三甲條款-血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

二十二、施液沖化管理叮持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審第果直閱資料訪讀與追蹤實坨伐行與考核要求,滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求.24.22.1.1血液透析室設(shè)置符合規(guī)孤(C)1血液透析為省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目.2、按照《醫(yī)療機構(gòu)施液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的各項要求設(shè)置.《醫(yī)療機構(gòu)加液透析管理規(guī)范?加強管理.【B】符合“C”?并有主管部門對血液透析室進(jìn)行魁停管理.【A】符合“B”?并血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求.管理規(guī)施.1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目及副本登記.2、主管部“對!h液透析室督導(dǎo)的資料.4.22.1.2醫(yī)、護(hù)、技詞位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求.[C]1、至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師,其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格20臺血液透析機以上.每增加10臺加液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師血液透析室負(fù)員人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)剛離以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任.2、每臺血液透析機至少間備0.4名護(hù)士：■液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)臉的中級以匕專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任.3、至少彳r1.名技師-該技師應(yīng)當(dāng)具備機械和電子學(xué)知識以及?定的醫(yī)療..熟悉血液透析機和水處理?的性能結(jié)均、工作儲理和維修技術(shù).1、血液透析室醫(yī)師、護(hù)士、技師名單資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書.2、人員因位職說.1、訪談技師機械電f7知識、醫(yī)療知識、透析機和水處理設(shè)備I：作整理和

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審直閱資料訪淡芍追蹤實坨fit召U考核1、上述崗位有明確職赤.5、醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個月以上三線醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷.【8】符合“C”?并1、行保障因位杷置和人員培訓(xùn)的管理措施.，行主管部門展行監(jiān)自管理職責(zé),對問題和缺陷有改進(jìn)指第【A】符合“B”?并植、護(hù)、以0的棚哨班乃幽閑fr?幫艷配E附合班H.3、主管部門賽荷、分析、整改、評價資id2、訪談曲液透析室醫(yī)師.對崗位職責(zé)知曉、培訓(xùn)”況.1.22.1.3分區(qū)布同、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定.（C]1、分區(qū)布局（[）布局和流程應(yīng)滿足工作需要,符合醫(yī)院修染控制要求.區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū).（2）具備相隨的工作區(qū)?包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、洵療室、候診區(qū)、接診區(qū)、轉(zhuǎn)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域?開展透折器復(fù)用的.還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間.2、房屋、設(shè)施（1圻個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成.使川面積不少于3.2平方米：血液透析單元間距能卷足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要：（2）每一個透析雎元配有電源捕理組、反注水 ：1和度透析液川水接口.透析中心配備供料裝置、中心你1'：桂口或?可稔動侍1門由心&7i.現(xiàn)場查看，1、血液透析室分區(qū)、布局、流程符合醫(yī)院感染控制要求情況.2.厲屋、設(shè)地、設(shè)備配備情況.

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審姑T直閱資料訪法與追蹤實坨伐行與考核便「?護(hù)士對患者實施觀察及護(hù)理技術(shù)操作，（4）K處理間的使用而枳不低于水處理機占地面積的1.3倍：（5治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠輛足正常I：作的務(wù)要.3、設(shè)備（1）基本設(shè)備，至少配備10臺血液透析機：配備消足工作需要的水處理設(shè)備、供料裝置、負(fù)仄吸引奘血?必要的職業(yè)防中我品，開展透析器復(fù)用的,應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備.（2）急救設(shè)備：心臟除道i器、簡易呼吸器、愴救車.（3）信息化設(shè)備，至少具備1臺能好上網(wǎng)的電腦.【8】符合“C”,并有保牌上述規(guī)定落實的措施.對問颼和缺陷及時反饋,有改進(jìn).【A】符合“B”,并橋續(xù)改進(jìn)有成效.布同與分區(qū)、設(shè)施主管部門對血液透析室儕隹、分析、惚改材料.3、現(xiàn)場查看心臟除?搭、簡易呼吸器、搶物車恃用狀態(tài)及健監(jiān)I-網(wǎng)的電腦.1.22.2行歷fit管理時哎。椅急處理預(yù)案,落實措施.保障安全?

1.22.2.1彳口貞ft管理制度與自位職責(zé).1]1、行防城管理利啜和詢位職班.按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)51及相關(guān)工作.建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程.二」！MF汰川工人" ，湖要求.【8】符合“C”?并1、對相關(guān)制度、崗位職員、技術(shù)觀的、排作規(guī)程的落實情況進(jìn)行檢貨.1、血液透析室質(zhì)盤管理制啜、操作規(guī)程和質(zhì)疑管理人員的崗位職近.1、訪談觸液透析室醫(yī)師.對明胡管理制度、崗位職J知曉情況.2、訪談血液透析室負(fù)責(zé)人.血液透析室工作

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實坨食行與考核2對曲液選析型的玳點環(huán)甘和影響醫(yī)療安全的島他因索進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋-提出控制括臨.【A】符合“B”,并通過信息系統(tǒng)加強?液透析物ft%?}.追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù).促進(jìn)質(zhì)fit府續(xù)改進(jìn).2、科軍對血淞透析室的電點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素監(jiān)洌、分析、反饋及整改資料.制度、崗位職員、技術(shù)現(xiàn)他探作規(guī)程的落實情況.件看血液透析室信息系統(tǒng),明61監(jiān)測、追蹤分If*?：；1八“?T14.22.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度?[C]1、有血液透折思者接珍、登記相關(guān)制度,實施患者實名制管理.透低融記錄、用藥記錄等.M病歷書寫規(guī)危.有培訓(xùn)與教白.*CB]符合“C”,并程科兩級對制U 情況仃監(jiān)好檢裱.有問腿「缺陷及時反饋.有改進(jìn)箔施.；tA]符合“B”?并透出覺解完善.病歷書寫規(guī)才*改進(jìn)措施落實.1、血液透析透析接診、登記相關(guān)制%2麻科兩級時制度落實情況檢趴分析、反饋、整改記錄.抽置血液透析病歷.位不包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用為記錄記我情況.1.22.2.3右設(shè)備的操作視彼與設(shè)備維護(hù)制度.[C]1、有設(shè)備的操作規(guī)范.使用者經(jīng)過培訓(xùn).2、建立透析設(shè)備檔案?對透析設(shè)備進(jìn)行日常罐護(hù),保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行?設(shè)備使用與維護(hù)有記錄.[B]符合“C”,并對制度落實情況進(jìn)行賽辭檢宜并id錄對存在的問避與缺陷有改進(jìn)措施.【A】符合“B”,并設(shè)備操作規(guī)位.設(shè)備維修響應(yīng)及時.伙用、維修記錄完整,改進(jìn)擠他落實.1、透析設(shè)備的操作視他.2、透析設(shè)備檔案及使川。維護(hù)記錄.3、科室對血液透析室設(shè)備維護(hù)制度件檢直、分析、整改記錄.4、數(shù)據(jù)或?qū)嵗厥?設(shè)備維悔訪談血液透析室設(shè)備管理人員?設(shè)備掾作視范執(zhí)行和培訓(xùn)情況.

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實地直看與考核4.22.2.!有緊急&外情況與弁發(fā)癥的緊急處理預(yù)案.[C]1、有緊急意外情況《停電、停水、火災(zāi)、地髭等）的處理預(yù)案.2、有常見并發(fā)疵（透析中低血氐肌肉痙季、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚徐婢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶也、空氣栓塞、發(fā)熱、透折器械股、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程.3、對上述內(nèi)容有培訓(xùn).相關(guān)人員均能熟練察提.1、對應(yīng)總預(yù)案與處理流程有演妹（至少好年一次）?有記錄.有討論與評價.[B]符合“C”?并1、有完整的意外情況及并發(fā)癥登記.定期總站分析.仃改進(jìn)措施.2、按規(guī)定實施不良事件無責(zé)報告.【A】符合“B”?并對措施落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價,有持續(xù)改進(jìn).1透析室緊急意外情況停電、停水、火災(zāi)、地建等）的處理預(yù)案.2、常見并發(fā)癥的緊急處理流程.3、緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案與并發(fā)癥處理流程培訓(xùn)資料.4、透析不良事件報告記錄.5、對緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案與并發(fā)疵定期分析、總結(jié)、整改與效果評價資料.訪談血液透析室護(hù)士,對緊急意外情況并發(fā)癥處理流程知曉和用訓(xùn)情況.1.22.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的避測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案.4.22.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程.（C）1、有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度?2、有傳染病患者隔離制度與具體排施.3、有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案.并能定期演練.[B]符合“C”?并1、主管部門和科室檢查制度落實情況對存在問題與統(tǒng)陷有改進(jìn)的措他.1、醫(yī)院感染管理制度及傳染病患者隔離制度.2、醫(yī)院感染緊急情況處理預(yù)案及演練記錄.3、主管部門和科室對血液透析室院感防控的險查、分析、整

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審結(jié)果直閱資料訪法芍追蹤實坨食行與考核2、建在醫(yī)院忠染檸制監(jiān)測利咬.設(shè)定出染摔機指標(biāo).開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感象病例監(jiān)測.【A】符合“B”,并醫(yī)院搏染管理與相關(guān)主管部門對問颼。缺品改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價.持續(xù)改進(jìn)有成效.改記錄.4、血液透析室院速監(jiān)測記錄.5、數(shù)據(jù)或?qū)嵗厥?血液透析室醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)有成效.4.22.3.2忠書進(jìn)入血液凈化室i?進(jìn)行血液傳播性疾病檢測.[C]1、有接診利啜,對所有初次透析的患士行乙型肝炎斛毒丙型肝3;梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查.每半年復(fù)在1次.2、乙型肝炎徜毒、丙組肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的忠哲,」當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或酉隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機血液透析.3、向患者及家展、授權(quán)委托人進(jìn)行血液傳播性伙病方面的解棘說明.簽署加液透析知情同意書.[B]符合“C”,并有生號部門監(jiān)脩檢查記錄,科室對存在何題與缺陷有改進(jìn)措施.【A】符合“B”,并醫(yī)院感染管理與主管部”對同IS與缺B6改進(jìn)情況進(jìn)行追跺評價.有內(nèi)■進(jìn).1、血液透析患者傳播性疾病檢測的規(guī)定.2、醫(yī)院礴染管理與主管郃n對網(wǎng)聰與缺陷的檢查、督導(dǎo)、分析.評價、整改資料.1、現(xiàn)場查看.分區(qū)、5M的透析治療情況.2、抽查透析病歷，直看傳?怫察病檢測化監(jiān)、由液透析知情同意書等.1.22.3.3醫(yī)療廢棄物荷理符合有關(guān)規(guī)定?[C]1、按照《醫(yī)療曖物管理條例（對醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理.2、餒液排入污水處理系統(tǒng).3定期時反潛機和供水管路進(jìn)行消毒1、反港機和供水管路消毒和沖現(xiàn)場查看出液透析室.發(fā)液排放及醫(yī)療或物分類處理情況.

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審結(jié)果直閱資料訪讀與追蹤實坨伐行與號核和沖洗?沖洗后檢測滴存劑殘留fit.有記錄.[B]符合“C”?并主管部門定期監(jiān)督檢查,對存在的問港與缺陷有改進(jìn)情臨.【A】符合"8”?并醫(yī)院感染管理與主皆部門對醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評價.有持續(xù)改進(jìn).洗行消減劑殘留SL檢涌記錄.2、醫(yī)院礴染荷理與主管部門對血液透析室醫(yī)療廢棄物管理險伐、存導(dǎo)、分析、評價、整改資料.1.22.4 血液透析機與水處理設(shè)備符合要求.4.22.4.1血液透析機符合國標(biāo)要求.（C）1、血液透析室設(shè)置10個以上透析單元.曲液透析機符合國標(biāo)要求2、有設(shè)備檔案與記錄.每一臺透折機都建立檔案,檔案內(nèi)容至少包括透析機的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運行和維修記錄等.在用測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常.有定期校驗汜錄?ii :行和維解錄.IfB]符合“C”?并扒科室對存在問腮與城陷有改進(jìn)擠施.?主管部n進(jìn)行追蹤，成效評價.，翅濁恥心合“B”?并各項工作記錄完挖.1、透析設(shè)備檔案與使用、維護(hù)記錄.2、透析機定期校驗記錄.3、主管部門：科室時血液透析機向用檢在、好導(dǎo)、分析、評價、整改資料.現(xiàn)場隹著，1、血液透析單元數(shù)ft.2.透析機運轉(zhuǎn)、超泄、監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作情況.1.22.4.2在用水處理設(shè)備的地處理和反港機運轉(zhuǎn)正常,供應(yīng)充足的反注水.[C]1、水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求.2、有設(shè)備檔案與記錄?至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信且）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問超和定期維修記錄.3反海水供應(yīng)線路匕不設(shè)開放式儲水1、透析家處理設(shè)備檔案、使用與維護(hù)記錄.現(xiàn)場查看透析室水處理設(shè)備運轉(zhuǎn)情況.

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審緒果直閱資料訪法寫追蹤實坨伐行與考核裝置.防止二次污染的范施.1、有操作運行和維修記錄.【8】符合“C”?并1、科室對存在問題與僦陷有改進(jìn)措施.2、主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價.【A】符合“B”?并各項工作記錄完挖.2、主管部門與科室對加液透析.室水攵理設(shè)備管理檢件、俗導(dǎo)、分析、評價整改資料.4.22.\.3各種透析器材管理符合要求.[C]1、各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn).存放在符合條件的咋厲內(nèi).2、市提取使川流程與登后制度.3、使川前認(rèn)I'l檢查,無過期、破損現(xiàn)象.1、記錄相關(guān)的不良反應(yīng)?并有應(yīng)對處理流程.【8】符合“C”?并1、科室對存在問題與僦陷有改進(jìn)措施.21主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價.【A】符合“B”?并醫(yī)院感維竹理與i詈部門對問題與缺廠改進(jìn)情況世行電蹤與成效評價?有持續(xù)改進(jìn).1、透析器材提取使用流程「登記制%2、不良反應(yīng)處理流程及記錄.3、耳型對透析器材管理存在.題與城陷的改進(jìn)資料.4、醫(yī)院感染管理與主管郃門對透析器材管理檢查、咨導(dǎo)、分析.評價、整改資料.件看各種透析器材符合國票標(biāo)準(zhǔn)及存放情況.1.22.5透析液的配制符合要求.透析用水化學(xué)再維物、透析液細(xì)曲及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo).

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實坨伐行與號核4.22.5.1有透析液和透析用水質(zhì)61監(jiān)利制度與執(zhí)行的流程.有完整的水質(zhì)fit監(jiān)測記錄.[：]1再透析液和透析川水質(zhì)或監(jiān)測制哎與執(zhí)行的流程.2、有完整的水質(zhì)fit監(jiān)測記錄.（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)拖?參照關(guān)國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）對血液透析用水的要求管理.（2應(yīng)所用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)）.（3/析液內(nèi)毒素和反清水化學(xué)污染物檢測合格.【8】符合“C”?并科室有監(jiān)仔檢查.對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)擠施【A】符合“B”?并對改進(jìn)措施落實情況有評價.持續(xù)改進(jìn)有效.1、透析液和透析用水質(zhì)敬監(jiān)利制%2、水質(zhì)fit監(jiān)測記錄.3、科室對透析液和透析用水的檢查、假改資料.1.22.5.2透析液配制符合要求.[C]1、透析液和透析粉符合國冢標(biāo)準(zhǔn).2、透析液濕制有操作常規(guī).【8】符合“C”?并科室按照制度和洸程落實監(jiān)脩檢杳并記錄【A】符合“B”?并主管部門對何周與戾陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)彳i成效.1、透析液配制操作常規(guī).2、科室對透析液配制的檢查、整改記錄.3、主管部”對透析液配制的分析與評價記錄?現(xiàn)場食看透析濃和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)資質(zhì)證明情況.1

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審結(jié)果直閱資料訪法芍追蹤實坨伐行與號核1.22.6.1醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程.患者知情同意有明確的規(guī)定.[C]1對透析器復(fù)用仃明確的管理制度和直程.21除依法批準(zhǔn)的右明輸標(biāo)識的可重?使用的*液透析耦外,不亞用共他任何透析器.3醫(yī)院對透析器復(fù)川的知情向息方明確的規(guī)定.（1）或用前椅向患者或其家屬、授權(quán)委托人說明發(fā)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選作是否復(fù)用并簽署知情同意書.（2）艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者及其他可能通過血液傳播傳染病的七看使用過的血液透析陰不我用.（3丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性思者使用過的出液透析楷在我用時應(yīng)與共他的出液透析器隔點.4所有我用記錄祁梅符合醫(yī)學(xué)記錄的要求需注明記錄日期及時間并簽名.[B]符合“C”?并1、復(fù)用登記記錄完整用案例與透析器可追潮.2、科室有監(jiān)督檢貨.對發(fā)現(xiàn)的問颼仃改進(jìn)措隨.【A】符合“B”?并醫(yī)院感染管理與職能部門對問18與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)仃成效.1、透析器復(fù)JH管理制度.2、透析88發(fā)用知情同意的管理規(guī)定.3、透析器復(fù)^記錄.4、科室對透析淵復(fù)用檢之與整改記錄.5、醫(yī)院感染皆理與主管部門對透析出我用管理的檢近、分析、評價、能改孑札訪談透析器復(fù)用操作人員,對透析器復(fù)用適應(yīng)癥與禁忌流、復(fù)川知情同您的管理規(guī)定知曉和執(zhí)行情況.抽查復(fù)用的曲液透析器標(biāo)識和況用的知情網(wǎng)意書.1.22.6.2對從事血液透析需復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定.[C]1從M血液透折器復(fù)用的人員必筑是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員.豆川人員繪過充分的培訓(xùn)及健沖料門,能理幄鋁用的鐸個環(huán)節(jié)及》1、血液透析卦復(fù)用操作人員名單及培調(diào)資料?訪談血液透析器我用操作人辦,對血液透析器復(fù)用操作管理的有

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審結(jié)果直閱資料訪法與追蹤實坨食召與考核義,能乙按照每個流程進(jìn)行悔作.并符合復(fù)用技術(shù)貨格要求.2友用過程中對消訴劑過敏的患者使用過的加液透折器不能發(fā)用.3、有血液透析器復(fù)用嬋作流程,有設(shè)備檢測記錄.（1）及用設(shè)備合理設(shè)計?并經(jīng)測試健好完成預(yù)定的任務(wù).（2血液透析器復(fù)用只能用于|可一患春.標(biāo)券必須健法確認(rèn)使用該由液透析器的也4.衛(wèi)用及透析后字跡應(yīng)不受影響.血液透析第標(biāo)簽不應(yīng)遮或產(chǎn)品型號批號、血液及透折液流向等相關(guān)信息.1抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求.（1）采用半自動或用流程?低通fft也液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次高通或血液透析器復(fù)川次數(shù)不超過10次.（2）采用自動復(fù)用流程?低通員血液透析器推薦及用次數(shù)不超過10次.高通■■液透析器推薦復(fù)用次？過20次.5、廢棄血液透析耨有登記.彳j處理流程.[B]符合“C”?并科室有監(jiān)行檢查.對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)搭甑【A】符合“B”?并醫(yī)院感染管理與職能部門對問避與缺2、透析楷復(fù)用管理制啜和流程.3、血液透析陰復(fù)用設(shè)備檢測記錄.4、廢棄血液透析陰處理流程及登記.5、科室對透析器發(fā)用的檢件U整改記錄.6、醫(yī)院感染苛理與主管部門對透析空日用的檢查、分析、評價、整改關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況.4.22.7科主任與具備資質(zhì)的防玨擰制人員組成的晚疥，安全管理團隊.能躋川歷城9安全管理制度、崗位職責(zé)、沙療規(guī)范，質(zhì)fit安全指標(biāo).保障血液透析患者的安全.豆點是定期時血液透折常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價.促進(jìn)持續(xù)改進(jìn).

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審「果直閱資料訪淡芍追蹤實坨代召“考核1.22.7.1有科室質(zhì)疑與安全管理小組,負(fù)貢科室質(zhì)砥寫安全管理.[C]1、由科主任、護(hù)士長等相關(guān)人員組成明圻管理小組.負(fù)近醫(yī)療班fit和安全管理.有工作計劃與工作記錄.2、有保UE醫(yī)療服務(wù)明玨的相關(guān)文件（各項規(guī)章制吱、因位職員和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）.[B]符合“C”?并科室質(zhì)fit管理小組定期活動.待季至少一次.【A】符合“B”?并明圻管理資料完拖.體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn).1、血液透析室質(zhì)疑管理小組人員組成、工作計劃與工作記錄.2、質(zhì)玨管理規(guī)章制度、誨位就員和本關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?3、科室質(zhì)城管理小組活動記錄.4、數(shù)據(jù)或?qū)嵗缡?血液透析質(zhì)61管理改進(jìn)有效果.4.22.7.2建立與完善運行中的數(shù)據(jù)咋.做到實時記錄.有質(zhì)疑與安全管理指標(biāo).[C]1、血液透析室仃運行笈據(jù)收集的流程.有遙1）質(zhì)fit管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)行一 血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職加??人員.數(shù)一 年度血液透析（簡稱“血透”）總做費突時記錄.一 年發(fā)血透治療總劑次（普通血透、高通垠加液透析、血液透析/過、血液/近、單純超/例次）.一 年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年償維府血透患者透析1年內(nèi)死亡率.一 年發(fā)血透中嚴(yán)密（可能巴貳他及患者,I 發(fā)癥發(fā)生例次.一 年度可復(fù)用透析落或用車與平均復(fù)用次數(shù).一 年啜血透患者乙肝病毒表面杭1?或m，：i6nn京4UI構(gòu)現(xiàn)場在石血液透析數(shù)監(jiān)明核對其各4指標(biāo).外核實網(wǎng)絡(luò)上報信息情況.

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法評審結(jié)果直閱資料訪淡芍追蹤實坨食召U考核一年度血透電者內(nèi)用病毒抗體轉(zhuǎn)用病例數(shù).一年發(fā)血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)仔移機例數(shù).（2）維檸性血透患者質(zhì)員監(jiān)測指標(biāo)一維持性血透患者質(zhì)盤監(jiān)測指標(biāo).一年度溶版消除《雙索下降率URR鎖）例數(shù).一年發(fā)好性貧也的糾正（血紅蛋白》110g/L）例數(shù).一年發(fā)鉆磷代謝（的礴乘積＜55mg2/d12）例數(shù).一年段縫發(fā)性甲狀分映功能亢進(jìn)匚如消甲狀旁腺索《iPTH）100-300ng/d