便秘的診斷及治療原則

便秘的診斷及治療原則第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日概述便秘是臨床最常見的一種病癥（病：有多種證型；癥：很多病種都可出現(xiàn)）發(fā)病不分老幼，西方國家為2%—27%，美國每年銷售瀉藥費用高達4億美元。中國北京地區(qū)調查便秘的發(fā)病率為6.07%，西安地區(qū)為9.18%。60歲以上的老年人發(fā)病率為11.5%。根據(jù)調查數(shù)字顯示，便秘已成為一個社會問題，嚴重影響患者生活質量，須高度重視，認真研究對策和治則?！础档诙?，共二十四頁，2022年，8月28日概念傳統(tǒng)概念：秘者，閉也，閉者不通也。是指大腸傳導功能失常，排便間隔時間延長，大便秘結不通，排出困難的一種病證?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“大腸者，傳導之官，變化出焉”?，F(xiàn)代概念：當排便時間延長，排便過程費力，或雖有便意而欲排不排，或便后不爽，或肛門墜脹者，均可診斷為便秘。相反，若具上述癥狀，即使每日排便1次第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日

或多次、也應視為便秘（因為有的患者已伴有腹脹、腹?jié)M、煩躁不寧、欲排不排等癥狀）。再相反，排便這一生理現(xiàn)象，因生活、飲食習慣不同，每個人的排便規(guī)律也就不同，若排便間隔時間延長，或排便數(shù)量不多，但只要排便過程順利，又不伴不適者，就不能視為便秘。第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日表現(xiàn)直接表現(xiàn)

1、便意少：見于慢傳輸和出口梗阻性便秘，因傳輸緩慢，便意和便次均少，排便間隔時間延長，水份吸收過多，糞質干硬；

2、便次少：排便感覺閾值增強，很難引起便意，便次雖少，但便質不一定干硬。

3、排便艱難、費力（腹肌收縮無力——出口梗阻，腸道運輸緩慢——糞便干結，前第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日

二者都可導致排出困難，甚或嵌塞。）

4、排便不暢：雖有便意，便次不少，但很難暢通，常伴腹脹、肛墜不適。該類患者常伴直腸感覺高度敏感，或伴解剖結構異常，如腸套疊或內痔。間接表現(xiàn)——便秘的危害

1、人體攝取食物，除所需的成份外，必須將廢物排出。人體排出廢物的通道有皮膚、呼吸道、泌尿道和大腸四大系統(tǒng)，若某一系統(tǒng)出現(xiàn)障礙都可導致廢物中毒而產生疾病，甚或威脅生命，如：腎衰——尿毒癥，呼衰

第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日——痰壅窒息，皮孔閉塞——高熱脫水，腸閉

——糞嵌塞、尿潴留。

2、大腸長約1.5米，食物殘渣留在大腸內，通過發(fā)酵和腐敗變成糞便，按時排除體外。研究發(fā)現(xiàn)，糞便中含有多種有害物質，如硫化氫、氨氣、沼氣、二氧化碳、吲哚和苯類等，若不能按時排便，這些毒素即可通過循環(huán)進入肝臟，損害肝功，誘發(fā)多種疾病，如大腸癌、神經官能癥、心血管病、大腦早衰、憂郁癥等。

第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷標準

2002年南昌全國首屆便秘專題會建議采用羅馬‖標準。一年12個月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個或2個以上癥狀：（1）大于1/4的時間有排便費力；（2）大于1/4時間有糞便成團塊或硬結；（3）大于1/4的時間有排便不盡感；第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日

（4）大于1/4時間有肛門阻塞或直腸梗阻；（5）大于1/4的時間有排便需用手法協(xié)助；（6）大于1/4的時間有每周排便﹤３次。第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日分類按常規(guī)將便秘分為功能性便秘和器質性便秘兩大類。功能性便秘：又稱結腸型便秘，是指大腸功能發(fā)生障礙所引起的便秘。以腹脹、腹痛，腹部不適，無便意或便意信號差，排便間隔時間長為主要表現(xiàn)，主要原因是結腸的動力障礙．這類便秘又分為結腸慢傳輸癥和結腸癱瘓癥兩種類型。器質性便秘：又稱直腸型便秘，是指直腸第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日結構及周圍組織異常所引起的便秘，以有明顯便意或便意頻數(shù)，但排便困難甚至排不出，伴肛門墜脹或灼熱為主要臨床表現(xiàn)，主要原因是直腸結構組織異常。器質性便秘分類：

1、直腸內脫垂

2、直腸前突

3、直腸良性、惡性腫瘤

4、直腸瓣肥厚

5、盆底疝

6、盆底痙攣綜合征第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日

7、恥骨直腸肌痙攣癥

8、會陰下降綜合征

9、內括約肌失馳緩癥

10、腸弧立性潰瘍綜合征

11、后位子宮癥

12、前列腺肥大增生癥

13、肛門、肛管、直腸狹窄癥以上兩大類便秘（功能性、器質性），臨床單憑癥狀很難截然劃分，更何況兩類便秘通常交叉出現(xiàn)，故有學者將它稱為混合型便秘．但通過必要的檢測手段和方法，大多數(shù)還是能分清便秘的類型，這給臨床治療原則提供了有力第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日證據(jù)。過去由于檢測手段和方法的限制以及人們對便秘認識的不足，除了典型的器質性便秘外，都把這些患者推給了內科醫(yī)生治療，造成了較多的失治誤治，有的甚至越治越秘。第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日檢查除內科的望聞問切的常規(guī)檢查外，還應根據(jù)病情作以下方法檢查：1、手指肛內檢查2、肛門鏡檢查3、內窺鏡檢查4、排糞造影檢查5、結腸傳輸檢查6、鋇劑造影檢查第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日

7、CT檢查

8、肛門肌電圖檢查

9、球囊逼出試驗檢查

10、結直腸肛門測壓檢查第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日治則便秘的治療原則，分非手術治療和手術治療兩大類。非手術治療。適應于各項檢查前和檢查后無確切器質性病變的患者。

1、飲食治療食物中增加含纖維食物，如蔬菜、水果、粗糧、雜糧、多飲水等，使纖維改變糞便性質，促進糞膨脹，刺激腸動力，從而達第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日到按時排便的目的。但結腸梗阻、巨結腸和神經性便秘的病人不宜使用本方法。

2、心理治療便秘與心理障礙是密切相關的，二者互為因果，如明代秦景明在《癥因脈治·大便秘結論》中說：“氣虛便結之因：怒則氣上，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣雍大腸，而大便乃結”，就明確指出了心理因素與便秘的影響。又如《素問·逆調篇》所謂：“五臟不平，六腑閉塞之所生也，頭痛耳鳴，九竅、腸胃之所生也”，說明便秘可致各臟器功能障礙，隨之引發(fā)心理障礙。第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日心理治療，包括認知行為療法、個體心理療法、催眠療法、緩解緊張療法等，使患者養(yǎng)成良好的生活習慣，勞逸適度，保持心情開朗，解除焦慮和緊張情緒，對便秘可起到較好的作用。

3、排便習慣治療每天排便的時間，各人有所不同，有的習慣早晨，有的是中午，有的是晚上，有的是飯前，有的是飯后。過去總是要求患者晨起排便，結果很多人早上并無便意而去等便，甚至蹲在廁所看書看報，導致腹壓增高，盆底肌肉過分牽張，直腸粘膜松弛，會陰下降第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日結果形成粘膜脫垂、套疊、內痔、外痔和脫肛等病癥，反而加重了排便障礙。那么，正確的排便習慣應是：隨便意感排便，順其自然，因勢利導，不拘時刻，不等不忍（趕車、逛街時除外）。這樣保持人的生活習慣生理現(xiàn)象，促進氣血的正常運行，對便秘也可起到滿意的治療作用。

4、西藥治療治療便秘的西藥很多，可分為：（1）容積性瀉藥——瓊脂（2）膨脹性瀉藥——福松第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日（3）潤滑性瀉藥——石臘油、蓖麻油（4）鹽類瀉藥——硫酸鹽（5）刺激性瀉藥——果導、酚酞（6）高滲性瀉藥——高滲葡萄糖、甘露醇、甘油、乳果糖（7）促動力性瀉藥——西沙必利、普卡必利、替加色羅以上瀉藥必須在醫(yī)生指導下使用，并且要做到適可而止，不宜長期使用，否則會導致越瀉越秘，甚至形成結腸黑病變和水電解質失調等毒附作用。對糞便嵌塞者采用手指摳散、清潔灌腸或直腸給液體石臘、開塞露等都是治療便秘第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日的有效措施。中醫(yī)治療中醫(yī)治療便秘有幾千年的歷史，如《素問·舉痛論》說：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴則堅干不得出，故痛而閉不通矣”?！秱摗分杏小瓣柦Y、陰結、脾約”名稱，并創(chuàng)造了承氣湯、麻仁丸、蜜煎導等法。《景岳全書》亦分陰結、陽結：“此證辨之有二，曰陰結、陽結而盡矣。蓋陽結者邪有余，宜攻宜瀉也；陰結者正不足，宜補宜滋者也。知斯二者，即知便秘之綱領矣”?！侗Ｃ枥ā芬蕴搶崈深惛爬ǎ骸皩嵜卣?，物也，虛秘者，氣也。”這種歸類方法，執(zhí)簡馭繁，更易掌握第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日?，F(xiàn)代中醫(yī)也把便秘分為虛實兩大類，虛有：氣虛、血虛、陰虛、陽虛，實有：熱結、濕結、寒實、氣滯、血瘀，另有虛實夾雜、寒熱并存等類型。所以治療便秘，必須因人因時而辨證施治，才能鞏固療效，切忌貪圖一時之快，專事攻下，就長期使用潘瀉葉、生大黃、三黃丸、牛黃解毒丸等苦寒瀉藥，殊不知苦寒損傷脾胃，瀉藥損津耗液，最終導致“越瀉越秘”的后果。我科門診經常有病人說“我在某地方某內科醫(yī)生處服藥，起初效果還好，后來就無效了，反而比原來更難解”，這就是瀉藥導致結腸神經與肌肉損害而加重了便秘的原因。第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日手術治療便秘的手術治療適用于經多種檢查方法證明確有器質性改變的便秘患者，并有嚴重排便障礙病史，經半年以上非手術治療無效，并經肛腸科正規(guī)系統(tǒng)治療無效，本人強烈要求手術的患者均可采用手術治療。

1、直腸前突（1）閉式縫合術（2）切開修補術（3）經直腸修補術（4