損容性皮膚病中富血小板血漿的運(yùn)用,皮膚病學(xué)論文

損容性皮膚病中富血小板血漿的運(yùn)用,皮膚病學(xué)論文摘要：血小板富集血漿(PRP)是自體高度濃縮的血小板血漿,濃度為正常成年人外周血中血小板濃度基線值的4～7倍。PRP富含生長(zhǎng)因子,有助于促進(jìn)上皮、血管、膠原再生。本文主要圍繞PRP在損容性皮膚病,包括雄激素性脫發(fā)、斑禿、瘢痕、白癜風(fēng)、萎縮紋及面部年輕化等進(jìn)行綜述。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：血小板富集血漿;損容性皮膚病;面部年輕化;Abstract：Platelet-richplasma(PRP)isaplasmafractionthatcontainsagreaterconcentrationofplatelets,whichisusually4to7foldofthemeanplateletconcentrationofthewholeblood.Platelet-richplasmaisrichingrowthfactorsandcanpromoteepithelialization,angiogenesisandcollagenregeneration.Thisreviewmainlysummarizestheapplicationofplatelet-richplasmaindiscosmeticdermatoses,suchasandrogeneticalopecia,alopeciaareata,scar,vitiligo,striaedistensaeandfacialrejuvenation.Keyword：platelet-richplasma;discosmeticdermatoses;facialrejuvenation;血小板富集血漿(platelet-richplasma,PRP)是自體高度濃縮的血小板血漿,通過(guò)離心自體血液富集而成,血小板濃度為正常成年人外周血中濃度基線值(150,000/L～350,000/L)的4～7倍,含有生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和血漿蛋白等[1,2]。PRP釋放大量生長(zhǎng)因子和抗炎、抗菌介質(zhì),逐步被用于創(chuàng)傷愈合[3]、骨骼再生[4,5]、骨關(guān)節(jié)炎[6]、皮膚潰瘍[7,8]、損容性皮膚病及皮膚美容等。PRP有四種亞型:純PRP,含白細(xì)胞的PRP(L-PRP),富含血小板的纖維蛋白基質(zhì)(platelet-richfifibrinmatrix),白細(xì)胞和富含血小板的纖維蛋白基質(zhì),皮膚注射主要采用純PRP[2]。本文主要圍繞PRP在損容性皮膚病,包括雄激素性脫發(fā)、斑禿、瘢痕、白癜風(fēng)、萎縮紋及面部年輕化等進(jìn)行綜述。1、PRP的治療機(jī)制血小板是包含顆粒、致密顆粒、溶酶體顆粒的無(wú)核的最小血細(xì)胞,除介入血栓構(gòu)成外,血小板越來(lái)越被以為是很多病理生理經(jīng)過(guò)中的關(guān)鍵介入者,包括炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化、抗菌宿主防御、腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移等[9]。血小板被激活劑(凝血酶、氯化鈣、腺苷二磷酸等)激活后脫顆粒,釋放大量的顆粒內(nèi)容物,包括生長(zhǎng)因子、趨化因子(如CCL-2/-3/-5/-7,IL-8,CXCL-4)和黏附分子(如GPIb-IX-V,CD62P)等[10]。這些生長(zhǎng)因子大多來(lái)源于顆粒,主要包括:血小板來(lái)源生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子(TGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(EGF)等[1]。在PRP中,這些生長(zhǎng)因子附著于纖維蛋白、纖維連接蛋白和維托菌素構(gòu)成的凝塊上或于懸液中,經(jīng)局部應(yīng)用引起超生理濃度的活性因子聚集于組織中。這些生長(zhǎng)因子有助于促進(jìn)血管、上皮生成,細(xì)胞分裂和趨化巨噬細(xì)胞,被以為是PRP廣泛用于臨床治療的基礎(chǔ)[11]。PRP應(yīng)用于皮膚相關(guān)領(lǐng)域的治療,基礎(chǔ)研究的證據(jù)包括體內(nèi)實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),PRP注射到18只健康兔皮膚組織中,2周后組織學(xué)檢查顯示皮膚出現(xiàn)纖維化和新生血管;6周后出現(xiàn)慢性炎癥浸潤(rùn)伴纖維化和鈣沉積。對(duì)照組注射生理鹽水沒(méi)有觀察到任何變化[12]。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),PRP具有下面幾方面作用:促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、膠原增生及基質(zhì)重塑蛋白的表示出[13];促進(jìn)真皮成纖維細(xì)胞的增殖并分化為肌成纖維細(xì)胞,因而可能促進(jìn)傷口收縮[14];促進(jìn)真皮乳頭細(xì)胞增殖[12];促進(jìn)表皮干細(xì)胞的增殖和遷移[15]。由此可見(jiàn),PRP可促進(jìn)表皮、真皮多種細(xì)胞的增殖、分化,進(jìn)而促進(jìn)再生與修復(fù)。2、PRP在損容性皮膚病及面部年輕化中的應(yīng)用2.1、PRP制備與使用2.1.1、PRP的制備經(jīng)典的PRP制備經(jīng)過(guò)為2步離心法:使用含有抗凝劑的采血器采血10～60mL,初始的緩慢離心將紅細(xì)胞與血漿分離,界面處為白細(xì)胞層。血漿和白細(xì)胞層被吸出并高速離心。白細(xì)胞及部分血漿被移除,血小板重新懸浮在少量血漿中?，F(xiàn)有若干商業(yè)試劑盒,以簡(jiǎn)化PRP的準(zhǔn)備工作[16]。純化的血小板通過(guò)參加氯化鈣實(shí)現(xiàn)體外活化,進(jìn)而刺激血小板脫顆粒并釋放生長(zhǎng)因子。脫顆粒是在活化后迅速發(fā)生的,因而活化的PRP必須盡快使用[2]。2.1.2、PRP的使用尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的操作流程,臨床研究根據(jù)不同的治療目的采用不同的方式,如皮內(nèi)注射、皮下注射、局部外用等。注射的詳細(xì)流程大致為:注射前消毒皮膚,用胰島素注射器按每點(diǎn)0.1mLPRP進(jìn)行皮內(nèi)注射,點(diǎn)距0.5～1cm,面頸部通常注射總量為2mL;若為注射填充,注射部位可深達(dá)真皮中下層,注射總量可達(dá)4mL;若為微針導(dǎo)入,微針長(zhǎng)度約0.5mm。注射后溫和推拿,注射后局部使用抗生素3天,預(yù)防感染。有研究則采用局部PRP外涂,與注射到達(dá)類(lèi)似的效果[17],也有方案聯(lián)合皮內(nèi)注射和局部外用(各1mL)。PRP還可與玻尿酸等混合注射[18]。治療后,無(wú)需防曬。2.2、PRP在損容性皮膚病中的應(yīng)用2.2.1、脫發(fā)(1)雄激素性脫發(fā)即男性型脫發(fā),是一種由二氫睪酮介導(dǎo)的脫發(fā)性疾病。當(dāng)前,米諾地爾、非那雄胺和HairMax激光梳是美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的治療雄激素性脫發(fā)的藥物及方式方法[19]。臨床上尚有不少患者對(duì)上述治療不敏感,也有不少患者因藥物的不良反響拒絕服藥,因而,亟需開(kāi)發(fā)出新療法。當(dāng)前有研究將PRP用于雄激素性脫發(fā)的治療,PRP依靠華而不實(shí)的生長(zhǎng)因子,包括EGF、PDGF、TGF-、VEGF、FGF(纖維生長(zhǎng)因子)、HGF(肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子)、IGF-1(胰島素樣生長(zhǎng)因子1)等,促進(jìn)毛囊增生、血管新生、延長(zhǎng)毛發(fā)生長(zhǎng)期、抑制毛發(fā)過(guò)早進(jìn)入退行期、促進(jìn)胞外基質(zhì)合成、抑制凋亡等,發(fā)揮治療雄激素性脫發(fā)的作用[20]。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安心撫慰劑、半頭對(duì)照研究,Cervelli等[21]將10例男性雄激素性脫發(fā)患者,注射自體活化的PRP至脫發(fā)處,隔月1次,共三次,在治療后第3個(gè)月時(shí),評(píng)價(jià)毛發(fā)生長(zhǎng)狀況,發(fā)現(xiàn)治療后毛發(fā)總數(shù)和密度較對(duì)照側(cè)增加;組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn),注射處表皮厚度、毛囊數(shù)量、小血管較基線水平增加。另一項(xiàng)雙盲、安心撫慰劑對(duì)照試驗(yàn),26例受試者隨機(jī)分成兩組,分別接受PRP或生理鹽水皮下注射,每15天1次,共4次治療,最后1次治療后15天,PRP組處于生長(zhǎng)期的毛發(fā)明顯高于對(duì)照組,治療后3個(gè)月,PRP組的毛發(fā)總數(shù)和密度顯著多于對(duì)照組[22]。另一項(xiàng)雙盲、安心撫慰劑對(duì)照的初步臨床試驗(yàn),26例女性雄激素性脫發(fā)受試者,接受單次未激活的PRP皮下注射治療,治療后第26周評(píng)估發(fā)現(xiàn),研究組和安心撫慰劑組的頭發(fā)質(zhì)量指數(shù)和頭發(fā)數(shù)量沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而,13.3%的PRP治療對(duì)象(相對(duì)于安心撫慰劑組的0%)在脫發(fā)、脫發(fā)率、頭發(fā)厚度等有本質(zhì)性的改善,治療后無(wú)明顯不良反響[23]?？梢?jiàn),PRP對(duì)于改善雄激素性脫發(fā)有較好的療效,活化的PRP較非活化的PRP效果更佳。(2)斑禿一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安心撫慰劑臨床試驗(yàn),將45例斑禿患者均分為三組,分別注射PRP、曲安奈德和生理鹽水,共3次,每次間隔為1個(gè)月。12個(gè)月之后,曲安奈德組27%的患者與PRP組60%的患者均較前完全緩解。與曲安奈德或安心撫慰劑相比,PRP可顯著增加頭發(fā)再生,減輕頭發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良和頭皮炙烤感或瘙癢感。組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn),PRP組中細(xì)胞增殖標(biāo)志物Ki-67水平顯著升高。治療期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何不良反響[24]。(3)毛發(fā)移植20例行毛發(fā)移植的患者,一半毛囊移植單元使用PRP濕潤(rùn),另一半毛囊用生理鹽水濕潤(rùn),再進(jìn)行移植,在移植區(qū)域?qū)︻^發(fā)密度進(jìn)行了評(píng)估。移植后7個(gè)月發(fā)現(xiàn),PRP處理區(qū)密度為18.7,對(duì)照區(qū)密度為16.4(P0.001)[25]。該數(shù)據(jù)固然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但數(shù)值差異小,難以講明臨床意義。PRP在毛發(fā)移植中的作用需要更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。2.2.2、瘢痕修復(fù)(1)痤瘡瘢痕Nofal等[26]初次報(bào)道PRP用于痤瘡萎縮性瘢痕的治療,根據(jù)全球瘢痕分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估,患者治療效果顯著,且安全性高。PRP聯(lián)合微針也獲得較好的效果。一項(xiàng)本身半臉對(duì)照研究,使用微針聯(lián)合PRP治療痤瘡萎縮性瘢痕患者,同一患者的對(duì)側(cè)臉采用微針聯(lián)合蒸餾水,每月1次,共3次。結(jié)果顯示,微針聯(lián)用PRP效果優(yōu)于聯(lián)用蒸餾水,微針聯(lián)用PRP治療側(cè)臉40%獲得顯著好轉(zhuǎn),而微針聯(lián)用蒸餾水治療側(cè)臉僅10%顯著好轉(zhuǎn)[27,27]。另一項(xiàng)前瞻性半臉對(duì)照研究,也發(fā)現(xiàn)微針聯(lián)用PRP優(yōu)于單用微針[28]。類(lèi)似地,PRP聯(lián)合剝脫性點(diǎn)陣CO2激光治療痤瘡萎縮性瘢痕效果優(yōu)于單用剝脫性點(diǎn)陣CO2激光。一項(xiàng)納入16例痤瘡后萎縮性瘢痕患者的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合注射PRP較單純點(diǎn)陣CO2激光治療效果較佳,但有較明顯的紅斑及水腫反響[29]。Gawdat等[17]的研究還發(fā)現(xiàn)CO2激光聯(lián)合局部外用或皮內(nèi)注射PRP效果無(wú)明顯差異不同,但皮內(nèi)注射疼痛反響較強(qiáng)。近期一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合外用PRP優(yōu)于聯(lián)合干細(xì)胞條件性培養(yǎng)液(stemcell-conditionedmedium,SC-CM),組織病理發(fā)現(xiàn)PRP促進(jìn)真皮膠原增生及前膠原I型基因的表示出[30]。(2)創(chuàng)傷性瘢痕體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn),PRP可促進(jìn)脂肪組織干細(xì)增殖,PRP聯(lián)合脂肪移植可有效治療創(chuàng)傷后和燒傷后瘢痕[31]。研究還發(fā)現(xiàn)PRP注射、脂肪移植聯(lián)合1540nm激光或CO2激光治療創(chuàng)傷性瘢痕的效果較佳[32,33]。對(duì)于較深在的創(chuàng)傷性瘢痕,PRP注射可作為輔助的治療方式方法。2.2.3、白癜風(fēng)Ibrahim等[34]聯(lián)合PRP與窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療白癜風(fēng),較單用窄譜中波紫外線較快到達(dá)色素復(fù)色。另一前瞻性隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn),聯(lián)合使用PRP注射、點(diǎn)陣CO2激光和窄譜中波紫外線治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者,將80例患者隨機(jī)分為4組:點(diǎn)陣CO2激光組、PRP組、聯(lián)合PRP和點(diǎn)陣CO2激光組、聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光和NB-UVB。PRP注射每3周1次,光治療每2周1次,共4個(gè)療程,最后一次治療后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估。PRP聯(lián)合CO2激光組在復(fù)色和患者滿意度方面效果最好,40%患者復(fù)色70%,而單用CO2激光或單用PRP組為10%、20%[35]。由上述研究可知,PRP聯(lián)用NB-UVB或CO2激光可有效促進(jìn)白癜風(fēng)患者色素復(fù)色。2.2.4、萎縮紋PRP通過(guò)刺激細(xì)胞外基質(zhì)和誘導(dǎo)新膠原的合成來(lái)加強(qiáng)皮膚彈性,進(jìn)而改善萎縮紋[36]。一研究比照了0.1%維A酸外用與PRP皮內(nèi)注射治療30例萎縮紋患者,結(jié)果顯示PRP注射治療改善較為明顯,患者滿意度更高層次,活檢發(fā)現(xiàn)真皮中的膠原和彈性纖維增加[37]。另一比擬性研究發(fā)現(xiàn),PRP與羧化療法(二氧化碳?xì)怏w注射)治療萎縮紋均有效,但羧化療法更佳[38]。PRP可以聯(lián)合其他療法治療萎縮紋。一項(xiàng)初步研究,18名萎縮紋受試者接受射頻聯(lián)合PRP的治療,每4周1次,共3次,客觀評(píng)估71.9%獲得較好的效果,主觀評(píng)估72.2%患者對(duì)治療效果感到滿意[39]。初步研究結(jié)果提示PRP治療萎縮紋有效,但仍需要更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。2.3、PRP在面部年輕化中的應(yīng)用當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn),PRP可有效改善皺紋、皮膚松弛、真皮萎縮以及皮膚質(zhì)地,進(jìn)而促進(jìn)面部年輕化。一項(xiàng)臨床研究使用單一PRP皮內(nèi)注射不同皺紋類(lèi)型的患者,單次注射后8周,使用皺紋嚴(yán)重程度評(píng)定量表評(píng)估效果,皺紋評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)從(2.900.91)降至(2.100.79),鼻唇溝患者的治療效果最佳,82.3%(14/17)有所好轉(zhuǎn)[40]。另一類(lèi)似研究使用單一PRP注射10名志愿者的下巴、顴骨和額頭區(qū)域,每2周一次,共3次,自愿者對(duì)治療前后皮膚外觀、硬度、松弛度和皺紋狀態(tài)自評(píng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[41]。一項(xiàng)納入23例面頸部真皮萎縮的患者的研究,每例患者接受3次PRP注射填充,每?jī)蓚€(gè)月1次,PRP每次注射量為4mL,從照片評(píng)分、患者滿意度、醫(yī)生滿意度對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估,總體上,患者外觀改善令人滿意,且無(wú)明顯不良反響[42]。除了PRP單一注射治療,PRP聯(lián)合玻尿酸注射在改善患者皮膚松弛下垂、彈性有較好的療效[18,43]。3、安全性與耐受性一般以為,PRP具有較好的安全性。PRP由自體血液制備而成,不具有感染其他傳染性疾病風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)顯示PRP應(yīng)用后不良反響很小,包括輕度疼痛、即刻紅斑、輕度水腫等輕度不適,都很快消退。近期報(bào)道了一例進(jìn)行眶周PRP注射的患者,注射后血管毀壞造成不可逆性失明[44],但這種風(fēng)險(xiǎn)在皮膚科應(yīng)用中出現(xiàn)幾率較低。盡管如此,皮膚科醫(yī)師在使用時(shí)仍應(yīng)充分把握技巧、方式方法與注意事項(xiàng)。4、優(yōu)越性與局限性PRP單獨(dú)使用或者聯(lián)合剝脫性點(diǎn)陣CO2激光、微針或脂肪移植等,在脫發(fā)、瘢痕修復(fù)、白癜風(fēng)、萎縮紋、面部年輕化等中均獲得較好的療效,可單獨(dú)使用或輔助其他治療手段。PRP治療安全性較高,治療方案靈敏。PRP作用部位局限,一般無(wú)系統(tǒng)不良反響。但PRP的制備需要取自體血,并再次注射到患者體內(nèi),患者可能因有創(chuàng)操作而拒絕,且PRP需激活后使用,PRP從制備到使用經(jīng)過(guò)較為繁瑣。PRP處理經(jīng)過(guò)不當(dāng)可能影響治療效果,但當(dāng)前PRP的制備、儲(chǔ)存與使用尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),限制其廣泛應(yīng)用到臨床治療中。5、應(yīng)用前景當(dāng)前,PRP在皮膚領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越多,但缺乏RCT研究而限制了發(fā)展。需要更多的RCT驗(yàn)證PRP的療效,且制定出規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的操作流程。初步的臨床研究發(fā)現(xiàn)PRP在脫發(fā)、瘢痕修復(fù)、白癜風(fēng)、萎縮紋、面部年輕化等治療中具有較佳的療效,且不良反響少,臨床醫(yī)師在條件允許下可將PRP注射或外涂作為備選治療方式方法。以下為參考文獻(xiàn)[1]MarxRE.Platelet-richplasma(PRP):whatisPRPandwhatisnotPRP?[J].ImplantDent,2001,10(4):225-228.[2]DohanEhrenfestDM,RasmussonL,AlbrektssonT.Classificationofplateletconcentrates:frompureplatelet-richplasma(P-PRP)toleucocyte-andplatelet-richfibrin(L-PRF)[J].TrendsBiotechnol,2018,27(3):158-167.[3]Fernandez-MoureJS,VanEpsJL,CabreraFJ,etal.Platelet-richplasma:abiomimeticapproachtoenhancementofsurgicalwoundhealing[J].JSurgRes,2021,207:33-44.[4]WuPI,DiazR,Borg-SteinJ.Platelet-RichPlasma[J].PhysMedRehabilClinNAm,2021,27(4):825-853.[5]OryanA,AlidadiS,MoshiriA.Platelet-richplasmaforbonehealingandregeneration[J].ExpertOpnBiolTher,2021,16(2):213-232.[6]KnopE,PaulaLE,FullerR.Platelet-richplasmaforosteoarthritistreatment[J].RevBrasReumatolEnglEd,2021,56(2):152-164.[7]PintoNR,UbillaM,ZamoraY,etal.Leucocyte-andplatelet-richfibrin(L-PRF)asaregenerativemedicinestrategyforthetreatmentofrefractorylegulcers:aprospectivecohortstudy[J].Platelets,2021,29(5):468-475[8]于德寶,劉巖松,阮振強(qiáng),等.富血小板血漿治療麻風(fēng)潰瘍?nèi)齕J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2022,35(2):73-76.[9]GremmelT,FrelingerAL3rd,MichelsonAD.PlateletPhysiology[J].SeminThrombHemost,2021,42(3):191-204.[10]LiuX,GorzelannyC,SchneiderSW.PlateletsinSkinAutoimmuneDiseases[J].FrontImmunol,2022,10:1453.[11]LubkowskaA,DolegowskaB,BanfiG.GrowthfactorcontentinPRPandtheirapplicabilityinmedicine[J].JBiolRegulHomeostAgents,2020,26(2Suppl1):3S-22S.[12]MiaoY,SunYB,SunXJ,etal.Promotionaleffectofplatelet-richplasmaonhairfolliclereconstitutioninvivo[J].DermatolSurg,2020,39(12):1868-1876.[13]KushidaS,KakudoN,SuzukiK,etal.Effectsofplatelet-richplasmaonproliferationandmyofibroblasticdifferentiationinhumandermalfibroblasts[J].An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