家庭醫(yī)生式服務(wù)實(shí)施解讀

家庭醫(yī)生式效勞解讀公共衛(wèi)生科李冬梅2021年8月14日家庭醫(yī)生式服務(wù)方案解讀家庭醫(yī)生制度簡(jiǎn)介背景介紹背景介紹慢性病已經(jīng)成為居民健康的第一殺手政府投入相對(duì)缺乏醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均老齡社會(huì)的挑戰(zhàn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制亟待完善醫(yī)保保障水平低藥品價(jià)格虛高深化醫(yī)改工作的要求2021年衛(wèi)生部等15部門(mén)聯(lián)合發(fā)布?中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃〔2021-2021〕?公布，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)近年來(lái)快速上升，目前確診患者已達(dá)2.6億人，死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)1030萬(wàn)的85%，疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。四種最為常見(jiàn)的慢病為：心血管疾病、腫瘤、慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病。慢病的四個(gè)特點(diǎn)：一是慢病屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病，潛伏期較長(zhǎng)，沒(méi)有明確的得病時(shí)間，二是病因復(fù)雜，發(fā)病與多個(gè)行為因素有關(guān)，三是病程長(zhǎng)，隨著疾病的開(kāi)展，表現(xiàn)為功能進(jìn)行性受損或失能，四是很難徹底治愈，表現(xiàn)為不可逆性。2021年省部聯(lián)合減鹽防控高血壓工程基線調(diào)查結(jié)果顯示，18∽69歲成人居民高血壓患病率為23.44%，據(jù)此估計(jì)全省高血壓患者約為1600萬(wàn)。此外，6∽17歲人群血壓偏高檢出率也較高，總檢出率到達(dá)14.1%。全省居民高血壓患病率高，知曉率、治療率和控制率低的現(xiàn)象十分突出。18∽69歲人群高血壓治療率為34.45%，僅占1/3;高血壓患者進(jìn)行藥物治療的僅26.27%；高血壓患者能夠?qū)⒀獕核娇刂圃谡７秶鷥?nèi)的僅14.90%。慢病已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題慢病患病率、死亡率持續(xù)、快速增長(zhǎng)；腦血管病發(fā)病率是歐美的4-5倍，是日本的3.5倍；惡性腫瘤與英國(guó)、美國(guó)、法國(guó)接近，卻明顯高于亞洲其他國(guó)家〔日本、印度和泰國(guó)〕；每年有300萬(wàn)人死于心血管疾病，約相當(dāng)于每天8000人；每年新發(fā)心肌梗死患者到達(dá)50萬(wàn)人；每年新發(fā)偏癱患者200萬(wàn)人。病人亞健康人群高危人群無(wú)病癥人群我國(guó)吸煙人數(shù)為3.5億,到達(dá)世界煙民的1／3，居世界各國(guó)之首。制煙、銷(xiāo)煙和吸煙均為全球第一大國(guó)。目前,我國(guó)人群中遭受被動(dòng)吸煙危害的人數(shù)高達(dá)5.4億,其中15歲以下兒童有1.8億，約有3／4的人口生活在煙霧的籠罩之中。我國(guó)與煙草使用有關(guān)的死亡人數(shù)2005年為156萬(wàn)人,2030年將增加到232萬(wàn)人。美國(guó)哈佛大學(xué)一項(xiàng)研究提出，未來(lái)25年內(nèi)中國(guó)將有8300萬(wàn)人死于吸煙及污染引發(fā)的肺部疾??！居民食物結(jié)構(gòu)提示，自1982年到2002年，糧谷類(lèi)食物的供能比逐漸下降，不管是在城市還是在農(nóng)村，而脂肪的供能比逐漸攀升，這正慢性病高發(fā)的非常直接的因素；我國(guó)肥胖發(fā)生率從92年到2002年的十年里，人群超重率上升37.5%，肥胖率上升了70%；體育鍛煉的頻數(shù)表里面，50歲以上的人群，每天參加體育鍛煉的比重到達(dá)了11%，在20歲到49歲這個(gè)年齡組，體育鍛煉人數(shù)的頻率比非常缺乏。

食鹽攝入量世界衛(wèi)生組織推薦的每日每人食鹽攝入量是6克，但在我們國(guó)家城市居民每天每人11克左右，在農(nóng)村達(dá)12.4克，要下降一半的食鹽攝入量這對(duì)于我們這樣的飲食習(xí)慣的國(guó)家人群是非常困難的一件事情。

國(guó)家“九五〞攻關(guān)工程研究說(shuō)明：在健康和疾病預(yù)防工作上投資1元錢(qián)，可以節(jié)省8.5元醫(yī)療費(fèi)和100元的搶救費(fèi)用，可見(jiàn)社區(qū)慢性病預(yù)防十分重要，其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效果巨大。12

■政府投入相對(duì)缺乏。我國(guó)人口占世界的22%，但衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界總額的3%。2021年衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入占24.7%，不僅遠(yuǎn)低于興旺國(guó)家水平〔平均為75％左右〕，也低于很多開(kāi)展中國(guó)家水平〔平均為55％左右〕。

■醫(yī)療資源分布不均。70%左右的衛(wèi)生資源在城市，高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才集中在大城市的大醫(yī)院，廣闊農(nóng)村只擁有30%左右的衛(wèi)生資源。一些大醫(yī)院過(guò)度開(kāi)展，而農(nóng)村和城市社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅設(shè)備和條件差，而且普遍缺乏合格的全科醫(yī)師，病人紛紛涌向大城市大醫(yī)院。

到2006年底，我國(guó)60歲以上的老年人口數(shù)為1.49億，占總?cè)丝诘?1.3%，占全球老年人口的21.4%，居世界首位，到2050年將達(dá)4億，占總?cè)丝诒壤?5％。截至2007年底，山東全省60歲以上老年人口已達(dá)1317萬(wàn)人，占全省總?cè)丝诘?4.06%，占全國(guó)老年總?cè)丝诘?.6%。

■老齡社會(huì)的挑戰(zhàn)

■公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制亟待完善。目前，我國(guó)71%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，承擔(dān)的效勞量占全國(guó)醫(yī)院效勞量的80％以上。由于政府長(zhǎng)期投入缺乏，公立醫(yī)院公益性淡化，形成了“以藥補(bǔ)醫(yī)〞的模式，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員傾向于開(kāi)大處方，爭(zhēng)相使用大型設(shè)備，致使醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升。

■醫(yī)保保障水平低。截至2021年年底，我國(guó)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合等覆蓋了12億多人口，但仍有1億多人沒(méi)有根本醫(yī)保。而居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平仍然偏低，個(gè)人自付比例占總費(fèi)用的一半左右。因此，很多群眾仍然需要自費(fèi)就醫(yī)，承受著生理、心理和經(jīng)濟(jì)三重壓力。

■藥品價(jià)格虛高。我國(guó)藥企數(shù)量多、規(guī)模小，“賣(mài)藥的比吃藥的還多〞。由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)劇烈、監(jiān)管不到位、藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂、局部廠商虛報(bào)本錢(qián)、肆意加價(jià)等現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)院主動(dòng)控制藥物本錢(qián)的動(dòng)力缺乏。雖然連續(xù)20屢次降低藥價(jià)，企業(yè)采取換名、換包裝、換成分比例、重新審批等方法避開(kāi)國(guó)家的降價(jià)約束，群眾仍然感到?jīng)]有得到應(yīng)有的實(shí)惠。

■此外，各種新藥、新技術(shù)不斷出現(xiàn)，加上人口老齡化、疾病模式的轉(zhuǎn)變的影響，衛(wèi)生效勞本錢(qián)增長(zhǎng)很快；局部群眾缺乏對(duì)根本醫(yī)療和健康知識(shí)的了解，不管大病小病都直奔大醫(yī)院，局部患者甚至主動(dòng)要求醫(yī)生提供大檢查、多開(kāi)貴重藥品，加重了看病難問(wèn)題。醫(yī)改目標(biāo)---建立根本醫(yī)療衛(wèi)生制度,人人享有根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞。根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞是指人人應(yīng)該享有的、表達(dá)社會(huì)公平的、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)開(kāi)展相適應(yīng)的衛(wèi)生效勞。把根本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。

深化醫(yī)改工作的要求實(shí)行家庭醫(yī)生式效勞是把根本公共衛(wèi)生效勞工程落實(shí)到實(shí)處的重要舉措。家庭醫(yī)生式服務(wù)方案解讀家庭醫(yī)生制度簡(jiǎn)介背景介紹全科醫(yī)學(xué)=家庭醫(yī)學(xué) 全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)面向社區(qū)和家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級(jí)學(xué)科，是指導(dǎo)全科醫(yī)生的理論依據(jù)。全科醫(yī)生=家庭醫(yī)生全科醫(yī)生是全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)行者，是經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的，工作在基層的臨床醫(yī)生，為個(gè)人、家庭和社區(qū)發(fā)生的身體、心理及社會(huì)方面的問(wèn)題，提供連續(xù)、綜合、方便、經(jīng)濟(jì)、有效、一體化的基層醫(yī)療保健效勞，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過(guò)程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。1.家庭醫(yī)生是指對(duì)效勞對(duì)象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化醫(yī)療保健效勞和照顧的新型醫(yī)生；

2.家庭醫(yī)生是指具有全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識(shí)，具有較強(qiáng)語(yǔ)言表達(dá)能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時(shí)、有效效勞的，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)人們極端熱情的新型醫(yī)療參謀和健康管理者。

3.家庭醫(yī)生以家庭醫(yī)療保健效勞為主要任務(wù)，提供個(gè)性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育效勞和指導(dǎo)，使您足不出戶(hù)就能解決日常健康問(wèn)題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復(fù)護(hù)理等效勞。

家庭醫(yī)生制度家庭醫(yī)生制度是社區(qū)衛(wèi)生效勞建設(shè)的重要組成局部，是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人和脆弱人群為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要問(wèn)題、滿(mǎn)足社區(qū)根本衛(wèi)生需求為目的，融健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、方案生育技術(shù)指導(dǎo)、根本醫(yī)療為一體的，為家庭提供的有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞。

家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度依靠醫(yī)療保障體系，實(shí)施社區(qū)守門(mén)人戰(zhàn)略，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診體系，開(kāi)通信息網(wǎng)絡(luò)效勞資源。最終目的是保護(hù)居民健康、提高居民生活質(zhì)量以及降低醫(yī)療總費(fèi)用，它是社會(huì)經(jīng)濟(jì)開(kāi)展和社區(qū)文明建設(shè)的必要條件和重要組成局部，是維護(hù)社會(huì)開(kāi)展人力資源生產(chǎn)和再生產(chǎn)的根本保證，也是表達(dá)國(guó)家和民族興旺興旺的一個(gè)重要標(biāo)志。

家庭醫(yī)生式效勞是開(kāi)展以社區(qū)衛(wèi)生效勞團(tuán)隊(duì)為核心、以居民健康管理為主要內(nèi)容、在充分告知、自愿簽約、自由選擇、標(biāo)準(zhǔn)效勞的原那么下，社區(qū)衛(wèi)生效勞團(tuán)隊(duì)與效勞家庭簽訂協(xié)議并通過(guò)與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的效勞關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理。開(kāi)展家庭醫(yī)生式效勞的主要目的是通過(guò)這種效勞模式的改革和實(shí)施，暢通社區(qū)醫(yī)生與居民聯(lián)絡(luò)渠道，建立穩(wěn)定的、信任的效勞關(guān)系，讓居民〔不僅僅是病人〕享受到更為便捷、貼心的社區(qū)衛(wèi)生效勞。這種做法完全符合國(guó)際全科醫(yī)學(xué)“讓醫(yī)生與居民做朋友〞的醫(yī)學(xué)慣例，既可以改變醫(yī)患關(guān)系緊張的狀態(tài)，又可以讓醫(yī)生更加深入細(xì)致的了解居民的健康狀況，從而做出更好的醫(yī)療決定?？傮w認(rèn)識(shí)：家庭醫(yī)生效勞是人口老齡化、以慢性病群體持續(xù)增加為主要特點(diǎn)的疾病譜變化、疾病負(fù)擔(dān)沉重和現(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生效勞結(jié)果。其核心內(nèi)涵是“以人為中心，本錢(qián)可預(yù)算、可控制，融合預(yù)防和臨床效勞的健康管理和疾病管理〞，是社區(qū)衛(wèi)生效勞的可預(yù)見(jiàn)未來(lái)，以定點(diǎn)醫(yī)療、單病種費(fèi)用管理為代表的管理化、精細(xì)化時(shí)代的核心效勞載體，是健康守門(mén)人責(zé)任實(shí)現(xiàn)的重要前提條件之一。在國(guó)外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)30%-60%以上，衛(wèi)生業(yè)務(wù)量占一半以上，家庭醫(yī)生根本都在碩士學(xué)歷以上的層次，獨(dú)立執(zhí)業(yè)，而且可以效勞于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，工資收入超過(guò)多數(shù)專(zhuān)科醫(yī)生，社會(huì)地位很高。全科醫(yī)生是家庭成員一輩子的健康保護(hù)神，是國(guó)家衛(wèi)生效勞支出的看門(mén)人，也是引導(dǎo)專(zhuān)科醫(yī)療的經(jīng)紀(jì)人。

英國(guó)1948年起實(shí)施的國(guó)民衛(wèi)生保健制度是具有社會(huì)福利性質(zhì)的公費(fèi)醫(yī)療制度，以家庭醫(yī)生為主題的社區(qū)首診制在其中發(fā)揮了極其重要的作用。

成為家庭醫(yī)生需要9年的時(shí)間，其中醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)5年、臨床實(shí)踐1年、全科醫(yī)師培訓(xùn)3年，最后需要通過(guò)皇家全科醫(yī)生學(xué)院考試。家庭醫(yī)生通過(guò)家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)與地方衛(wèi)生局簽訂合同，可單獨(dú)行醫(yī)、合作行醫(yī)或集體行醫(yī)。每位年滿(mǎn)16周歲的社區(qū)居民均有資格在當(dāng)?shù)刈杂傻剡x擇一名家庭醫(yī)生，并且登記注冊(cè)，16周歲以下那么由其父母或監(jiān)護(hù)人代為注冊(cè)。每一名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1800-3200個(gè)居民的醫(yī)療和預(yù)防，居民患病時(shí)首先到家庭醫(yī)生處就診，遇有疑難病或需要住院治療的必須經(jīng)家庭醫(yī)生的介紹，才能轉(zhuǎn)到專(zhuān)科醫(yī)院或上一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。在某種情況下，家庭醫(yī)生也可請(qǐng)求專(zhuān)家到患者家中出診。家庭醫(yī)生的收入主要來(lái)自政府的津貼，此外還有局部收費(fèi)效勞工程的收入。

古巴世界上人均家庭醫(yī)生最多的國(guó)家，覆蓋面積到達(dá)99%以上。培養(yǎng)模式：醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后再學(xué)習(xí)2年綜合性醫(yī)學(xué)科目。有的家庭醫(yī)生是已有工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生再經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)而成。人員配備：一般每人負(fù)責(zé)社區(qū)中120戶(hù)家庭，約600-700居民。市政府提出全面推行建立家庭醫(yī)生制度，同時(shí)逐步實(shí)行家庭醫(yī)生首診制，探索醫(yī)保按效勞人口付費(fèi)機(jī)制。通過(guò)家庭醫(yī)生制度建設(shè)，家家戶(hù)戶(hù)可在家接受遠(yuǎn)程專(zhuān)家轉(zhuǎn)診和會(huì)診以及定時(shí)定點(diǎn)個(gè)性化健康指導(dǎo)?，F(xiàn)擔(dān)任家庭醫(yī)生的不僅有全科醫(yī)生，還可以由二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后兼任。家庭醫(yī)生的效勞范圍包括了轄區(qū)內(nèi)的流動(dòng)人口，通過(guò)信息化手段，加強(qiáng)了疾病的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和工作人員的績(jī)效考核。每個(gè)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)2000-3000個(gè)居民。家庭醫(yī)生不僅上門(mén)問(wèn)診，還負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診等工作。上海市濟(jì)南市2021年，濟(jì)南市天橋區(qū)衛(wèi)生局率先推出家庭醫(yī)生式簽約效勞社區(qū)居民足不出戶(hù)就可享受到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的個(gè)性化效勞。真正實(shí)現(xiàn)了“讓每戶(hù)居民擁有自己的家庭醫(yī)生〞的目標(biāo)。同時(shí)，還得到了醫(yī)保政策和綜合醫(yī)院的鼎力支持。這一重大惠民舉措得到了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和廣闊市民的普遍贊譽(yù)。目前，該市共成立319支責(zé)任醫(yī)生效勞團(tuán)隊(duì)，簽訂7.45萬(wàn)份協(xié)議。家庭醫(yī)生式服務(wù)方案解讀家庭醫(yī)生制度簡(jiǎn)介背景介紹臨邑縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式效勞工作方案一、工作目標(biāo)二、工作原那么〔一〕以群眾自愿為原那么，廣泛宣傳充分告知?！捕骋匀罕娊】禐橹行模瑯?gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系?！踩骋蕴厥馊巳簽橹攸c(diǎn)，優(yōu)先簽約優(yōu)先效勞?！菜摹骋詷?biāo)準(zhǔn)效勞為核心，努力提高效勞水平。〔五〕以信息平臺(tái)為支撐，實(shí)施健康動(dòng)態(tài)管理?！擦骋月》乐螢橹髫?zé)，提高健康知識(shí)知曉率?！财摺骋哉疄橹鲗?dǎo)，部門(mén)協(xié)作，社會(huì)參與。

“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-社區(qū)居民”模式“全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)-家庭健康醫(yī)生-社區(qū)居民”模式效勞模式效勞模式

〔一〕“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-社區(qū)居民〞模式。原那么上由社區(qū)衛(wèi)生效勞中心成立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，根據(jù)團(tuán)隊(duì)情況、效勞能力和效勞區(qū)域進(jìn)行合理的分片、分小區(qū)、分家庭，確定每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的戶(hù)數(shù)，原那么上每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)300-500戶(hù)家庭，人數(shù)在2000人左右?！捕场叭漆t(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)-家庭健康醫(yī)生-社區(qū)居民〞模式。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，根據(jù)實(shí)際情況確定家庭健康醫(yī)生數(shù)量、效勞區(qū)域，原那么上家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)醫(yī)組成，每名家庭健康醫(yī)生效勞不超過(guò)200戶(hù)，人數(shù)在600人左右。家庭健康醫(yī)生原那么上要具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、允許居民在所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由選擇并簽約，每戶(hù)〔位〕居民同期只能選擇一個(gè)家庭醫(yī)生〔家庭健康醫(yī)生〕。憑身份證明或戶(hù)口簿、暫住證進(jìn)行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原那么上一個(gè)周期不應(yīng)少于一年，期滿(mǎn)后如需解約需告知家庭醫(yī)生〔家庭健康醫(yī)生〕并簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。四、效勞內(nèi)容簽約居民在享受根本醫(yī)療效勞和?國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程標(biāo)準(zhǔn)〔2021版〕?所規(guī)定的根本公共衛(wèi)生效勞工程的根底上，還可享受到以下幾類(lèi)個(gè)性化的效勞和優(yōu)惠措施：〔一〕“健康生活方式干預(yù)〞—針對(duì)簽約家庭成員的健康狀況，將個(gè)性化的健康教育處方送至簽約家庭，每年不少于2份；優(yōu)先將健康教育講座信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于2次；指導(dǎo)簽約家庭合理膳食、戒煙限酒、平衡心態(tài)、運(yùn)動(dòng)健身，形成良好的健康生活方式?！捕场皞€(gè)人健康狀況評(píng)估〞—根據(jù)居民的個(gè)人健康信息，每年對(duì)其進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的健康規(guī)劃，指導(dǎo)居民進(jìn)行自我干預(yù)?！踩场坝H情上門(mén)效勞〞—對(duì)于空巢、行動(dòng)不便的老年人等確有需要的簽約居民提供上門(mén)訪視、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床、咨詢(xún)、預(yù)約效勞和家庭康復(fù)指導(dǎo)等?！菜摹场稗D(zhuǎn)診綠色通道〞—簽約居民病情超出基層衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)診療能力的，由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道轉(zhuǎn)往上級(jí)幫扶醫(yī)院，優(yōu)先安排掛號(hào)、檢查、住院，病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)治療。五、工作流程〔一〕廣泛宣傳告知。在轄區(qū)社區(qū)居委會(huì)〔村委會(huì)〕的配合下，積極爭(zhēng)取社區(qū)物業(yè)管理部門(mén)的大力支持，允許家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)〔家庭健康醫(yī)生〕在每個(gè)小區(qū)、門(mén)棟、街邊宣傳欄設(shè)置家庭醫(yī)生宣傳牌，公開(kāi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的姓名、效勞工程、效勞時(shí)間、聯(lián)系方式和監(jiān)督等內(nèi)容，讓每個(gè)居民知曉自己的家庭醫(yī)生。充分利用新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)義診、開(kāi)展健康教育活動(dòng)、建立居民健康檔案和門(mén)急診等工作時(shí)機(jī)，大力宣傳家庭醫(yī)生式效勞模式。結(jié)合日常健康教育，診療活動(dòng)等進(jìn)行宣傳

充分利用社區(qū)健康教育大課堂、門(mén)診、健康管理、上門(mén)效勞及主題日宣傳活動(dòng)等時(shí)機(jī)，向就診患者和社區(qū)居民發(fā)放家庭醫(yī)生式效勞宣傳資料。嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)行為

開(kāi)展針對(duì)性宣傳〔二〕建立分片包戶(hù)制。各基層醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)根據(jù)家庭醫(yī)生〔家庭健康醫(yī)生〕效勞能力，對(duì)效勞區(qū)域進(jìn)行合理的分片、分小區(qū)、分家庭，確定家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)的戶(hù)數(shù)，對(duì)戶(hù)籍居民實(shí)施家庭醫(yī)生健康管理包戶(hù)制，即家庭醫(yī)生〔家庭健康醫(yī)生〕對(duì)自己所負(fù)責(zé)效勞的家庭按需要提供公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞，并簽訂家庭醫(yī)生效勞承諾書(shū)?！踩抽_(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)效勞。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)〔家庭健康醫(yī)生〕要根據(jù)自己所效勞的家庭數(shù)量、健康需求合理的安排好到社區(qū)、家庭的巡診時(shí)間。要認(rèn)真管理簽約居民健康信息，及時(shí)將信息輸入社區(qū)衛(wèi)生效勞信息系統(tǒng)。上門(mén)效勞時(shí)須統(tǒng)一制服和佩戴胸牌，攜帶工作包、工作記錄本，在巡診、出診過(guò)程中，注意工作人員的人身平安，如遇有疑難、急重癥或根底醫(yī)療條件限制符合雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定的病