XX高血壓防治醫(yī)防融合試點工作方案

XX省高血壓防治醫(yī)防融合試點工作方案根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、財政部和國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕18號）要求，為進(jìn)一步提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施效果，經(jīng)研究，確定自2018年起，在濟(jì)南市槐蔭區(qū)等20個縣（市、區(qū)）啟動高血壓防治醫(yī)防融合試點工作，制定本方案。一、工作目標(biāo)按照高血壓“三級預(yù)防”策略，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為依托，以信息化技術(shù)為手段，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，在試點地區(qū)建立“三位一體”的高血壓防治醫(yī)防融合工作體系，整合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，理順工作流程，建立協(xié)作機(jī)制，強化技術(shù)支撐，在完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)任務(wù)的基礎(chǔ)上，探索在高血壓預(yù)防-篩查-診斷-治療-轉(zhuǎn)診-隨訪-康復(fù)-護(hù)理-自我管理等服務(wù)全鏈條的各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)醫(yī)防融合，推動高血壓患者發(fā)現(xiàn)率、行為改變率、服藥率、服藥依從率、血壓控制率等指標(biāo)明顯提升，推動實現(xiàn)高血壓患者全過程、全周期健康管理。二、技術(shù)依據(jù)《XX省國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017年版）》《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》《高血壓、糖尿病分級診療重點任務(wù)及服務(wù)流程圖》《高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案》《高血壓分級診療服務(wù)中醫(yī)技術(shù)方案》《中國高血壓防治指南（2017年版）》《中國血壓測量指南》。三、試點范圍（一）試點地區(qū)。濟(jì)南市槐蔭區(qū)、章丘區(qū)、青島市西海岸新區(qū)、膠州市、淄博市臨淄區(qū)、棗莊市嶧城區(qū)、東營市河口區(qū)、煙臺市福山區(qū)、壽光市、昌樂縣、鄒城市、東平縣、寧陽縣、榮成市、莒縣、沂水縣、郯城縣、禹城市、東阿縣、無棣縣。（二）機(jī)構(gòu)范圍。按照屬地化管理原則，試點地區(qū)范圍內(nèi)全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。（三）人群范圍。優(yōu)先在基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理1年以上或與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約的高血壓患者中開展，逐步擴(kuò)大覆蓋人群數(shù)量。四、任務(wù)措施（一）建立高血壓防治醫(yī)防融合工作體系。試點地區(qū)衛(wèi)生計生行政部門在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)框架基礎(chǔ)上，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)建立“三位一體”的高血壓防治醫(yī)防融合工作體系，明確職責(zé)分工，確定全鏈條各個環(huán)節(jié)的技術(shù)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)和責(zé)任人，建立橫向和縱向的信息溝通、數(shù)據(jù)共享、技術(shù)協(xié)作機(jī)制，并通過平臺和信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)體系內(nèi)各組成部門有機(jī)整合、角色分配和流程無縫銜接。（二）推進(jìn)基層高血壓分級分層管理。試點地區(qū)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理要求基礎(chǔ)上，依托醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體資源下沉技術(shù)團(tuán)隊和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)團(tuán)隊，按照國家有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，開展患者分級分層管理。根據(jù)《高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案》和《中國高血壓防治指南（2017年版）》要求，認(rèn)真做好高血壓診斷、評估。按照《中國血壓測量指南》，針對不同人群采用診室血壓為主、動態(tài)血壓和家庭自測血壓為輔的血壓檢測方式，強化繼發(fā)性高血壓篩查和排查，切實把好高血壓診斷關(guān)。認(rèn)真開展高血壓分級、危險因素分級評估、心血管病發(fā)病風(fēng)險評估和靶器官損害評估，確定患者管理分層分級，明確管理流程和要求，科學(xué)制定血壓控制目標(biāo)，規(guī)范進(jìn)行隨訪。結(jié)合評估結(jié)果和需求，按照“基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理相結(jié)合，病情與并發(fā)癥監(jiān)測、風(fēng)險評估相結(jié)合”的原則，指導(dǎo)高血壓患者選擇簽約服務(wù)項目，按照“七個一標(biāo)準(zhǔn)”，即“開展一次健康評估、面對面簽定一份服務(wù)協(xié)議、建立一份健康檔案、制定一個健康管理方案、確定一份服務(wù)時間表、發(fā)放一本服務(wù)手冊、傳播一個家庭健康管理理念”，做實高血壓患者簽約履約服務(wù)。推廣WHO和《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》推薦的規(guī)范化高血壓藥物治療方案，針對患者血壓變化特點明確個性化藥物服用時間，加強用藥不良反應(yīng)和血壓、并發(fā)癥及合并疾病監(jiān)測，及時根據(jù)病情和依從情況，調(diào)整治療方案、藥品數(shù)量或用藥方式，并通過使用提醒藥盒、強化家屬教育等措施，提高患者服藥依從性。（三）建立區(qū)域內(nèi)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。試點地區(qū)衛(wèi)生計生行政部門要按照《高血壓、糖尿病分級診療重點任務(wù)及服務(wù)流程圖》和《高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案》要求，明確區(qū)域內(nèi)高血壓雙向轉(zhuǎn)診流程和上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二級及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院要指定科室和責(zé)任人具體負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，“1+1+1”組合式簽約服務(wù)模式要建立團(tuán)隊內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。建立區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，二級及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可直接雙向轉(zhuǎn)診到指定醫(yī)院、科室或醫(yī)生，并通過平臺共享患者診斷、治療和健康管理信息，保證患者在上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息的連續(xù)性。農(nóng)村地區(qū)，在落實縣、鄉(xiāng)兩級高血壓雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)上，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的能力狀況，探索進(jìn)一步明確鄉(xiāng)、村兩級分工，逐步建立縣、鄉(xiāng)、村三級分級管理和轉(zhuǎn)診機(jī)制。（四）優(yōu)化基層服務(wù)環(huán)境和流程。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要根據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》，制定高血壓患者管理流程。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生工作室、家庭醫(yī)生服務(wù)點和健康驛站作用，通過固定服務(wù)地點、建立定向分診、定時巡診和隨訪預(yù)約制度等措施，以患者為中心提供綜合、連續(xù)服務(wù)。完善高血壓患者健康管理模式，與基本醫(yī)療服務(wù)緊密結(jié)合，利用就診機(jī)會和診間時間，為高血壓患者提供其近期需接受的基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員專業(yè)特長，細(xì)化職責(zé)分工，加強流程銜接，實現(xiàn)團(tuán)隊內(nèi)分工協(xié)作、醫(yī)防融合。居民基本信息問詢、檔案建立和維護(hù)、個體化健康教育、生活方式指導(dǎo)、目前用藥情況及依從性和不良反應(yīng)等問詢，血壓、心率和體重等輔助檢查，轉(zhuǎn)診到位情況追蹤、下一步隨訪預(yù)約等服務(wù)，可由團(tuán)隊中的護(hù)理或者公共衛(wèi)生人員完成；癥狀問詢、病情、危險評估，尤其是管理對象出現(xiàn)病情不穩(wěn)定需進(jìn)行的調(diào)整用藥、制定治療方案或轉(zhuǎn)診計劃等，由團(tuán)隊中的家庭醫(yī)生完成；體檢結(jié)果評估、健康管理方案制定等綜合性工作由團(tuán)隊成員共同完成；評定為三級管理的高血壓患者的健康管理方案必須有二級及以上綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生參與，必要時應(yīng)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療穩(wěn)定后，再制定健康管理方案。（五）保障基本用藥和設(shè)備配備。試點地區(qū)要對照《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》要求，結(jié)合患者用藥需求和習(xí)慣，保障基層高血壓防治所需基本藥品和基本設(shè)備配備。完善基本藥物配備使用政策，部分用量較少的藥品可由醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體上級醫(yī)院進(jìn)行帶量采購。出臺高血壓長期處方、延伸處方政策，明確使用條件和藥品目錄，并結(jié)合實際適時進(jìn)行調(diào)整完善。有條件的地區(qū)，可探索通過醫(yī)保先報、財政兜底的方式，為在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的高血壓患者免費提供基本用藥，開展在線長處方續(xù)方和物流藥品配送到家等。充分發(fā)揮中醫(yī)內(nèi)服方藥及針灸、耳穴壓豆等中醫(yī)適宜技術(shù)在高血壓預(yù)防保健、醫(yī)療和康復(fù)中的作用。（六）加大高血壓患者及高危人群檢出力度。充分利用區(qū)域平臺中的二級及以上綜合醫(yī)院診療數(shù)據(jù)和體檢機(jī)構(gòu)查體數(shù)據(jù)，自動將已確診或新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者信息，根據(jù)常住地址推送到轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理。對平臺中已建立的居民健康檔案，自動進(jìn)行高血壓高危人群篩查和分類，結(jié)合門診診療每年為高危人群提供不少于2次的血壓測量服務(wù)和行為干預(yù)。落實首診測血壓制度，發(fā)現(xiàn)血壓偏高的人群，要醫(yī)囑其進(jìn)行復(fù)測或復(fù)查，如診斷為高血壓患者或高危人群，納入相應(yīng)的服務(wù)和健康管理。推進(jìn)健康驛站和特定場所、公共場所健康加油站建設(shè)，推廣和規(guī)范家庭自測血壓。在建立居民健康檔案數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上，探索以身份證為索引，將家庭自測、健康驛站、健康加油站及其他機(jī)會性篩查采集的血壓數(shù)據(jù)儲存在平臺，方便居民查詢和開展自我管理，為簽約醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生掌握患者病情變化提供參考。（七）加強生活方式干預(yù)和自我管理。倡導(dǎo)“每個人是自己健康第一責(zé)任人”理念，開展高血壓患者及高危人群生活方式干預(yù)指導(dǎo)。結(jié)合“一評二控三減四健”專項行動，指導(dǎo)高血壓高危人群和患者實施《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》倡導(dǎo)的“健康生活六部曲 限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平”等生活方式干預(yù)。依托互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)開發(fā)生活方式干預(yù)的工具或程序，及時反饋干預(yù)效果、調(diào)整干預(yù)強度，增強干預(yù)的個體化、參與性和互動性，提升居民生活方式干預(yù)的主動性。發(fā)揮營養(yǎng)師、健康管理師、健康指導(dǎo)員、社會體育指導(dǎo)員等社會力量作用，增加生活方式干預(yù)覆蓋的廣度和深度。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊要根據(jù)簽約高血壓患者的數(shù)量、居住地等情況，組建數(shù)個自我管理小組，對每個自我管理小組中健康意識較強、有積極性擔(dān)任自我管理小組管理人員的患者，進(jìn)行自我管理目標(biāo)制定、自我管理技能、自我管理行為干預(yù)、自我監(jiān)測、并發(fā)癥的自我預(yù)防等方面培訓(xùn)，引導(dǎo)其指導(dǎo)其他患者進(jìn)行自我健康管理，協(xié)助其他患者制定和落實自我健康管理目標(biāo)，以共情為基礎(chǔ)構(gòu)建互幫互助關(guān)系，提高高血壓患者的依從性和健康管理效果。2019年每個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊至少要打造1個可以規(guī)范自主開展活動的自我管理小組。（八）統(tǒng)籌推進(jìn)區(qū)域信息化建設(shè)。推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)和公衛(wèi)服務(wù)、專業(yè)服務(wù)和居民自測相關(guān)信息互聯(lián)、互通和共享，完善數(shù)據(jù)的自動分析、分類、分層、推送、預(yù)警和輔助提醒等功能，支持便捷地開展雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約、健康管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊與高血壓患者的實時互動的服務(wù)需求。以高血壓藥品、醫(yī)囑服藥量和隨訪血壓測量值等為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)高血壓患者服藥率、服藥依從率、血壓控制率實時統(tǒng)計、分析，為開展高血壓防治質(zhì)量評價提供數(shù)據(jù)支持。有條件的地區(qū)可開發(fā)或利用智能輔助系統(tǒng)、在線患者社區(qū)或互動交流平臺，開展高血壓患者健康管理、質(zhì)量控制和經(jīng)驗分享，提高基層服務(wù)能力和工作效率。五、保障措施（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。試點地區(qū)要統(tǒng)籌規(guī)劃，加強協(xié)調(diào)，整合轄區(qū)高血壓防治工作資源，結(jié)合本地區(qū)高血壓流行病學(xué)調(diào)查、基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理和家庭醫(yī)生簽約情況，制定試點工作方案和年度工作計劃，建立高血壓防治醫(yī)防融合工作組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)機(jī)制，明確責(zé)任和分工，探索創(chuàng)新實現(xiàn)高血壓預(yù)防、治療和評估有機(jī)結(jié)合的措施，并努力形成可復(fù)制、能推廣的經(jīng)驗，為全省實施高血壓精準(zhǔn)綜合防治提供借鑒。省級成立高血壓防治醫(yī)防融合試點工作辦公室，設(shè)在省疾病預(yù)防控制中心，負(fù)責(zé)高血壓防治醫(yī)防融合試點具體工作。試點地區(qū)要參照省級成立試點工作辦公室，負(fù)責(zé)試點具體工作。（二）完善經(jīng)費補償機(jī)制。試點地區(qū)要強化國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助經(jīng)費精細(xì)化管理，適當(dāng)提高高血壓患者健康管理經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)。項目補助經(jīng)費可納入簽約服務(wù)費，原則上應(yīng)當(dāng)將不低于70%的簽約服務(wù)費用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊，調(diào)動家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊積極性。將簽約患者行為改變率、服藥率、服藥依從率和血壓控制率等指標(biāo)納入對家庭醫(yī)生團(tuán)隊的考核，考核結(jié)果與提取激勵資金的比例或質(zhì)量系數(shù)掛鉤。（三）加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。各地要在開展《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》在線培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，將本文件所列技術(shù)依據(jù)納入培訓(xùn)范圍，并將培訓(xùn)人員擴(kuò)大為縣域內(nèi)所有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士和鄉(xiāng)村醫(yī)生。每年至少開展1次覆蓋縣域全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的線下培訓(xùn)，每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)至少有一名達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的基層高血壓首席醫(yī)生，能夠規(guī)范開展高血壓分層分級管理，科學(xué)運用風(fēng)險評估工具，及時識別風(fēng)險行為，在知曉基層臨床限制和轄區(qū)醫(yī)療資源基礎(chǔ)上提供精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，積極探索患者共同參與決策和生活方式干預(yù)的有效方法，主動開展效果評價和質(zhì)量改進(jìn)，指導(dǎo)和帶動所在機(jī)構(gòu)和地區(qū)高血壓防治水平的提升。（四）定期開展監(jiān)測評估。結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目高血壓患者健康管理情況，開展高血壓防治工作現(xiàn)狀調(diào)查，摸清本地區(qū)高血壓防治工作現(xiàn)狀，并以此為基線，定期開展評估調(diào)查，了解高血壓防治工作進(jìn)展以及縣域醫(yī)務(wù)人員高血壓防治能力變化情況