三甲條款-血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

二十二、施液沖化管理叮持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審第果直閱資料訪讀與追蹤實(shí)坨伐行與考核要求,滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求.24.22.1.1血液透析室設(shè)置符合規(guī)孤(C)1血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目.2、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)施液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項(xiàng)要求設(shè)置.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)加液透析管理規(guī)范?加強(qiáng)管理.【B】符合“C”?并有主管部門對(duì)血液透析室進(jìn)行魁停管理.【A】符合“B”?并血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求.管理規(guī)施.1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目及副本登記.2、主管部“對(duì)!h液透析室督導(dǎo)的資料.4.22.1.2醫(yī)、護(hù)、技詞位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求.[C]1、至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師,其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格20臺(tái)血液透析機(jī)以上.每增加10臺(tái)加液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師血液透析室負(fù)員人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)剛離以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任.2、每臺(tái)血液透析機(jī)至少間備0.4名護(hù)士：■液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)臉的中級(jí)以匕專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任.3、至少彳r1.名技師-該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及?定的醫(yī)療..熟悉血液透析機(jī)和水處理?的性能結(jié)均、工作儲(chǔ)理和維修技術(shù).1、血液透析室醫(yī)師、護(hù)士、技師名單資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書.2、人員因位職說.1、訪談技師機(jī)械電f7知識(shí)、醫(yī)療知識(shí)、透析機(jī)和水處理設(shè)備I：作整理和

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審直閱資料訪淡芍追蹤實(shí)坨fit召U考核1、上述崗位有明確職赤.5、醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三線醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷.【8】符合“C”?并1、行保障因位杷置和人員培訓(xùn)的管理措施.，行主管部門展行監(jiān)自管理職責(zé),對(duì)問題和缺陷有改進(jìn)指第【A】符合“B”?并植、護(hù)、以0的棚哨班乃幽閑fr?幫艷配E附合班H.3、主管部門賽荷、分析、整改、評(píng)價(jià)資id2、訪談曲液透析室醫(yī)師.對(duì)崗位職責(zé)知曉、培訓(xùn)”況.1.22.1.3分區(qū)布同、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定.（C]1、分區(qū)布局（[）布局和流程應(yīng)滿足工作需要,符合醫(yī)院修染控制要求.區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū).（2）具備相隨的工作區(qū)?包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、洵療室、候診區(qū)、接診區(qū)、轉(zhuǎn)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域?開展透折器復(fù)用的.還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間.2、房屋、設(shè)施（1圻個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成.使川面積不少于3.2平方米：血液透析單元間距能卷足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要：（2）每一個(gè)透析雎元配有電源捕理組、反注水 ：1和度透析液川水接口.透析中心配備供料裝置、中心你1'：桂口或?可稔動(dòng)侍1門由心&7i.現(xiàn)場(chǎng)查看，1、血液透析室分區(qū)、布局、流程符合醫(yī)院感染控制要求情況.2.厲屋、設(shè)地、設(shè)備配備情況.

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審姑T直閱資料訪法與追蹤實(shí)坨伐行與考核便「?護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作，（4）K處理間的使用而枳不低于水處理機(jī)占地面積的1.3倍：（5治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠輛足正常I：作的務(wù)要.3、設(shè)備（1）基本設(shè)備，至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)：配備消足工作需要的水處理設(shè)備、供料裝置、負(fù)仄吸引奘血?必要的職業(yè)防中我品，開展透析器復(fù)用的,應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備.（2）急救設(shè)備：心臟除道i器、簡(jiǎn)易呼吸器、愴救車.（3）信息化設(shè)備，至少具備1臺(tái)能好上網(wǎng)的電腦.【8】符合“C”,并有保牌上述規(guī)定落實(shí)的措施.對(duì)問颼和缺陷及時(shí)反饋,有改進(jìn).【A】符合“B”,并橋續(xù)改進(jìn)有成效.布同與分區(qū)、設(shè)施主管部門對(duì)血液透析室儕隹、分析、惚改材料.3、現(xiàn)場(chǎng)查看心臟除?搭、簡(jiǎn)易呼吸器、搶物車恃用狀態(tài)及健監(jiān)I-網(wǎng)的電腦.1.22.2行歷fit管理時(shí)哎。椅急處理預(yù)案,落實(shí)措施.保障安全?

1.22.2.1彳口貞ft管理制度與自位職責(zé).1]1、行防城管理利啜和詢位職班.按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)51及相關(guān)工作.建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程.二」！MF汰川工人" ，湖要求.【8】符合“C”?并1、對(duì)相關(guān)制度、崗位職員、技術(shù)觀的、排作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢貨.1、血液透析室質(zhì)盤管理制啜、操作規(guī)程和質(zhì)疑管理人員的崗位職近.1、訪談?dòng)|液透析室醫(yī)師.對(duì)明胡管理制度、崗位職J知曉情況.2、訪談血液透析室負(fù)責(zé)人.血液透析室工作

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實(shí)坨食行與考核2對(duì)曲液選析型的玳點(diǎn)環(huán)甘和影響醫(yī)療安全的島他因索進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋-提出控制括臨.【A】符合“B”,并通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)?液透析物ft%?}.追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù).促進(jìn)質(zhì)fit府續(xù)改進(jìn).2、科軍對(duì)血淞透析室的電點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素監(jiān)洌、分析、反饋及整改資料.制度、崗位職員、技術(shù)現(xiàn)他探作規(guī)程的落實(shí)情況.件看血液透析室信息系統(tǒng),明61監(jiān)測(cè)、追蹤分If*?：；1八“?T14.22.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度?[C]1、有血液透折思者接珍、登記相關(guān)制度,實(shí)施患者實(shí)名制管理.透低融記錄、用藥記錄等.M病歷書寫規(guī)危.有培訓(xùn)與教白.*CB]符合“C”,并程科兩級(jí)對(duì)制U 情況仃監(jiān)好檢裱.有問腿「缺陷及時(shí)反饋.有改進(jìn)箔施.；tA]符合“B”?并透出覺解完善.病歷書寫規(guī)才*改進(jìn)措施落實(shí).1、血液透析透析接診、登記相關(guān)制%2麻科兩級(jí)時(shí)制度落實(shí)情況檢趴分析、反饋、整改記錄.抽置血液透析病歷.位不包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用為記錄記我情況.1.22.2.3右設(shè)備的操作視彼與設(shè)備維護(hù)制度.[C]1、有設(shè)備的操作規(guī)范.使用者經(jīng)過培訓(xùn).2、建立透析設(shè)備檔案?對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常罐護(hù),保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行?設(shè)備使用與維護(hù)有記錄.[B]符合“C”,并對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行賽辭檢宜并id錄對(duì)存在的問避與缺陷有改進(jìn)措施.【A】符合“B”,并設(shè)備操作規(guī)位.設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí).伙用、維修記錄完整,改進(jìn)擠他落實(shí).1、透析設(shè)備的操作視他.2、透析設(shè)備檔案及使川。維護(hù)記錄.3、科室對(duì)血液透析室設(shè)備維護(hù)制度件檢直、分析、整改記錄.4、數(shù)據(jù)或?qū)嵗厥?設(shè)備維悔訪談血液透析室設(shè)備管理人員?設(shè)備掾作視范執(zhí)行和培訓(xùn)情況.

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實(shí)地直看與考核4.22.2.!有緊急&外情況與弁發(fā)癥的緊急處理預(yù)案.[C]1、有緊急意外情況《停電、停水、火災(zāi)、地髭等）的處理預(yù)案.2、有常見并發(fā)疵（透析中低血氐肌肉痙季、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚徐婢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶也、空氣栓塞、發(fā)熱、透折器械股、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程.3、對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn).相關(guān)人員均能熟練察提.1、對(duì)應(yīng)總預(yù)案與處理流程有演妹（至少好年一次）?有記錄.有討論與評(píng)價(jià).[B]符合“C”?并1、有完整的意外情況及并發(fā)癥登記.定期總站分析.仃改進(jìn)措施.2、按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告.【A】符合“B”?并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn).1透析室緊急意外情況停電、停水、火災(zāi)、地建等）的處理預(yù)案.2、常見并發(fā)癥的緊急處理流程.3、緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案與并發(fā)癥處理流程培訓(xùn)資料.4、透析不良事件報(bào)告記錄.5、對(duì)緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案與并發(fā)疵定期分析、總結(jié)、整改與效果評(píng)價(jià)資料.訪談血液透析室護(hù)士,對(duì)緊急意外情況并發(fā)癥處理流程知曉和用訓(xùn)情況.1.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的避測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案.4.22.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程.（C）1、有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度?2、有傳染病患者隔離制度與具體排施.3、有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案.并能定期演練.[B]符合“C”?并1、主管部門和科室檢查制度落實(shí)情況對(duì)存在問題與統(tǒng)陷有改進(jìn)的措他.1、醫(yī)院感染管理制度及傳染病患者隔離制度.2、醫(yī)院感染緊急情況處理預(yù)案及演練記錄.3、主管部門和科室對(duì)血液透析室院感防控的險(xiǎn)查、分析、整

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法芍追蹤實(shí)坨食行與考核2、建在醫(yī)院忠染檸制監(jiān)測(cè)利咬.設(shè)定出染摔機(jī)指標(biāo).開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感象病例監(jiān)測(cè).【A】符合“B”,并醫(yī)院搏染管理與相關(guān)主管部門對(duì)問颼。缺品改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià).持續(xù)改進(jìn)有成效.改記錄.4、血液透析室院速監(jiān)測(cè)記錄.5、數(shù)據(jù)或?qū)嵗厥?血液透析室醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)有成效.4.22.3.2忠書進(jìn)入血液凈化室i?進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè).[C]1、有接診利啜,對(duì)所有初次透析的患士行乙型肝炎斛毒丙型肝3;梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查.每半年復(fù)在1次.2、乙型肝炎徜毒、丙組肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的忠哲,」當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或酉隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析.3、向患者及家展、授權(quán)委托人進(jìn)行血液傳播性伙病方面的解棘說明.簽署加液透析知情同意書.[B]符合“C”,并有生號(hào)部門監(jiān)脩檢查記錄,科室對(duì)存在何題與缺陷有改進(jìn)措施.【A】符合“B”,并醫(yī)院感染管理與主管部”對(duì)同IS與缺B6改進(jìn)情況進(jìn)行追跺評(píng)價(jià).有內(nèi)■進(jìn).1、血液透析患者傳播性疾病檢測(cè)的規(guī)定.2、醫(yī)院礴染管理與主管郃n對(duì)網(wǎng)聰與缺陷的檢查、督導(dǎo)、分析.評(píng)價(jià)、整改資料.1、現(xiàn)場(chǎng)查看.分區(qū)、5M的透析治療情況.2、抽查透析病歷，直看傳?怫察病檢測(cè)化監(jiān)、由液透析知情同意書等.1.22.3.3醫(yī)療廢棄物荷理符合有關(guān)規(guī)定?[C]1、按照《醫(yī)療曖物管理?xiàng)l例（對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理.2、餒液排入污水處理系統(tǒng).3定期時(shí)反潛機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒1、反港機(jī)和供水管路消毒和沖現(xiàn)場(chǎng)查看出液透析室.發(fā)液排放及醫(yī)療或物分類處理情況.

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪讀與追蹤實(shí)坨伐行與號(hào)核和沖洗?沖洗后檢測(cè)滴存劑殘留fit.有記錄.[B]符合“C”?并主管部門定期監(jiān)督檢查,對(duì)存在的問港與缺陷有改進(jìn)情臨.【A】符合"8”?并醫(yī)院感染管理與主皆部門對(duì)醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià).有持續(xù)改進(jìn).洗行消減劑殘留SL檢涌記錄.2、醫(yī)院礴染荷理與主管部門對(duì)血液透析室醫(yī)療廢棄物管理險(xiǎn)伐、存導(dǎo)、分析、評(píng)價(jià)、整改資料.1.22.4 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求.4.22.4.1血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)要求.（C）1、血液透析室設(shè)置10個(gè)以上透析單元.曲液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)要求2、有設(shè)備檔案與記錄.每一臺(tái)透折機(jī)都建立檔案,檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等.在用測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常.有定期校驗(yàn)汜錄?ii :行和維解錄.IfB]符合“C”?并扒科室對(duì)存在問腮與城陷有改進(jìn)擠施.?主管部n進(jìn)行追蹤，成效評(píng)價(jià).，翅濁恥心合“B”?并各項(xiàng)工作記錄完挖.1、透析設(shè)備檔案與使用、維護(hù)記錄.2、透析機(jī)定期校驗(yàn)記錄.3、主管部門：科室時(shí)血液透析機(jī)向用檢在、好導(dǎo)、分析、評(píng)價(jià)、整改資料.現(xiàn)場(chǎng)隹著，1、血液透析單元數(shù)ft.2.透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、超泄、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作情況.1.22.4.2在用水處理設(shè)備的地處理和反港機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,供應(yīng)充足的反注水.[C]1、水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求.2、有設(shè)備檔案與記錄?至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信且）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問超和定期維修記錄.3反海水供應(yīng)線路匕不設(shè)開放式儲(chǔ)水1、透析家處理設(shè)備檔案、使用與維護(hù)記錄.現(xiàn)場(chǎng)查看透析室水處理設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況.

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審緒果直閱資料訪法寫追蹤實(shí)坨伐行與考核裝置.防止二次污染的范施.1、有操作運(yùn)行和維修記錄.【8】符合“C”?并1、科室對(duì)存在問題與僦陷有改進(jìn)措施.2、主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià).【A】符合“B”?并各項(xiàng)工作記錄完挖.2、主管部門與科室對(duì)加液透析.室水攵理設(shè)備管理檢件、俗導(dǎo)、分析、評(píng)價(jià)整改資料.4.22.\.3各種透析器材管理符合要求.[C]1、各種透析器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn).存放在符合條件的咋厲內(nèi).2、市提取使川流程與登后制度.3、使川前認(rèn)I'l檢查,無過期、破損現(xiàn)象.1、記錄相關(guān)的不良反應(yīng)?并有應(yīng)對(duì)處理流程.【8】符合“C”?并1、科室對(duì)存在問題與僦陷有改進(jìn)措施.21主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià).【A】符合“B”?并醫(yī)院感維竹理與i詈部門對(duì)問題與缺廠改進(jìn)情況世行電蹤與成效評(píng)價(jià)?有持續(xù)改進(jìn).1、透析器材提取使用流程「登記制%2、不良反應(yīng)處理流程及記錄.3、耳型對(duì)透析器材管理存在.題與城陷的改進(jìn)資料.4、醫(yī)院感染管理與主管郃門對(duì)透析器材管理檢查、咨導(dǎo)、分析.評(píng)價(jià)、整改資料.件看各種透析器材符合國(guó)票標(biāo)準(zhǔn)及存放情況.1.22.5透析液的配制符合要求.透析用水化學(xué)再維物、透析液細(xì)曲及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo).

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實(shí)坨伐行與號(hào)核4.22.5.1有透析液和透析用水質(zhì)61監(jiān)利制度與執(zhí)行的流程.有完整的水質(zhì)fit監(jiān)測(cè)記錄.[：]1再透析液和透析川水質(zhì)或監(jiān)測(cè)制哎與執(zhí)行的流程.2、有完整的水質(zhì)fit監(jiān)測(cè)記錄.（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)拖?參照關(guān)國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（AAMI）對(duì)血液透析用水的要求管理.（2應(yīng)所用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)（前處理系統(tǒng)）.（3/析液內(nèi)毒素和反清水化學(xué)污染物檢測(cè)合格.【8】符合“C”?并科室有監(jiān)仔檢查.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)擠施【A】符合“B”?并對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià).持續(xù)改進(jìn)有效.1、透析液和透析用水質(zhì)敬監(jiān)利制%2、水質(zhì)fit監(jiān)測(cè)記錄.3、科室對(duì)透析液和透析用水的檢查、假改資料.1.22.5.2透析液配制符合要求.[C]1、透析液和透析粉符合國(guó)冢標(biāo)準(zhǔn).2、透析液濕制有操作常規(guī).【8】符合“C”?并科室按照制度和洸程落實(shí)監(jiān)脩檢杳并記錄【A】符合“B”?并主管部門對(duì)何周與戾陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)彳i成效.1、透析液配制操作常規(guī).2、科室對(duì)透析液配制的檢查、整改記錄.3、主管部”對(duì)透析液配制的分析與評(píng)價(jià)記錄?現(xiàn)場(chǎng)食看透析濃和透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)資質(zhì)證明情況.1

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法芍追蹤實(shí)坨伐行與號(hào)核1.22.6.1醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用有管理制度和流程.患者知情同意有明確的規(guī)定.[C]1對(duì)透析器復(fù)用仃明確的管理制度和直程.21除依法批準(zhǔn)的右明輸標(biāo)識(shí)的可重?使用的*液透析耦外,不亞用共他任何透析器.3醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)川的知情向息方明確的規(guī)定.（1）或用前椅向患者或其家屬、授權(quán)委托人說明發(fā)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選作是否復(fù)用并簽署知情同意書.（2）艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者及其他可能通過血液傳播傳染病的七看使用過的血液透析陰不我用.（3丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性思者使用過的出液透析楷在我用時(shí)應(yīng)與共他的出液透析器隔點(diǎn).4所有我用記錄祁梅符合醫(yī)學(xué)記錄的要求需注明記錄日期及時(shí)間并簽名.[B]符合“C”?并1、復(fù)用登記記錄完整用案例與透析器可追潮.2、科室有監(jiān)督檢貨.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問颼仃改進(jìn)措隨.【A】符合“B”?并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問18與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)仃成效.1、透析器復(fù)JH管理制度.2、透析88發(fā)用知情同意的管理規(guī)定.3、透析器復(fù)^記錄.4、科室對(duì)透析淵復(fù)用檢之與整改記錄.5、醫(yī)院感染皆理與主管部門對(duì)透析出我用管理的檢近、分析、評(píng)價(jià)、能改孑札訪談透析器復(fù)用操作人員,對(duì)透析器復(fù)用適應(yīng)癥與禁忌流、復(fù)川知情同您的管理規(guī)定知曉和執(zhí)行情況.抽查復(fù)用的曲液透析器標(biāo)識(shí)和況用的知情網(wǎng)意書.1.22.6.2對(duì)從事血液透析需復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定.[C]1從M血液透折器復(fù)用的人員必筑是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員.豆川人員繪過充分的培訓(xùn)及健沖料門,能理幄鋁用的鐸個(gè)環(huán)節(jié)及》1、血液透析卦復(fù)用操作人員名單及培調(diào)資料?訪談血液透析器我用操作人辦,對(duì)血液透析器復(fù)用操作管理的有

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實(shí)坨食召與考核義,能乙按照每個(gè)流程進(jìn)行悔作.并符合復(fù)用技術(shù)貨格要求.2友用過程中對(duì)消訴劑過敏的患者使用過的加液透折器不能發(fā)用.3、有血液透析器復(fù)用嬋作流程,有設(shè)備檢測(cè)記錄.（1）及用設(shè)備合理設(shè)計(jì)?并經(jīng)測(cè)試健好完成預(yù)定的任務(wù).（2血液透析器復(fù)用只能用于|可一患春.標(biāo)券必須健法確認(rèn)使用該由液透析器的也4.衛(wèi)用及透析后字跡應(yīng)不受影響.血液透析第標(biāo)簽不應(yīng)遮或產(chǎn)品型號(hào)批號(hào)、血液及透折液流向等相關(guān)信息.1抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求.（1）采用半自動(dòng)或用流程?低通fft也液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次高通或血液透析器復(fù)川次數(shù)不超過10次.（2）采用自動(dòng)復(fù)用流程?低通員血液透析器推薦及用次數(shù)不超過10次.高通■■液透析器推薦復(fù)用次？過20次.5、廢棄血液透析耨有登記.彳j處理流程.[B]符合“C”?并科室有監(jiān)行檢查.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)搭甑【A】符合“B”?并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問避與缺2、透析楷復(fù)用管理制啜和流程.3、血液透析陰復(fù)用設(shè)備檢測(cè)記錄.4、廢棄血液透析陰處理流程及登記.5、科室對(duì)透析器發(fā)用的檢件U整改記錄.6、醫(yī)院感染苛理與主管部門對(duì)透析空日用的檢查、分析、評(píng)價(jià)、整改關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況.4.22.7科主任與具備資質(zhì)的防玨擰制人員組成的晚疥，安全管理團(tuán)隊(duì).能躋川歷城9安全管理制度、崗位職責(zé)、沙療規(guī)范，質(zhì)fit安全指標(biāo).保障血液透析患者的安全.豆點(diǎn)是定期時(shí)血液透折常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià).促進(jìn)持續(xù)改進(jìn).

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審「果直閱資料訪淡芍追蹤實(shí)坨代召“考核1.22.7.1有科室質(zhì)疑與安全管理小組,負(fù)貢科室質(zhì)砥寫安全管理.[C]1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成明圻管理小組.負(fù)近醫(yī)療班fit和安全管理.有工作計(jì)劃與工作記錄.2、有保UE醫(yī)療服務(wù)明玨的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制吱、因位職員和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）.[B]符合“C”?并科室質(zhì)fit管理小組定期活動(dòng).待季至少一次.【A】符合“B”?并明圻管理資料完拖.體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn).1、血液透析室質(zhì)疑管理小組人員組成、工作計(jì)劃與工作記錄.2、質(zhì)玨管理規(guī)章制度、誨位就員和本關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?3、科室質(zhì)城管理小組活動(dòng)記錄.4、數(shù)據(jù)或?qū)嵗缡?血液透析質(zhì)61管理改進(jìn)有效果.4.22.7.2建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)咋.做到實(shí)時(shí)記錄.有質(zhì)疑與安全管理指標(biāo).[C]1、血液透析室仃運(yùn)行笈據(jù)收集的流程.有遙1）質(zhì)fit管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)行一 血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職加??人員.數(shù)一 年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總做費(fèi)突時(shí)記錄.一 年發(fā)血透治療總劑次（普通血透、高通垠加液透析、血液透析/過、血液/近、單純超/例次）.一 年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年償維府血透患者透析1年內(nèi)死亡率.一 年發(fā)血透中嚴(yán)密（可能巴貳他及患者,I 發(fā)癥發(fā)生例次.一 年度可復(fù)用透析落或用車與平均復(fù)用次數(shù).一 年啜血透患者乙肝病毒表面杭1?或m，：i6nn京4UI構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)在石血液透析數(shù)監(jiān)明核對(duì)其各4指標(biāo).外核實(shí)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)信息情況.

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果直閱資料訪淡芍追蹤實(shí)坨食召U考核一年度血透電者內(nèi)用病毒抗體轉(zhuǎn)用病例數(shù).一年發(fā)血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)仔移機(jī)例數(shù).（2）維檸性血透患者質(zhì)員監(jiān)測(cè)指標(biāo)一維持性血透患者質(zhì)盤監(jiān)測(cè)指標(biāo).一年度溶版消除《雙索下降率URR鎖）例數(shù).一年發(fā)好性貧也的糾正（血紅蛋白》110g/L）例數(shù).一年發(fā)鉆磷代謝（的礴乘積＜55mg2/d12）例數(shù).一年段縫發(fā)性甲狀分映功能亢進(jìn)匚如消甲狀旁腺索《iPTH）100-300ng/d