醫(yī)學(xué)精品課件：精神醫(yī)學(xué)2018

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精神醫(yī)學(xué)

Psychiatry復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院精神科施慎遜2018/03/052內(nèi)容contents序言preface

Positionofpsychiatry地位Basicideas基本概念Branchesofpsychiatry分支Developmentofpsychiatry發(fā)展病因etiologyA.NeurodevelopmentalDisorders神經(jīng)發(fā)育障礙B.SchizophreniaSpectrumandOtherPsychoticDisorders精神分裂癥譜系和其他精神病性障礙C.BipolarandRelatedDisorders雙相及相關(guān)障礙D.DepressiveDisorders抑郁障礙E.AnxietyDisorders焦慮障礙F.Obsessive-CompulsiveandRelatedDisorders強(qiáng)迫及相關(guān)障礙G.Trauma-andStressor-RelatedDisorders創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙H.DissociativeDisorders分離障礙I.SomaticSymptomandRelatedDisorders軀體癥狀及相關(guān)障礙J.FeedingandEatingDisorders喂養(yǎng)與進(jìn)食障礙K.EliminationDisorders排泄障礙3DSM-5疾病診斷分類(1)DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013L.Sleep-WakeDisorders睡眠-覺醒障礙M.SexualDysfunctions性功能障礙N.GenderDysphoria性別焦慮癥O.Disruptive,Impulse-Control,andConductDisorders破壞性沖動(dòng)控制和行為障礙P.Substance-RelatedandAddictiveDisorders物質(zhì)相關(guān)和成癮障礙Q.NeurocognitiveDisorders神經(jīng)認(rèn)知障礙R.PersonalityDisorders人格障礙S.ParaphilicDisorders性倒錯(cuò)障礙T.OtherDisorders其他精神障礙U.Medication-InducedMovementDisordersandOtherAdverseEffectsofMedication藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙及其他的不良反應(yīng)V.OtherConditionsThatMayBeaFocusofClinicalAttention

可能引起重點(diǎn)臨床關(guān)注的其他精神障礙4DSM-5疾病診斷分類(2)DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,20135PositionofpsychiatryInternalmedicineSurgeryGynecology&obstetricsPediatricsPsychiatry6BasicideasPsychiatryPsychosisMentaldisorderMentalhealthMentalandbehaviorproblem7精神活動(dòng)=心理活動(dòng)精神活動(dòng)又稱心理活動(dòng)，是人腦在反映客觀事物時(shí)所進(jìn)行的一系列復(fù)雜的功能活動(dòng)，主要包括認(rèn)識(shí)、情感、意志等過程。精神活動(dòng)是大腦反映客觀世界的過程，是一個(gè)主動(dòng)積極的復(fù)雜過程。個(gè)體素質(zhì)、環(huán)境和教育都參與并影響精神活動(dòng)。神經(jīng)生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，精神活動(dòng)與大腦特定部位功能關(guān)系較密切，如情感和記憶活動(dòng)與邊緣系統(tǒng)有關(guān)，意識(shí)與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有關(guān)。中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書-精神病學(xué)分冊(cè)，1984上海科學(xué)技術(shù)出版8Psychiatry精神病學(xué)=精神醫(yī)學(xué)Psychiatry-Psychi精神/心靈atry治療精神病學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，基本任務(wù)是研究各種精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床特征、診斷和鑒別診斷、病程轉(zhuǎn)歸、治療和預(yù)防80年代將精神病學(xué)改稱精神醫(yī)學(xué)，除了研究精神疾病的發(fā)生和防治外，還研究各種因素對(duì)精神活動(dòng)的影響以及精神衛(wèi)生對(duì)社會(huì)各領(lǐng)域所引起的作用。中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書-精神病學(xué)分冊(cè)，1984上海科學(xué)技術(shù)出版社9Psychosis=精神病Psychosis-major/minor-fundamentalmentalderangementcharacterizedbydefectiveorlostcontactwithreality精神完全錯(cuò)亂為特點(diǎn)，或脫離現(xiàn)實(shí)以幻覺、妄想、顯著的思維障礙等“精神病性”癥狀為主要臨床相。常見精神分裂癥和偏執(zhí)性精神病精神病是一組不同原因所致的大腦功能紊亂，臨床突出表現(xiàn)精神活動(dòng)異常。廣義指各類精神障礙，狹義指較為嚴(yán)重的一組疾病。

Webster’sDictionarytenthedition,1995Merriam-Webster,Incorporated.新民晚報(bào)2001年11月20日。中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書-精神病學(xué)分冊(cè)，1984上?？茖W(xué)技術(shù)出版社10Mentaldisorder精神障礙=精神疾病精神疾病是指在各種生物、心理以及社會(huì)環(huán)境因素影響下大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致感知、情感、思維、意志和行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙的疾病。精神障礙又名心理障礙，包括精神病、精神疾病和心理/行為問題。上海市精神衛(wèi)生條例2001年12月28日通過，2002年4月1日實(shí)施新民晚報(bào)2001年11月20日11中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法所謂精神障礙,是指由各種原因引起的感知,情感和思維等精神活動(dòng)的紊亂或者異常,導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會(huì)適應(yīng)等功能損害.所謂嚴(yán)重精神障礙,是指疾病癥狀嚴(yán)重,導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害,對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí),或者不能處理自身事物的精神障礙.法律出版社2012,10DSM-5對(duì)精神障礙的定義12精神障礙是以臨床顯著的個(gè)體認(rèn)知、情感調(diào)節(jié)或行為紊亂為特征的一種綜合征，它反映了個(gè)體心理、生理、發(fā)育過程中相關(guān)的精神功能障礙精神障礙常與社會(huì)、工作或其他重要活動(dòng)中的重大困擾或功能損害相關(guān)對(duì)于因?yàn)閴毫騿适?如愛人死亡)而產(chǎn)生的可以預(yù)見的、文化認(rèn)知所理解的反應(yīng)，并不屬于精神障礙社會(huì)偏差行為（例如政治、宗教、性）主要屬于個(gè)人與社會(huì)的沖突，這類問題也不屬于精神障礙，除非這種偏差行為或沖突是因上述個(gè)體功能障礙所導(dǎo)致的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,201313Mentalhealth-精神衛(wèi)生/心理衛(wèi)生這是20世紀(jì)70年代流行起來的名字狹義指預(yù)防和治療精神/心理障礙，減少?gòu)?fù)發(fā)，促進(jìn)健康。廣義指提高人群的精神/心理健康水平。新民晚報(bào)2001年11月20日14

Mentalandbehaviorproblem心理/行為問題指酗酒、吸毒、自殺、適應(yīng)障礙、兒童逃學(xué)和離家出走等行為問題，我國(guó)一般將此類情況稱為“心理障礙”。新民晚報(bào)2001年11月20日健康人群心理亞健康人群常見精神障礙、心理問題人群嚴(yán)重精神障礙患者1516BranchesofpsychiatryBiologicalChild&adolesceClinicalGeriatricCommunityWomenEmergencyFolkForensicLiaisonTransculturalMilitaryDevelopmentofPsychiatry公元前-Hippocrates

中世紀(jì)魔鬼-Ghost,sorcerer求神、巫師19世紀(jì)作為疾病-PhilippePinel(法國(guó))EmilKraepelin(德國(guó))SigmundFreud(奧地利)

20世紀(jì)50年代精神科藥物,20世紀(jì)末學(xué)科受到重視

21世紀(jì)發(fā)展的時(shí)代18DevelopmentofPsychiatry-Service?？漆t(yī)院----綜合醫(yī)院-----社區(qū)嚴(yán)重的精神病----精神障礙---精神衛(wèi)生關(guān)閉式服務(wù)------開放服務(wù)服務(wù)模式19DevelopmentofPsychiatry-China1950年?？漆t(yī)生不足100人，床位1100張1958年49所專業(yè)機(jī)構(gòu)，11159張床位1986年348所機(jī)構(gòu)，60000余張床位2002年788所機(jī)構(gòu)，11萬張床位，1.5萬余名醫(yī)生，20所院校招收碩士、博士。4所WHO合作中心。中國(guó)精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3），成立CDC精神衛(wèi)生分中心?！吨袊?guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃2002-2010》。2015年43萬張，醫(yī)生3萬，護(hù)士7.6萬。2936家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。精神醫(yī)學(xué)專業(yè)高校數(shù)：4家（2013）→18家（2015）中華精神科雜志2005，38（1）：120中國(guó)的精神衛(wèi)生資源不足全球的精神衛(wèi)生資源(中位數(shù)，/10萬人口，按社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平)

合計(jì) 低 中低 中高 高 (中國(guó))精神科病床 17.0 2.0 16 75 70 (10.2)精神科醫(yī)師 1.5 0.1 1.0 2.7 9.2 (1.46)精神科護(hù)士 2.2 0.2 1.1 5.3 31.8 (2.25)臨床心理師 0.7 0.04 0.6 1.8 11.0 (?)臨床社工師 0 0 0 2.0 18.2 (0)我國(guó)精神疾病現(xiàn)狀總體心境障礙焦慮障礙物質(zhì)濫用重性精神病Phillipsetal.,Lancet2009;Yangetal,Lancet2013因傷殘導(dǎo)致的健康壽命損失年根據(jù)2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究，精神障礙、物質(zhì)濫用等是在中國(guó)致殘的主要原因中國(guó)精神疾病的患病率21精神障礙的患病率%

WMH/CHIN浙江 河北四省最新

12月患病時(shí)點(diǎn)患病率時(shí)點(diǎn)患病率1-月患病率心境障礙 2.2 8.6 7.36.14.06焦慮障礙 2.7 4.3 5.35.64.98物質(zhì)使用障礙 1.6 3.0 2.05.91.94沖動(dòng)控制障礙 3.1 N.A.N.A.N.A.精神病性障礙 N.A. 0.5 0.61.00.61器質(zhì)性障礙 N.A. 0.6 2.3N.A.5.56其他精神障礙 N.A. 2.3 1.4N.A.任一障礙 7.0 17.3 16.217.5Lancet,2009,373:2041,中華精神科雜志2008,中華流行病學(xué)雜志20055.56指老年期癡呆23治療率(1)常見精神障礙的治療率，WMH國(guó)家 12月治療率%中國(guó) 13.2發(fā)達(dá)國(guó)家:上限 39.8

下限 16.6發(fā)展中國(guó)家:上限 15.7

下限 9.124治療率(2)各類常見精神障礙的治療率(WMH/中國(guó))診斷 治療率(%) 診斷 治療率(%)焦慮障礙 10.1 心境障礙11.1驚恐 25.0 MDD 10.6GAD 10.7 心境惡劣 50.0社交恐懼6.3 雙相 25.0單純恐懼 8.8 物質(zhì)使用 8.2PTSD25.0 酒精 6.4

藥物 50.0全球精神疾病負(fù)擔(dān)2013年8月發(fā)表在《Lancet》上的研究顯示，2010年精神疾病導(dǎo)致全球23.2萬人死亡，是導(dǎo)致死亡和疾病的第5大原因，是導(dǎo)致非致命性疾病的首要原因精神疾病所導(dǎo)致的全球死亡和疾病要高于HIV/AIDS、結(jié)核病、糖尿病及交通傷害Whitefordetal,Lancet20132526圖2 中國(guó)精神神經(jīng)疾病負(fù)擔(dān)（1）(1990-2020)27圖3中國(guó)精神神經(jīng)疾病負(fù)擔(dān)（2）(1990-2020)28圖4中國(guó)相關(guān)情況的疾病負(fù)擔(dān)（3）

(1990-2020)“大腦計(jì)劃”的宣布2013年1月和4月，歐盟和美國(guó)分別宣布投入10億歐元和38億美元，啟動(dòng)大腦研究計(jì)劃歐盟“人類大腦計(jì)劃”(HumanBrainProject)旨在用巨型計(jì)算機(jī)模擬整個(gè)人類大腦美國(guó)“大腦活動(dòng)圖譜計(jì)劃”(BrainActivityMapProject，或稱BrainInitiative)則著眼于研究大腦活動(dòng)中的所有神經(jīng)元，繪制詳盡的神經(jīng)回路圖譜，探索神經(jīng)元、神經(jīng)回路與大腦功能間的關(guān)系兩項(xiàng)宏偉計(jì)劃將極大推動(dòng)神經(jīng)精神領(lǐng)域研究技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展，推動(dòng)睡眠醫(yī)學(xué)的研究，被譽(yù)為人類基因組計(jì)劃后最宏大的研究項(xiàng)目TheHumanBrainProject2012;Alivisatosetal.,Science201329中國(guó)“腦科學(xué)計(jì)劃”即將啟動(dòng)“中國(guó)腦計(jì)劃”的名稱為“腦科學(xué)與類腦科學(xué)研究”(BrainScienceandBrain-LikeIntelligenceTechnology)，主要有兩個(gè)研究方向：這項(xiàng)由中國(guó)科技部、國(guó)家自然基金委牽頭的腦科學(xué)計(jì)劃，在經(jīng)過國(guó)內(nèi)專家2年時(shí)間內(nèi)數(shù)次討論及論證后，于2015年年初已向主管部門提交，預(yù)計(jì)中國(guó)腦計(jì)劃很快會(huì)啟動(dòng)，最晚可能不會(huì)遲于2016年該計(jì)劃將作為我國(guó)六個(gè)長(zhǎng)期科學(xué)項(xiàng)目工程中的一個(gè)重要項(xiàng)目，長(zhǎng)期資助，資助時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15年（2016-2030年）30以探索大腦秘密、攻克大腦疾病為導(dǎo)向的腦科學(xué)研究以建立和發(fā)展人工智能技術(shù)為導(dǎo)向的類腦研究31Etiology病因Biology生物Psychology心理Sociology社會(huì)32Biology生物學(xué)Genetic遺傳Neuroendocrine神經(jīng)內(nèi)分泌Neurotransmitter神經(jīng)遞質(zhì)Neuroimaging神經(jīng)影像Neurodevelopment神經(jīng)發(fā)育33GeneticsEpidemiology流行病學(xué)

--family,adoption,twinstudiesdemonstratethatthedisorderhasaheritablecomponent.Laboratory(moleculargeneticmethods)--Chromosome,gene,34Alzheimer’diseaseChromosomalclinicalfrequencygenename21qEarlyonsetrareAPP1EarlyonsetrarePresenilinII19LateonsetcommonApoE414EarlyonsetrarePresenilinIAPP=淀粉樣蛋白前體蛋白。ApoE=載脂蛋白E。PresenilinII=早老素II。PresenilinI=早老素I。CURRENTDIAGNOSIS&TREATMENTINPSYCHIATRY,MichaelH.Ebert.McGraw-Hill200035Mooddisorder心境障礙Chromosomeclinicaltypespecificyear11p15affectivedisfamily1987Xq26affectivedismeta-199518pbipolar199318qbipolar199521qbipolar19944pbipolar199622qbipolar&schizophrenia199713p32bipolar&schizophrenia1997CURRENTDIAGNOSIS&TREATMENTINPSYCHIATRY,MichaelH.Ebert.McGraw-Hill200036Schizophrenia精神分裂癥Chromosomallocationreference22qPulveretal19946p/6qStraubetal19958pPulveretal1995Other(13q,10p,5q)Theevidenceisstrongestforalocusonchromosome6p.Nospecificgenehaveyetbeenconfirmed.CURRENTDIAGNOSIS&TREATMENTINPSYCHIATRY,MichaelH.Ebert.McGraw-Hill200037Neurodevelopment遺傳和非遺傳因素造成早期大腦發(fā)育損害，產(chǎn)生成人精神障礙圍產(chǎn)期研究增加

-如早期搬動(dòng)

-如部分患者在母孕和分娩時(shí)有異常38evenifyouinheritthegeneforSchizophrenia,thechancesofwhetherornotyoudevelopthediseasemaybeaffectedbyoutsidefactorsbadchildhooddivorcevirusortoxinschizophrenia4-4StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)evenifyouinheritthegeneforSchizophrenia,thechancesofwhetherornotyoudevelopthediseasemaybeaffectedbyoutsidefactors39MINORSTRESSORS(DNAwithpredispositionforschizophrenia--highlybiologicallydetermined)SCHIZOPHRENIAMODERATESTRESSORS(DNAwithpredispositionfordepression--moderatelybiologicallydetermined)DEPRESSIONMAJORSTRESSORS(“normal”DNA)PTSD4-5StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)53cohortsN=150,000samplesMorethan200Institutions42Neurotransmitter神經(jīng)遞質(zhì)Acetylcholine,AchCatecholamineCA:norepinephrine,NEdopamine,DAIndole:5-hydroxytryptamine,5-HTAminoacid:gammaaminobutyricacid,GABA,glycine,glutamicacid,asparticacidEnkaphalinOthers:Prostaglandin,Histamin43神經(jīng)遞質(zhì)受體亞型

Receptorsubtypesforamineneurotransmitters乙酰膽堿（Acetylcholine）M1~M5,Nicotinic多巴胺（Dopamine）D1~D5腎上腺素和去甲腎上腺素a1a,b,c,d

a2a,b,c

（EpinephrineandNE）B1,2,3組織胺（Histamine）H1,2,3五羥色胺（Serotonin）

5-HT1A,B,C,D,E,F5-HT2A,B,C5-HT3,5-HT45-HT5A,B

5-HT6,744神經(jīng)遞質(zhì)生理功能Ach：學(xué)習(xí)、記憶、鎮(zhèn)痛、覺醒、睡眠、攝食、飲水、感覺、運(yùn)動(dòng)等。NE：鎮(zhèn)痛、情感、攝食、覺醒等。DA：認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌等。5-HT：鎮(zhèn)痛、焦慮、睡眠、性活動(dòng)、內(nèi)分泌、感知覺、情感等。45精神癥狀的發(fā)病機(jī)理-1精神病陽性癥狀——黑質(zhì)邊緣系統(tǒng)通路活動(dòng)過度46原發(fā)性多巴胺缺乏D2受體阻斷繼發(fā)性多巴胺缺乏黑質(zhì)-皮層通路陰性癥狀增加精神癥狀的發(fā)病機(jī)理-247蘭斑核

焦慮

心神不寧

心慌

顫抖

出汗焦慮48Neuroendocrine&Neuroimmuniology大腦皮層-下丘腦-垂體-終末器官下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）下丘腦-垂體-腎上腺素軸（HPA）褪黑激素(melatonin)精神神經(jīng)免疫學(xué)AJP：炎癥與精神分裂癥相關(guān)性再進(jìn)一步由上自下依次為健康對(duì)照、高危個(gè)體及精神分裂癥患者；小膠質(zhì)細(xì)胞的活動(dòng)水平逐漸升高。BloomfieldPSetal.MicroglialActivityinPeopleatUltraHighRiskofPsychosisandinSchizophrenia:An[11C]PBR28PETBrainImagingStudy.AmJPsychiatry.2015Oct16:appiajp201514101358.[Epubaheadofprint]這是一項(xiàng)很有前景的研究。該研究表明，炎癥可能導(dǎo)致精神分裂癥和其他精神病性障礙。我們下一步的目標(biāo)是探索抗炎治療是否對(duì)上述疾病有效。這可能會(huì)導(dǎo)致新治療手段的出現(xiàn)，甚至全盤預(yù)防這些疾病。50Neuroimaging-CT、MRI、SPECT、PETAlzheimer’sdisease--頂葉、海馬、杏仁核等Schizophrenia--額葉、邊緣系統(tǒng)Depression--額葉、邊緣系統(tǒng)、杏仁核、海馬Anxiety—海馬、杏仁核、扣帶回功能磁共振，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描藝術(shù)家SueMorgan已患有精神分裂癥20年，目前正在緩解中。Morgan試圖通過這幅畫傳達(dá)精神分裂癥所引起的可怕混亂感。Morgan表示，連接到大腦的這些線表達(dá)了:“我感受到的無形信號(hào)和連接。”a-慢性患者靜息下存在廣泛的功能連接降低b-首發(fā)患者認(rèn)知任務(wù)下存在廣泛的功能連接降低，尤其前額葉