兒科疾病診治原則

兒科疾病診治原則第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日包括以下內(nèi)容兒科病史采集和體格檢查病史采集和記錄體格檢查兒科疾病治療原則護(hù)理的原則飲食治療原則藥物治療原則心理治療原則第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日兒科病史采集和記錄要點(diǎn)（一）要有耐心，認(rèn)真聽，重點(diǎn)問，從家長提供的信息中發(fā)現(xiàn)對病情診斷有用的線索。態(tài)度和藹親切，要讓家長感覺到對孩子的關(guān)懷，以取得家長和孩子的信任。語言要通俗易懂，不要用聽不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語。切不可先入為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的回答，這樣會給診斷造成困難。第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日兒科病史采集和記錄要點(diǎn)（二）年齡：采用實(shí)際年齡：新生兒記錄天數(shù)，3天以內(nèi)的新生兒具體到小時(shí)，3天后28天內(nèi)具體到天，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月，如1歲3個(gè)月記錄為1歲）、主訴：就診的主要原因和發(fā)病時(shí)間。要精練，一般不超過20個(gè)字。多采用癥狀或體征+時(shí)間的格式，如：發(fā)熱3天，咳嗽1天。第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日兒科病史采集和記錄要點(diǎn)（三）個(gè)人史包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史，根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問時(shí)各有側(cè)重。出生史：母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；分娩時(shí)是否足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式，出生時(shí)有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評分等。新生兒和小嬰兒,疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期情況。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)。年長兒有無挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的小兒尤為重要。生長發(fā)育史：3歲內(nèi)患兒所患疾病與發(fā)育密切相關(guān)，詳細(xì)詢問體格及智力發(fā)育過程。第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日兒科病史采集和記錄要點(diǎn)（四）既往史既往疾病史：詳細(xì)詢問既往患過的疾病，重點(diǎn)了解傳染病史，認(rèn)真了解有無藥物、食物過敏史，同時(shí)要詢問有無輸血史（包括丙種球蛋白、白蛋白等血液制品）。預(yù)防接種史：何時(shí)何種、次數(shù)、有無反應(yīng)。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日兒科病史采集和記錄要點(diǎn)（五）家族史家族中有無遺傳性、過敏性患者；父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡）。必要時(shí)要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母對患兒的關(guān)愛程度和對患兒所患疾病的認(rèn)識等。傳染病接觸史疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過和歸轉(zhuǎn)、患兒與該患者的接觸方式和時(shí)間等。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日體格檢查要點(diǎn)（一）

觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反應(yīng)及智力情況。與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。增加患兒的安全感，讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒體位。檢查時(shí)動作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽診器胸件要溫暖；檢查過程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼；對年長兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日體格檢查要點(diǎn)（二）對急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。防止交叉感染。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日體格檢查要點(diǎn)（三）檢查順序靈活掌握。安靜時(shí)先進(jìn)行心肺聽診腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等；有刺激的最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日體格檢查內(nèi)容（一）體溫：腋溫、口溫、肛溫、耳溫，腋溫最常用。發(fā)熱指腋溫＞37.4℃或肛溫＞37.8℃。以腋溫為標(biāo)準(zhǔn)：低熱≤38℃，中熱38.1～39℃，高熱39.1～41℃，超高熱﹥41℃。處理：腋溫＞38℃可做退熱處理，＞38.5℃予退熱藥物。物理降溫：溫水浴，水溫37℃左右，刺激血管被動舒張，在腋窩、腹股溝、頸部血管豐富的地方停留時(shí)間長些。乙醇擦浴，1歲以上方用，濃度30%-50%，溫度32～35℃為宜。3月以內(nèi)一般僅物理降溫，不用退熱藥。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日藥物降溫：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）：首選，每次10～15mg/kg，4～6h可重復(fù)使用，每天不超過5次。布洛芬：每次5～10mg/kg，6～8h可重復(fù)使用，每天不超過4次。安乃近、復(fù)方氨基比林現(xiàn)均不用，阿司匹林不良反應(yīng)多，WHO不推薦3歲以下兒童呼吸道感染使用，且用于小兒患病毒感染時(shí)，增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)。尼美舒利不用于12歲以下。因腎上腺皮質(zhì)激素能抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，且易產(chǎn)生依賴性，不作為普通退熱藥使用。第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日體格檢查內(nèi)容（二）血壓：收縮壓（mmHg）=[年齡（歲）×2]+80，舒張壓為其2/3。低血壓指嬰兒<70，1~10歲<[年齡（歲）×2]+70，10歲以上<90。新生兒及小嬰兒多用儀器。前囟：嬰幼兒一定要摸，感受其張力。扁桃體：1歲后逐漸增大，4~10歲達(dá)高峰，雙側(cè)扁桃體可有腫大，但不充血。肺部聽診：腋下、肩胛區(qū)及肩胛下區(qū)最易聽，深吸氣時(shí)易聽到細(xì)濕羅音。肝脾：正常嬰幼兒肝肋緣下1~2cm，6~7歲后不應(yīng)觸及。小嬰兒偶可觸及脾下緣。神經(jīng)系統(tǒng)體查：2歲以下Babinski征可呈陽性，但一側(cè)陰性一側(cè)陽性有意義。第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日兒科疾病的治療原則護(hù)理原則飲食治療原則藥物治療原則心理治療原則第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日給藥途徑消化道：口服、含服、直腸給藥呼吸道：霧化吸入、氣管插管給藥靜脈：外周靜脈、中心靜脈、PICC、臍靜脈動脈：主要用于化療皮膚：外涂、皮下注射骨髓：緊急情況下無法建立靜脈通道時(shí)肌肉：肌注椎管內(nèi)：鞘內(nèi)注射其他：腹膜透析、心內(nèi)注射、大隱靜脈切開等第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日口服系最常用的給藥途徑，只有耐酸的藥物方可口服。新生兒口服藥物吸收差異特別大，患病時(shí)口服藥物常不可靠。為避免誤吸引起氣管異物，5歲以下盡量避免口服片劑及丸劑，盡可能選用糖漿、沖劑，亦可將片劑碾碎成粉沖水服用。在腸道有炎癥時(shí)，平時(shí)某些不吸收的藥物也可吸收，文獻(xiàn)報(bào)道個(gè)別患兒因口服新霉素導(dǎo)致耳聾。第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日肌注嬰幼兒肌肉組織較少，皮下組織相對較多，血循環(huán)較差，故肌注吸收效果差，且不穩(wěn)定，較少肌注，特別是新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，往往需保持患兒不受刺激。且肌注易產(chǎn)生硬結(jié)，長期肌注嚴(yán)重者形成臀大肌攣縮，需手術(shù)松解。安定肌注吸收效果極差，一般不肌注，推薦靜注，灌腸效果亦較好。苯巴比妥肌注吸收快。第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日靜脈用藥藥物直接靜脈入血并迅速分不到作用部位，是可靠的給藥途徑。外周靜脈給藥時(shí)需注意要藥物的濃度，高滲液體易致靜脈炎，某些藥物靜脈外滲，如鈣劑，外滲可導(dǎo)致皮膚壞死。滲透壓過高的藥物，要注意高滲血癥導(dǎo)致顱內(nèi)出血及壞死性腸炎。為減輕反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦，避免高張液體藥物對血管及周圍組織的損害，有條件可采用中心靜脈置管。第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日中心靜脈穿刺置管第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)主要有肘部靜脈貴要靜脈肘正中頭靜脈頭皮靜脈頸靜脈股靜脈PICC靜脈選擇第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日臍靜脈置管第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日骨髓腔穿刺給藥示意圖第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日骨髓穿刺輸液第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日骨髓穿刺針第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日呼吸道給藥氣管插管給藥心肺復(fù)蘇時(shí)，或插管上呼吸機(jī)的患者常用藥物：腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮、肺泡表面活性物質(zhì)、立止血等。離子化藥物（鎂、鈣、碳酸氫鈉）和非水溶性物質(zhì)不可氣管給藥。吸入給藥：常用于哮喘、麻醉、化痰治療。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日藥物劑量按體重按體表面積按年齡按成人劑量折算注：兒童個(gè)體差異大，應(yīng)結(jié)合病人的具體情況制定個(gè)體化的給藥方案。第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日按體重計(jì)算藥物劑量的注意點(diǎn)如系學(xué)齡期及學(xué)齡前期患兒，計(jì)算的劑量偏大，應(yīng)結(jié)合成人劑量酌減。體重超過正常值，單純肥胖患兒應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算，如身高亦超過正常兒童，系勻稱性發(fā)育，可按計(jì)算給藥，注意體重較大時(shí)計(jì)算量往往偏大，甚至超過成人值。未稱體重時(shí)，按公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重時(shí)，需結(jié)合患兒具體情況，營養(yǎng)不良還是發(fā)育較好，酌情增減藥量。第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日體表面積化療藥物或一些特殊藥物，及體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相差太大時(shí)按體表面積計(jì)算。

但新生兒及較小的嬰兒，因?yàn)槠渖硪蟛荒芘c體表面積相符合，故不適合。按體重計(jì)算體表面積：體重≤30Kg：體重×0.035＋0.1體重＞30Kg：(體重-30)×0.02＋1.05如40Kg：即1.05＋(40-30)×0.02=1.25m2按年齡計(jì)算體表面積：(少用）體表面積(m2)=(體重＋5)

×0.07注：（成人體表面積按1.7m2計(jì)算）第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日體表面積計(jì)算藥物劑量例：40Kg兒童地高辛飽和量：40Kg體重，體表面積為1.25m2，1.查藥典已知兒童地高辛飽和量為1.5mg/m2：1.25×1.5=1.875mg2.若藥典沒有兒童地高辛飽和量時(shí)，但知道成人總量為2.5mg：2.5×1.25=1.838mg1.7第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

按成人劑量折算小兒年齡相當(dāng)于成人劑量的比例出生~1月1/18~1/141~6月1/14~1/76月~1歲1/7~1/51~2歲1/5~1/42~4歲1/4~1/34~6歲1/3~2/56~9歲2/5~1/39~14歲1/2~2/3或小兒劑量=成人劑量×體重/50第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日泵入藥物劑量的計(jì)算有的藥物有速度要求，要求精確到ug/kg.min，臨床上用輸液泵給藥，怎么給?50ml加入體重×3（單位mg）的藥物，則輸液泵的輸液速度(ml/h),即為ug/kg.min。例：10kg肺炎患兒，需用小劑量多巴胺改善循環(huán)，多巴胺的速度為3ug/kg.min。50ml5%GS加入多巴胺劑量為：3×10mg，輸液泵速度為3ml

/h，每分鐘給該患兒多巴胺的劑量即為3ug/kg。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日十字交叉法（用于配制不同濃度的液體）例：現(xiàn)有一腹瀉患兒，血鈉112mmol/L，需3%氯化鈉溶液35ml提高血鈉。臨床僅有10%氯化鈉溶液，怎么配？10%NaCl0%Nacl即不含鈉液體如5%GS3%NaCl3710%NaCl0%NaCl37第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日兒科常用藥物的注意點(diǎn)1.抗生素的使用①請按規(guī)定次數(shù)給藥，不要因?yàn)閶胗變红o脈針不好打，把2~3次/天的藥物該為一天一次。

常用的一天一次的抗生素：

頭孢曲松、頭孢尼西、阿奇霉素第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時(shí)T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6～10小時(shí)平均8小時(shí)36第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日兒科常用藥物的注意點(diǎn)②新生兒抗生素的使用：

早期新生兒肝腎功能不成熟（7天內(nèi)），故7天內(nèi)與7天后抗生素的使用次數(shù)有不同，需注意。詳見兒科學(xué)第8版教材P129。第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日兒科常用藥物的注意點(diǎn)新生兒黃疸時(shí)禁用與蛋白結(jié)合率高的抗生素及藥物。該類藥物與膽紅素競爭性地結(jié)合白蛋白，造成游離膽紅素增加，導(dǎo)致核黃疸機(jī)率升高。

如：常用抗生素：頭孢曲松、苯唑青霉素、青霉素V、氯唑青霉素、氟氯西林、克林霉素、新生霉素等。較弱的有紅霉素、羅紅霉素、頭孢哌酮、頭孢唑啉等。其他藥物：吲哚美辛、安定、維生素K1、毛花苷K、咖啡因等。

第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日兒科常用藥物的注意點(diǎn)③顱內(nèi)感染的患兒應(yīng)選擇透過血腦屏障率高的抗生素。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物不透或難透血腦屏障不應(yīng)選擇。

頭孢他啶、氯霉素、磺胺類藥物、甲硝唑、利福平、氟康唑、頭孢