XXXX高血壓防治指南講稿

中國高血壓防治指南

（2010修改版）

2010年中國高血壓防治指南9項要點(diǎn)（一）1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵4.降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低2010年中國高血壓防治指南9項要點(diǎn)（二）5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)7．高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓8．關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治9.加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本

我國高血壓“三率”水平高血壓病的概念高血壓病是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素經(jīng)非同日三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診診斷為高血壓高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險根據(jù)心血管總危險和具體情況決定治療措施長期平穩(wěn)有效控制血壓，降壓治療要達(dá)標(biāo)高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張中國國情和特點(diǎn)發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡我國每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2億我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，卒中/MI=5:1；治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中我國為高鹽飲食人群（每人12克鹽/日），高鈉低鉀是特點(diǎn)高血壓伴糖脂代謝異?；虺胤逝值任ｋU因素逐漸增多高血壓發(fā)病的重要危險因素1.高鈉、低鉀膳食我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上INTERMAP中，24小時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-32.超重和肥胖我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險是體重正常者的34倍腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險是腰圍正常者的4倍以上3.過量飲酒過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險因素人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。飲酒還會降低降壓治療的療效，過量飲酒可誘發(fā)急性心腦血管事件4.精神緊張長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加

高血壓與心血管風(fēng)險血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切亞洲人群血壓升高與腦卒中及冠心病的關(guān)系更密切目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥血壓測量血壓測量方法：診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓規(guī)范化測量血壓使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)（ESH,BHS,AAMI）認(rèn)證的上臂式電子血壓計推廣使用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測提倡患者家庭自測血壓高血壓患者診診斷評估確定血壓水平平及其他心血血管危險因素素判斷高血壓的的原因，明確確有無繼發(fā)性性高血壓尋找靶器官損損害以及相關(guān)關(guān)臨床情況風(fēng)險分層的危危險因素高血壓(1-3級)男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損和和/或空腹血糖受受損血脂異常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病病家族史(一級親屬發(fā)病病年齡<50歲)腹型肥胖(腰圍:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)高同型半胱氨氨酸≥10umol/L2010中國高血壓防防治指南用于風(fēng)險分層層的靶器官損損害左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI男125,女120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑斑塊頸-股動脈脈搏波波速度>12m/s（*選擇使使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用用）腎小球濾過率率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕輕度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol)2010中國高高血壓壓防治治指南南用于風(fēng)風(fēng)險分分層的的臨床床疾患患腦血管管病：：腦腦出血血；缺缺血性性腦卒卒中；；短暫暫性腦腦缺血血發(fā)作作心臟疾疾病：：心心肌梗梗死史史；心心絞痛痛；冠冠狀動動脈血血運(yùn)重重建史史；充充血性性心力力衰竭竭腎臟疾疾病：：糖糖尿病病腎病?。荒I腎功功能受受損；；血肌酐酐：男男性133mol/L(1.5mg/dL)；；女性124mol/L(1.4mg/dL)；蛋白尿尿（300mg/24h）外周血血管疾疾病視網(wǎng)膜膜病變變：出出血血或滲滲出，，視乳乳頭水水腫糖尿病病：空空腹腹血糖糖：≥≥7.0mmol/L(126mg/dL)（是冠冠心病病等危危癥））餐后血血糖：：≥11.1mmol/L(200mg/dL））糖化血血紅蛋蛋白：：（HbA1c）6.5%心血管管危險險分層層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史2010中國高高血壓壓防治治指南南表1血血壓壓水平平的定定義和和分級級級別別收收縮縮壓壓（mmHg）/舒舒張張壓壓（mmHg）正常血血壓<120和和<80正常高高值120～139和和/或或80～89高血壓壓≥≥140和和/或≥≥901級高高血壓壓（輕輕度））140～159和和/或或90～992級高高血壓壓（中中度））160～179和和/或或100～～1093級高高血壓壓（重重度））≥≥180和和/或或≥≥110單純收收縮期期高血血壓≥≥140和和<90注：⑴⑴、本本表與與2005《中中國高高血壓壓防治治指南南》相相同⑵、若若患者者的收收縮壓壓與舒舒張壓壓分屬屬不同同級別別時，，則以以較高高的級級別為為準(zhǔn)⑶、單單純收收縮期期高血血壓也也可按按照收收縮壓壓水平平分為為1、、2、、3級級圖1初初診診高血血壓的的評估估干預(yù)預(yù)流程程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患收縮壓壓≥140舒張壓壓≥90收縮壓壓<140和舒張張壓<90收縮壓壓≥140或舒張壓壓≥90注明：：＊家家庭自自測血血壓平平均值值比診診室低低5mmHg(即家庭庭135/85相當(dāng)于于診室室的149/90mmHg)診室、、動態(tài)態(tài)、家家庭多次測測血壓壓診室、、動態(tài)態(tài)、家家庭多多次測測血壓壓開始生活方式改善高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓壓<140和舒張張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療高血壓壓治療療的基基本原原則高血壓壓是一一種以以動脈脈血壓壓持續(xù)續(xù)升高高為特特征的的進(jìn)行行性““心血管管綜合合征”，常常伴有有其他他危險險因素素、靶靶器官官損害害或臨臨床疾疾患，，需要進(jìn)進(jìn)行綜綜合干干預(yù)抗高血血壓治治療包包括非藥物物和藥藥物兩兩種方方法，大多多數(shù)患患者需需長期期、甚甚至終終身堅堅持治治療定期測測量血血壓；；規(guī)范范治療療，改改善治治療依依從性性，盡盡可能能實現(xiàn)現(xiàn)降壓壓達(dá)標(biāo)標(biāo)；堅堅持長長期平平穩(wěn)有有效地地控制制血壓壓高血壓壓治療療（一））高血血壓非非藥物物治療療堅持預(yù)預(yù)防為為主非藥物物治療療有輕輕度降降壓作作用具體內(nèi)內(nèi)容合理膳膳食限限鹽鹽少脂脂適量運(yùn)運(yùn)動控控制制體重重戒煙限限酒心心理平平衡非藥物物療法法內(nèi)容容和目目標(biāo)內(nèi)容容目目標(biāo)標(biāo)減少鈉鈉鹽攝攝入每人每每日食食鹽小小于6克合理飲飲食減減少膳膳食脂脂肪；；適量量蔬菜菜水果果每日日1斤斤規(guī)律運(yùn)運(yùn)動每每周3~5次中中量運(yùn)運(yùn)動控制體體重BMI<24kg/m2；腰圍男男<90cm；；女<85cm戒煙堅堅決決戒煙煙限酒不提倡倡飲白白酒；；如飲飲酒，，則每每日白白酒小小于50ml；葡葡萄酒酒小于于100ml；；啤酒酒小于于300ml心理平平衡調(diào)調(diào)節(jié)情情緒，，緩解解壓力力高血壓壓治療療目標(biāo)標(biāo)高血壓壓治療療主要要目標(biāo)標(biāo)是血血壓達(dá)達(dá)標(biāo)，，以便便最大大程度度地降降低心心腦血血管病病發(fā)病病率及及死亡亡率目標(biāo)血血壓：：高危?；颊哒叩难獕耗磕繕?biāo)證證據(jù)不不足普通高高血壓壓患者者血壓壓降至至140/90mmHg以下下老年（（≥65歲歲）患患者的的收縮縮壓降降至150mmHg以以下年輕人人或糖糖尿病病、腎腎臟病病，冠冠心病病患者者，一一般降降至130/80mmHg以下下；腦腦卒中中后一一般目目標(biāo)為為140/90mmHg以下下能耐受受，逐逐步達(dá)達(dá)標(biāo)。。但冠冠心病病患者者舒張張壓低低于60mmHg時應(yīng)謹(jǐn)謹(jǐn)慎降降壓在治療療高血血壓的的同時時，干干預(yù)患患者檢檢查出出來的的所有有危險險因素素，并并適當(dāng)當(dāng)處理理病人人同時時存在在的各各種臨臨床情情況降壓治治療的的目的的和原原則降壓治治療的的目的的：對對高血血壓患患者實實施降降壓藥藥物治治療的的目的的是，，通過過降低低血壓壓，有有效預(yù)預(yù)防或或延遲遲腦卒卒中、、心肌肌梗死死、心心力衰衰竭、、腎功功能不不全等等心腦腦血管管并發(fā)發(fā)癥發(fā)發(fā)生，，有效效控制制高血血壓的的疾病病進(jìn)程程。降壓治治療藥藥物應(yīng)應(yīng)用應(yīng)應(yīng)遵循循優(yōu)先選選擇長長效制制劑、聯(lián)合合治療療及個個體化化的原原則。。常用降降壓藥藥的種種類鈣拮抗抗劑血管緊緊張素素轉(zhuǎn)換換酶抑抑制劑劑(ACEI)血管緊緊張素素II受體體拮抗抗劑(ARB)利尿藥藥β受體體阻滯滯劑低劑量量復(fù)方方制劑劑C+AC+DC+BC+D+AC+A+BC+A+α確診高高血壓壓血壓≥160/100mmHg；高危患患者（（伴心心腦血血管病病或糖糖尿病?。ο蟮谝徊讲降诙讲郊悠渌祲簤核?，，如可可樂定定等第三步步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻阻滯劑劑；C：二氫吡吡啶類類鈣通通道阻阻滯劑劑；D：噻嗪類類利尿尿劑；；α:α受體阻阻滯劑劑。ACEI：血管管緊張張素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換酶酶抑制制劑；；ARB：血管管緊張張素ⅡⅡ受體體阻滯滯劑；；F：低劑量量固定定復(fù)方方制劑劑。聯(lián)合治治療單藥治治療A+DFFC+AA+DC+B

C+D

C+D+AC+A+BD+A+α

CADB

血壓<160/100mmHg低危患者無論單單藥治治療和和聯(lián)合合治療療，CCB均是一一線選選擇圖2選擇單單藥或或聯(lián)合合降壓壓治療療流程程圖2010版《中國高高血壓壓防治治指南南》D-CCB：二氫氫吡吡啶啶類類鈣鈣通通道道阻阻滯滯劑劑；；ACEI：血管管緊緊張張素素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換換酶酶抑抑制制劑劑；；ARB：血管管緊緊張張素素受受體體拮拮抗抗劑劑降壓壓聯(lián)聯(lián)合合治治療療方方案案推推薦薦二氫氫吡吡啶啶鈣鈣拮拮抗抗劑劑（（CCB））CCB無無絕絕對對禁禁忌忌癥癥，，降降壓壓作作用用強(qiáng)強(qiáng)，，對對糖糖脂脂代代謝謝無無不不良良影影響響我國國抗抗高高血血壓壓臨臨床床試試驗驗證證據(jù)據(jù)多多，，證證實實可可降降低低腦腦卒卒中中事事件件適合合大大多多數(shù)數(shù)類類型型高高血血壓壓，，尤尤對對老老年年，，單單純純收收縮縮期期高高血血壓壓，，穩(wěn)穩(wěn)定定心心絞絞痛痛，，冠冠狀狀或或頸頸動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化，，周周圍圍血血管管病病適適合合可單單用用或或與與其其它它4種種藥藥合合用用慎用用于于心心衰衰，，心心動動過過速速；；急急性性冠冠脈脈綜綜合合征征者者一一般般不不用用短短效效硝硝苯苯地地平平少數(shù)數(shù)人人可可有有頭頭痛痛，，踝踝部部水水腫腫，，牙牙齦齦增增生生血管管緊緊張張素素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換換酶酶抑抑制制劑劑（（ACEI））降壓壓作作用用明明確確，，保保護(hù)護(hù)靶靶器器官官證證據(jù)據(jù)多多，，對對糖糖脂脂代代謝謝無無不不良良影影響響適用用于于1-2級級高高血血壓壓，，尤尤對對伴伴心心衰衰，，心心梗梗后后，，心心功功能能不不全全，，LVH，，糖糖尿尿病病腎腎病病，，非非糖糖尿尿病病腎腎病病，，代代謝謝綜綜合合癥癥，，蛋蛋白白尿尿/微微蛋蛋白白尿尿有有益益可與與小小劑劑量量噻噻嗪嗪利利尿尿劑劑二二氫氫吡吡啶啶類類鈣鈣拮拮抗抗劑劑聯(lián)聯(lián)用用對雙雙腎腎動動脈脈狹狹窄窄，，高高血血鉀鉀，，妊妊娠娠者者禁禁用用可有有咳咳嗽嗽，，血血肌肌酐酐升升高高，，偶偶見見血血管管神神經(jīng)經(jīng)水水腫腫血管管緊緊張張素素受受體體拮拮抗抗劑劑（（ARB））降壓壓作作用用明明確確，，保保護(hù)護(hù)靶靶器器官官作作用用確確切切，，對對糖糖脂脂代代謝謝無無不不良良影影響響適用用于于1-2級級高高血血壓壓，，尤尤對對伴伴左左室室肥肥厚厚，，心心衰衰，，房房顫顫預(yù)預(yù)防防，，糖糖尿尿病病腎腎病病，，代代謝謝綜綜合合征征，，蛋蛋白白尿尿，，微微蛋蛋白白尿尿有有益益可與與小小劑劑量量噻噻嗪嗪利利尿尿劑劑，，二二氫氫吡吡啶啶類類鈣鈣拮拮抗抗劑劑合合用用禁用用于于雙雙腎腎動動脈脈狹狹窄窄，，高高血血鉀鉀，，妊妊娠娠注意意血血肌肌酐酐及及血血鉀鉀，，偶偶見見血血管管神神經(jīng)經(jīng)水水腫腫利尿尿劑劑（（噻噻嗪嗪類類））降壓壓作作用用明明確確，，預(yù)預(yù)防防腦腦卒卒中中證證據(jù)據(jù)較較多多；；小劑劑量量噻噻嗪嗪類類利利尿尿劑劑適適用用于于1級級高高血血壓壓，，常常規(guī)規(guī)量量適適用用于于1-2級級高高血血壓壓或或腦腦卒卒中中二二級級預(yù)預(yù)防防，，難難治治性性高高血血壓壓基基礎(chǔ)礎(chǔ)治治療療藥藥；；尤對對老老年年高高血血壓壓，，心心衰衰者者有有益益；；與ACEI/ARB、、鈣鈣拮拮抗抗劑劑合合用用；；與ββ阻阻滯滯劑劑合合用用注注意意糖糖脂脂代代謝謝；；噻嗪嗪類類利利尿尿劑劑禁禁用用于于痛痛風(fēng)風(fēng)；；慎慎用用于于糖糖脂脂代代謝謝異異常常者者；；大劑劑量量對對血血鉀鉀，，尿尿酸酸及及糖糖代代謝謝可可能能有有一一定定影影響響。。注注意意檢檢查查血血鉀鉀，，血血糖糖及及尿尿酸酸水水平平β受受體體阻阻滯滯劑劑降壓壓作作用用明明確確，，有有心心臟臟保保護(hù)護(hù)作作用用適用用于于高高血血壓壓伴伴心心梗梗后后，，冠冠心心病病心心絞絞痛痛，，心心率率快快的的1-2級級高高血血壓壓；；慢慢性性心心衰衰對心心血血管管高高危危患患者者的的有有預(yù)預(yù)防防心心臟臟事事件件作作用用可與與二二氫氫吡吡啶啶類類鈣鈣拮拮抗抗劑劑合合用用禁用用于于哮哮喘喘，，傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯；；慎慎用用于于運(yùn)運(yùn)動動員員，，慢慢阻阻肺肺，，糖糖耐耐量量異異常常者者可有有支支氣氣管管痙痙攣攣，，心心動動過過緩緩等等副副作作用用；；長長期期用用注注意意糖糖脂脂水水平平固定定復(fù)復(fù)方方制制劑劑可用用于于1-2級級高高血血壓壓優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)是是使使用用方方便便，，改改善善治治療療依依從從性性缺點(diǎn)點(diǎn)是是不不易易調(diào)調(diào)整整劑劑量量注意意相相應(yīng)應(yīng)組組成成成成份份的的禁禁忌忌癥癥及及不不良良反反應(yīng)應(yīng)老年年收收縮縮期期高高血血壓壓特特點(diǎn)點(diǎn)與與治治療療老年年高高血血壓壓患患者者的的血血壓壓應(yīng)應(yīng)降降至至150/90mmHg以下，，如能能耐受受可降降至140/90mmHg以下。。對于于80歲以上上的高高齡老老年人人的降降壓的的目標(biāo)標(biāo)值為為<150/90mmHg我國完完成的的Syst-China、STONE等臨床床試驗驗結(jié)果果均表表明鈣通道道阻滯滯劑治治療老老年人人高血血壓可可顯著著減少少腦卒卒中發(fā)發(fā)生風(fēng)風(fēng)險腦卒中中二級級預(yù)防防降壓壓目標(biāo)標(biāo)和藥藥物選選擇血壓目目標(biāo)一一般應(yīng)應(yīng)達(dá)到到<140/90mmHg常用的的5種種降壓壓藥物物利尿尿劑，，鈣拮拮抗劑劑、ACEI、、ARB及及阻滯劑劑均能能通過過降壓壓而發(fā)發(fā)揮預(yù)預(yù)防腦腦卒中中或TIA作用用，高Hcy與與卒中中發(fā)生生有關(guān)關(guān)；葉葉酸補(bǔ)補(bǔ)充預(yù)預(yù)防卒卒中建議有有穩(wěn)定定性冠冠心病病、不不穩(wěn)定定型心心絞痛痛、非非ST段抬抬高和和ST段抬抬高心心肌梗梗死的的高血血壓患患者目標(biāo)血血壓水水平為為＜130/80mmHg如有ββ受體體阻滯滯劑使使用的的禁忌忌證，，可代之之以二二氫吡吡啶類類鈣通通道阻阻滯劑劑，尤尤其長長作用用的制制劑這這些藥藥物同同樣對對高血血壓伴伴心絞絞痛患患者很很有效效。TIBET研究究比較較了ββ受體體阻滯滯劑和和鈣通通道阻阻滯劑劑，證證實在在控制制穩(wěn)定定性心心絞痛痛上兩兩者的的療效效相等等高血壓壓合并并冠心心病的的降壓壓治療療對于曾曾有過過心衰衰或現(xiàn)現(xiàn)在仍仍有心心衰癥癥狀與與體征征的高高血壓壓患者者，應(yīng)應(yīng)積極極控制制高血血壓，，降壓壓的目目標(biāo)水水平為為＜130/80mmHg對于持持續(xù)高高血壓壓患者者，或或高血血壓伴伴左心心室肥肥厚，，或伴伴左心心室功功能障障礙但但無心心衰癥癥狀和和體征征的患患者，，治療療目標(biāo)標(biāo)亦為為＜130/80mmHg。這這樣做做有利利于預(yù)預(yù)防出出現(xiàn)心心衰的的癥狀狀和體體征高血壓壓合并并心力力衰竭竭降壓治治療的的目標(biāo)標(biāo)水平平降壓目目標(biāo)有有爭議議一般糖糖尿病病的降降壓的的目標(biāo)標(biāo)水平平為＜＜130/80mmHg伴嚴(yán)重重血管管狹窄窄或老老年糖糖尿病病患者者降壓壓目標(biāo)標(biāo)可適適當(dāng)放放寬至至＜140/90mmHgACEI或或ARB首首先