兒童毛細血管滲漏綜合征

兒童毛細血管滲漏綜合征第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日毛細血管滲漏綜合征(capillaryleaksyndrome,CLS)是由不同原因引起的,以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。通常病情危重,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病期之間的界限模糊,嚴重時引起心、肺、腎等器官功能衰竭。第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日CLS在成人、兒童和新生兒都可發(fā)生。CLS均有明確的病因或誘因,如:體外循環(huán)(CPB)、膿毒血癥、嚴重創(chuàng)傷、毒蛇咬傷、急性肺損傷、大面積燒傷、有機磷農(nóng)藥中毒、造血干細胞移植等；偶有藥物也可導(dǎo)致CLS發(fā)生。CLS的病因和發(fā)病機理第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日吉林大學(xué)第一醫(yī)院NICU對2008年3月至2010年3月收治52例CLS患兒進行回顧性分析：結(jié)果顯示嚴重感染、發(fā)病前4天液體正平衡、高血糖、低體溫、肺部疾?。≧DS）具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）Logistic回歸分析顯示：高血糖是CLS發(fā)生的可能危險因素，而嚴重感染、液體正平衡、低體溫、肺部疾病（RDS）是CLS發(fā)生的獨立危險因素。第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日新生兒或復(fù)雜心臟畸形患兒體外循環(huán)(CPB)術(shù)后CLS發(fā)病率最高。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2003年6月至2007年7月38例行體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生CLS的嬰幼兒先心患兒的臨床資料，Logistic回歸分析顯示提示體外循環(huán)時間、心臟病類型、年齡、體外循環(huán)溫度是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生CLS的獨立危險因素。其中CPB時間是最重要的獨立危險因素,即CPB時間越長,發(fā)生CLS的危險性就越高。第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日造血干細胞移植治療中，離不開應(yīng)用細胞毒化療藥物進行移植前預(yù)處理，各種細胞因子[如白細胞介素-2(IL-2)、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）]的應(yīng)用機會也很多。另外，由于受者經(jīng)過清髓和嚴重免疫抑制處理，容易發(fā)生嚴重感染。因此，移植治療中較易并發(fā)CLS。異基因移植中最常應(yīng)用的環(huán)孢素A，也可引起CLS。第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日臨床上最常見的病因為膿毒癥,原發(fā)病有燒傷、感染、ARDS、過敏、嚴重創(chuàng)傷、急性胰腺炎等。在內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)的作用下出現(xiàn)毛細血管內(nèi)皮細胞的廣泛損傷。嚴重創(chuàng)傷、燒傷雖然為局部病變但可誘發(fā)全身炎性介質(zhì)的大量釋放,而產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)綜合征。第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日CLS的發(fā)病機理，目前比較公認的是細胞因子介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷學(xué)說。生理條件下根據(jù)血管內(nèi)外滲透濃度的改變,水和電解質(zhì)可通過毛細血管屏障進入組織間隙,而白蛋白等分子質(zhì)量稍大的物質(zhì)則不能。但在各種病因?qū)е碌难仔苑磻?yīng)的病理情況下,單核巨噬細胞系統(tǒng)激活而釋放腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-1、IL-6、血小板活化因子、磷酯酶A2等促炎性細胞因子,其中主要為TNF-α。促炎性細胞因子進一步激活多形核白細胞和內(nèi)皮細胞等效應(yīng)細胞,使這些效應(yīng)細胞釋放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代謝并釋放血栓素A2、前列腺素I2

等炎性介質(zhì),形成瀑布效應(yīng)并介導(dǎo)免疫反應(yīng)參與,引起全身炎性反應(yīng)綜合征。第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日在炎性介質(zhì)作用下,毛細血管內(nèi)皮細胞損傷,血管內(nèi)皮細胞收縮,細胞連接分離、出現(xiàn)裂隙,血管通透性增高。另外,內(nèi)毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛細血管內(nèi)皮細胞。毛細血管通透性增高后不能阻留相對分子質(zhì)量小于200×103的分子,嚴重時相對分子質(zhì)量為900×103的分子也不能阻留,血管內(nèi)白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙,引起組織間隙膠體滲透壓升高,血管內(nèi)水分進入組織間隙而引起全身水腫和有效循環(huán)血量下降,導(dǎo)致全身組織器官缺血、缺氧。第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日同時肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出導(dǎo)致低氧血癥,組織缺氧進一步加重,形成惡性循環(huán)。CLS的危害是從局部炎癥改變到不能有效控制的大范圍炎癥病變,嚴重時可發(fā)生多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭。第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日物理因素細胞因子內(nèi)毒素血流動力學(xué)CPB過程中，血液直接暴露于非生物性材料，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞溶解或從基膜上脫落，從而使血管內(nèi)皮完整性受損。中性粒細胞氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日物理因素細胞因子內(nèi)毒素血流動力學(xué)CPB過程中，血流動力學(xué)發(fā)生了極大的改變，產(chǎn)生各種生物機械力包括流體剪切力和流體壓力等，這使得血管內(nèi)皮的細胞骨架發(fā)生改變，屏障功能喪失。中性粒細胞氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日物理因素細胞因子內(nèi)毒素血流動力學(xué)CPB過程中，內(nèi)臟血供急劇減少，內(nèi)毒素通過缺血的腸壁進入血液循環(huán)，使血中內(nèi)毒素的水平升高，內(nèi)毒素直接作用于內(nèi)皮細胞，使其通透性增加。另一方面，內(nèi)毒素引起炎性細胞釋放多種炎性介質(zhì)和細胞因子，間接地引起內(nèi)皮細胞屏障功能的改變。中性粒細胞氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日物理因素細胞因子內(nèi)毒素血流動力學(xué)CPB可誘發(fā)IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等細胞因子的釋放。它們中的大部分能直接作用于血管內(nèi)皮細胞，引起內(nèi)皮的屏障功能障礙。中性粒細胞氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日物理因素細胞因子內(nèi)毒素血流動力學(xué)CPB中會產(chǎn)生大量的氧自由基，損害血管內(nèi)皮細胞功能。中性粒細胞氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日物理因素細胞因子內(nèi)毒素血流動力學(xué)CPB還可通過激活中性粒細胞損傷血管內(nèi)皮細胞。眾多因素的綜合作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞屏障能嚴重受損，血管內(nèi)皮通透性發(fā)生改變。中性粒細胞氧自由基CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日產(chǎn)科重度子癇前期也可合并CLS。因全身小動脈痙攣，導(dǎo)致血管壁緊張性增加，管內(nèi)壓力增高，管腔狹窄，周圍阻力增大，血管內(nèi)皮細胞損傷，通透性增加，大量蛋白及體液滲漏到組織間隙而致血漿蛋白降低。血管內(nèi)皮細胞的損傷可激活炎性細胞因子的大量釋放，引起廣泛的毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，運輸通道孔徑增大、血管通透性進一步增高，血管內(nèi)白蛋白滲漏加劇，引起組織間隙膠體滲透壓升高、間質(zhì)水腫、胸腹腔滲液、有效循環(huán)血量下降等。第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日同時由于肺水腫，低氧血癥，組織缺氧，加重毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，血管內(nèi)皮的損傷又進一步加重子癇前期，二者互為因果，相互影響，惡性循環(huán)。關(guān)于新生兒和兒童重癥相關(guān)CLS臨床關(guān)注甚少，病理研究也亟待加強。第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日CLS的臨床表現(xiàn)：具體特征：以低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征伴隨全身水腫。具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體重增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥,嚴重時可引起心、肺、腎等多器官功能衰竭(MODS)。第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日臨床上CLS可以分為兩期,即毛細血管滲漏期和恢復(fù)期。(1)毛細血管滲漏期，又稱強制性血管外液體扣押期：此期持續(xù)約1～4d,血管內(nèi)的液體和大分子急劇地滲出血管外,毛細血管不能阻留<200ku的分子,甚至有些900ku的大分子亦不能阻留,臨床上可引起嚴重低血壓、彌漫性全身水腫、腹水、胸腔積液、心包積液、心、腦、腎等重要臟器血液灌注嚴重不足。實驗室檢查示:血液濃縮、白細胞增高、白蛋白降低。第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日(2)毛細血管恢復(fù)期，又稱血管再充盈期：此期毛細血管通透性增高現(xiàn)象逐步糾正,大分子、血漿回滲到血管內(nèi),血容量恢復(fù)。此時若繼續(xù)大量補液,常會引起急性肺間質(zhì)水腫、肺泡萎縮、氣體彌散障礙、動靜脈血分流增加、血氧含量下降、氧轉(zhuǎn)運量減少、低氧血癥和組織缺氧,形成惡性循環(huán),是死亡的主要原因。故應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下補液。第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日診斷低血壓/休克和低血容量的患者合并水腫，應(yīng)該考慮CLS。診斷CLS的方法為輸入白蛋白后測定細胞外液菊粉分布容量和進行生物電阻抗分析,觀察膠體滲透濃度的改變。此方法雖安全無創(chuàng),但價格昂貴不適在臨床推廣應(yīng)用。目前診斷CLS主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。如果存在膿毒癥或外傷等致病因素,同時出現(xiàn)全身性水腫、血壓及中心靜脈壓均降低、少尿、體質(zhì)量增加、低蛋白血癥、補充小分子晶體物質(zhì)后水腫更加嚴重等可臨床診斷CLS。第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷（1）系統(tǒng)性CLS（SCLS）：SCLS最初于1960年由Clarkson等報道,可無誘因反復(fù)發(fā)作，是一組少見的原因不明的低容量性低血壓、血液濃縮、低蛋白血癥、全身水腫,多數(shù)情況下伴有異型球蛋白血癥的臨床綜合征,具有較高的病死率。

SCLS無明確的病因或誘因；CLS病因明確。

SCLS反復(fù)發(fā)作,靜止期從4d至12個月不等；CLS一般只發(fā)作一次,隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn),毛細血管滲漏可完全逆轉(zhuǎn),原發(fā)疾病治愈后CLS不再發(fā)作。多數(shù)SCLS患者有持續(xù)異常γ球蛋白血癥,少數(shù)患者最終可進展為多發(fā)性骨髓瘤；CLS患者一般沒有γ球蛋白血癥。第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日（2）遺傳性血管性水腫：該病為先天性常染色體顯性遺傳病,由于C1INH(C1

酯酶抑制劑)缺陷引起,C2、C4

等補體成分大量消耗而裂解產(chǎn)物增多,血管活性肽激活,導(dǎo)致血管性水腫的發(fā)生。其水腫多發(fā)生在皮下組織較疏松部位,常累及呼吸道和胃腸道,一般不發(fā)生全身性水腫,活性減低的雄激素可控制癥狀并預(yù)防復(fù)發(fā)。第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（3）植入綜合征（engraftmentsyndrome，ES）：造血干細胞移植相關(guān)CLS需與ES鑒別，ES也是移植早期較常見一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)與CLS相似。ES診斷的前提條件是移植后達到粒細胞植入標(biāo)準(zhǔn)，一般ES應(yīng)出現(xiàn)在中性粒細胞植入后（ANC＞0.5×109/L，連續(xù)2d）96h

內(nèi)。第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日2001年Spitzer提出造血干細胞移植并發(fā)ES的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①體溫≥38.3℃，無確定感染源；②非藥物所致的紅斑性皮疹，累及全身皮膚25％以上；③表現(xiàn)為彌漫性肺浸潤的非心源性肺水腫及缺氧癥狀。還有4條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能異常，總膽紅質(zhì)≥34μmol/L

或轉(zhuǎn)氨酶水平≥基值2倍以上；②腎功能不全，血肌酐≥基值2倍以上；③體重增加（≥基礎(chǔ)體重的2.5％以上）；④不能由其他原因解釋的一過性腦病。確診需要3條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條主要標(biāo)準(zhǔn)加1條以上次要標(biāo)準(zhǔn)。第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日新生兒CLS需要與硬腫癥鑒別。硬腫癥可由寒冷、感染、缺氧、早產(chǎn)引起，重型可發(fā)生休克、肺出血和DIC。多發(fā)生體溫不升，在35℃以下，重癥低于30℃，體核溫度（肛溫）可能低于體表溫度（腋溫）；硬腫的特點為冷、硬、腫，發(fā)生順序：小腿-大腿外側(cè)-下肢-臀部-面頰-上肢-全身，有時只硬不腫，則皮膚顏色蒼白，猶如橡皮，范圍較局限，只影響大腿和臀部，這種情況常發(fā)生在感染性疾病引起的硬腫癥；復(fù)溫和抗凝治療有效。而CLS的少有體溫不升；水腫多為凹陷性，腫比硬明顯，特別是下墜部位明顯；低蛋白血癥；這些特點有助于區(qū)別。第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病是控制CLS最根本措施,如對膿毒癥患者進行早期集束化治療,對創(chuàng)傷失血的患者及時止血、輸血治療等。CLS的防治第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日藥物防治Tahirkeli等報道特布他林和氨茶堿是預(yù)防CLS發(fā)生的有效藥物。特布他林、氨茶堿能增加細胞內(nèi)AMP,可通過松弛內(nèi)皮細胞改善毛細血管通透性,此外特布他林有抗炎成分,能調(diào)節(jié)細胞因子的產(chǎn)生。Zhang等發(fā)現(xiàn)對于缺乏C4A基因的病人術(shù)前補充富含C4A基因的血漿能夠?qū)Ⅲw外循環(huán)術(shù)后發(fā)病率降低97%。Eric等通過實驗證明自然殺傷細胞、多形核嗜中性粒細胞在IL-2介導(dǎo)的肺CLS中發(fā)揮重要作用。CLS的防治第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日藥物防治移植相關(guān)性CLS的預(yù)防比較困難，因為細胞毒藥物、細胞因子及CsA的應(yīng)用不可避免，且CLS的發(fā)生發(fā)展常較迅速，幾乎無前驅(qū)癥狀。移植期間對患者進行嚴格的全環(huán)境保護以預(yù)防感染的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)感染并積極有效控制感染，能在一定程度上防止CLS發(fā)生?？紤]CLS與靜脈應(yīng)用CsA有關(guān)時，可將CsA改為口服應(yīng)用或用其他藥物替代CsA預(yù)防GVHD。CLS的防治第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日液體治療CLS病人急性休克期的死亡是由于缺乏有效的血管灌注,對于糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵是毛細血管滲漏期的液體治療。液體治療的目標(biāo)是恢復(fù)正常血容量、改善循環(huán)功能、維持重要臟器的供氧。CLS的防治第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日補液的種類：CLS病人早期進行目的明確的液體復(fù)蘇對改善預(yù)后有著明顯的效果,應(yīng)該選擇什么類型的液體進行復(fù)蘇還存在爭議。目前,臨床上進行容量復(fù)蘇的液體主要為：晶體液血液血漿代用品CLS的防治第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日方向性醫(yī)院重點專科發(fā)展的過程是沿著由初級到高級再到超級的方向前進的，即由科室建設(shè)到學(xué)科建設(shè)再到科學(xué)建設(shè)。發(fā)展不可能逆向，即不可能由科學(xué)建設(shè)開始，向后依次進行前兩個階段建設(shè)，因為那不是建設(shè)醫(yī)院?？贫墙ㄔO(shè)基礎(chǔ)研究所。

132血液血液制品包括血細胞、血漿和血漿蛋白成分。輸血可以補充血容量、改善血循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進凝血功能。由于血源有限并且可能傳播病毒性疾病和引起免疫性疾病的發(fā)生且輸血對器官灌注、氧供及免疫功能甚至是有害的,故血及血制品的使用大大減少,僅用于提高血紅蛋白水平或患凝血功能障礙病人。CLS的防治第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日312連續(xù)性醫(yī)院重點?？瓢l(fā)展的前一階段是后一階段發(fā)展不可缺或的基礎(chǔ)，前一階段基本完成后才可能順利進入下一階段，任一階段都不可跨越。既不能省略科室建設(shè)就進行學(xué)科建設(shè)，也不能省略學(xué)科建設(shè)就由科室建設(shè)直接進入科學(xué)建設(shè)，沒有前面階段的建設(shè)，后面階段的建設(shè)只能是空中樓閣。晶體液晶體液輸入使血液稀釋、血液黏度降低、改善微循環(huán)、防止DIC,具有擴容、恢復(fù)功能性細胞外液的作用,對改善腎臟供血不足和防止腎功能不全有益。又由于晶體液價格低廉,故在臨床中使用廣泛。晶體液中以乳酸林格液為首選,其在血管內(nèi)存留時間約45min。當(dāng)失血量達總血容量的20%,補晶體液可達到足夠的血容量,但須補充所失容量的4～6倍且重復(fù)使用才能維持。大量的晶體液可引起血漿蛋白的稀釋和血漿膠體滲透壓的下降,導(dǎo)致組織水腫的加劇。如果病人的心、腎功能不能代償,將會發(fā)生高血容量和肺水腫,出現(xiàn)呼吸衰竭。CLS的防治第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日231血漿代用品血漿代用品是由高分子物質(zhì)制成的膠體溶液,可以代替血漿擴充血容量。膠體分子質(zhì)量和膠體滲透壓近似血漿蛋白,能較長時間在循環(huán)中保持適當(dāng)濃度,不在體內(nèi)蓄積,也不會導(dǎo)致紅細胞聚集、凝血障礙等不良反應(yīng)。膠體產(chǎn)品無抗原性和致敏性,對身體無害。膠體液中含有分子質(zhì)量較大的物質(zhì),輸入后能維持或增加血漿COP,在血管內(nèi)停留時間較長,補充血管內(nèi)容量的效果更好。CLS的防治第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日臨床常用的膠體產(chǎn)品包括羥乙基淀粉、右旋糖酐和明膠制劑等。羥乙基淀粉(hydroxylethystarch,HES)：HES是由玉米淀粉制成的血漿代用品,淀粉羥乙基化的目的是防止被血漿中的淀粉酶迅速水解破壞,即在C2、C3和C6上用羥乙基基團取代無水葡萄糖基。HES不同的取代級對凝血和排除有重要的差別。CLS的防治第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日6%HES200/0.5除能維持膠體滲透壓外,還能補充細胞外液的電解質(zhì)、提供堿儲備、阻止機體炎性反應(yīng)系統(tǒng)激活、保證適當(dāng)?shù)呐拍蛄俊?%HES200/0.5的使用劑量達到20～36mL/kg時,不但無不良反應(yīng)還可堵塞滲漏的血管系統(tǒng),減少血管活性物質(zhì)的釋放,降低血漿黏稠度,使病人的心臟指數(shù)、氧供顯著提高。CLS的防治第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日新一代膠體產(chǎn)品6%HES130/0.4對凝血的影響很小,而且能有效地增加血漿容量,確保血流動力學(xué)穩(wěn)定,改善微循環(huán),確保重要臟器灌注和組織氧合,有效提高血漿COP,防止組織水腫,即使病人存在嚴重的腎功能損害,也不會產(chǎn)生血漿蓄積作用,臨床價值和價格效能比等方面具有更大優(yōu)勢,6%HES130/0.4特異的特性使其在臨床上有著廣泛的應(yīng)用前景。羥乙基淀粉與白蛋白相比,在費用上更加低廉,更有利于合理應(yīng)用有限的醫(yī)療資源。CLS的防治第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日右旋糖酐：6%右旋糖酐等滲鹽溶液是多糖類血漿代用品。低分子右旋糖酐輸入機體后在血中存留時間短,增加血容量的作用僅能維持1.5h,而且右旋糖酐可覆蓋血小板和血管壁而引起出血傾向,同時其本身又不含凝血因子,故24h用量不應(yīng)>1500mL。

明膠類代血漿：各種明膠與電解質(zhì)組合的血漿代用品,能提高腎小球濾過分數(shù),產(chǎn)生滲透性利尿,但由于其分子質(zhì)量很低(平均為35ku)在體內(nèi)的半衰期相對較短(約2h),若要維持足夠的血容量必須重復(fù)使用。目前由于其擴容作用較弱且有一定的不良反應(yīng),實際應(yīng)用已很少。

CLS的防治第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日液體治療觀念的改變傳統(tǒng)的補液觀念：低血壓、休克病人應(yīng)立即輸入大量的晶體液、白蛋白及血漿來補充血容量,但往往導(dǎo)致病人體重增加、全身組織水腫和存活率降低。大量的晶體液只會降低血漿COP并且加重CLS病人的臨床癥狀。蛋白及血漿的輸入也不能使病人狀態(tài)得以明顯改善。文獻資料分析提示過多地補充白蛋白可使危重病人的病死率升高,認為應(yīng)該少用甚至不用白蛋白。CLS的防治第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日針對CLS病人補液的觀念應(yīng)是進行病因治療的同時進行擴容治療,保障有效循環(huán)血容量和氧供,為迅速糾正其低血容量狀態(tài),在選擇輸注液體時不應(yīng)單純采用晶體液、血液而應(yīng)適當(dāng)加用膠體液,選擇適當(dāng)比例的晶體液如乳酸林格液和膠體液如新型羥乙基淀粉。這類液體使用前無需特殊檢驗且能更快地發(fā)揮擴容作用。CLS的防治第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日液體治療劑量的監(jiān)測CLS病人液體復(fù)蘇存在兩個問題,即快速大量輸液還是限制性輸液。由于液體復(fù)蘇治療終點缺乏確切依據(jù),輸注液體的容量和速度必須通過觀察病人的一般狀況、連續(xù)檢測血流動力學(xué)、了解病人病情變化和治療反應(yīng)等實施個體化治療方案,通過液體復(fù)蘇恢復(fù)組織器官的血流灌注又不至于過多擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日精神狀態(tài)心臟指數(shù)尿量肺毛細血管楔壓

其他血壓液體治療劑量的監(jiān)測CLS的防治第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日CLS的防治

精神狀態(tài)是腦組織血流灌流和全身狀況的反映。病人神清語利,說明循環(huán)血量已基本滿足；相反,病人表情淡漠、不安、淡忘或嗜睡則說明血循環(huán)不良。

血壓是休克時最常用的指標(biāo),應(yīng)定時測量、比較。通常用脈率/收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù),指數(shù)為0.5

多提示無休克,>1.0～1.5提示有休克,>2.0提示嚴重休克。脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前,當(dāng)血壓較低時,脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者,常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日尿量<25mL/h、比重增加表明仍存在腎血管收縮和供血不足,當(dāng)尿量>30mL/h,則休克已糾正。中心靜脈壓(CVP)反映右心室充盈和排空情況,其在反映全身血容量及功能方面比動脈壓要早。臨床實踐中須連續(xù)測定、動態(tài)觀察肺毛細血管楔壓(PCWP),其反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài),正常值為6～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。PCWP低于正常值反映血容量不足,PCWP高于正常值則應(yīng)限制輸液量以免發(fā)生或加重肺水腫。CLS的防治第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日心臟指數(shù)(CI)是影響預(yù)后的重要因素,正常值為2.5～3.5L/(min·m2)

。一些研究顯示,胸內(nèi)血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)的監(jiān)測優(yōu)于傳統(tǒng)的方法,其中每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)對正壓通氣的患者具有更好的容量評價作用。

中心靜脈氧飽和度、堿缺失、氧輸送指數(shù)、氧消耗指數(shù)、胃黏膜內(nèi)pH、血乳酸及乳酸清除率等參數(shù)對組織細胞的灌注具有較好的評價作用。臨床上還應(yīng)作動脈血氣分析、動脈乳酸鹽測定和DIC檢測。CLS的防治第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日液體治療的時機低血容量時毛細血管通透性增強(損傷的毛細血管修復(fù)的時間約48～72h),輸注的晶體液可以積蓄在組織間隙,在48～72h后由于毛細血管通透性的恢復(fù),隨著血液中膠體滲透壓的升高,液體將返回血管,此時輸入膠體液可漏出組織間隙,增加組織中COP造成多臟器水腫。但治療CLS的關(guān)鍵問題是要維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定,維持組織灌注,故人工膠體補充血容量宜早期、適量,同時在保證循環(huán)的前提下,限制入水量,并輔以利尿劑,減輕多臟器的水腫,度過滲漏階段的難關(guān)。早期目的明確的液體治療對于改善CLS的預(yù)后具有明顯的效果。CLS的防治第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日分期治療CLS分為滲漏期和恢復(fù)期,此兩期的病理生理過程和臨床表現(xiàn)均存在明顯差異,有的方面甚至截然相反,因此液體治療應(yīng)根據(jù)病理生理過程而有所區(qū)別。CLS的防治第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日

滲漏期全身毛細血管通透性增加,大量血管內(nèi)液體進入組織間,有效循環(huán)血量減低。此時的重點是在嚴密監(jiān)測下進行液體復(fù)蘇,維持機體足夠的有效循環(huán)血量。液體的種類一般選用紅細胞懸液、新一代羥乙基淀粉等結(jié)合一定比例的晶體液,有凝血功能障礙的可選用新鮮冰凍血漿,此期不主張用白蛋白擴容。另外,此期常會出現(xiàn)少尿甚至無尿,因為是由循環(huán)血量不足所造成,故不應(yīng)使用利尿劑。CLS的防治第五十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

恢復(fù)期毛細血管通透性逐漸恢復(fù),大分子物質(zhì)回流入血管內(nèi),血容量增加。由于機體自身調(diào)節(jié),患者尿量多會自行增多,如果根據(jù)尿量進行補液,很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。此期應(yīng)在嚴密監(jiān)測下進行液體治療,一般需要限制補液甚至應(yīng)用利尿藥物。CLS的防治第五十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日毛細血管滲漏綜合征的液體治療首先應(yīng)排除其他原因引起的低血容量休克,在血流動力學(xué)的嚴密檢測下,快速補充膠體溶液如羥乙基淀粉,提高滲透壓及中心靜脈壓,待血壓穩(wěn)定后逐漸減少膠體入量并維持至滲漏減輕;適當(dāng)補充葡萄糖溶