《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》要點

《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》要點概述門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）胃靜脈曲張（gastroesophagealvarices，GOV)、食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastricvariceal和肝性腦病等，其中EVB（中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、消2008）ABC312級別?；靖拍頑的治療目的 B的防治目的包括（）預(yù)防首次（一級預(yù)防（）控制急性3）預(yù)防再次B（二級預(yù)防（）改善肝功能儲備。VBEVB的診斷 出血12～24ｈ內(nèi)進行食管胃十二指腸（簡稱胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方法內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出（滲血噴血、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)有血栓頭。胃鏡作為一種侵入性的檢查措施，目前仍是對靜脈曲張進行篩查的主要方法。推薦采用胃鏡檢查確定患者是否存在GOV并評估曲張靜脈破裂出血的危險性。腹部超聲檢查可反映肝硬化和門靜脈高壓的嚴重程度，輔助GOV的診斷。多排螺旋CT可作為篩查門靜脈高壓癥GOV的無創(chuàng)性檢查方法，尤其對較大GOV的診斷敏感度和特異度均較高。磁共振血管成像能較好地顯示門靜脈系統(tǒng)解剖圖像，磁共振彈性成像和動態(tài)增強磁共振成像等技GOV。肝彈性檢測與肝靜脈壓力梯度相關(guān)性，也可用于肝硬化門靜脈高壓的輔助診斷，但均不足以代替胃鏡檢查。提示B未控制的征象 具有以下表現(xiàn)之一（）在藥物治療或內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)嘔吐新鮮血液或鼻胃管吸出超過100ml新鮮血液）（）未輸血情況下，在任意4ｈ期間，血紅蛋白下降0ｇ/Ｌ（紅細胞壓積降低約％。提示EVB再出血的征象出血控制后再次有臨床意義的活動性出血事件（20ｍｍＨ或心率增加＞20次n0ｇＬ72ｈ～66現(xiàn)活動性出血。GOV的分型與分級本指南推薦我國的分型方法——LDRff是具體描述靜脈曲張在消化管道內(nèi)所在位置（n，L、直徑與危險因素（riskfactor，Rf）的分型記錄方法，統(tǒng)一表示方法為：LXxD0.3－5Rf0，1，2。食管靜脈曲張也可按靜脈曲張形態(tài)、是否有RC及出血危險程度簡分為輕、中、重3度。B（）預(yù)防首次（一級預(yù)防（）控制急性（3預(yù)防再次（二級預(yù)防（4（A，。GOVEVB應(yīng)對GOV進行分級，指出靜脈曲張輕、中、重度及所在的部位、直徑、有無危險因素等（A，。B超、門靜脈高壓癥的輔助診斷（B，。GOV任何原因引起的肝硬化均有可能引起門靜脈高壓，GOVEVB要原因是門靜脈高壓。代償期肝硬化患者首先應(yīng)確定是否存在GOV，GOV患者發(fā)生肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險和病死率均顯著高于無GOV者。GOVGOVRCChild-Pugh3：初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在V及其嚴重程度（B，者每２年檢查１次胃鏡（C，1，有輕度靜脈曲張每年檢查１次胃鏡。失代償期肝硬化患者5～1年檢查1次胃鏡（C，。推薦意見4：有條件的醫(yī)院可進行HVPG檢測，HVPG＞5mmHg存在門靜脈高壓，HVPG＞10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG＞12mmHg可發(fā)生B，G＞g提示預(yù)后不良（A，。EVBEVB防措施如下。無食管靜脈曲張輕度食管靜脈曲張中、重度食管靜脈曲張胃靜脈曲張的預(yù)防推薦意見β一級預(yù)防（B，。6Child-PughB、CRCB1不大時，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑B。對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性β受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B，。推薦意見7：中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險較大者（Child-PughB、C級或C陽性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或L預(yù)防首次靜脈曲張出血A。出血風(fēng)險不大者，首選非選擇性β性β受體阻滯劑有禁忌證、不耐受或依從性差者可選L（B，。推薦意見8：普萘洛爾起始劑量為10mg，2次/d，可漸增至最大耐6.25mg/ｄ，如耐受可于１周后增至12.5mg，1次/ｄ；納多洛爾起始劑量20mg，1次／ｄ，漸增至最大耐HVPG則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的７５％或靜息心率達50～60次/minA，1。推薦意見β受體阻滯劑聯(lián)用進行一級預(yù)防A/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑B）類藥物進行一級預(yù)防B。不推薦螺內(nèi)酯用于一級預(yù)防（C，2。推薦意見：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級預(yù)防B。不推薦各種外科手術(shù)和S用于一級預(yù)防（A，。不推薦L聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時用于一級預(yù)防（，2。推薦意見11：推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防B，。推薦意見：根據(jù)f分型進行治療時機選擇：0，3（一級預(yù)防）：擇期EVLB5：食管靜脈曲張擇期內(nèi)鏡下硬化劑治療S）＋賁門部組33個月到半年一次內(nèi)鏡檢查（C，。1：3GOV藥物治療一般處理血容量的恢復(fù)早期降低門靜脈壓力藥物的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用內(nèi)鏡治療EVLEIS藥物輔助內(nèi)鏡治療自膨式覆膜食管金屬支架（SEMS）內(nèi)鏡治療禁忌證跟蹤治療、長期隨訪三腔二囊管壓迫止血經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）外科手術(shù)13GOV推薦作為一線治療方法，療程～ｄ（A。14：抗生素可降低GOV肝硬化急性V出血的輔助治療（A，1。出血率，作為合并胃黏膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1。高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過2ｈ（A，。推薦意見7早期實施內(nèi)鏡或S治療（B，。對于d評分B級或＜4分的C2（最好4ｈ內(nèi)可考慮行治療（，2。推薦意見8件進行內(nèi)鏡S治療的挽救治療方法（B，1（三腔二囊管壓迫應(yīng)在藥物或內(nèi)鏡治療失敗后即使用，在血液動力學(xué)穩(wěn)定后行TIPS或再次內(nèi)鏡下治療。推薦意見9U可提高急診內(nèi)鏡治療V和安全性（B，。V出血的有效方法（A1。食管靜脈曲張出血的二級預(yù)防二級預(yù)防的目的 根除食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。二級預(yù)防的時機 既往有食管靜脈曲張出血史或急性GOV出血ｄ后開始二級預(yù)防治療，更早開始二級預(yù)防患者是否獲益尚不清楚。食管靜脈曲張再出血的危險因素 目前臨床證據(jù)顯示，肝硬化Child-PughC級、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑＞20mm或伴RC、血皰征是GOV再出血的高危因素。HVPG＞18mmHg，可能是GOV再出血最可靠的預(yù)測指標，需要臨床進一步驗證。藥物治療非選擇性β受體阻滯劑血管擴張劑藥物的聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡治療 二級預(yù)防采用內(nèi)鏡治療的目的是根除或基本使靜脈曲消失，減少再出血率及相關(guān)病死率。內(nèi)鏡治療方法主要包括EIS、EVL。非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療外科手術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）21：未接受一級預(yù)防的患者，二級預(yù)防可選擇非選擇性β滯劑或內(nèi)鏡單獨治療（A，2）或二者聯(lián)合治療（A，。22：對于已接受非選擇性β受者，可改為內(nèi)鏡治療（B，1。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用單硝酸異山梨酯（B，。Child-PughA/B（B，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗選擇。S用聚四氟乙烯覆膜支架（A，。24：Child-PughC件和醫(yī)生經(jīng)驗，選擇合適的二級預(yù)防方法作為肝移植的“橋梁”（B，。擇性β受體阻滯劑B，。特殊類型靜脈曲張的處理孤立胃靜脈曲張（Lg）各種防治孤立胃靜脈曲張出血方法的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)內(nèi)鏡下組織黏合劑治療Leg少見部位靜脈曲張推薦意見β受體阻滯劑一級預(yù)防型胃靜脈曲張出血更有效，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗、患者意愿選擇何種治療方法，。推薦意見7B級