2022年行業(yè)分析大額補充醫(yī)療保險發(fā)展模式分析

大額補充醫(yī)療保險發(fā)展模式分析補充醫(yī)療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)個人自付高額醫(yī)療費用的風險，一種是超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上費用的風險。本文所要探討的就是規(guī)避后一種風險的工具——大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險是針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構(gòu)成多層次醫(yī)療保險體系的重要部分，也是各種補充醫(yī)療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排解的大額風險才是真正的風險，其發(fā)生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫(yī)療保險應當成為當前補充醫(yī)療保險的進展重頭。

一、大額補充醫(yī)療保險的三種操作模式

1.蘇州——醫(yī)保部門獨立操作。2022年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理方法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。可見蘇州的大額補充醫(yī)療保險是由醫(yī)保機構(gòu)全權(quán)負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋碓礊閰⒈Ｂ毠€人繳納，每人每月5元即60元/人／年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結(jié)付95%，個人自負5%。

2.石家莊——醫(yī)保部門與保險公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司(中國人壽石家莊分公司)投保，參與基本醫(yī)療保險的居民作為被保險人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負責賠付。凡參與基本醫(yī)療保險的居民，應同時參與大額補充醫(yī)療保險，兩者保費一并繳納，故也有肯定強制性。保費按未成年人1元/人／年，成年人3元/人／年的標準籌集。對超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫(yī)療費用最高賠付限額為7.5萬元/人／年。本方法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付方法暫定為2年期限，需依據(jù)賠付狀況定期調(diào)整以保持公正穩(wěn)定性。

3.山東工會——總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經(jīng)紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設計“價格低、保障高、服務優(yōu)”的保險保障方案。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障方案、職工團體補充醫(yī)療保險保障方案、職工團體高額補充醫(yī)療保險保障方案、女職工團體安康保障方案、職工團體年金保險保障方案。其中的職工團體高額補充醫(yī)療保險保障方案就是我們所說的大額補充醫(yī)療保險，是工會以團險的形式規(guī)模性地向保險公司投保，將職工的大額醫(yī)療風險轉(zhuǎn)嫁給保險公司，增加職工的福利保障。

依據(jù)現(xiàn)有的大額補充醫(yī)療保險的操作狀況，可以大致總結(jié)出以下三種主流模式：由醫(yī)保機構(gòu)獨立主辦，醫(yī)保機構(gòu)與保險公司合作舉辦及由工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作舉辦(自愿性)。

二、上述三種操作模式的特點比較

這三種模式的主要區(qū)分在于主辦機構(gòu)的性質(zhì)不同，政府機構(gòu)與商業(yè)機構(gòu)的立場、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會效應也必定不同。我們將從強制性、公正性、費率、掩蓋范圍、服務質(zhì)量、風險掌握等角度來說明三種模式的各自特點(如表1所示)。

三、上述三種操作模式的利弊分析

(一)醫(yī)保部門獨立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點包括，第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫(yī)療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，特別需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參加進來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應，使風險更趨于穩(wěn)定，公正性更高。其次，基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險放在同一個體系內(nèi)使連接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以削減運營成本。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強的談判力量，在醫(yī)療費用掌握方面有肯定的優(yōu)勢，而且在保險支付力量上更有保障。但是醫(yī)保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫(yī)療保險變?yōu)榧兇獾恼袨椋又亓苏呢摀?，使社保機構(gòu)無法專司基本醫(yī)療保險管理之職。其次，在同時運作基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的狀況下，一旦基本醫(yī)療保險賬戶消失資金不足，社保機構(gòu)難免會向補充醫(yī)療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。

(二)醫(yī)保部門與保險公司合作模式的利弊

該項合作具有的明顯優(yōu)勢有：第一，有利于提高大額補充醫(yī)療保險的管理和服務水平。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，特地從事險種設計、賠償服務、統(tǒng)計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢和管理特長，使大額補充醫(yī)療保險基金運作更有效率，理賠服務更加便利快捷，同時供應許多高附加值的服務，比如健康管理、健康詢問等，可提高參保人的滿足度。其次，有利于掌握醫(yī)療費用，保障經(jīng)營平安。保險人缺乏對醫(yī)患雙方的利益約束機制和力量，而社保機構(gòu)作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經(jīng)濟管理等各項手段，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務人員進行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費用的不合理支出。雖然這種合作結(jié)合了醫(yī)保部門與保險公司的優(yōu)勢，但在實際操作的初期還是避開不了一些缺陷：第一，業(yè)務穩(wěn)定性不強。該項合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在肯定程度上有賴于醫(yī)保部門領(lǐng)導的偏好，由于協(xié)議期限較短，假如醫(yī)保部門負責人發(fā)生變動，這項合作能否長期連續(xù)下去便具有很大的不確定性。其次，合作環(huán)節(jié)的連接有待理順。保險公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難準時把握病人的醫(yī)療費用發(fā)生狀況，給工作帶來不便。

(三)工會、行業(yè)協(xié)會或企業(yè)與保險公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補充醫(yī)療保險純商業(yè)化運作，最大的優(yōu)點是遵循自愿原則，敏捷性高，組織可以依據(jù)自己的實際狀況向保險公司投保，費率和保額也都可以協(xié)商。這種保險通常包含在一些員工福利方案中以團險的形式投保。其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；其次，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應差。一個企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風險有可能大規(guī)模消失，醫(yī)療費用的風險實質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費力量差異較大，公正性不足。第三，保險公司缺乏對醫(yī)療機構(gòu)的有效掌握，可能面臨更多來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風險。第四，保險公司針對大額醫(yī)療風險的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫(yī)療保險等也能供應肯定程度的補償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險的無縫連接，團體醫(yī)療福利保障方案中的一般公共保額的設定類似于大額補充醫(yī)療保險，但仍沒有固定為產(chǎn)品，每個團體的商定可能都不一樣，敏捷性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補充醫(yī)療保險的合理進展模式和建議

大額補充醫(yī)療保險由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益親密，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫(yī)療保險先期由醫(yī)保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現(xiàn)全員參保，有效避開逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應，讓參保人在一個更高的統(tǒng)籌層次上實現(xiàn)互助共濟。作為一個行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術(shù)，也不乏工作效率低下、服務質(zhì)量不到位等弊端，針對基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險可能分身乏術(shù)，在監(jiān)管體系不完善的狀況下還有可能消失兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補充醫(yī)療保險領(lǐng)域不應只擔當舉辦者的職責，更應體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動進展的角色。醫(yī)保部門必需強化基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫(yī)療保險的社會性質(zhì)和經(jīng)營風險的特點來看，實行純商業(yè)化的運作模式臨時來說也是不行取的，由于可選擇性太大，會導致社會公正性和大額醫(yī)療費用風險的掌握力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補充醫(yī)療保險方面尋求與具有專業(yè)技術(shù)和人才的保險公司合作，形成“政府主導，商業(yè)化運作”的模式是將來主流進展趨勢。工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)待政策的引導、企業(yè)保險理念的鞏固而快速進展起來，成為掌握大額醫(yī)療費用風險的另一條重要途徑。為更好地進展大額補充醫(yī)療保險我們供應如下建議：

(一)關(guān)于醫(yī)保部門與保險公司的合作方面

1.有效掌握風險。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進展與提高，醫(yī)療費用呈剛性增長，政府應依據(jù)狀況準時調(diào)整基本醫(yī)療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實增加風險意識，樂觀參加對醫(yī)院的監(jiān)督制約，增加公司在合作中的主動性，注意經(jīng)濟效益與社會效益兩手抓，為持續(xù)長遠合作進展打好基礎(chǔ)。

2.進一步理順合作關(guān)系。對內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設計上，應體現(xiàn)針對性和敏捷性，簡化理賠程序；對外，樂觀與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務流程等工作，準時把握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過借助醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)這一先進的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參?；颊邆€人擔當?shù)馁M用，由患者自行同定點醫(yī)院結(jié)算，其余費用由保險公司同醫(yī)院直接結(jié)算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續(xù)，另一方面準時發(fā)覺醫(yī)院的違規(guī)行為，掌握不合理醫(yī)療費用的支出。

3.鞏固該業(yè)務，帶動其他業(yè)務進展。建議公司樂觀爭取政府及相關(guān)部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫(yī)療保險業(yè)務中的角色與地位，進一步穩(wěn)定合作關(guān)系。同時準時總結(jié)與政府部門合作的閱歷，留意加強溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務為突破口，帶動其他業(yè)務進展。

4.樂觀探究管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當?shù)恼希梢栽谝粋€更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補充醫(yī)療保險基金風險池，提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)基金收支平衡。建議對大額補充醫(yī)療保險的管理形成肯定的集中度，實現(xiàn)“分級管理，統(tǒng)一運營”。可以由醫(yī)保主管機構(gòu)通過招標的方法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險機構(gòu)并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應的經(jīng)辦機構(gòu)。這樣全國范圍內(nèi)的資金都集中流淌在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內(nèi)控機制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增加管理的統(tǒng)一性。

(二)關(guān)于工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作方面

1.政府連續(xù)通過稅收優(yōu)待政策和其他管理措施樂觀鼓舞合作，不斷宣揚保險原理，提高企業(yè)與職工的風險意識和保險理念，培育企業(yè)人力資源培育與維護的現(xiàn)代管理理念，逐步引導單個企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險力量。

2.保險公司要做得更專業(yè)。建立特地的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培育專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，留意積累閱歷數(shù)據(jù)，合理掌握風險；提高服務質(zhì)量。可借鑒國際閱歷，實行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先供應者組織等；與醫(yī)院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效掌握來自醫(yī)院的風險；樂觀開發(fā)保費低廉，保障程度高的大額補充醫(yī)療保險產(chǎn)品以滿意市場的需求。