XX高血壓防治醫(yī)防融合試點(diǎn)工作方案

XX省高血壓防治醫(yī)防融合試點(diǎn)工作方案根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于做好2018年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕18號(hào)）要求，為進(jìn)一步提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果，經(jīng)研究，確定自2018年起，在濟(jì)南市槐蔭區(qū)等20個(gè)縣（市、區(qū)）啟動(dòng)高血壓防治醫(yī)防融合試點(diǎn)工作，制定本方案。一、工作目標(biāo)按照高血壓“三級(jí)預(yù)防”策略，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為依托，以信息化技術(shù)為手段，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，在試點(diǎn)地區(qū)建立“三位一體”的高血壓防治醫(yī)防融合工作體系，整合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，理順工作流程，建立協(xié)作機(jī)制，強(qiáng)化技術(shù)支撐，在完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)任務(wù)的基礎(chǔ)上，探索在高血壓預(yù)防-篩查-診斷-治療-轉(zhuǎn)診-隨訪-康復(fù)-護(hù)理-自我管理等服務(wù)全鏈條的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合，推動(dòng)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率、行為改變率、服藥率、服藥依從率、血壓控制率等指標(biāo)明顯提升，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)高血壓患者全過(guò)程、全周期健康管理。二、技術(shù)依據(jù)《XX省國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017年版）》《國(guó)家基層高血壓防治管理指南（2017）》《高血壓、糖尿病分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖》《高血壓分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》《高血壓分級(jí)診療服務(wù)中醫(yī)技術(shù)方案》《中國(guó)高血壓防治指南（2017年版）》《中國(guó)血壓測(cè)量指南》。三、試點(diǎn)范圍（一）試點(diǎn)地區(qū)。濟(jì)南市槐蔭區(qū)、章丘區(qū)、青島市西海岸新區(qū)、膠州市、淄博市臨淄區(qū)、棗莊市嶧城區(qū)、東營(yíng)市河口區(qū)、煙臺(tái)市福山區(qū)、壽光市、昌樂(lè)縣、鄒城市、東平縣、寧陽(yáng)縣、榮成市、莒縣、沂水縣、郯城縣、禹城市、東阿縣、無(wú)棣縣。（二）機(jī)構(gòu)范圍。按照屬地化管理原則，試點(diǎn)地區(qū)范圍內(nèi)全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。（三）人群范圍。優(yōu)先在基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理1年以上或與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約的高血壓患者中開(kāi)展，逐步擴(kuò)大覆蓋人群數(shù)量。四、任務(wù)措施（一）建立高血壓防治醫(yī)防融合工作體系。試點(diǎn)地區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)框架基礎(chǔ)上，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)建立“三位一體”的高血壓防治醫(yī)防融合工作體系，明確職責(zé)分工，確定全鏈條各個(gè)環(huán)節(jié)的技術(shù)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)和責(zé)任人，建立橫向和縱向的信息溝通、數(shù)據(jù)共享、技術(shù)協(xié)作機(jī)制，并通過(guò)平臺(tái)和信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)體系內(nèi)各組成部門有機(jī)整合、角色分配和流程無(wú)縫銜接。（二）推進(jìn)基層高血壓分級(jí)分層管理。試點(diǎn)地區(qū)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理要求基礎(chǔ)上，依托醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體資源下沉技術(shù)團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，按照國(guó)家有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，開(kāi)展患者分級(jí)分層管理。根據(jù)《高血壓分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》和《中國(guó)高血壓防治指南（2017年版）》要求，認(rèn)真做好高血壓診斷、評(píng)估。按照《中國(guó)血壓測(cè)量指南》，針對(duì)不同人群采用診室血壓為主、動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓為輔的血壓檢測(cè)方式，強(qiáng)化繼發(fā)性高血壓篩查和排查，切實(shí)把好高血壓診斷關(guān)。認(rèn)真開(kāi)展高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)因素分級(jí)評(píng)估、心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和靶器官損害評(píng)估，確定患者管理分層分級(jí)，明確管理流程和要求，科學(xué)制定血壓控制目標(biāo)，規(guī)范進(jìn)行隨訪。結(jié)合評(píng)估結(jié)果和需求，按照“基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理相結(jié)合，病情與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相結(jié)合”的原則，指導(dǎo)高血壓患者選擇簽約服務(wù)項(xiàng)目，按照“七個(gè)一標(biāo)準(zhǔn)”，即“開(kāi)展一次健康評(píng)估、面對(duì)面簽定一份服務(wù)協(xié)議、建立一份健康檔案、制定一個(gè)健康管理方案、確定一份服務(wù)時(shí)間表、發(fā)放一本服務(wù)手冊(cè)、傳播一個(gè)家庭健康管理理念”，做實(shí)高血壓患者簽約履約服務(wù)。推廣WHO和《國(guó)家基層高血壓防治管理指南（2017）》推薦的規(guī)范化高血壓藥物治療方案，針對(duì)患者血壓變化特點(diǎn)明確個(gè)性化藥物服用時(shí)間，加強(qiáng)用藥不良反應(yīng)和血壓、并發(fā)癥及合并疾病監(jiān)測(cè)，及時(shí)根據(jù)病情和依從情況，調(diào)整治療方案、藥品數(shù)量或用藥方式，并通過(guò)使用提醒藥盒、強(qiáng)化家屬教育等措施，提高患者服藥依從性。（三）建立區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。試點(diǎn)地區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要按照《高血壓、糖尿病分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖》和《高血壓分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》要求，明確區(qū)域內(nèi)高血壓雙向轉(zhuǎn)診流程和上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院要指定科室和責(zé)任人具體負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，“1+1+1”組合式簽約服務(wù)模式要建立團(tuán)隊(duì)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。建立區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可直接雙向轉(zhuǎn)診到指定醫(yī)院、科室或醫(yī)生，并通過(guò)平臺(tái)共享患者診斷、治療和健康管理信息，保證患者在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息的連續(xù)性。農(nóng)村地區(qū)，在落實(shí)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)高血壓雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)上，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的能力狀況，探索進(jìn)一步明確鄉(xiāng)、村兩級(jí)分工，逐步建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)分級(jí)管理和轉(zhuǎn)診機(jī)制。（四）優(yōu)化基層服務(wù)環(huán)境和流程。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要根據(jù)《國(guó)家基層高血壓防治管理指南（2017）》，制定高血壓患者管理流程。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生工作室、家庭醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)和健康驛站作用，通過(guò)固定服務(wù)地點(diǎn)、建立定向分診、定時(shí)巡診和隨訪預(yù)約制度等措施，以患者為中心提供綜合、連續(xù)服務(wù)。完善高血壓患者健康管理模式，與基本醫(yī)療服務(wù)緊密結(jié)合，利用就診機(jī)會(huì)和診間時(shí)間，為高血壓患者提供其近期需接受的基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)特長(zhǎng)，細(xì)化職責(zé)分工，加強(qiáng)流程銜接，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)分工協(xié)作、醫(yī)防融合。居民基本信息問(wèn)詢、檔案建立和維護(hù)、個(gè)體化健康教育、生活方式指導(dǎo)、目前用藥情況及依從性和不良反應(yīng)等問(wèn)詢，血壓、心率和體重等輔助檢查，轉(zhuǎn)診到位情況追蹤、下一步隨訪預(yù)約等服務(wù)，可由團(tuán)隊(duì)中的護(hù)理或者公共衛(wèi)生人員完成；癥狀問(wèn)詢、病情、危險(xiǎn)評(píng)估，尤其是管理對(duì)象出現(xiàn)病情不穩(wěn)定需進(jìn)行的調(diào)整用藥、制定治療方案或轉(zhuǎn)診計(jì)劃等，由團(tuán)隊(duì)中的家庭醫(yī)生完成；體檢結(jié)果評(píng)估、健康管理方案制定等綜合性工作由團(tuán)隊(duì)成員共同完成；評(píng)定為三級(jí)管理的高血壓患者的健康管理方案必須有二級(jí)及以上綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生參與，必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療穩(wěn)定后，再制定健康管理方案。（五）保障基本用藥和設(shè)備配備。試點(diǎn)地區(qū)要對(duì)照《國(guó)家基層高血壓防治管理指南（2017）》要求，結(jié)合患者用藥需求和習(xí)慣，保障基層高血壓防治所需基本藥品和基本設(shè)備配備。完善基本藥物配備使用政策，部分用量較少的藥品可由醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行帶量采購(gòu)。出臺(tái)高血壓長(zhǎng)期處方、延伸處方政策，明確使用條件和藥品目錄，并結(jié)合實(shí)際適時(shí)進(jìn)行調(diào)整完善。有條件的地區(qū)，可探索通過(guò)醫(yī)保先報(bào)、財(cái)政兜底的方式，為在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的高血壓患者免費(fèi)提供基本用藥，開(kāi)展在線長(zhǎng)處方續(xù)方和物流藥品配送到家等。充分發(fā)揮中醫(yī)內(nèi)服方藥及針灸、耳穴壓豆等中醫(yī)適宜技術(shù)在高血壓預(yù)防保健、醫(yī)療和康復(fù)中的作用。（六）加大高血壓患者及高危人群檢出力度。充分利用區(qū)域平臺(tái)中的二級(jí)及以上綜合醫(yī)院診療數(shù)據(jù)和體檢機(jī)構(gòu)查體數(shù)據(jù)，自動(dòng)將已確診或新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者信息，根據(jù)常住地址推送到轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理。對(duì)平臺(tái)中已建立的居民健康檔案，自動(dòng)進(jìn)行高血壓高危人群篩查和分類，結(jié)合門診診療每年為高危人群提供不少于2次的血壓測(cè)量服務(wù)和行為干預(yù)。落實(shí)首診測(cè)血壓制度，發(fā)現(xiàn)血壓偏高的人群，要醫(yī)囑其進(jìn)行復(fù)測(cè)或復(fù)查，如診斷為高血壓患者或高危人群，納入相應(yīng)的服務(wù)和健康管理。推進(jìn)健康驛站和特定場(chǎng)所、公共場(chǎng)所健康加油站建設(shè)，推廣和規(guī)范家庭自測(cè)血壓。在建立居民健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上，探索以身份證為索引，將家庭自測(cè)、健康驛站、健康加油站及其他機(jī)會(huì)性篩查采集的血壓數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在平臺(tái)，方便居民查詢和開(kāi)展自我管理，為簽約醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生掌握患者病情變化提供參考。（七）加強(qiáng)生活方式干預(yù)和自我管理。倡導(dǎo)“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”理念，開(kāi)展高血壓患者及高危人群生活方式干預(yù)指導(dǎo)。結(jié)合“一評(píng)二控三減四健”專項(xiàng)行動(dòng)，指導(dǎo)高血壓高危人群和患者實(shí)施《國(guó)家基層高血壓防治管理指南（2017）》倡導(dǎo)的“健康生活六部曲 限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平”等生活方式干預(yù)。依托互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)開(kāi)發(fā)生活方式干預(yù)的工具或程序，及時(shí)反饋干預(yù)效果、調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，增強(qiáng)干預(yù)的個(gè)體化、參與性和互動(dòng)性，提升居民生活方式干預(yù)的主動(dòng)性。發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、健康指導(dǎo)員、社會(huì)體育指導(dǎo)員等社會(huì)力量作用，增加生活方式干預(yù)覆蓋的廣度和深度。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)要根據(jù)簽約高血壓患者的數(shù)量、居住地等情況，組建數(shù)個(gè)自我管理小組，對(duì)每個(gè)自我管理小組中健康意識(shí)較強(qiáng)、有積極性擔(dān)任自我管理小組管理人員的患者，進(jìn)行自我管理目標(biāo)制定、自我管理技能、自我管理行為干預(yù)、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的自我預(yù)防等方面培訓(xùn)，引導(dǎo)其指導(dǎo)其他患者進(jìn)行自我健康管理，協(xié)助其他患者制定和落實(shí)自我健康管理目標(biāo)，以共情為基礎(chǔ)構(gòu)建互幫互助關(guān)系，提高高血壓患者的依從性和健康管理效果。2019年每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)至少要打造1個(gè)可以規(guī)范自主開(kāi)展活動(dòng)的自我管理小組。（八）統(tǒng)籌推進(jìn)區(qū)域信息化建設(shè)。推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)和公衛(wèi)服務(wù)、專業(yè)服務(wù)和居民自測(cè)相關(guān)信息互聯(lián)、互通和共享，完善數(shù)據(jù)的自動(dòng)分析、分類、分層、推送、預(yù)警和輔助提醒等功能，支持便捷地開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約、健康管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與高血壓患者的實(shí)時(shí)互動(dòng)的服務(wù)需求。以高血壓藥品、醫(yī)囑服藥量和隨訪血壓測(cè)量值等為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)高血壓患者服藥率、服藥依從率、血壓控制率實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析，為開(kāi)展高血壓防治質(zhì)量評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)支持。有條件的地區(qū)可開(kāi)發(fā)或利用智能輔助系統(tǒng)、在線患者社區(qū)或互動(dòng)交流平臺(tái)，開(kāi)展高血壓患者健康管理、質(zhì)量控制和經(jīng)驗(yàn)分享，提高基層服務(wù)能力和工作效率。五、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。試點(diǎn)地區(qū)要統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，整合轄區(qū)高血壓防治工作資源，結(jié)合本地區(qū)高血壓流行病學(xué)調(diào)查、基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理和家庭醫(yī)生簽約情況，制定試點(diǎn)工作方案和年度工作計(jì)劃，建立高血壓防治醫(yī)防融合工作組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)機(jī)制，明確責(zé)任和分工，探索創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)高血壓預(yù)防、治療和評(píng)估有機(jī)結(jié)合的措施，并努力形成可復(fù)制、能推廣的經(jīng)驗(yàn)，為全省實(shí)施高血壓精準(zhǔn)綜合防治提供借鑒。省級(jí)成立高血壓防治醫(yī)防融合試點(diǎn)工作辦公室，設(shè)在省疾病預(yù)防控制中心，負(fù)責(zé)高血壓防治醫(yī)防融合試點(diǎn)具體工作。試點(diǎn)地區(qū)要參照省級(jí)成立試點(diǎn)工作辦公室，負(fù)責(zé)試點(diǎn)具體工作。（二）完善經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制。試點(diǎn)地區(qū)要強(qiáng)化國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)精細(xì)化管理，適當(dāng)提高高血壓患者健康管理經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)目補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)可納入簽約服務(wù)費(fèi)，原則上應(yīng)當(dāng)將不低于70%的簽約服務(wù)費(fèi)用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)積極性。將簽約患者行為改變率、服藥率、服藥依從率和血壓控制率等指標(biāo)納入對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的考核，考核結(jié)果與提取激勵(lì)資金的比例或質(zhì)量系數(shù)掛鉤。（三）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。各地要在開(kāi)展《國(guó)家基層高血壓防治管理指南（2017）》在線培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，將本文件所列技術(shù)依據(jù)納入培訓(xùn)范圍，并將培訓(xùn)人員擴(kuò)大為縣域內(nèi)所有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士和鄉(xiāng)村醫(yī)生。每年至少開(kāi)展1次覆蓋縣域全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的線下培訓(xùn)，每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)至少有一名達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的基層高血壓首席醫(yī)生，能夠規(guī)范開(kāi)展高血壓分層分級(jí)管理，科學(xué)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)行為，在知曉基層臨床限制和轄區(qū)醫(yī)療資源基礎(chǔ)上提供精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，積極探索患者共同參與決策和生活方式干預(yù)的有效方法，主動(dòng)開(kāi)展效果評(píng)價(jià)和質(zhì)量改進(jìn)，指導(dǎo)和帶動(dòng)所在機(jī)構(gòu)和地區(qū)高血壓防治水平的提升。（四）定期開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)估。結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高血壓患者健康管理情況，開(kāi)展高血壓防治工作現(xiàn)狀調(diào)查，摸清本地區(qū)高血壓防治工作現(xiàn)狀，并以此為基線，定期開(kāi)展評(píng)估調(diào)查，了解高血壓防治工作進(jìn)展以及縣域醫(yī)務(wù)人員高血壓防治能力變化情況