NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指引20172版

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南2017.2版（6）目錄社會(huì)心理支持（PAIN-H）英文版中文版?由于癌癥相關(guān)的疼痛和相關(guān)癥狀的復(fù)雜性，醫(yī)療保健提供者應(yīng)該預(yù)期患者和家屬對(duì)于管理策略中支持和宣教的需求。?評(píng)估每個(gè)患者對(duì)心理社會(huì)支持的需求是綜合疼痛評(píng)估中的一個(gè)重要組成部分。（參見(jiàn)PAIN-C）支持?告知患者和家屬/照護(hù)者，對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)是正常的并且將作為疼痛評(píng)估和治療的一部分。?對(duì)患者和家屬/照護(hù)者提供情感支持，讓他們認(rèn)識(shí)到疼痛是一個(gè)可以解決的問(wèn)題。?酌情協(xié)助患者獲得治療。?表明你將與患者和家屬/照護(hù)者攜手，作為團(tuán)隊(duì)的一部分來(lái)共同解決疼痛問(wèn)題。?講解雙方商定的要采取的計(jì)劃及預(yù)期產(chǎn)生療效的時(shí)間。?承諾你會(huì)一直關(guān)注患者直至疼痛得到較好的控制，有助于疼痛的管理。?告知患者及其家屬/照護(hù)者總會(huì)有可行的辦法來(lái)充分地控制疼痛和其他令人煩惱的癥狀。?評(píng)估對(duì)家屬和其他重要相關(guān)人員的影響；酌情提供宣教和支持。?重申你對(duì)患者的關(guān)心以及計(jì)劃采取的鎮(zhèn)痛措施。技能培訓(xùn)?教授患者應(yīng)對(duì)技能（與適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛結(jié)合使用，而非替代鎮(zhèn)痛）以緩解疼痛、增強(qiáng)個(gè)人控制能力，并且重新將精力集中在優(yōu)化生活質(zhì)量上。？考慮轉(zhuǎn)介給受過(guò)任何以下領(lǐng)域培訓(xùn)的有執(zhí)照的精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員：認(rèn)知行為療法（CBT入催眠、生物反饋和正念減壓法（MBSR）。？應(yīng)對(duì)急性疼痛的技能，包括Lamaze型呼吸訓(xùn)練、分散注意力的技巧？應(yīng)對(duì)慢性疼痛（非疼痛急癥）的技能，包括所有上述措施+放松技巧、引導(dǎo)想象、按照患者自身能力分配相應(yīng)任務(wù)、催眠等以達(dá)到最理想的功能恢復(fù)。？通過(guò)培訓(xùn)鼓勵(lì)自信，以最大限度地提高舒適度。?對(duì)患者和家屬/照護(hù)者宣教：疼痛的管理需要團(tuán)隊(duì)的努力，以全面評(píng)估和治療疼痛的影響。團(tuán)隊(duì)的成員可能包括：腫瘤科醫(yī)師、護(hù)士、疼痛專(zhuān)科醫(yī)師、姑息治療臨床醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師、社會(huì)工作者、精神病科醫(yī)師、理療師和精神顧問(wèn)。見(jiàn)患者和家屬/照護(hù)者宣教（PAIN-I）患者和家屬/照護(hù)者宣教（PAIN-I）PAIN-I,1/2英文版中文版?為了評(píng)估患者和家屬/照護(hù)者對(duì)疼痛治療的教育需求，衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該：？評(píng)估患者和家屬對(duì)疼痛含義及其后果的理解。？評(píng)估患者和家屬的文化程度,以確保其理解宣教的內(nèi)容。？評(píng)估現(xiàn)有關(guān)于疼痛和疼痛治療的知識(shí)，以幫助制訂適宜的患者和家屬/照護(hù)者教育計(jì)劃。1,2?應(yīng)提供教育材料。?要傳達(dá)給患者和家屬/照護(hù)者關(guān)于疼痛管理的信息？疼痛緩解在醫(yī)療上非常重要，忍受疼痛沒(méi)有任何醫(yī)療益處。？疼痛通常都可以通過(guò)鎮(zhèn)痛藥物得到良好的控制。對(duì)于持續(xù)存在的疼痛，按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥物有助于改善對(duì)疼痛的控制。？存在疼痛的患者常常伴有其它需要控制的癥狀（如：便秘、惡心、疲勞、失眠、抑郁）；其它這些癥狀的管理可能有助于疼痛的控制。?向患者和家屬/照護(hù)者傳達(dá)有關(guān)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的信息？嗎啡和嗎啡類(lèi)藥物是用于緩解重度疼痛的主要藥物。？如果你現(xiàn)在使用這些藥物有效，以后還會(huì)有效。？如果這些藥物無(wú)效，還有其它許多適合的選擇。？阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥只能用于治療疼痛，而不能用于解決睡眠、焦慮或其它情緒上的問(wèn)題。？當(dāng)患者和家屬/照護(hù)者與醫(yī)療服務(wù)人員密切協(xié)作時(shí)，這些藥物可以安全和充分地發(fā)揮作用使得癌癥疼痛緩解并避免不良的副作用。？有關(guān)誤用/濫用的潛在危險(xiǎn)因素，請(qǐng)參見(jiàn)（PAIN-E,3/12）。？曾經(jīng)有過(guò)處方藥、非法藥物或酒精依賴/藥物濫用史的患者，處方藥物誤用/濫用的風(fēng)險(xiǎn)增加（見(jiàn)PAIN-L）。？曾經(jīng)使用/濫用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者對(duì)阿片類(lèi)藥物的耐受性也可能增加，可能需要更高的劑量才能獲得理想的疼痛控制（參見(jiàn)PAIN-L方？這些藥物是管制物品，必須小心使用：？這些藥物不得與酒精或其它違禁物品混合。？強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥僅能通過(guò)處方獲得，并僅限患者本人服用；不要擅自增加劑量或給藥頻率；建議患者如果疼痛治療方案不能控制他們的疼痛，請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員。？止痛藥物必須放置在安全的位置，首選鎖在箱子中而不放在醫(yī)藥箱里。？沒(méi)用或不需要的藥物（特別是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥），必須妥善處置：一按FDA建議，除非馬上就可以參與回收藥物項(xiàng)目，建議將多余的阿片類(lèi)藥物沖洗到水槽或廁所。一閱讀產(chǎn)品（包括緩釋/長(zhǎng)效阿片類(lèi)產(chǎn)品）的特殊處置信息。？當(dāng)使用可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜的藥物時(shí)，提供當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)機(jī)器操作或機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛的信息，并給患者和家屬/照護(hù)者提供相應(yīng)的建議以及提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療輔導(dǎo)。參考文獻(xiàn)：I.StewartM,BrownJB,DonnerA,McWhinneyI,etal.Theimpactofpatientcenteredcareonoutcomes.JFamPract2000;49:797-804.2.SyrjalaKL,AbramsJR,PolissarNL,etal.Patienttrainingincancerpainmanagementusingintegratedprintandvideomaterials:amultisiterandomizedcontrolledtrial.Pain2008;135:175-186.PAIN-I,2/2英文版中文版?與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流對(duì)于幫助患者和家屬/照護(hù)者實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)至關(guān)重要。？確定患者/家屬知道如何聯(lián)系醫(yī)生/醫(yī)院。？向他們解釋?zhuān)撼撬麄兏嬖V醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法辨別患者的疼痛程度；不能把描述疼痛當(dāng)作“抱怨”對(duì)待，而應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員調(diào)整治療的一個(gè)重要信息來(lái)源。？解釋醫(yī)務(wù)人員希望了解患者認(rèn)為可能由疼痛藥物治療引起的任何問(wèn)題，因?yàn)榭赡苡幸恍┓椒▉?lái)緩解這些問(wèn)題。？如果你難以獲得鎮(zhèn)痛藥物或?qū)Ψ幱腥魏我蓡?wèn)，請(qǐng)告知醫(yī)務(wù)人員。他們有處理這些問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)，會(huì)幫助你。？期望獲得的最佳鎮(zhèn)痛效果和最輕的不良反應(yīng)。告知患者他們有權(quán)利期望疼痛管理作為整體治療的一部分。?必須對(duì)每位患者和家屬/照護(hù)者查看以下內(nèi)容并以提供書(shū)面格式，同時(shí)注明日期：？列明每種處方藥物，包括每種藥物的用途，以及每一種藥物如何使用和何時(shí)使用？由于II類(lèi)毒麻藥不能通過(guò)電話訂購(gòu)，應(yīng)告知如何獲得連續(xù)的處方（特別是強(qiáng)阿片類(lèi)藥物）b?列明這些藥物潛在的不良反應(yīng)，以及應(yīng)對(duì)策略？列表可由臨床醫(yī)生和/或藥房提供？列明需要停用的所有藥物？列明相關(guān)電話號(hào)碼，當(dāng)患者出現(xiàn)下列問(wèn)題時(shí)可以聯(lián)系到適合的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)：？取藥或服藥過(guò)程中出現(xiàn)任何問(wèn)題時(shí)？出現(xiàn)新的疼痛、疼痛發(fā)生變化、或者現(xiàn)有藥物不能緩解疼痛？導(dǎo)致一整天不能進(jìn)食的惡心和嘔吐？出現(xiàn)排便問(wèn)題，包括3天沒(méi)有排便?患者白天容易入睡且很難喚醒？意識(shí)模糊？復(fù)診隨訪和/或電話隨訪的計(jì)劃，包括是否提供下班時(shí)間后的服務(wù)？妥善儲(chǔ)存和處置的計(jì)劃（見(jiàn)PAIN-I,1/2）綜合干預(yù)（PAIN-J）英文版中文版酌情考慮綜合干預(yù)與藥物干預(yù)相結(jié)合。綜合干預(yù)在弱勢(shì)群體（例如虛弱、年老、兒童）中可能特別重要，這些人群對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的藥物干預(yù)可能耐受性較低或患者更偏向于采取非藥物干預(yù)。綜合干預(yù)起效強(qiáng)調(diào)通過(guò)團(tuán)隊(duì)決策采取多種治療手段進(jìn)行疼痛管理的必要性。（參見(jiàn)PAIN-L%通過(guò)物理方法、認(rèn)知訓(xùn)練或介入治療可能讓疼痛得到緩解或功能得到改善：?物理治療手段?提供睡眠、沐浴和行走支持？指導(dǎo)患者調(diào)整體位？指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法和功能鍛煉？節(jié)約能量，放慢活動(dòng)節(jié)奏?按摩？熱敷和/或冷敷?經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）？針灸或指壓按摩？超聲刺激?認(rèn)知訓(xùn)練？正念減壓法（MBSR）?意象？催眠？生物反饋？以認(rèn)同為基礎(chǔ)的訓(xùn)練？分散注意力訓(xùn)練?放松訓(xùn)練？主動(dòng)應(yīng)對(duì)訓(xùn)練？按照患者自身情況分配不同任務(wù)、設(shè)定目標(biāo)、推進(jìn)速度以及處理事情的優(yōu)先順序？認(rèn)知行為訓(xùn)練?精神關(guān)懷（見(jiàn)NCCN心理痛苦管理指南）?見(jiàn)介入治療策略（PAIN-M）非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（非甾體抗炎藥[NSAIDS]和對(duì)乙酰氨酚）處方（PAIN-K）PAIN-K,1/2英文版中文版對(duì)乙酰氨基酚?對(duì)于肝功能正常的成年患者，對(duì)乙酰氨基酚650mgq4h或1gq6h（每日最高劑量：4g/d）。對(duì)于長(zhǎng)期給藥的患者，考慮到肝臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)，每日最大劑量限制在3g/do*考慮到肝臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚或不使用阿片類(lèi)藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑。?關(guān)于對(duì)乙酰氨基酚不良反應(yīng)和用藥的最新信息見(jiàn)FDA網(wǎng)站（）。考慮將非處方藥（OTC）作為獲取對(duì)乙酰氨基酚的其它來(lái)源。NSAIDs?由于許多腫瘤患者可能存在腎臟、胃腸道（例如：上消化道手術(shù)，放療）或心臟毒性的高危因素；血小板減少；或凝血功能障礙，謹(jǐn)慎使用NSAIDs，特別是對(duì)于長(zhǎng)期使用的患者。？FDA警示：長(zhǎng)期使用NSAIDs增加引發(fā)心臟病或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm*^意到同時(shí)使用NSAID可能增加化療（特別是血管生成抑制劑）的不良反應(yīng)，例如：血液學(xué)（如血小板減少、凝血功能障礙）,腎臟、肝臟和心血管系統(tǒng)毒性。?對(duì)于某些患者，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是NSAIDs的安全、有效替代鎮(zhèn)痛藥物。?使用任何患者過(guò)去使用過(guò)的有效且耐受良好的NSAID類(lèi)藥物。否則，考慮使用布洛芬直至最大劑量。？布洛芬400mgqid（每日最大劑量3200mg工或萘普生220-500mg海日2-3次（每日最大劑量1500mgb如果需要，考慮短期使用酮咯酸，15-30mgIVq6h，最多使用5天。？不抑制血小板聚集的化合物：？非乙?；畻钏?膽堿+水楊酸鎂復(fù)合制劑，1.5-4.5g/d，分3次給藥？雙水楊酯，2-3g/d，分2次或3次給藥？選擇性COX-2抑制劑?考慮外用1%NSAID-雙氯芬酸凝膠qid;或雙氯芬酸貼180mg,1-2貼/dPAIN-K,2/2英文版中文版NSAIDs和毒性?腎毒性？高危人群：年齡＞60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其它腎毒性藥物（包括環(huán)泡霉素，順鉆）和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物？治療：如果腎功能惡化或出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化，重新評(píng)估NSAID的使用?胃腸道毒性？高危人群：年齡＞60歲、消化性潰瘍病史或酗酒史（每日3杯或以上酒精飲料卜重要器官功能障礙（包括肝功能障礙）、長(zhǎng)期使用大劑量NSAID、同時(shí)使用類(lèi)固醇藥物以及每日口服保護(hù)心臟劑量的阿司匹林？治療：？如果患者出現(xiàn)胃部不適或惡心考慮停用NSAID或改用選擇性COX-2抑制劑。COX-2抑制劑的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率更低且不會(huì)抑制血小板聚集。然而，尚未顯示這些藥物可以降低腎臟不良反應(yīng)。？對(duì)于預(yù)防NSAID消化性潰瘍，可考慮加入米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑。如果患者出現(xiàn)消化性潰瘍或出血?jiǎng)t停用NSAIDo?如果肝功能檢查提示高于正常值上限1.5倍，停用NSAIDo?心臟毒性？高危人群：有心血管疾病史或存在心血管疾病或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)o1NSAID與抗凝藥物（如：華法林或肝素）合用，可能顯著增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)o?治療：如果出現(xiàn)充血性心力衰竭或出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化，停用NSAIDo對(duì)于存在心臟毒性高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，萘普生和布洛芬是首選的NSAIDo?監(jiān)測(cè)NSAID毒性?基礎(chǔ)血壓、BUN、肌酐、肝功能（堿性磷酸酶、LDH、SGOT、SGPT入全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）和排泄物潛血？每3個(gè)月復(fù)查1次，確保沒(méi)有毒性?NSAID的進(jìn)一步注意事項(xiàng)？如果連續(xù)使用兩種NSAID藥物都無(wú)效，則換用其它鎮(zhèn)痛方法o?如果NSAID治療有效，但使用受到毒性反應(yīng)的限制而這種毒性又不嚴(yán)重時(shí)，考慮試用另外一種NSAIDo?如果不適合進(jìn)行全身給藥，考慮準(zhǔn)備外用NSAID代替口服NSAIDo?抗腫瘤治療的毒性可能增加抗炎治療的風(fēng)險(xiǎn)狀況。？NSAID與阿司匹林預(yù)防性用藥同時(shí)使用可能會(huì)降低阿司匹林的有效性。因此，建議避免使用或單獨(dú)使用以避免這種可能性。？避免在預(yù)防性或治療性抗凝治療的情況下使用口服NSAIDo外用NSAIDs，例如雙氯芬酸凝膠或貼劑，可能適用于這類(lèi)人群°參考文獻(xiàn)：1人口^2口EM,BennettJS,DaughertyA,etal.Useofnonsteroidalantiinflammatorydrugs:anupdateforclinicians.AscientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation2007;115:1634-1642.改善疼痛管理的專(zhuān)科會(huì)診（PAIN-L）英文版中文版?主要的轉(zhuǎn)診指征為：？通過(guò)會(huì)診，由專(zhuān)業(yè)人員提供以下專(zhuān)科服務(wù)，疼痛可能得到緩解或功能得到改善。注意：提供這些服務(wù)的專(zhuān)業(yè)人員在不同的治療機(jī)構(gòu)可能有所差別。?疼痛和姑息治療專(zhuān)科會(huì)診見(jiàn)NCCN姑息治療指南?考慮介入治療策略（參見(jiàn)PAIN-M）?處理初始治療難治的癥狀？睡眠障礙的管理?基礎(chǔ)疾病的診斷和治療？對(duì)其它鎮(zhèn)痛藥耐藥的患者，考慮口服或靜脈注射氯胺酮？對(duì)其它阿片類(lèi)藥物耐藥的患者，考慮美沙酮?對(duì)頑固性疼痛，考慮姑息鎮(zhèn)靜?藥物調(diào)整和劑量超出了主要團(tuán)隊(duì)/腫瘤科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)?處理復(fù)雜的社會(huì)心理問(wèn)題，包括異常的藥物行為？明確治療目標(biāo)，特別是關(guān)于疼痛控制和藥物副作用的目標(biāo)?精神科會(huì)診藥物治療和心理治療請(qǐng)參閱NCCN心理痛苦管理指南？評(píng)估？診斷性面談：評(píng)估抑郁癥、焦慮癥、精神病和物質(zhì)濫用障礙？持續(xù)評(píng)估誤用/濫用/分流和其它定義的問(wèn)題？藥理管理和心理治療？適應(yīng)性應(yīng)對(duì)技巧？意象？分散注意力？放松訓(xùn)練？主動(dòng)應(yīng)對(duì)？按照患者自身情況分配不同任務(wù)，設(shè)定目標(biāo)、推進(jìn)速度以及處理事情的優(yōu)先順序？循證治療模式