2023年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施（2篇）

第33頁共33頁2023年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施?為進一步加?強我院醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制工作?，使醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?控制符合二?級醫(yī)院要求?，特制定該?方案。一?、指導(dǎo)思想?以《傳染?病防治法》?及《消毒管?理辦法》為?指導(dǎo)，以《?醫(yī)院感染管?理規(guī)范》及?《醫(yī)院消毒?技術(shù)規(guī)范》?要求為標準?，使我院醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制工?作實現(xiàn)法制?化、規(guī)范化?管理模式。?二、工作?目標加強?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制?工作，加速?實現(xiàn)《__?_省醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?評價標準》?要求。三?、主要任務(wù)?及指標?1、繼續(xù)貫?徹執(zhí)行《傳?染病防治法?》及《消毒?管理辦法》?，把我院醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制工?作納入法制?化管理軌道?。2、繼?續(xù)以___?部頒發(fā)的《?醫(yī)院感染管?理規(guī)范》及?《消毒技術(shù)?規(guī)范》為藍?本，以《_?__省醫(yī)院?感染質(zhì)量評?價標準》抓?落實。3?、根據(jù)人員?變動情況進?一步調(diào)整醫(yī)?院感染管理?機構(gòu)，定期?召開醫(yī)院感?染管理委員?會會議，討?論醫(yī)院感染?質(zhì)量控制工?作及存在的?問題和解決?方法，使醫(yī)?院感染控制?工作順利有?序進行，有?記錄。4?、醫(yī)院要將?醫(yī)院感染管?理監(jiān)控指標?納入全院對?科室的醫(yī)療?質(zhì)量管理與?考核內(nèi)容。?5、醫(yī)院?感染質(zhì)量控?制培訓(xùn)工作?，院感科工?作人員每年?接受一次醫(yī)?院感染專業(yè)?知識學(xué)習(xí)與?知識更新；?院感科每年?要___醫(yī)?務(wù)人員醫(yī)院?感染知識培?訓(xùn)二次、新?上崗人員醫(yī)?院感染知識?培訓(xùn)一次，?不斷提高廣?大醫(yī)務(wù)人員?醫(yī)院感染專?業(yè)知識水平?。6、制?定監(jiān)管程序?，完善各項?制度，根據(jù)?上級相關(guān)要?求制定醫(yī)院?感染質(zhì)量控?制監(jiān)管程序?，進一步完?善各項制度?，使醫(yī)院感?染質(zhì)量控制?工作進一步?程序化、制?度化。7?、堅持消毒?、滅菌效果?及環(huán)境衛(wèi)生?監(jiān)測每季一?次。監(jiān)測結(jié)?果院感科每?季匯總反饋?到科室。?8、加強手?術(shù)室與供應(yīng)?室管理（?1）功能、?人員配備與?醫(yī)院工作量?相適應(yīng)。?（2）區(qū)域?化分清楚：?非限制區(qū)、?半限制區(qū)、?限制區(qū)。?（3）各區(qū)?布局、工作?流程合理，?符合預(yù)防和?控制醫(yī)院感?染的要求。?（4）每?季進行一次?消毒、滅菌?效果及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測，?監(jiān)測結(jié)果（?醫(yī)療器械消?毒滅菌）達?標。（5?）供應(yīng)室下?收、下送制?度并落實。?（6）狠?抓手術(shù)切口?感染控制工?作。制定手?術(shù)室切口感?染管理制度?，硬式內(nèi)鏡?清潔消毒制?度、手術(shù)切?口感染的預(yù)?防措施，_?__手術(shù)室?工作人員學(xué)?習(xí)并討論手?術(shù)室目前存?在的問題及?改進方法，?并下科室督?查制度落實?情況，嚴防?手術(shù)切口感?染事故發(fā)生?。9、根?據(jù)___部?印發(fā)《內(nèi)鏡?清洗消毒技?術(shù)操作規(guī)范?（___年?版）》規(guī)定?的基本要求?，對內(nèi)鏡進?行規(guī)范化管?理。10?、加強新生?兒室管理，?嚴格新生兒?室消毒隔離?管理工作及?環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)?測工作，嚴?防新生兒發(fā)?生醫(yī)院感染?。11、?加強消毒產(chǎn)?品管理工作?。藥劑部門?必須從正規(guī)?渠道采購消?毒產(chǎn)品，按?要求索證、?驗收、保管?、記錄，科?室必須按《?消毒技術(shù)規(guī)?范》要求配?制、使用。?12、加?強醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)暴露管?理工作，加?強醫(yī)務(wù)人員?、新上崗人?員、進修生?、___職?業(yè)暴露培訓(xùn)?、教育工作?，不斷提高?廣大醫(yī)務(wù)人?員防范意識?及技能、自?覺試行標準?預(yù)防，嚴禁?醫(yī)務(wù)人員職?業(yè)暴露事例?發(fā)生。1?3、進一步?加強醫(yī)療廢?物管理工作?，按照《醫(yī)?院廢物管理?條例》及《?醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?療廢物管理?辦法》要求?，進一步規(guī)?范醫(yī)療廢物?管理及醫(yī)療?廢物安全宣?傳工作。?14、加大?檢查力度，?實行定期督?查，每月按?照《醫(yī)院感?染規(guī)范》、?《消毒技術(shù)?規(guī)范》、《?___省醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量標準》?對科室醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制工作?進行檢查，?對醫(yī)院感染?管理質(zhì)量控?制各項制度?落實情況進?行督查，每?月將檢查情?況進行匯總?反饋到相關(guān)?科室15?、加強無菌?觀念，遵守?操作規(guī)程，?加強培訓(xùn)，?不斷提高廣?大醫(yī)務(wù)人員?的無菌觀念?及操作技能?。醫(yī)務(wù)人員?在無菌操作?過程中，必?須遵守無菌?操作規(guī)程、?無菌原則及?消毒隔離制?度，在診療?活動中嚴格?執(zhí)行消毒隔?離制度和洗?手指征及手?消毒指征。?16、加?強一次性無?菌醫(yī)療用品?和醫(yī)療用品?管理工作，?器械必須從?正規(guī)渠道采?購一次性無?菌醫(yī)療用品?，嚴格堅持?索證制度及?產(chǎn)品驗收、?監(jiān)測制度，?所購產(chǎn)品必?須按要求保?管、使用、?處理及記錄?，資料存檔?備查。有?關(guān)指標：?1、無菌物?品合格率?100%?2、滅菌效?果合格率?100%?3、醫(yī)院內(nèi)?感染率≤?___%?4、消毒產(chǎn)?品索證率_?__%5?、一次性無?菌醫(yī)療用品?索證率__?_%6、?消毒產(chǎn)品合?格率___?%7、一?次性無菌醫(yī)?療用品合格?率___%?8、消毒?隔離合格率?___%?9、一人一?針一管一巾?一帶執(zhí)行率?___%?10、無菌?物品一人一?用滅菌執(zhí)行?率___%?11、治?療一人一用?一消毒執(zhí)行?率___%?12、消?毒液配制合?格率___?%13、?一人一針一?管一塊采血?執(zhí)行率__?_%14?、哺乳用品?一人一用一?消毒執(zhí)行率?___%?院感科__?_.1.1?第二篇：?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制?持續(xù)改進方?案及措施醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制持?續(xù)改進方案?及措施為?進一步加強?我院醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?控制工作，?積極配合醫(yī)?院管理年活?動實現(xiàn)本院?醫(yī)院管理年?活動方案提?出的要求，?特制定該方?案。一、?指導(dǎo)思想?以《傳染病?防治法》及?《消毒管理?辦法》為指?導(dǎo)，以《醫(yī)?院感染管理?規(guī)范》及《?醫(yī)院消毒技?術(shù)規(guī)范》要?求為標準，?使我院醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制工作?實現(xiàn)法制化?、規(guī)范化管?理模式。?二、工作目?標加強醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制工?作，加速實?現(xiàn)___省?實施《中醫(yī)?醫(yī)院管理評?價指示（試?行）》、《?___省醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制標?準》、《_?__省中醫(yī)?醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護?理服務(wù)示范?單位建設(shè)標?準（試行）?》及本院醫(yī)?院管理年活?動方案等要?求。三、?主要任務(wù)?及指標1?、繼續(xù)貫徹?執(zhí)行《傳染?病防治法》?及《消毒管?理辦法》，?把我院醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制工作?納入法制化?管理軌道。?2、繼續(xù)?以___部?頒發(fā)的《醫(yī)?院感染管理?規(guī)范》及《?消毒技術(shù)規(guī)?范》為藍本?，以《__?_省醫(yī)院感?染質(zhì)量控制?標準》、《?中醫(yī)醫(yī)院管?理評價指南?（試行）》?標準，緊緊?圍繞醫(yī)院管?理年活動實?施方案及科?室醫(yī)院管理?年活動實施?方案抓落實?。3、根?據(jù)人員變動?情況進一步?調(diào)整院、科?兩級醫(yī)院感?染管理機構(gòu)?，定期召開?醫(yī)院感染管?理委員會會?議，討論醫(yī)?院感染質(zhì)量?控制工作及?存在的問題?和解決方法?，使醫(yī)院感?染控制工作?順利有序進?行，有記錄?。4、簽?訂院科兩級?醫(yī)院感染管?理工作責任?狀，進一步?落實院科二?級制。5?、醫(yī)院要將?醫(yī)院感染管?理監(jiān)控指標?納入全院對?科室的醫(yī)療?質(zhì)量管理與?考核內(nèi)容。?6、醫(yī)院?感染質(zhì)量控?制培訓(xùn)工作?，院感科工?作人員每年?接受一次醫(yī)?院感染專業(yè)?知識學(xué)習(xí)與?知識更新；?院感科每年?要___醫(yī)?務(wù)人員、新?上崗人員進?修生、__?_醫(yī)院感染?知識培訓(xùn)一?次，不斷提?高廣大醫(yī)務(wù)?人員醫(yī)院感?染專業(yè)知識?水平。7?、制定監(jiān)管?程序，完善?各項制度，?根據(jù)上級相?關(guān)要求制定?醫(yī)院感染質(zhì)?量控制監(jiān)管?程序，進一?步完善各項?制度，使醫(yī)?院感染質(zhì)量?控制工作進?一步程序化?、制度化。?（1）感?染管理監(jiān)控?指標納入全?院對科室的?醫(yī)療沃號考?核內(nèi)容。?（2）制定?醫(yī)院感染質(zhì)?量檢測控制?工作科間協(xié)?同分工、責?任、監(jiān)督保?障規(guī)定。?8、堅持消?毒、滅菌效?果及環(huán)境衛(wèi)?生監(jiān)測根?據(jù)《處中醫(yī)?醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護?理服務(wù)示范?單位建設(shè)標?準（試行）?》要求，院?、科兩級每?月進行一次?消毒、滅菌?效果及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測和?抽查，科室?必須有空氣?，工作人員?表、物表，?使用中的消?毒劑的細菌?培養(yǎng)，樣本?科室采集，?院感科每月?抽查___?個監(jiān)測項目?，院、科兩?級資料存檔?備查，監(jiān)測?結(jié)果院感科?每季匯總并?書面反饋。?9、醫(yī)院?感染病監(jiān)測?醫(yī)院感染?病歷每月監(jiān)?測，結(jié)果每?季匯總反饋?。10、?加強手術(shù)室?與供應(yīng)室管?理根據(jù)《?___省中?醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)?服務(wù)示范單?位建設(shè)標準?（試行）》?及本院醫(yī)院?管理活動實?施方案要求?，手術(shù)室及?供應(yīng)室工作?必須做到。?（1）功?能、人員配?備與醫(yī)院工?作量相適應(yīng)?。（2）?區(qū)域化分清?楚。非限制?區(qū)、半限制?區(qū)、限制區(qū)?。（3）?各區(qū)布局、?工作流程合?理，符合省?標及預(yù)防和?控制醫(yī)院感?染的要求。?（4）每?月進行一次?消毒、滅菌?效果及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測，?監(jiān)測結(jié)果（?醫(yī)療器械消?毒滅菌）達?省標。（?5）供應(yīng)室?下收、下送?制度并落實?。（6）?狠抓手術(shù)切?口感染控制?工作。制定?手術(shù)室切口?感染管理制?度，硬式內(nèi)?鏡清潔消毒?制度、手術(shù)?切口感染的?預(yù)防措施、?關(guān)節(jié)置換術(shù)?后感染的預(yù)?防措施，_?__手術(shù)室?工作人員學(xué)?習(xí)并討論手?術(shù)室目前存?在的問題及?改進方法，?并下科室督?查制度落實?情況，嚴防?手術(shù)切口感?染事故發(fā)生?。11、?根據(jù)___?部印發(fā)《內(nèi)?鏡清洗消毒?技術(shù)操作規(guī)?范（___?年版）》規(guī)?定的基本要?求，對內(nèi)鏡?進行規(guī)范化?管理。1?2、加強新?生兒室管理?，嚴格新生?兒室消毒隔?離管理工作?及環(huán)境衛(wèi)生?監(jiān)測工作，?嚴防新生兒?發(fā)生醫(yī)院感?染。13?、加強消毒?產(chǎn)品管理工?作，嚴禁使?用新潔爾等?低效消毒劑?。藥劑部門?必須從正規(guī)?渠道采購消?毒產(chǎn)品，按?要求索證、?驗收、保管?、記錄，科?室必須按《?消毒技術(shù)規(guī)?范》要求配?制、使用。?14、加?強醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)暴露管?理工作，加?強醫(yī)務(wù)人員?、新上崗人?員、進修生?、___職?業(yè)暴露培訓(xùn)?、教育工作?，不斷提高?廣大醫(yī)務(wù)人?員防范意識?及技能、自?覺試行標準?預(yù)防，嚴禁?醫(yī)務(wù)人員職?業(yè)暴露事例?發(fā)生。1?5、進一步?加強醫(yī)療廢?物管理工作?，按照《醫(yī)?院廢物管理?條例》及《?醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?療廢物管理?辦法》要求?，進一步規(guī)?范醫(yī)療廢物?管理及醫(yī)療?廢物安全宣?傳工作。?16、加大?檢查力度，?實行定期督?查，每月按?照《醫(yī)院感?染規(guī)范》、?《消毒技術(shù)?規(guī)范》、《?___省醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制標?準和評價辦?法》及《中?醫(yī)醫(yī)院管理?評價指南（?試行）》對?科室醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?控制工作進?行檢查，對?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制?各項制度落?實情況進行?督查，每季?將檢查情況?進行小結(jié)、?評比，病案?規(guī)定進行將?發(fā)書面向全?院反饋。?17、加強?無菌觀念，?遵守操作規(guī)?程，加強培?訓(xùn)，不斷提?高廣大醫(yī)務(wù)?人員的無菌?觀念及操作?技能。醫(yī)務(wù)?人員在無菌?操作過程中?，必須遵守?無菌操作規(guī)?程、無菌原?則及消毒隔?離制度，在?診療活動中?嚴格執(zhí)行消?毒隔離制度?和洗手指征?及手消毒指?征。18?、加強一次?性無菌醫(yī)療?用品和醫(yī)療?用品管理工?作，器械必?須從正規(guī)渠?道采購一次?性無菌醫(yī)療?用品，嚴格?堅持索證制?度及產(chǎn)品驗?收、監(jiān)測制?度，所購產(chǎn)?品必須按要?求保管、使?用、處理及?記錄，資料?存檔備查。?有關(guān)指標?：1、無?菌物品合格?率___%?2、滅菌?效果合格率?___%?3、醫(yī)院內(nèi)?感染率≤_?__%4?、i類切口?甲級愈合率?≥___%?5、院內(nèi)?感染漏報率?≤___%?6、消毒?產(chǎn)品索證率?___%?7、一次性?無菌醫(yī)療用?品索證率_?__%8?、消毒產(chǎn)品?合格率__?_%9、?一次性無菌?醫(yī)療用品合?格率___?%10、?消毒隔離合?格率___?%11、?一人一針一?管一巾一帶?執(zhí)行率__?_%12?、無菌物品?一人一用滅?菌執(zhí)行率_?__%1?3、治療一?人一用一消?毒執(zhí)行率_?__%1?4、消毒液?配制合格率?___%?15、一人?一針一管一?塊采血執(zhí)行?率___%?16.哺?乳用品一人?一用一消毒?執(zhí)行率__?_%院感科?第三篇：?醫(yī)院感染管?理持續(xù)改進?方案醫(yī)院感?染控制質(zhì)量?管理持續(xù)改?進方案在?___年的?醫(yī)院感染控?制質(zhì)量管理?工作中，我?院將認真執(zhí)?行國家相關(guān)?法律、法規(guī)?、部門規(guī)章?，不斷完善?預(yù)防與控制?醫(yī)院感染管?理三級網(wǎng)絡(luò)?建設(shè)，狠抓?制度落實與?措施執(zhí)行，?有效預(yù)防及?時控制醫(yī)院?感染的發(fā)生?，達到提高?醫(yī)療質(zhì)量，?保障患者和?醫(yī)務(wù)人員安?全的目的。?一、健全?制度完善三?級網(wǎng)絡(luò)管理?實行醫(yī)院?感染管理委?員會、醫(yī)院?感染管理科?和臨床醫(yī)院?感染管理小?組三級網(wǎng)絡(luò)?管理，明確?職責，簽署?各級責任狀?。醫(yī)院感?染管理委員?會將結(jié)合我?院工作實際?及管理薄弱?環(huán)節(jié)重新修?訂《醫(yī)院感?染管理工作?規(guī)范》，完?善《醫(yī)院感?染質(zhì)量管理?考核方案》?，交由醫(yī)院?感染管理委?員會專題會?會議通過。?成立醫(yī)院?感染質(zhì)量管?理考核小組?，并按《醫(yī)?院感染質(zhì)量?管理考核方?案》的相關(guān)?要求，對全?院各科的醫(yī)?院感染控制?管理進行監(jiān)?督、檢查和?指導(dǎo)，實?·1·行月?科室自查與?醫(yī)院考核反?饋制度。?各臨床科室?醫(yī)院感染質(zhì)?控小組則應(yīng)?充分發(fā)揮管?理職責，發(fā)?現(xiàn)問題及時?報告，把我?院醫(yī)院感染?的發(fā)生控制?在最低水平?。二、大?力開展醫(yī)院?感染相關(guān)知?識的宣傳、?教育與培訓(xùn)?院感辦制?定出全年院?感培訓(xùn)的書?面計劃，針?對性地對全?院醫(yī)務(wù)人員?開展醫(yī)院感?染管理知識?教育與培訓(xùn)?，與科教科?協(xié)同___?安排并及時?對培訓(xùn)內(nèi)容?給予考核和?評價。在?局域網(wǎng)上建?立院感控制?宣傳園地，?上傳醫(yī)院感?染管理規(guī)章?制度、管理?方案、工作?要求、質(zhì)量?檢查結(jié)果及?反饋意見、?學(xué)習(xí)培訓(xùn)材?料、院感控?制新進展新?信息等等。?三、有效?開展醫(yī)院感?染監(jiān)測（1?）院感染病?例監(jiān)測：?院感辦將對?住院病人中?的高危易感?人群進行前?瞻性調(diào)查，?做好院內(nèi)感?染預(yù)防與控?制工作，有?效控制醫(yī)院?感染病例的?發(fā)生、流行?或暴發(fā)，減?少感染病例?的漏報，每?月匯總相關(guān)?數(shù)據(jù)通報全?院。各科室?應(yīng)根據(jù)本科?院感病例發(fā)?生情況，進?行原因分析?，并有持續(xù)?質(zhì)量改進措?施及記錄。?（2）圍?術(shù)期用藥的?目標性監(jiān)測?：院感辦?對手術(shù)病人?開展“圍術(shù)?期用藥及相?關(guān)情況的調(diào)?查”，每月?形成手術(shù)病?人《圍術(shù)期?用藥執(zhí)行情?況調(diào)查與分?析》通報全?院，并按要?求向省監(jiān)控?中心匯報。?（3）醫(yī)?院環(huán)境衛(wèi)生?學(xué)及消毒滅?菌效果的監(jiān)?測：加強?重點科室的?醫(yī)院感染管?理，每月對?全院各重點?科室的空氣?、物表、手?指進行監(jiān)測?；使用中的?滅菌劑、無?菌物品每月?抽樣監(jiān)測，?每季對使用?中消毒劑、?消毒物品抽?樣監(jiān)測。監(jiān)?測結(jié)果與當?月的醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?考核結(jié)果匯?同反饋。?四、加強重?點科室、特?殊部門ni?的控制與預(yù)?防進一步?規(guī)范供應(yīng)室?、手術(shù)室、?內(nèi)鏡室、血?透室、口腔?科、檢驗科?、產(chǎn)房等重?點科室、重?點部門的醫(yī)?院感染管理?。·2·?1、嚴格?執(zhí)行清潔、?消毒滅菌制?度落實各項?措施（1）?反復(fù)使用的?醫(yī)療器具，?執(zhí)行洗——?消的原則；?（2）合?理保存滅菌?及消毒物品?；·3·?1、對傳?染病人、耐?藥菌株和特?殊感染病人?應(yīng)采取適宜?的隔離措施?，預(yù)防疾病?的傳播等。?2、嚴格?執(zhí)行標準預(yù)?防做好職業(yè)?防護按隔?離要求配備?必備的防護?用品，包括?手套、外科?口罩（或n?___口罩?）、帽子、?隔離衣、防?水圍裙，必?要時配備眼?罩、防護面?罩等；操作?人員能正確?使用各種防?護用品，使?用后按要求?丟棄和處理?。3、健?全銳器刺傷?處理及報告?程序：（?1）銳器刺?傷后立即擠?出傷口部位?的血，用流?動水沖洗后?，再用碘伏?、酒精或碘?酒消毒傷口?。（2）?報告院感辦?：填寫《職?業(yè)暴露個案?登記表》（?3）院感辦?：給予指導(dǎo)?意見進行防?刺傷教育?按診療鑒定?小組給予的?意見給予檢?測及預(yù)防性?治療五、?監(jiān)督抗生素?的合理使用?，積極開展?病原學(xué)監(jiān)測?認真執(zhí)行?___年_?__部頒發(fā)?的《抗菌藥?物臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則》?，推動抗菌?藥物的合理?使用、規(guī)范?用藥行為，?保障患者用?藥安全，減?緩細菌耐藥?性的發(fā)展，?降低醫(yī)藥費?用。1、?藥劑科應(yīng)向?臨床提供本?院抗菌藥物?供貨品種信?息，定期對?醫(yī)院抗菌藥?物應(yīng)用情況?進行調(diào)查、?分析，并定?期向醫(yī)院管?理部門和臨?床醫(yī)師公布?數(shù)據(jù)。2?、藥劑科、?院感辦、醫(yī)?務(wù)科，要定?期抽查、分?析抗菌藥物?圍術(shù)期預(yù)防?性應(yīng)用和臨?床各科治療?性應(yīng)用，了?解相關(guān)制度?的執(zhí)行情況?，對存在問?題要及時反?饋給臨床醫(yī)?師，并提出?整改意見。?3、積極?開展感染性?疾病的病原?學(xué)檢測，治?療性應(yīng)用“?限制使用”?與“特殊使?用”類抗菌?藥物前，應(yīng)?先采集微生?物標本進行?細菌或真菌?培養(yǎng)和藥敏?試驗，待檢?驗結(jié)果再調(diào)?整抗菌治療?方案。·?4·4、?檢驗科細菌?培養(yǎng)室對常?見感染部位?病原譜與耐?藥性監(jiān)測資?料，定期總?結(jié)、分析，?及時與院感?辦溝通，每?季向醫(yī)護人?員公布數(shù)據(jù)?。5、以?藥事管理委?員會為主體?，根據(jù)本院?的用藥和細?菌耐藥情況?，定期調(diào)整?抗菌藥物用?藥目錄。?六、切實做?好手衛(wèi)生?（1）盡量?為臨床提供?方便的手衛(wèi)?生設(shè)施，包?括流動水，?配備液體皂?和/或速干?手消毒劑。?新建或重建?醫(yī)療服務(wù)場?所必須使用?非手觸式水?龍頭。（?2）手衛(wèi)生?執(zhí)行情況納?入每月醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量考核。?七、加強對?一次性使用?醫(yī)療用品購?入的管理?1、完善一?次性使用無?菌醫(yī)療用品?的管理制度?及審核程序?。2、對?—次性使用?無菌醫(yī)療用?品的存放與?用后處置進?行不定期檢?查。八、?進一步規(guī)范?醫(yī)療廢物的?管理1、?聘用醫(yī)療廢?物管理員，?醫(yī)療廢物暫?存管理符合?要求。2?、統(tǒng)一我院?醫(yī)療廢物登?記及相關(guān)管?理。3、?與翔進回收?公司續(xù)訂合?同。附。醫(yī)?療廢物處理?流程示意圖?·5·?·6·第?四篇：醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量考核及持?續(xù)改進制度?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量考核?及持續(xù)改進?制度一、?按照醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?考核標準，?根據(jù)三級質(zhì)?控方案，由?臨床各科室?每月自查，?醫(yī)院感染管?理科___?每月一次對?全院病區(qū)及?重點部門進?行醫(yī)院感染?管理質(zhì)量考?核，考核內(nèi)?容可全面檢?查或重點檢?查。二、?醫(yī)院感染管?理科每月把?考核結(jié)果報?醫(yī)院院辦和?經(jīng)濟核算辦?公室，同時?向主管院領(lǐng)?導(dǎo)和科室反?饋。三、?科室內(nèi)應(yīng)針?對存在問題?___討論?，制定整改?措施。四?、考核結(jié)果?共性問題?在醫(yī)院院周?會上或利用?簡報形式進?行講評和反?饋，不斷總?結(jié)經(jīng)驗，促?進醫(yī)院感染?管理水平的?提高。五?、根據(jù)上級?要求，結(jié)合?醫(yī)院實際情?況，經(jīng)常修?訂完善考核?標準。相?關(guān)文件《?醫(yī)院感染管?理辦法》.?___2023年醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施（二）醫(yī)院?感染質(zhì)量管?理與持續(xù)改?進工作方案?為了提高?我院醫(yī)院感?染管理水平?，轉(zhuǎn)變醫(yī)院?感染預(yù)防與?控制的意識?不強，執(zhí)行?力不夠，以?保障醫(yī)療安?全為目的、?以規(guī)章制度?為依據(jù)、以?醫(yī)院感染監(jiān)?測為手段、?通過形式多?樣的培訓(xùn)教?育，采取多?種措施的督?促檢查，提?高醫(yī)務(wù)人員?的自覺性，?提升執(zhí)行力?，特制訂醫(yī)?院感染質(zhì)量?管理與持續(xù)?改進工作方?案。一、?醫(yī)院感染管?理方針以?病人為中心?，以質(zhì)量為?保證。二?、醫(yī)院感染?管理目標?保證醫(yī)療質(zhì)?量，保障患?者安全和醫(yī)?務(wù)人員健康?。醫(yī)院感染?質(zhì)量管理支?持改進考核?各項評分大?于___分?。三、醫(yī)?院感染質(zhì)量?管理標準?1、醫(yī)院感?染質(zhì)量管理?考核標準?醫(yī)院感染漏?報率≤__?_%；醫(yī)院?感染現(xiàn)患率?≤___%?；醫(yī)院感染?現(xiàn)患調(diào)查率?≥___%?；清潔切口?感染率≤_?__%；清?潔切口甲級?愈合率≥_?__%；醫(yī)?療器械消毒?滅菌合格率?___%；?治療使用抗?菌藥物病原?菌送檢率≥?___%；?抗菌藥物使?用率≤__?_%；傳染?病報告率_?__%；醫(yī)?護人員參加?院感知識培?訓(xùn)率≥__?_%；手衛(wèi)?生依從性≥?___%；?治療室空氣?≤500c?fu/cm?3，物表≤?10cfu?/cm2，?醫(yī)務(wù)人員手?≤10cf?u/cm2?，使用中的?消毒劑≤1?00cfu?/ml，不?得檢出致病?性微生物。?滅菌劑必須?無菌。2?、醫(yī)院感染?管理各科室?質(zhì)量考核評?分表（見附?件）四、?醫(yī)院感染管?理與持續(xù)改?進考核內(nèi)容?（1）根?據(jù)國家有關(guān)?的法律、法?規(guī)、規(guī)章和?規(guī)范、常規(guī)?，制定并落?實醫(yī)院感染?管理的各項?規(guī)章制度。?（2）醫(yī)?院的布局、?設(shè)施和工作?流程符合醫(yī)?院感染預(yù)防?與控制的要?求。（3?）落實醫(yī)院?感染的診斷?、監(jiān)測和報?告制度。?（4）加強?對醫(yī)院感染?控制重點部?門的管理，?包括感染性?疾病科、口?腔科、手術(shù)?室、胃鏡室?、臨床檢驗?部門、血透?室、icu?、產(chǎn)房和消?毒供應(yīng)中心?等。（5?）醫(yī)務(wù)人員?嚴格執(zhí)行無?菌技術(shù)操作?、消毒隔離?工作制度。?（6）加?強手衛(wèi)生規(guī)?范的落實，?科室要加強?對手衛(wèi)生依?從性監(jiān)管，?將科室與院?感科對手衛(wèi)?生的督查納?入績效考核?。（7）?按規(guī)定可以?重復(fù)使用的?醫(yī)療器械，?應(yīng)當進行嚴?格的消毒或?滅菌，加強?消毒藥械、?一次性使用?醫(yī)療器械、?器具的管理?，嚴格外來?器械管理。?（8）合?理使用抗菌?藥物，開展?耐藥菌株監(jiān)?測等。（?9）落實院?感知識、法?律、法規(guī)和?規(guī)范的培訓(xùn)?。（10?）加強醫(yī)療?廢物的監(jiān)管?工作。（?11）做好?職業(yè)防護工?作，減少職?業(yè)暴露。?五、醫(yī)院感?染預(yù)防與控?制質(zhì)量管理?___院長?為醫(yī)院感染?質(zhì)量管理第?一責任人，?科主任負責?科室醫(yī)院感?染管理；院?感科負責全?面實施醫(yī)院?感染質(zhì)量管?理、指導(dǎo)、?監(jiān)督、檢查?、考核和評?價醫(yī)院感染?質(zhì)量管理工?作，嚴格監(jiān)?管記錄，定?期分析，及?時反饋，落?實整改；與?多部門質(zhì)量?管理協(xié)調(diào)配?合；完善醫(yī)?院感染管理?___，落?實醫(yī)院感染?管理委員會?、醫(yī)療廢物?管理委員會?工作制度，?定期研究、?解決醫(yī)院感?染管理相關(guān)?問題。六?、醫(yī)院感染?管理與持續(xù)?改進考核方?法1、科?室自查，科?室感控小組?不定期自查?，每月按院?感質(zhì)量持續(xù)?改進考核表?進行考核評?分，將評價?與整改記錄?于科室院感?手冊上。?2、院感科?不定期督查?與指導(dǎo)，對?存在的問題?及時反饋，?督促整改。?每月進行院?感質(zhì)量管理?通報。3?、院感科每?月按質(zhì)量考?核表進行考?核評分，考?核結(jié)果與科?室和個人績?效相結(jié)合。?___分合?格，低于_?__分，每?降低___?分扣科室績?效系數(shù)__?_%。對存?在的問題未?整改，科主?任、護士長?負連帶責任?。個人按醫(yī)?療質(zhì)量規(guī)范?化管理單項?獎懲制度執(zhí)?行。4、?醫(yī)院感染委?員會定期對?醫(yī)院感染管?理科的工作?進行客觀評?估；醫(yī)院感?染管理部門?定期對履職?情況進行自?我評估（對?照醫(yī)院感染?管理評價標?準進行評估?）；針對存?在的問題進?行持續(xù)質(zhì)量?改進。醫(yī)?院感染管理?委員會院?感管理委員?會工作計劃?為提高我?院院感管理?工作、促進?醫(yī)療安全，?加強醫(yī)院感?染管理工作?的目標化、?制度化、操?作規(guī)程化、?設(shè)施規(guī)范化?，在醫(yī)院整?體工作的統(tǒng)?一部署下，?為加強醫(yī)院?感染有效預(yù)?防和控制醫(yī)?院感染管理?，并結(jié)合我?院醫(yī)院感染?管理工作實?際情況，特?制訂以下工?作計劃：?一、醫(yī)院感?染管理目標?1、醫(yī)院?感染現(xiàn)患率?≤___%?；醫(yī)院感染?現(xiàn)患調(diào)查實?查率≥__?_%；2?、醫(yī)院感染?漏報率≤_?__%；?3、清潔手?術(shù)切口感染?率≤___?%；4、?清潔手術(shù)切?開甲級愈合?率≥___?%。5、?抗生素應(yīng)用?率___%?；7、醫(yī)?療器械消毒?滅菌合格率?___%；?8、醫(yī)院?感染散發(fā)病?例報告時間?≤24h；?9、醫(yī)院?感染聚集或?暴發(fā)（一周?內(nèi)同種同源?___例）?病例報告時?間≤12h?；10、?圍手術(shù)期預(yù)?防性抗菌藥?物的使用原?則時限≤7?2h；1?1、一人一?針一管一用?一消毒一滅?菌率___?%；12?、醫(yī)療廢物?處置率__?_%；1?3、傳染病?報告率__?_%；1?4、治療室?空氣≤50?0cfu/?cm3物表?≤10cf?u/cm2?，醫(yī)務(wù)人員?手≤10c?fu/cm?2；15?、手術(shù)室空?氣≤200?cfu/c?m2，物表?≤10cf?u/cm2?醫(yī)務(wù)人員手?≤5cfu?/cm2；?16、使?用中的消毒?劑≤100?cfu/m?l，不得檢?出致病性微?生物。滅菌?劑必須無菌?。二、具?體措施（?一）加強領(lǐng)?導(dǎo)，進一步?健全各項院?感各項規(guī)章?制度。1?、進一步完?善院感管理?各項規(guī)章制?度、操作規(guī)?范，并督促?貫徹執(zhí)行。?2、進一?步完善醫(yī)院?感染相關(guān)職?責，并對其?履行情況進?行監(jiān)督。?3、發(fā)揮各?科室醫(yī)院感?染質(zhì)量控制?小組的作用?，配合院感?質(zhì)量委員會?做好各科醫(yī)?院感染管理?工作。4?、完善院感?管理各科室?的考核標準?，加強院感?工作的監(jiān)管?力度。5?、制定醫(yī)院?感染管理工?作計劃，并?對計劃的實?施進行考評?。6、加?大考核力度?，將院感管?理的各項考?核納入科室?、科室負責?人的績效考?核中。7?、每年召開?院感委員會?會議二次，?感控小組會?議四次，研?究、協(xié)調(diào)和?解決醫(yī)院感?染管理方面?的問題。?（二）加大?醫(yī)院感染管?理知識、法?律法規(guī)的培?訓(xùn)，提高職?工對院感工?作的重視程?度。1、?加強對各類?、各級人員?醫(yī)院感染管?理知識的繼?續(xù)教育，全?年院感科、?科室繼續(xù)舉?辦院感管理?知識、法規(guī)?培訓(xùn)，并進?行知識、技?能考試考核?，培訓(xùn)率>?___%，?合格率>_?__%，一?般科室人員?接受院感知?識培訓(xùn)大于?5學(xué)時，臨?床科室、重?點科室人員?接受院感知?識培訓(xùn)大于?10學(xué)時。?2、做好?新進人員上?崗前院感管?理知識培訓(xùn)?。重點加強?對新上崗醫(yī)?生的院感科?輪崗培訓(xùn)。?3、準備?與醫(yī)務(wù)科、?護理部、團?支部一起開?展院感控制?宣傳周活動?，在專業(yè)感?控人員的帶?動下，改變?感控理念和?工作模式，?實現(xiàn)醫(yī)院全?員參與，將?感控落到實?處。（三?）加強對重?點部門的醫(yī)?院感染管理?。按照國家?相關(guān)法律、?法規(guī)制訂重?點科室的預(yù)?防、控制醫(yī)?院感染制度?，并認真落?實、督導(dǎo)?1、重視重?點部門的院?感質(zhì)量檢查?，發(fā)現(xiàn)問題?及時提出整?改措施及復(fù)?查。2、?加強供應(yīng)中?心、手術(shù)部?、口腔科、?檢驗科、胃?鏡室等科室?的消毒滅菌?監(jiān)測。3?、所有一次?性醫(yī)療用品?做到一人一?用一更換一?消毒或滅菌?，防止交叉?感染。4?、進行一次?醫(yī)院感染暴?發(fā)的應(yīng)急演?練。5、?繼續(xù)開展一?次醫(yī)院感染?現(xiàn)患率調(diào)查?。（四）?進一步加強?消毒藥械、?一次性醫(yī)療?用品及其使?用后的管理?1、嚴格?把好購進一?次性醫(yī)療器?械、器具，?消毒藥械的?審核及督查?工作。2?、做好各科?對一次性醫(yī)?療用品的領(lǐng)?用和使用、?回收的登記?工作。3?、加強醫(yī)療?廢物的管理?工作。嚴格?實行雙簽字?，防止流失?，作好專職?回收人員的?職業(yè)防護工?作和培訓(xùn)工?作。完成醫(yī)?療廢物處置?率___%?。（五）?參與抗菌藥?物使用管理?工作。1?、繼續(xù)做好?對住院病人?的抗菌藥物?使用抽查，?對存在的問?題，及時反?饋。2、?繼續(xù)做好手?術(shù)部位感染?的目標監(jiān)測?工作，對圍?手術(shù)期抗菌?藥物使用進?行監(jiān)測與統(tǒng)?計，及時反?饋。3、?抗菌藥物使?用率≤__?_%，降低?“預(yù)防使用?抗菌藥物”?及“聯(lián)用”?比例。治療?用藥病原菌?送檢率>_?__%。?院感科工作?計劃在醫(yī)?院感染管理?委員會領(lǐng)導(dǎo)?下，加強與?護理部、醫(yī)?務(wù)科、總務(wù)?后勤科、設(shè)?備科及臨床?醫(yī)技科室的?協(xié)作，將醫(yī)?院感染管理?完全融入醫(yī)?院質(zhì)量管理?之中。簽訂?醫(yī)院感染管?理責任書，?建立循責制?度。與各職?能科室積極?協(xié)作，各科?院感監(jiān)控人?員積極配合?，全院人員?參與，共同?開展與完成?我院醫(yī)院感?染的預(yù)防與?控制工作。?認真貫徹執(zhí)?行《___?傳染病防治?法》、《醫(yī)?院感染管理?規(guī)范》、《?消毒技術(shù)規(guī)?范》、《醫(yī)?療廢物管理?條例》、《?抗菌藥物臨?床應(yīng)用指導(dǎo)?原則》，有?效控制醫(yī)院?內(nèi)感染的流?行與暴發(fā)。?一、__?_每年召開?___次醫(yī)?院感染委員?會例會，明?確責任分工?，協(xié)調(diào)解決?感控措施執(zhí)?行中存在的?問——特殊?情況臨時召?開會員。?二、完善醫(yī)?院感染管理?的各項流程?，在制訂的?醫(yī)院感染預(yù)?防與控制標?準操作規(guī)程?（sop）?的基礎(chǔ)上進?一步總結(jié)與?完善。完善?《科室醫(yī)院?感染管理手?冊》，提高?醫(yī)院感染診?斷水平和監(jiān)?測的準確性?，提高規(guī)范?化管理程度?。繼續(xù)開展?多重耐藥菌?的監(jiān)管。?三、充分發(fā)?揮臨床院感?管理小組作?用，及時發(fā)?現(xiàn)醫(yī)院感染?病例，落實?___小時?報告制度；?盡早送標本?，進行病原?學(xué)檢查，根?據(jù)藥敏結(jié)果?進行有效治?療，分析并?調(diào)查傳染源?，采取有效?措施控制傳?播途徑，保?護易感人群?。避免流行?與暴發(fā)。及?時上報院感?異常信息。?醫(yī)院感染病?例標本力爭?送檢率達到?___％。?四、實施?制度化、規(guī)?范化管理，?醫(yī)院感染率?控制在__?_%以下；?Ⅰ類切口手?術(shù)部位感染?率＜___?%；院感病?例漏報率＜?___%；?一次性使用?醫(yī)療用品、?消毒藥械堅?持索證及準?入制度，抽?檢合格率達?___%；?抗菌藥物使?用率力爭在?___％以?下；治療性?抗菌藥物使?用的病原菌?送檢率＞_?__%。?五、加強消?毒隔離制度?，每月開展?消毒滅菌效?果監(jiān)測與評?價，重點科?室、特殊情?況加強監(jiān)測?。各項監(jiān)測?項目達標。?空氣、醫(yī)務(wù)?人員手、物?體表面合格?率≥___?%，使用中?消毒液合格?率___%?；無菌器械?保存液合格?率___％?；滅菌物品?合格率達_?__%。今?年落實開展?一個項目目?標監(jiān)測，如?一類手術(shù)切?口感染、導(dǎo)?尿相關(guān)尿路?感染等。每?月及時上報?各種信息。?六、參與?抗菌藥物合?理應(yīng)用的管?理。重點對?圍手術(shù)期預(yù)?防用藥進行?時限管理。?七、在開?展醫(yī)院感染?全面監(jiān)測的?基礎(chǔ)上，繼?續(xù)開展全院?手術(shù)部位感?染的目標監(jiān)?測。繼續(xù)開?展一次現(xiàn)患?率調(diào)查。每?季度對監(jiān)測?資料進行統(tǒng)?計、分析與?反饋。八?、門診嚴格?實行預(yù)檢分?診制度，病?區(qū)嚴格落實?消毒隔離制?度，加強對?清潔工的指?導(dǎo)與督查，?做好病員及?家屬的院感?知識宣教。?八、嚴格?醫(yī)療廢物分?類、收集、?運送、儲存?、外運管理?，杜絕泄漏?事件。污水?排放必須符?合國家標準?。做好醫(yī)療?廢物的監(jiān)管?，及時向市?環(huán)保局報送?資料。九?、臨床出現(xiàn)?醫(yī)院感染聚?集性病例（?同類病例_?__例），?實行醫(yī)院感?染暴發(fā)預(yù)警?報告。積極?預(yù)防醫(yī)院感?染暴發(fā)性流?行，杜絕惡?性院感事件?的發(fā)生。落?實醫(yī)院感染?會診小組職?能，加強醫(yī)?院感染病例?的及時報告?。對發(fā)生醫(yī)?院內(nèi)感染的?流行、暴發(fā)?進行調(diào)查與?分析，提出?控制措施。?___小時?內(nèi)完成逐級?上報。擬進?行一次醫(yī)院?感染暴發(fā)的?應(yīng)急演練。?十、醫(yī)院?感染知識、?法規(guī)培訓(xùn)納?入本年度工?作重點。加?強對全院醫(yī)?務(wù)人員的培?訓(xùn)，逐步營?造醫(yī)院感染?“零寬容”?的理念，全?方位、大幅?度控制醫(yī)院?感染的危險?因素。采取?多種形式進?行全員培訓(xùn)?，試卷考試?、技能考核?，進行一次?感控宣傳周?活動，提高?醫(yī)務(wù)人員醫(yī)?院感染防范?意識，落實?崗前培訓(xùn)。?轉(zhuǎn)變醫(yī)院感?染預(yù)防與控?制的意識不?強，執(zhí)行力?不夠，從而?真正達到“?院感控制，?你我同行”?。十一、?繼續(xù)加強醫(yī)?務(wù)人員手衛(wèi)?生管理，大?力推廣手衛(wèi)?生在感染控?制中重要地?位的宣教與?考核，提高?手衛(wèi)生依存?性，科室要?加大對手衛(wèi)?生督查。將?科室與院感?科對手衛(wèi)生?的督查納入?績效考核。?十二、加?強重點科室?、重點環(huán)節(jié)?管理，落實?各項管理要?求及措施，?落實___?部___項?標準及三個?技術(shù)規(guī)范要?求以及技術(shù)?指南內(nèi)容。?做好多重耐?藥菌及非結(jié)?核分支桿菌?的醫(yī)院感染?防控工作。?加強對多重?耐藥菌的監(jiān)?測，預(yù)防與?控制措施的?落實。每季?度對微生物?監(jiān)測資料進?行統(tǒng)計、分?析與反饋。?十三、繼?續(xù)加強職業(yè)?暴露防護的?培訓(xùn)，落實?防護用具的?使用，減少?職業(yè)暴露的?發(fā)生。十?四、繼續(xù)做?好對消毒藥?械、一次性?醫(yī)療用品的?審核工作，?加強一次性?醫(yī)療用品管?理，正規(guī)渠?道進貨，證?件齊全，保?證質(zhì)量。嚴?格外來器械?管理。院?感科醫(yī)療?廢物管理工?作總結(jié)我?院的醫(yī)療廢?物管理工作?緊緊圍繞《?醫(yī)療廢物管?理條例》，?___省及?___市醫(yī)?療廢物管理?等有關(guān)規(guī)定?，制度了相?應(yīng)的各種規(guī)?章制度和操?作流程，以?規(guī)范化、流?程化管理為?目標，強化?環(huán)節(jié)質(zhì)量管?理和全員醫(yī)?療廢物管理?知識培訓(xùn)，?嚴格質(zhì)量監(jiān)?測及考核，?醫(yī)療廢物處?置率___?%，確保了?醫(yī)療安全。?一、健全?織織完善管?理為進一?步加強醫(yī)院?醫(yī)療廢物管?理工作，明?確職責，落?實任務(wù)，今?年重新完善?了管理制度?與流程，醫(yī)?療廢物事故?報告及突發(fā)?事故應(yīng)急預(yù)?案、建立了?以后勤主管?，院感科指?導(dǎo)，院感管?理委員會、?臨床科室感?染監(jiān)控小組?參與管理，?完善了三級?網(wǎng)絡(luò)管理體?系。將任務(wù)?細化，落實?到人，設(shè)專?人收集轉(zhuǎn)送?管理。每半?年召開醫(yī)療?廢物管理委?員會人員會?議，研究解?決醫(yī)院醫(yī)療?廢物管理工?作中出現(xiàn)的?問題，使醫(yī)?療廢物工作?得到持續(xù)改?進。按時與?___市醫(yī)?療廢物處置?中心簽訂處?置協(xié)議，按?時交納處置?費用。在我?院每月監(jiān)測?和市疾控、?市環(huán)保部門?監(jiān)測中全面?達標。二?、加強質(zhì)量?管理，確保?醫(yī)療安全?（一）質(zhì)量?控制。每月?根據(jù)量化指?標進行一次?大檢查、每?周隨機檢查?，對存在問?題及時反饋?、整改，每?月進行質(zhì)量?考評，質(zhì)量?通報，并績?效掛鉤，向?全院科室負?責人、醫(yī)務(wù)?人員及時通?報醫(yī)療廢物?管理動態(tài)（?范本）。?（二）環(huán)節(jié)?質(zhì)量控制：?1、加強?對各部門的?醫(yī)療廢物管?理，各臨床?科室、手術(shù)?室、供應(yīng)室?、口腔科、?檢驗科、胃?鏡室等均是?醫(yī)療廢物管?理的重點科?室，在工作?中，要求專?職人員下各?科室時必帶?醫(yī)療廢物交?接登記表，?各科室按醫(yī)?療廢物的種?類不同分別?登記廢物產(chǎn)?生點、重量?、種類、產(chǎn)?生時間、交?接人簽名，?回收人員核?實醫(yī)療廢物?的包裝及標?識無誤后簽?名。做到每?日按規(guī)定的?時間，指定?路線到科室?收取醫(yī)療廢?物，計量準?確，交接清?除，登記完?整。每月不?定期進行檢?查，每月對?各科室、醫(yī)?療廢物暫存?點的醫(yī)療廢?物登記、計?量、交接進?行檢查與核?對。使各部?門的醫(yī)療廢?物管理制度?落到實處。?按要求每天?對暫存點進?行清潔與消?毒處理。完?善與更新了?管專用包裝?容器，標識?清楚。2?、強化職業(yè)?防護，按要?求醫(yī)院配備?了人員防護?用品（工作?服、口罩帽?子、手套、?鞋套、皮圍?裙等），按?規(guī)定規(guī)范使?用，每年進?行健康普查?一次，必要?時對有關(guān)人?員進行免疫?接種，防止?其健康受到?危害。（?三）加強對?各類人員的?培訓(xùn)1、?對專職人員?進行了手衛(wèi)?生、消毒、?個人防護、?職業(yè)暴露處?理的培訓(xùn)，?醫(yī)療廢物流?失、泄露、?擴散和意外?事故的處理?措施的培訓(xùn)?等。2、?今年分別對?醫(yī)護人員、?清潔工、實?習(xí)、進修人?員進行了醫(yī)?療廢物管理?方面的培訓(xùn)?。3、加?強醫(yī)療廢物?暫存點的管?理。我院有?專職人員收?集與管理醫(yī)?療廢物。按?規(guī)定使用外?包裝，我院?醫(yī)療廢物管?理工作已經(jīng)?走上了規(guī)范?化管理的軌?道。不斷完?善各項規(guī)章?制度，加強?監(jiān)督管理，?明確各類人?員職責，落?實各類人員?責任，進行?各類人員培?訓(xùn)，使我院?醫(yī)療廢物的?分類、收集?、貯存、包?裝、運送、?交接等做到?規(guī)范管理。?增加了臨床?科室醫(yī)療廢?物上門收取?次數(shù)，更好?地解決了臨?床科室的醫(yī)?療廢物及時?清運問題。?醫(yī)療廢物處?置率___?%。三、?監(jiān)督管理與?反饋1、?醫(yī)院感染管?理科負責對?全院的醫(yī)療?廢物處置工?作進行日常?監(jiān)督檢查，?領(lǐng)導(dǎo)小組定?期抽查醫(yī)療?廢物的處置?情況。抽查?的內(nèi)容有：?醫(yī)療廢物的?各項管理制?度落實情況?、分類包裝?及回收流程?規(guī)范操作等?。通過監(jiān)督?檢查將我院?各科室存在?的問題及時?歸納總結(jié)，?提出解決辦?法。2、?反饋。醫(yī)療?廢物管理人?員每月初在?醫(yī)院質(zhì)量通?報上將上月?存在的問題?及時反饋，?要求各科室?對存在的問?題限期整改?。3、整?改。根據(jù)管?理人員提出?的問題，科?主任、護士?長親自落實?解決，待抽?查合格后方?可通過.通?過采取這些?綜合的管理?措施，我院?醫(yī)療廢物的?管理已初步?步入法制化?、規(guī)范化、?制度化。?實踐證明，?加強醫(yī)療廢?物規(guī)范化管?理，是降低?甚至消除環(huán)?境污染的有?效措施，是?預(yù)防交叉感?染、提高醫(yī)?療質(zhì)量的重?要保障。?醫(yī)療廢物管?理委員會?醫(yī)院醫(yī)院感?染管理工作?總結(jié)在醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)的重?視、關(guān)心、?支持下，我?院醫(yī)院感染?管理工作堅?持“以病人?為中心”，?圍繞“醫(yī)療?質(zhì)量萬里行?”、“醫(yī)院?等級評審”?的目標任務(wù)?，開展了大?量工作，從?___落實?、細化措施?、到嚴格管?理，努力促?進我院的醫(yī)?院感染管理?逐步達到規(guī)?范化、制度?化、科學(xué)化??，F(xiàn)將近一?年醫(yī)院感染?管理工作總?結(jié)如下：?一、加強_?__機構(gòu)建?設(shè)、規(guī)范規(guī)?章制度的完?善根據(jù)《?醫(yī)院感染管?理辦法》的?相關(guān)要求，?在醫(yī)院感染?管理委員會?的指導(dǎo)下，?完善了科室?感控小組，?充分發(fā)揮醫(yī)?院感染管理?三級網(wǎng)絡(luò)的?作用。按照?醫(yī)院感染管?理法律、法?規(guī)、規(guī)范、?標準要求，?制定并完善?醫(yī)院的各項?規(guī)章制度、?職責、措施?、操作規(guī)程?。與各科室?簽訂了針對?性的目標責?任書。在去?年的科室醫(yī)?院感染管理?手冊的基礎(chǔ)?上進行了完?善?？剖业?各種數(shù)據(jù)、?資料、質(zhì)量?持續(xù)改進、?培訓(xùn)、考核?、職業(yè)暴露?、計劃總結(jié)?等更加詳細?與完善。制?定了醫(yī)院感?染預(yù)防與控?制標準操作?規(guī)程。根據(jù)?不同科室醫(yī)?院感染管理?的不同要求?，制定了每?一個科室的?質(zhì)量考核持?續(xù)改進表，?每年進行一?次修訂。進?一步加強了?___培訓(xùn)?、指導(dǎo)實施?、督促落實?及持續(xù)改進?。制定有醫(yī)?院院感染異?常信息管理?、監(jiān)測、報?告制度，醫(yī)?院感染會診?制度。二?、細化醫(yī)院?感染質(zhì)量管?理措施、保?障醫(yī)療安全?根據(jù)法律?法規(guī)規(guī)范的?要求，按照?醫(yī)療安全的?要求，按照?醫(yī)院規(guī)章制?度的要求，?全面檢查和?梳理有關(guān)醫(yī)?院感染預(yù)防?與控制的各?方面工作，?認真排查安?全隱患。?（一）切實?抓好重點部?門、重點部?位、重點環(huán)?節(jié)的醫(yī)院感?染管理。在?對醫(yī)院各科?室醫(yī)院感染?預(yù)防與控制?工作進行常?規(guī)督查的基?礎(chǔ)上，加強?對重點科室?如手術(shù)室、?消毒供應(yīng)中?心、口腔科?、胃鏡室、?檢驗科等的?醫(yī)院感染管?理工作；制?定了重點部?位、重點環(huán)?節(jié)的醫(yī)院感?染預(yù)防與控?制措施，院?感科每周對?各科室進行?指導(dǎo)與督查?，每月按照?質(zhì)量考核持?續(xù)改進表進?行評分，科?室進行自評?分，對存在?問題現(xiàn)場溝?通交流、書?面整改通知?，提出整改?要求，對整?改情況進行?跟蹤、驗證?，防止了醫(yī)?院感染暴發(fā)?的發(fā)生。?（二）認真?執(zhí)行___?部新規(guī)范要?求___?部在醫(yī)院感?染管理方面?相繼出臺了?一系列規(guī)范?、標準、技?術(shù)指南，醫(yī)?院感染管理?委員會及時?___學(xué)習(xí)?新規(guī)范、新?標準、技術(shù)?指南，制定?醫(yī)院管理制?度、措施、?標準操作規(guī)?程，指導(dǎo)臨?床科室認真?執(zhí)行，落實?新規(guī)范要求?，以持續(xù)改?進醫(yī)院感染?管理工作。?（三）開?展有效的醫(yī)?院感染監(jiān)測?，實施目標?性監(jiān)測。?1、手術(shù)部?位感染目標?性監(jiān)測：?進行了手術(shù)?部位感染目?標監(jiān)測，嚴?格執(zhí)行__?_部《外科?手術(shù)部位感?染預(yù)防與控?制技術(shù)指南?》、《多重?耐藥菌醫(yī)院?感染預(yù)防與?控制技術(shù)指?南》。根據(jù)?標準進行了?醫(yī)院感染管?理自查自糾?，整改與完?善工作。?2、醫(yī)院感?染現(xiàn)患率調(diào)?查。按照_?__部《醫(yī)?院感染監(jiān)測?規(guī)范》要求?，我院繼續(xù)?進行醫(yī)院感?染現(xiàn)患率調(diào)?查，并進行?了醫(yī)院感染?病例的調(diào)查?、分析、反?饋。3、?耐藥菌監(jiān)測?。每月對耐?藥菌監(jiān)測情?況進行匯總?分析，并將?分析結(jié)果向?領(lǐng)導(dǎo)匯報，?向醫(yī)院感染?管理委員會?、藥事管理?委員會、臨?床科室反饋?。（四）?有針對性地?開展環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測?制定年度環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)?測計劃，按?計劃定期對?醫(yī)院各科室?，特別是重?點科室如手?術(shù)室、供應(yīng)?室、胃鏡室?、檢驗科等?進行空氣細?菌學(xué)、物體?表面及醫(yī)務(wù)?人員手的監(jiān)?測，對監(jiān)測?資料每季度?進行分析、?評估，對發(fā)?現(xiàn)的問題及?時反饋，協(xié)?助科室積極?查找原因，?制定控制措?施，并促進?科室持續(xù)改?進。（五?）加強滅菌?效果監(jiān)測?1、加強使?用中消毒劑?、滅菌劑監(jiān)?測。全院科?室進行了環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)、?消毒滅菌效?果監(jiān)測，對?監(jiān)測不合格?部位及時反?饋科室負責?人，并接受?了市疾控的?衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測?。進行了紫?外線燈的強?度監(jiān)測，不?合格及時更?換。2、?按照___?部消毒供應(yīng)?中心監(jiān)測標?準的要求，?加強了對滅?菌器的監(jiān)測?，生物監(jiān)測?每周一次，?確保消毒滅?菌質(zhì)量，保?障了醫(yī)療安?全。（六?）加強手衛(wèi)?生制度的落?實進行了?手衛(wèi)生宣傳?活動。進行?了全院人人?參與的手衛(wèi)?生知識培訓(xùn)?，考試。?三、將應(yīng)急?工作納入常?態(tài)化管理?（一）應(yīng)對?新突發(fā)傳染?病的日常準?備工作1?、與相關(guān)職?能科室一起?制定、修訂?了各種傳染?病應(yīng)急預(yù)案?，細化了院?感控制工作?流程、個人?防護流程、?消毒隔離措?施，為醫(yī)院?應(yīng)急工作做?好了充分準?備。2、?針對傳染病?的不同傳播?途徑，制定?了預(yù)防與控?制標準操作?規(guī)程。包括?消毒隔離規(guī)?程、個人防?護規(guī)程、標?本轉(zhuǎn)運、終?末處置、醫(yī)?療廢物處置?等。（二?）開展培訓(xùn)?演練，做好?應(yīng)急人員儲?備。1、?參與對醫(yī)務(wù)?人員開展各?種傳染病的?防治知識培?訓(xùn)，開展個?人防護培訓(xùn)?考核，在醫(yī)?院___下?，舉行__?_號病應(yīng)急?演練，醫(yī)院?感染暴發(fā)報?告與處置的?培訓(xùn)，對發(fā)?現(xiàn)的問題進?行整改與培?訓(xùn)，培養(yǎng)了?一支技術(shù)過?硬的應(yīng)急隊?伍，提高了?醫(yī)院的應(yīng)急?反應(yīng)能力。?四、參與?抗菌藥物合?理使用的管?理（一）?手術(shù)部位感?染目標性監(jiān)?測對手術(shù)?部位感染目?標性監(jiān)測中?抗菌藥物使?用情況進行?分析，對合?理使用抗菌?藥物存在的?問題及時反?饋與職能科?室與臨床。?并督促整改?。（二）?參與醫(yī)院抗?菌藥物使用?合理性的評?價（三）?做好微生物?監(jiān)測與分析?每周不定?期到細菌室?，掌握我院?病原微生物?送檢及耐藥?情況，每季?度對多重耐?藥菌監(jiān)測情?況進行匯總?分析，藥事?管理委員會?、臨床科室?反饋。五?、醫(yī)療廢物?處置管理工?作加強醫(yī)?療廢物管理?并常規(guī)督查?，發(fā)現(xiàn)問題?及時反饋并?督促整改，?多次對醫(yī)務(wù)?人員、工勤?人員進行培?訓(xùn)，使我院?醫(yī)療廢物的?分類、收集?、貯存、包?裝、運送、?交接等做到?規(guī)范有序，?對醫(yī)療廢物?暫存點進行?規(guī)范化管理?，所有的醫(yī)?療廢物均交?___市醫(yī)?療廢物處置?中心集中處?置。做到了?醫(yī)療廢物日?產(chǎn)日清，集?中處置率_?__%，完?整保存登記?資料。制定?了醫(yī)療廢物?流失、泄漏?、擴散意外?事故處置的?應(yīng)急預(yù)案。?提高了意外?事故的應(yīng)急?處置能力。?六、醫(yī)院?感染培訓(xùn)工?作制定醫(yī)?院感染培訓(xùn)?計劃，按計?劃分層次進?行醫(yī)院感染?培訓(xùn)，每年?對醫(yī)院感染?培訓(xùn)工作進?行總結(jié)分析?。（一）?全院培訓(xùn)?開展了醫(yī)院?感染管理辦?法、醫(yī)院感?染診斷標準?、醫(yī)院感染?暴發(fā)報告與?處置、手衛(wèi)?生、標準預(yù)?防、多重耐?藥菌管理、?清潔與消毒?新進展、職?業(yè)暴露與防?護等內(nèi)容的?全院培訓(xùn)。?進行了手衛(wèi)?生宣傳月活?動。各科室?根據(jù)其自身?特點進行針?對性的院感?相關(guān)知識培?訓(xùn)。（二?）崗前培訓(xùn)?對新聘職?工、___?、見習(xí)生進?行職業(yè)防護?與職業(yè)暴露?應(yīng)急處置、?手衛(wèi)生規(guī)范?、醫(yī)院感染?相關(guān)知識、?消毒隔離、?醫(yī)療廢物處?置、傳染病?報告、常見?傳染病的預(yù)?防與控制等?相關(guān)知識培?訓(xùn)考核，合?格后上崗。?（三）工?勤人員培訓(xùn)?重視工勤?人員的醫(yī)院?感染培訓(xùn)工?作，對工勤?人員重點加?強消毒隔離?、職業(yè)防護?、職業(yè)暴露?、醫(yī)療廢物?知識培訓(xùn)，?并在日常工?作中對工勤?人員知識掌?握情況、執(zhí)?行情況進行?檢查與指導(dǎo)?，對掌握不?到位的進一?步加強培訓(xùn)?。（四）?重視職業(yè)暴?露的培訓(xùn)與?管理進行?了職業(yè)暴露?的預(yù)防與處?置的培訓(xùn)，?各科室添置?了防護用品?，完善了職?業(yè)暴露追蹤?管理。七?、落實對消?毒藥械、一?次性醫(yī)療用?品的審核與?監(jiān)管為加強?消毒藥械及?一次性無菌?醫(yī)療用品的?管理，對消?毒藥械、消?毒劑及一次?性使用的無?菌醫(yī)療用品?的購進進行?審核。院感?科對設(shè)備科?及科室使用?進行常規(guī)督?查及定期抽?查。八、?存在不足及?改進措施?1、醫(yī)院感?染目標監(jiān)測?工作已具規(guī)?模，但通過?目標性監(jiān)測?以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?感染危險因?素、指導(dǎo)醫(yī)?院感染預(yù)防?控制工作方?面還需進一?步加強。在?下一步工作?中，繼續(xù)加?強醫(yī)院感染?監(jiān)測，充分?發(fā)揮目標性?監(jiān)測的作用?，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?感染的危險?因素，將醫(yī)?院感染監(jiān)測?結(jié)果用于感?染預(yù)防與控?制措施的制?定，做到醫(yī)?院感染預(yù)防?控制工作持?續(xù)改進，確?保醫(yī)療安全?。2、現(xiàn)?使用的部分?科室建筑布?局，使用面?積、設(shè)施等?方面均不能?滿足臨床的?需要。3?、未充分發(fā)?揮醫(yī)院感染?管理科室感?控小組的作?用，尤其在?醫(yī)院感染管?理方面的作?用。在今后?工作中，應(yīng)?充分利用醫(yī)?院感染管理?委員會、科?室感控小組?的作用，加?強醫(yī)院感染?管理工作的?溝通協(xié)調(diào)，?促進我院醫(yī)?院感染管理?從經(jīng)驗管理?向科學(xué)管理?邁進，提升?管理水平。?4、培訓(xùn)?形式以講課?、多媒體課?件為主，形?式相對單一?。今后工作?中應(yīng)___?開展形式多?樣、針對性?強的醫(yī)院感?染培訓(xùn)，如?講課、主題?活動、技能?比賽等，充?分調(diào)動職工?積極性，提?高整體醫(yī)院?感染水平，?提升全院職?工醫(yī)院感染?意識。5?、部分醫(yī)務(wù)?人員對醫(yī)院?感染預(yù)防與?控制的意識?不強，在醫(yī)?院感染防控?工作中還處?于“你要我?做”的被動?地位，醫(yī)院?感染預(yù)防與?控制工作執(zhí)?行力不夠。?在今后工作?中，要以保?障醫(yī)療安全?為目的、以?規(guī)章制度為?依據(jù)、以醫(yī)?院感染監(jiān)測?為推手、通?過形式多樣?的培訓(xùn)教育?，采取多種?措施的督促?檢查，以改?變醫(yī)務(wù)人員?觀念，力爭?達到“我要?做?！弊層^?念變?yōu)樾袆?，提高自覺?性，提升執(zhí)?行力。從而?真正達到“?院感控制，?你我同行”?。醫(yī)院感?染管理科?醫(yī)院感管理?染委員會工?作總結(jié)在?院領(lǐng)導(dǎo)的高?度重視和關(guān)?心下，在業(yè)?務(wù)院長的領(lǐng)?導(dǎo)和指導(dǎo)下?，我院院感?管理委員會?認真履行業(yè)?務(wù)指導(dǎo)及管?理職能，加?強醫(yī)院感染?管理工作的?目標化、制?度化、操作?規(guī)程化、設(shè)?施規(guī)范化的?管理要求。?在醫(yī)院整體?工作的統(tǒng)一?部署下，從?___落實?、到嚴格管?理制度、開?展必要的臨?床監(jiān)測等，?采取多種措?施