兒童門急診抗菌藥物的合理使用

兒童門急診抗菌藥物的合理使用第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日樂樂生病了，好味莓和樂樂的媽媽帶樂樂來醫(yī)院看醫(yī)生，原來樂樂是小兒上呼吸道感染……生活中各位家長們是不是也經(jīng)常為此揪心為此困惑。小朋友該吃什么藥？該不該吊水？小小的感冒在家休養(yǎng)還是立馬上醫(yī)院看醫(yī)生？所有的疑問今天就讓我們慢慢了解~第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日上呼吸道感染（URI）急性上呼吸道感染是一個統(tǒng)稱，它包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在非醫(yī)環(huán)境下受感染因子侵襲所發(fā)生的肺部炎癥，以及住院后48小時內(nèi)或特殊病原菌在潛伏期內(nèi)所患肺炎兒童呼吸道感染的定義好味莓給寶寶講常識第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日上呼吸道：

鼻、咽、喉下呼吸道：

氣管、支氣管、小支氣管、雙肺第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日當前使用誤區(qū)有“病”就用抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預防所有感染用廣譜抗菌藥對付所有感染(低水平有效)靜注過多、劑量過大、療程過長每日一次，混合使用使用“禁用”“慎用”藥物新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日門診抗生素的選擇

患兒的基礎(chǔ)疾病？體檢、輔助檢查？咽部、面色、心肺、皮疹、血象、CRP

…流行病學病毒？細菌？其它？抗生素敏感性第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗菌素使用原則1.病毒感染不用2.發(fā)熱原因不明者不宜用3.合理選擇、給藥途徑、間隔時間、療程4.能口服不靜注,能用一種不用兩種5.盡量避免局部用藥6.預防用藥第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗菌素序貫療法短期療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥優(yōu)點縮短靜脈給藥時間，減少痛苦和靜脈炎節(jié)約醫(yī)療資源以較少劑量、較低藥費、較少不良反應(yīng)獲最大抗菌效果第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日病原學普通感冒：90%以上為病毒鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜鹊诰彭摚踩捻?，2022年，8月28日抗生素選擇普通感冒不宜給予抗生素第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日病原學咽炎扁桃體炎病毒（3歲以下）腺病毒：咽結(jié)膜淋巴結(jié)熱EB病毒：傳染性單核細胞增多癥柯薩奇病毒：咽部皰疹、胃腸炎、手足口病細菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、A族鏈球菌其它：肺炎支原體、肺炎衣原體第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日A組β溶血性鏈球菌（GABHS）

所致急性咽扁桃體炎5-15歲多見咽痛為特點，可伴發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛咽扁桃體發(fā)炎，咽部、扁桃體有片狀滲出物，腭有出血點，頸部淋巴結(jié)輕度腫大猩紅熱樣皮疹冬季和早春多發(fā)StanfordT.Shulman.etal.ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosisandManagementofGroupAStreptococcalPharyngitis:2012UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedSeptember9,2012.第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗生素選擇細菌性扁桃體咽炎：青霉素、羥氨芐青霉素、第一代頭孢類青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療程：療程5～7天合并風濕病、腎小球腎炎10～14天第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日病原學中耳炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢球菌，金葡菌MSSA、支原體第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日急性中耳炎診斷標準最近突然出現(xiàn)的中耳發(fā)炎、中耳滲出的癥狀和體征中耳積液可有如下任一癥狀：鼓膜凸出鼓膜移動性受限或缺失鼓膜后氣流水平耳漏中耳炎癥鼓膜充血耳痛AmericanAcademyofPediatricsSubcommitteeonManagementofAcuteOtitisMediaDiagnosisandmanagementofacuteotitismedia2004(05)第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗生素選擇中耳炎：青霉素、羥氨芐青霉素、SMZCO、羥氨芐青霉素+棒酸、頭孢克洛病原為支原體者或青霉素過敏選用大環(huán)內(nèi)酯類第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日病原學鼻竇炎：流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日兒童鼻竇特點1.兒童各鼻竇的發(fā)育有先后

各竇受累先后順序不同

上頜竇和篩竇在出生時即已有一定的竇腔，故常先受感染。額竇兩歲才開始發(fā)育，蝶竇出生時僅為鼻軟骨囊后下的囊性腔，3~4歲時才迅速發(fā)育，所以較遲受累。2.鼻竇竇口相對較大3.兒童鼻腔和鼻道狹窄，各鼻竇自然開口在中鼻道彼此鄰近

第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗生素選擇細菌性鼻竇炎對可能病原菌有效、組織濃度高的抗生素，如青霉素、羥氨芐青霉素、阿奇霉素、頭孢克洛療程：癥狀、體征改善后7天一般為10～14天第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日病原學喉炎：病毒是主要病原副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒病原菌:金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗生素選擇細菌性喉炎青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素明確為MRSA：萬古霉素耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌：羥氨芐青霉素+棒酸或二、三代頭孢菌素類療程：一般為5～7天第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日兒童CAP的常見病原體病毒呼吸道合胞病毒、流感病毒A或B、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒不典型病原體肺炎支原體、肺炎衣原體細菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌混合感染病毒與細菌細菌與不典型病原體第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日CAP抗生素選擇輕～中度CAP首選青霉素G/羥氨芐青霉素/氨芐青霉素/一代頭孢備選第二代口服頭孢菌素，如頭孢克洛/頭孢丙烯支原體、衣原體或百日咳桿菌者選用大環(huán)內(nèi)酯類第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日CAP抗生素選擇重度CAP羥氨芐+棒酸/氨芐青霉素+舒巴坦頭孢呋新/頭孢曲松/頭孢噻肟苯唑青霉素/氯唑青霉素大環(huán)內(nèi)酯類＋頭孢曲松/頭孢噻肟第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940Florey&.Chain分離提純青霉素G成功，使其成為全身應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于臨床1940-50從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌，研制成功有臨床應(yīng)用價值的抗生素包括鏈霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C，對青霉素酶穩(wěn)定1959Beecham研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗生素的歷史回顧及選擇“選擇”經(jīng)歷了一個從簡到繁的過程50年代以及其以前的基本用藥：磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地60～70年代的基本用藥：青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類、磺胺類藥物，選擇余地有限，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用

第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日60年代半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型β-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起80年代后期至90年代中后期頭孢菌素發(fā)展到第四代，碳青霉烯類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日

80年代一代頭孢菌素和喹諾酮類在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題①革蘭陰性菌中ESBLs問題；②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題；③其他菌耐藥問題

耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日綜合分析選用抗生素針對病原菌

選用抗生素、確定劑量和療程達到控制感染的目的防止不良反應(yīng)的發(fā)生支持和免疫治療第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日頭孢克洛被抗菌藥物管理規(guī)范列為非限用藥1在治療兒童社區(qū)獲得性感染時，應(yīng)充分考慮藥物的安全性。預防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首先選用非限制使用級抗菌藥物2非限制使用限制使用阿莫西林氨芐西林頭孢拉定頭孢克洛頭孢曲松阿莫西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢丙烯頭孢泊肟酯頭孢他啶頭孢克肟頭孢地尼阿奇霉素（注射）莫西沙星特殊使用舒巴坦替加環(huán)素頭孢吡肟頭孢匹羅

30第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日國家抗微生物治療指南《國家抗微生物治療指南》.人民衛(wèi)生出版社.2012年12月第1版.感染指南推薦鼻炎、鼻竇炎近期未經(jīng)抗生素治療患者首選頭孢克洛10-15mg/kgpoq8h肺炎門診患者推薦頭孢克洛10-15mg/kgpoq8h細菌性咽炎、扁桃體炎推薦頭孢克洛10-15mg/kgpoq8h31第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日呼吸道感染的家庭護理與治療以休息、解表、清熱、預防并發(fā)癥為主發(fā)熱期宜給寶寶吃流食或軟食，多飲水；少量多次喂奶，以免導致嬰兒吐瀉等消化不良癥狀室溫宜恒定（18℃～22℃），保持一定濕度（50%），有喉炎癥狀時更要注意寶寶鼻咽分泌物過多時，可取俯臥位嬰兒高熱時，家長應(yīng)該先用冷毛巾濕敷寶寶的前額和整個頭部，也可以用退熱貼或溫水浴，緩解不適感，預防高熱驚厥生活坊第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日呼吸道感染的家庭護理與治療可用一般退熱藥如對乙酰氨基酚，根據(jù)病情4～6小時可重復一次，但避免用量過大造成體溫驟降、多汗，甚至虛脫對輕癥咳嗽的小兒，尤其是小嬰兒，不宜用大量止咳的中西藥品局部治療情況，比如嬰兒有鼻炎，為了使其呼吸道通暢，家長要保證寶寶的休息，可在進食和睡前給孩子