兒童霧化專家共識解讀

兒童霧化專家共識解讀第一頁，共四十頁，2022年，8月28日背景霧化療法是呼吸系統(tǒng)疾病重要的治療手段，優(yōu)勢獨特，應(yīng)用廣泛。然而隨著霧化治療應(yīng)用范圍的不斷拓展，亟待解決其臨床應(yīng)用的規(guī)范化問題。由洪建國教授執(zhí)筆的專家組，自2011年開始，多次研討，斟酌修改，擬定并完成了《兒童常用呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識》（以下簡稱《共識》）。這是我國有關(guān)霧化療法的第一篇指南、標準、共識性質(zhì)的文獻，為我國呼吸醫(yī)師霧化治療的臨床實踐提供了積極有力的指導(dǎo)。第二頁，共四十頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容臨床常用霧化吸入藥物常用霧化吸入方案及劑量推薦霧化吸入方式霧化吸入治療的注意事項藥物配伍注意事項第三頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床常用霧化吸入藥物糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑其他第四頁，共四十頁，2022年，8月28日吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘最有效的抗炎措施緩解哮喘癥狀改善肺功能降低急性發(fā)作次數(shù)和病死率還常用于治療急性喉氣管支氣管炎（croup）、毛細支氣管炎和支氣管肺發(fā)育不良等兒童呼吸道疾病在閉塞性細支氣管炎（BO）和肺間質(zhì)性疾病中的療效有待進一步驗證洪建國等.中國實用兒科雜志.2012,27(4):265-269.第五頁，共四十頁，2022年，8月28日ICS多環(huán)節(jié)阻斷炎癥反應(yīng)，發(fā)揮高效抗炎作用BarnesPJ,etal.ProcAmThoracSoc.2004,1:345-51.幾乎所有類型的細胞均表達有糖皮質(zhì)激素受體（GR）上皮細胞和內(nèi)皮細胞GR密度最高結(jié)構(gòu)細胞（如上皮細胞、內(nèi)皮細胞等）可能是哮喘炎癥介質(zhì)的主要來源上皮細胞可表達多種炎癥介質(zhì)，從而可能是ICS作用的主要靶向細胞第六頁，共四十頁，2022年，8月28日常用吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德混懸液（Budesonide）：目前國內(nèi)常用的霧化吸入劑型丙酸氟替卡松（Fluticasonepropionate）：霧化吸入劑尚未在中國上市地塞米松（dexamethasone）：較難通過吸入發(fā)揮局部抗炎作用，不作常規(guī)推薦低劑量中等劑量高劑量布地奈德混懸液250~500>500~1000>1000丙酸氟替卡松混懸液125~250>250~500>500表.布地奈德與丙酸氟替卡松大致等效劑量（5歲及以下兒童）（μg）洪建國等.中國實用兒科雜志.2012,27(4):265-269.第七頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床常用霧化吸入藥物糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑速效β2受體激動劑：沙丁胺醇&特布他林短效抗膽堿能藥物：異丙托溴銨腎上腺素、異丙腎上腺素復(fù)方異丙托溴銨其他第八頁，共四十頁，2022年，8月28日吸入速效支氣管舒張劑吸入速效支氣管舒張劑，緩解支氣管痙攣的最主要治療措施之一主要藥物：β2受體激動劑：沙丁胺醇&特布他林抗膽堿能藥物：異丙托溴銨腎上腺素、異丙腎上腺素復(fù)方異丙托溴銨洪建國等.中國實用兒科雜志.2012,27(4):265-269.第九頁，共四十頁，2022年，8月28日β2受體和M受體肺組織分布BarnesPJ,etal.ProcAmThoracSoc.2004,1:345-51.β2受體分布于大、小氣道氣道平滑肌，對整個氣道的舒張作用具有一致性，這對于哮喘、COPD這類出現(xiàn)小氣道病變的呼吸道疾病尤為重要。迷走神經(jīng)支配氣道平滑肌和粘膜下腺體，主要分布于大氣道，并由中心向外周逐漸減少，外周小氣道和肺實質(zhì)沒有迷走神經(jīng)支配。第十頁，共四十頁，2022年，8月28日β2受體激動劑緩解哮喘癥狀的機制粘液分泌過多肥大細胞等釋放炎癥介質(zhì)過敏原刺激血管通透性增加水腫形成支氣管平滑肌收縮激活感覺神經(jīng)支氣管纖毛β2受體激動劑松弛平滑肌增加纖毛運動抑制肥大細胞等釋放過敏介質(zhì)降低血管通透性減輕氣道粘膜下水腫β2受體激動劑β2受體激動劑β2受體激動劑促進分泌物排出中華醫(yī)學會兒科學學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志2008,46(10):745-54.RespirPhysiolNeurobiol.2011,177:155-161.第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日速效β2受體激動劑是任何年齡兒童哮喘

急性發(fā)作的首選治療藥物嬰兒早期氣道就存在對支氣管擴張劑的反應(yīng)；所有哮喘防治指南均明確指出：速效β2受體激動劑是任何年齡急性哮喘患兒的首選治療藥物洪建國.中華兒科雜志2008;46(10):721-3.第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日HetzelM.R,ClarkT.J.H;Brit.Med.J.1976,2:9190102030405060051015202530354045平均FEV1增加百分比(%)44.647.451.548.448.4n=5分鐘霧化吸入沙丁胺醇，

5分鐘FEV1改善達到44.6％對5名支氣管哮喘穩(wěn)定期患者，使用沙丁胺醇吸入或靜脈治療。觀察FEV1、FVC以及PEFR變化情況，圖為使用吸入治療患者的FEV1變化情況。第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日30名年齡為6-18歲的急性哮喘發(fā)作兒童，隨機接受沙丁胺醇0.125mg/kg（n=15）或特布他林0.125mg/kg（n=15）霧化溶液（溶于3ml生理鹽水），使用氧驅(qū)動，氧氣流量6-7L/min）治療，比較兩者療效。結(jié)果顯示，在治療結(jié)束后30分鐘沙丁胺醇和特布他林均顯著改善患者的呼氣峰流速和呼吸頻率，沙丁胺醇還能顯著改善患者的靜脈氧分壓，二氧化碳分壓和氧飽和度。HungCH,etal.ActaPaediatrTaiwan.2001;42(5):287-90.第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日SAMA阻斷乙酰膽堿與M受體的結(jié)合

緩解哮喘急性發(fā)作LeeAM,etal.CurrentOpinioninPharmacology.2001,1:223-9.神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)氣道平滑肌粘膜下腺體SAMASAMASAMA第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日短效抗膽堿能藥物：哮喘急性發(fā)作輔助用藥異丙托溴銨支氣管舒張作用較β2-受體激動劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時間更為長久常作為輔助藥物與β2-受體激動劑聯(lián)合使用洪建國等.中國實用兒科雜志.2012,27(4):265-269.第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日ICS/SABA聯(lián)合霧化吸入作用可協(xié)同互補，可提高ICS抗炎的療效一項體外研究，在20例輕-中度哮喘患者中取誘導(dǎo)痰，并分別于BDP10-7M、Salb10-8M或兩者均存在的條件下培養(yǎng)24小時。檢測GM-CSF、RANTES、IL-8的水平。ProfitaM,etal.Allergy2005;60:323–9.二丙酸倍氯米松（BDP）和沙丁胺醇（Salb）聯(lián)合培養(yǎng)哮喘患者痰細胞，較單藥顯著降低炎癥因子的釋放（P均小于0.0001）第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床常用霧化吸入藥物糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑其他第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日其他常用藥物黏液溶解劑鹽酸氨溴索：國內(nèi)為注射制劑，未推薦霧化吸入使用，國內(nèi)有臨床應(yīng)用報道，國外有霧化劑型α-糜蛋白酶：超聲霧化使用，有臨床報道，有效性待證實乙酰半胱氨酸：有吸入劑型，兒科臨床應(yīng)用經(jīng)驗有限抗病毒藥物α-干擾素：有臨床使用經(jīng)驗，尚無兒童吸入推薦劑量利巴韋林：不常規(guī)推薦中成藥注射液：不常規(guī)推薦3%高滲鹽水：霧化吸入治療毛細支氣管炎，支氣管哮喘患兒禁用洪建國等.中國實用兒科雜志,2012;27(4):265-269.第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容臨床常用霧化吸入藥物常用霧化吸入方案及劑量推薦霧化吸入方式霧化吸入治療的注意事項藥物配伍注意事項第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案哮喘急性發(fā)作時:僅在SABA單藥治療效果不佳時，再考慮聯(lián)合SAMA霧化吸入治療；在霧化吸入支氣管舒張劑的同時，可聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療，同時吸入高劑量糖皮質(zhì)激素具有更好的支氣管舒張作用，可降低住院率，尤其是對哮喘重度急性發(fā)作患者。洪建國等.中國實用兒科雜志.2012,27(4):265-269.第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作持續(xù)霧化吸入SABA，急性癥狀緩解后按需間斷霧化吸入治療SABA單藥療效不佳時聯(lián)合SAMA霧化吸入可聯(lián)合霧化吸入SABA和糖皮質(zhì)激素洪建國等.中國實用兒科雜志.2012,27(4):265-269.第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作：霧化吸入支氣管舒張劑首選SABA單藥霧化治療(明確的重度急性發(fā)作除外)根據(jù)評估結(jié)果，調(diào)整治療方案GINA2011第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作霧化治療流程中華醫(yī)學會兒科學學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志2008,46(10):745-54.第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作時SABA聯(lián)合

SAMA的必要性仍有爭議兒童輕中度急性哮喘，SABA基礎(chǔ)上添加單劑量SAMA無明顯獲益RodrigoGJ,etal.Chest.2002,121(6):1977-1987.第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日哮喘急性發(fā)作：霧化吸入糖皮質(zhì)激素哮喘急性發(fā)作時，霧化吸入支氣管擴張劑的同時，可聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療與單純吸入沙丁胺醇相比，同時吸入高劑量糖皮質(zhì)激素具有更好的支氣管舒張作用，可降低住院率，尤其是對哮喘重度發(fā)作患者洪建國等.中國實用兒科雜志.2012,27(4):265-269.第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日SABA聯(lián)合糖皮質(zhì)激素霧化較單用SABA

更顯著降低住院率RodrigoG,etal.AmJRespirCritCareMed.1998;157(3Pt1):698-703.一項隨機、雙盲研究，觀察在沙丁胺醇的基礎(chǔ)上添加氟尼縮松治療急性哮喘的療效。94例哮喘急性發(fā)作患者隨機分組，分別接受沙丁胺醇+安慰劑（n=47）或沙丁胺醇+氟尼縮松（n=47）治療。氟尼縮松組急性發(fā)作≥24小時氟尼縮松組急性發(fā)作<24小時安慰劑組急性發(fā)作≥24小時安慰劑組急性發(fā)作<24小時住院率（%）第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日常用霧化吸入藥物的推薦劑量藥物推薦劑量布地奈德混懸液0.5~1mg/次每天2次氟替卡松混懸液4~16歲：1mg/次

每天2次17硫酸沙丁胺醇2.5~5mg/次每天3~4次（2.5mg/0.5ml起用）硫酸特布他林初始治療可按需用藥，不必定時用藥體重>20kg：5.0mg/次；體重<20kg：2.5mg/次異丙托溴銨6~12歲：250μg/次，病情嚴重可增加至500μg/次6歲以下：250μg/次，病情嚴重可增加至500μg/次腎上腺素（1:1000）2歲以下：1.5mg/次

每天2~3次高滲鹽水（濃度為3%）2歲以下：2~4ml/次

每天2~3次乙酰半胱氨酸霧化溶液每次3ml,每天1~2次洪建國.中華兒科雜志2008;46(10):721-3.洪建國等.中國實用兒科雜志.

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4):265-9.第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容臨床常用霧化吸入藥物常用霧化吸入方案及劑量推薦霧化吸入方式霧化吸入治療的注意事項藥物配伍注意事項第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日主要霧化吸入裝置目前主要的霧化吸入裝置有射流霧化器（SVN）和超聲霧化器（USN）兩種，兩者之間各有優(yōu)缺點。其中，SVN在臨床中更為常用。洪建國等.中國實用兒科雜志.

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4):265-9.第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日SVN和USN特點比較不依賴吸氣流量不依賴吸氣容量不依賴吸氣協(xié)調(diào)性口腔沉降少易于應(yīng)用便于攜帶快速供霧價格適用于氣霧量氣溶膠直徑肺內(nèi)沉積量SVN+++++++++-+++++較貴上、下氣道0.5~2ml/min2-4μɡ8%~12%USN++++++++-++++較便宜上氣道為主1~2ml/min3.7~5μɡ2%~12%注：+正面的，肯定的作用；-負面的，否定的作用洪建國等.中國實用兒科雜志.

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4):265-9.第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日賀孝良,等.實用兒科臨床雜志,2007,22(4):309-311噴射式霧化器工作原理第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日近年來，噴射式霧化器的氣溶膠利用度逐漸增高氣流氣流氣流患者呼出吸氣呼氣閥門咬嘴呼吸增強型劑量測定型至患者恒定輸出型吸氣相呼氣相吸氣相呼氣相吸氣相呼氣相輸出輸出輸出正弦曲線為呼吸波陰影部分為氣溶膠持續(xù)時間氣溶膠與呼吸波更吻合利用度更高RauRL,etal.RespiratoryCare.2005,50(3):367–382.第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容臨床常用霧化吸入藥物常用霧化吸入方案及劑量推薦霧化吸入方式霧化吸入治療的注意事項藥物配伍注意事項第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日定期消毒霧化器，避免污染和交叉感染。定期更換霧化器，保證有效輸出量。使用氧氣驅(qū)動霧化時，注意用氧安全，禁止在有氧附近吸煙或燃明火；霧化前半小時盡量不進食，避免霧化吸入過程中氣霧刺激，引起嘔吐。洪建國等.中國實用兒科雜志.

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4):265-9.霧化吸入治療注意事項——裝置相關(guān)第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日支氣管痙攣嚴重時，避免超常劑量使用β受體激動劑，以避免嚴重心律失常的發(fā)生。注意少數(shù)患者霧化吸入后，不僅沒有出現(xiàn)支氣管舒張，反而誘發(fā)支氣管痙攣，即所謂“治療矛盾現(xiàn)象”，其原因可能是：藥液低滲，防腐劑誘發(fā)，氣霧的溫度過低或?qū)λ幰哼^敏，應(yīng)尋找原因，注意避免。對呼吸道刺激性較強的藥物不宜作霧化吸入。油性制劑也不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質(zhì)性肺炎。洪建國等.中國實用兒科雜志.

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4):265-9.霧化吸入治療注意事項——藥物相關(guān)第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容臨床常用霧化吸入藥物常用霧化吸入方案及劑量推薦霧化吸入方式霧化吸入治療的注意事項藥物配伍注意事項第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日沙丁胺醇異丙托溴銨腎上腺素布地奈德鹽酸氨溴索aα-糜蛋白酶3%高滲鹽水乙酰半胱氨酸沙丁胺醇CN