農(nóng)村居民家庭基本情況調(diào)查表

農(nóng)村居民家庭基本情況調(diào)查表表號：HDXS-^制定機(jī)關(guān)：海淀區(qū)四季青鎮(zhèn)人民政府批準(zhǔn)文號：海統(tǒng)函〔2011〕3號有效期至：2011年5月底止戶碼戶主姓名市區(qū)（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村2010年末家庭常住人口人2010年家庭主要收入來源□1.在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)2.在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)外就業(yè)3.家庭經(jīng)營4.房租收入5.離退休金、養(yǎng)老金6.其他（請注明）指標(biāo)名稱序單位2010年備注甲乙丙12一、家庭擁有住房情況1.擁有住房面積1平方米其中：居住住房面積2平方米出租住房面積3平方米二、居住住房類型1.樓房面積4平方米2.磚瓦平房面積5平方米3.其他（請?jiān)趥渥谧⒚髯》款愋停?平方米三、主要耐用消費(fèi)品擁有情況1.洗衣機(jī)7臺(tái)2.電冰箱8臺(tái)3.空調(diào)9臺(tái)4.抽油煙機(jī)1臺(tái)5.摩托車1臺(tái)6.汽車（生活用）1臺(tái)7.固定電話1部8.手機(jī)1部其中：接入互聯(lián)網(wǎng)1部9.彩色電視機(jī)1臺(tái)10.家用計(jì)算機(jī)1臺(tái)其中：接入互聯(lián)網(wǎng)1臺(tái)11,微波爐1臺(tái)12.熱水器2臺(tái)13.照相機(jī)2臺(tái)14.攝像機(jī)2臺(tái)2

四、2010年家庭純收入2元續(xù)1：1.工資性收入2元其中：在本鎮(zhèn)勞動(dòng)得到的收入2元外出務(wù)工收入2元2.家庭經(jīng)營純收入2元3.財(cái)產(chǎn)性收入2元其中：出租房屋收入2元4.轉(zhuǎn)移性收入3元其中：離退休金、養(yǎng)老金收入3元其中：城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)3元無生活保障人員養(yǎng)老補(bǔ)助3元內(nèi)退過渡期人員養(yǎng)老補(bǔ)助3元獲得各類政府補(bǔ)貼3元其中：領(lǐng)取最低生活保障金3元領(lǐng)取鎮(zhèn)生活補(bǔ)貼3元冬季取暖補(bǔ)貼4元節(jié)日補(bǔ)助（包括實(shí)物）4元其他政府補(bǔ)貼（包括實(shí)物）（請?jiān)趥渥谧⒚餮a(bǔ)貼類型）42元其他轉(zhuǎn)移性收入4元五、2010年家庭生活消費(fèi)現(xiàn)金支出4元1.食品4元其中：在外飲食4元2.衣著4元3.居住4元其中：生活用能源（不包括交通工具燃料）4元其中：生活用煤5元生活用液化氣5元生活用水5元生活用電5元其他生活用能源5元4.家庭設(shè)備、日用品及服務(wù)5元5.交通通訊5元其中：交通工具燃料5元6文教娛樂用品及服務(wù)5元1其中：教育支出6元7.醫(yī)療保健支出6元其中：醫(yī)藥費(fèi)6元8.其他商品和服務(wù)6元

六、其他家庭收支6元續(xù)2:41.報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)6元2.個(gè)人繳納的新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用6元3.個(gè)人繳納的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用6元調(diào)查員：填表人：報(bào)出日期：2011年月日農(nóng)村居民人口和勞動(dòng)力就業(yè)情況調(diào)查表表號：HDXS-2表制定機(jī)關(guān)：海淀區(qū)四季青鎮(zhèn)人民政府批準(zhǔn)文號：海統(tǒng)函〔2011〕3號有效期至：2011年5月底止戶碼□□□指標(biāo)名稱序號住戶成員甲乙123456一、家庭人口基本情況（全部人口填報(bào)）姓名1與本戶戶主的關(guān)系？①戶主②配偶③子女④孫子女⑤父母⑥祖父母⑦兄弟姐妹⑧其他親屬⑨非親屬2性別 ①男②女3年齡（周歲）4戶口性質(zhì)①農(nóng)業(yè)②非農(nóng)業(yè)③其他5參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)（可多選）①新型農(nóng)村合作醫(yī)療②城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)③城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)④商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)⑤其他⑥沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)6參加何種養(yǎng)老保險(xiǎn)（可多選）①城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)②城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)③商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)④其他⑤沒有參加任何養(yǎng)老保險(xiǎn)7享受何種養(yǎng)老補(bǔ)助（可多選）①無生活保障人員養(yǎng)老補(bǔ)助②內(nèi)退過渡期人員養(yǎng)老補(bǔ)助③其他④沒有享受養(yǎng)老補(bǔ)助8是否領(lǐng)取最低生活保障 ①是 ②否9是否在校學(xué)生 ①是 ②否10受教育程度（6周歲及以上人口填報(bào)）①不識(shí)字或識(shí)字很少②小學(xué)③初中④高中⑤中專⑥大專及以上11二、16周歲以上人口2010年就業(yè)情況（16周歲以上非在校人口填報(bào)）2010年是否從業(yè)過？①是一14②否一1312沒有工作的原因①企業(yè)關(guān)停②企業(yè)裁員③收入低，主動(dòng)辭去工作④生病或傷殘⑤還沒有找到工作⑥離休退休⑦其他13

原因（回答完此問題結(jié)束）所從事的主要行業(yè)①第一產(chǎn)業(yè)②第二產(chǎn)業(yè)③第三產(chǎn)業(yè)142010年是否在本地從事過家庭經(jīng)營活動(dòng)？（不包括出租房屋）①是②否T結(jié)束續(xù)：152010年是否在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)外從業(yè)？①是②否T結(jié)束162010年外出從業(yè)的時(shí)間（月）17調(diào)查員：填表人：報(bào)出日期：2011年月日農(nóng)村居民調(diào)查問卷表號：HDXS-3表制定機(jī)關(guān)：海淀區(qū)四季青鎮(zhèn)人民政府批準(zhǔn)文號：海統(tǒng)函〔2011〕3號有效期至：2011年5月底止尊敬的住戶：您好！為了解本地區(qū)農(nóng)村居民居住、生活、就業(yè)等情況，反映您的基本需求和訴求，希望您按照實(shí)際情況回答下列問題，我們將對您回答的問題予以保密，感謝您的參與?。ㄌ顚憜柧頃r(shí)請?jiān)谶x項(xiàng)后面的數(shù)字上面劃“，’）Q1.您認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療在實(shí)施過程中還存在哪些問題？（多1212345678醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院少、看病不方便看病貴、報(bào)銷比例低報(bào)銷周期長、程序繁瑣存在一人參保，全家受用的情況宣傳不到位、不知道如何辦理參保手續(xù)其他（請注明）沒有以上問題沒有參加、不知道Q2.您認(rèn)為村里在土地占用方面有沒有以下問題？（多選）亂占耕地1占地補(bǔ)償太少2

占地補(bǔ)償款分配不公3占地補(bǔ)償款發(fā)放不及時(shí)4其他（請注明）5不知道、說不清6沒有以上問題7Q3.村里及周邊的治安管理存在哪些問題？（多選）治安沒人管1沒有報(bào)警點(diǎn)、派出所、沒有管片民警2尋釁滋事、打架斗毆現(xiàn)象較多3偷盜、搶劫案件時(shí)有發(fā)生4有賣淫、賭博、吸毒現(xiàn)象，存在黑社會(huì)勢力5其他（請注明）6沒有以上問題7Q4.^及周邊道路存在哪些問題？（多選）道路坑坑洼洼、雨天經(jīng)常積水 1土路多，缺少柏油路、水泥路等 2路面太窄、車多人多 3路燈少、光線暗、有地方?jīng)]有路燈 4路燈、道路損壞無人修理 5其他（請注明） 6沒有以上問題 7Q5.村里的環(huán)境衛(wèi)生存在哪些問題？（多選）道路不干凈、無人清掃1亂倒垃圾、垃圾清理不及時(shí)2亂排污水污物3寵物、牲畜隨地大小便4

其他（請注明）沒有以上問題Q6.您認(rèn)為村里的