)個體差異定療程

初始治療72小時后癥狀無改善或一般改善或惡化均視為無效，應(yīng)重新評估肺炎的診斷，確診肺炎、初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未覆蓋致病菌或藥物濃度低于有效濃度或出現(xiàn)耐藥菌株初始治療48小時后應(yīng)做病情及療效評估，CAP抗菌素療程一般用至退熱且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5天第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日

6．抗菌藥物療效評估

初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善，而外周血WBC和CRP的恢復(fù)常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗菌藥物療效評估的主要依據(jù)。初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化，應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒炇以u估，確診肺炎而初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥。第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日7．關(guān)于抗菌藥物序貫療法(sequentialantibiotictherapy，SAT)是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外(主要是靜脈途徑)給予2—3d抗菌藥物，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時改為口服抗菌藥物。SAT的實質(zhì)是確?？垢腥警熜У那疤嵯峦N抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時轉(zhuǎn)換。改口服治療的同時可以考慮出院并SAT家庭治療。第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日

當(dāng)懷疑為非典型性肺炎時，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物。當(dāng)不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素年齡段懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學(xué)齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林；當(dāng)臨床癥狀、實驗室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素；或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，強(qiáng)力霉素奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日

年齡可能病原體推薦藥物1-3個月患兒警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素等)4個月-5歲的患兒除了RSV外，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸；如懷疑早期SARS肺炎，應(yīng)先考慮口服頭孢地尼，備選阿奇霉素、克拉霉素5歲-18歲的患兒主要病原除了肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原體占重要地位首選大環(huán)內(nèi)酯類第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日兒童社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療

嚴(yán)重程度2個月-5歲≥6歲門診患兒輕度阿莫西林±克拉維酸或氨芐青霉素

或廣譜頭孢烯

大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素入院患兒中至重度氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯類氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素極重度碳青霉烯類±大環(huán)內(nèi)酯類第五十七頁，共七十頁，2022年，8月28日針對兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體的治療（1）病原體抗菌藥物肺炎鏈球菌青霉素敏感肺炎鏈球菌首選青霉素，青霉素中介肺炎鏈球菌首選大劑量青霉素或阿莫西林，青霉素耐藥肺炎鏈球菌首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選2-3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類葡萄球菌MSSA(甲氧西林敏感金黃葡萄球菌)、MSCNS(甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌)首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選1-2代頭孢菌素MRSA(耐甲氧西林金黃葡萄球菌)、MRCNS(耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)首選萬古霉素或聯(lián)用利福平腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌等)不產(chǎn)ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)菌：首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等產(chǎn)ESBLs菌：首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南產(chǎn)AmpC酶者：首選頭孢吡肟第五十八頁，共七十頁，2022年，8月28日

病原體抗菌藥物銅綠假單胞菌輕度者：首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦等；危重者：宜聯(lián)合治療，可選第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那，因可引起不良反應(yīng)，故應(yīng)在家長知情的情況下使用B族鏈球菌首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林單核細(xì)胞增多性李司特菌首選阿莫西林、氨芐西林嗜肺軍團(tuán)菌首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上者可選用多西環(huán)素針對兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體的治療（2）第五十九頁，共七十頁，2022年，8月28日

重癥CAP選擇抗菌素的標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體重癥CAP患兒應(yīng)住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇下列治療方案靜脈給藥1、阿莫西林/克拉維酸(2：1)或氨芐西林/舒巴坦(2：1)；2、頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；3、懷疑肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選4、考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2013；51(10):第六十頁，共七十頁，2022年，8月28日

8．病毒性肺炎的治療目前有肯定療效的抗病毒藥物較少。(1)流感病毒奧斯他韋(osehamivir)、扎那米韋(zanamivir)和帕那米韋(peramivir)是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑。兒童口服奧斯他韋2mg／(kgd)，每日2次，連服5d。最常見的不良反應(yīng)是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反應(yīng)

第六十一頁，共七十頁，2022年，8月28日五、胸腔積液的治療歐美國家前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有2％一12％的CAP患兒并發(fā)有胸腔積液，最常見于細(xì)菌性肺炎(包括SP、化膿性鏈球菌以及