第十五章傳染病-結(jié)核病

第十五章傳染病劉魯英濱州醫(yī)學院病理學教研室病理學2013.6SARS冠狀病毒2002年11月廣東H1N1流感病毒2009年03月墨西哥禽流感H5N21878意大利1997年5月香港H5N1雞→→人H3N2H7N9由病原微生物通過一定的傳播途徑進入易感人群的個體所引起的一組疾病能在人群中引起流行傳染病傳染病分類甲類傳染?。菏笠摺⒒魜y乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝祝ㄐ略觯?、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感（新增）等丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎等傳染病流行的三個基本環(huán)節(jié)傳染源

患者隱性感染者病原攜帶者受感染的動物易感人群對某一傳染病缺乏特異性免疫力的人傳播途徑

飛沫、塵埃水、食物手、用具血液、體液從病理角度認識傳染病的特點病原體入侵人體往往定位于一定的器官或組織——部位；其基本病變一般屬于炎癥范疇——炎癥類型；特征病變；第一節(jié)結(jié)核病

tuberculosis起病慢病程長低熱盜汗乏力食欲不振咳嗽咯血等1993年，

世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”。

1995年，WHO將每年的3月24日作為“世界防治結(jié)核病日”，以提醒公眾加深對結(jié)核病的認識。

1998年，WHO再次指出

“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”。

一、概述結(jié)核病的病原菌是結(jié)核分枝桿菌主要分為：人型、牛型、鳥型和鼠型對人致病的主要為人型和牛型一、病因結(jié)核桿菌（抗酸染色）二、傳播途徑一、呼吸道傳播：最主要

肺結(jié)核（主要是慢性纖維空洞型肺結(jié)核）病人在談話、咳嗽和噴嚏時，從呼吸道排出大量帶菌微滴（★直徑小于5μm），吸入這些微滴即可造成感染。這是一頭受染的奶牛我喝了它的奶??！沒想到…二、消化道感染：少數(shù)可因食入帶菌的食物（主要通過喝含菌牛奶）或咽下帶菌的痰液而感染三、皮膚傷口感染：極少見三、發(fā)病機制結(jié)核桿菌的致病物質(zhì)結(jié)核桿菌不含內(nèi)毒素，也不產(chǎn)生外毒素和侵襲性的酶類其致病性與菌體成分有關(guān)★主要包括：類脂、蛋白質(zhì)、多糖類脂

結(jié)核桿菌細胞壁類脂含量與細菌毒力密切相關(guān)★

磷脂：----刺激單核細胞增生，與結(jié)核結(jié)節(jié)形成有關(guān)

----抑制蛋白酶對組織的分解作用，使病灶組織溶解不完全，形成干酪樣壞死

索狀因子：----有毒菌株產(chǎn)生，使結(jié)核菌呈索狀排列，其存在與肉芽腫病變形成有關(guān)

蠟質(zhì)D：-----引起機體的變態(tài)反應(yīng)蛋白質(zhì)

與蠟質(zhì)D結(jié)合后引起機體變態(tài)反應(yīng)多糖常與類脂結(jié)合存在于胞壁中，能非特異的刺激機體的免疫功能帶菌微粒發(fā)病機理到達肺部巨噬細胞吞噬缺乏特異性殺菌能力巨噬細胞死亡細菌繼續(xù)生長免疫系統(tǒng)被致敏細胞免疫（30－50天）殺滅結(jié)核桿菌結(jié)核性肉芽腫變態(tài)反應(yīng)（Ⅳ型）被健康人吸入干酪樣壞死滲出性病變早期經(jīng)血道、淋巴道、支氣管播散局部炎癥在結(jié)核桿菌感染之后，刺激機體的免疫系統(tǒng)，建立有效的細胞免疫反應(yīng)★，殺滅結(jié)核桿菌。初次感染再次感染建立時間30~50天免疫記憶迅速建立有效細胞免疫反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)概述發(fā)病機制病變機體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強多強漿液性或漿液纖維素性炎增生為主較強較弱少較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強多強干酪樣壞死四、基本病變★（一）以滲出為主的病變（二）以增生為主的病變（三）以壞死為主的病變炎癥（一）滲出為主的病變見于早期或機體免疫力低下、菌量多、毒力強、或變態(tài)反應(yīng)較強時（病變進展）好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處。表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。肺結(jié)核滲出性病變（二）增生為主的病變

見于菌量少，毒力低、免疫反應(yīng)較強或變態(tài)反應(yīng)較弱時。形成具有診斷價值的★結(jié)核結(jié)節(jié)★特征性病變結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼觀：單個結(jié)核結(jié)節(jié)非常小，三~四個結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)才能見到，融合的結(jié)節(jié)境界清楚、粟粒大小、灰白或灰黃色、半透明狀。結(jié)核結(jié)節(jié)132231、結(jié)核結(jié)節(jié)之干酪樣壞死梭形、多角形，胞質(zhì)豐富，淡伊紅染色，境界不清；核呈圓或橢圓形，染色質(zhì)甚少，1~2個核仁。2、結(jié)核結(jié)節(jié)之上皮樣細胞結(jié)核結(jié)節(jié)之Langhans巨細胞由多個上皮樣細胞互相融合或一個細胞核分裂胞漿不分裂而形成，細胞直徑可達300μm，胞質(zhì)豐富，核的數(shù)目由十幾個到幾十個不等，排列在胞漿周圍，呈花環(huán)狀、馬蹄狀或密集于胞體的一側(cè)。3、結(jié)核結(jié)節(jié)之外周淋巴細胞及纖維母細胞結(jié)核結(jié)節(jié)

(★tubercle)1、結(jié)核病的典型病變2、在細胞免疫的基礎(chǔ)上形成3、組成成分中央：干酪樣壞死周圍：上皮樣細胞、郎格漢斯巨細胞外圍：淋巴細胞、成纖維細胞（三）壞死為主的病變見于菌量多、毒力強，機體抵抗力低、變態(tài)反應(yīng)強烈時在滲出性和增生性病變基礎(chǔ)上繼發(fā)干酪樣壞死★肉眼觀：因含脂質(zhì)較多而呈淡黃色、均勻細膩，質(zhì)地較實，狀似奶酪，故名結(jié)核結(jié)節(jié)之干酪樣壞死鏡下觀：紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物滲出增生變質(zhì)三種病變轉(zhuǎn)變模式圖+

為機體免疫力增強或變態(tài)反應(yīng)減弱-

為機體免疫力減弱或變態(tài)反應(yīng)增強+-+--增生性病變變質(zhì)性病變滲出性病變五、結(jié)核病的發(fā)展和結(jié)局愈合？惡化？敵-致病力我-抵抗力基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律惡化浸潤進展溶解播散纖維化、鈣化基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律吸收、消散愈合基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律---滲出性病變的主要愈合方式較小的增生性病變較小的干酪樣壞死灶---滲出物經(jīng)過淋巴道吸收使病灶縮小、消散---X線：滲出性病變的陰影逐漸縮小，或被分割成小片，以至完全消失---臨床上稱為吸收好轉(zhuǎn)期---在原病灶的周圍出現(xiàn)滲出性病變，范圍不斷擴大---繼發(fā)干酪樣壞死---X線檢查見原病灶周圍出現(xiàn)絮狀陰影，邊緣模糊（浸潤進展期）---增生性的病變、小的干酪樣壞死灶較大的干酪樣壞死---全部纖維化的病灶中無菌纖維包裹、鈣化的病灶中仍含菌，為結(jié)核病復(fù)發(fā)的根源。---X線檢查見纖維化病灶呈邊緣清楚，密度增高的條索狀陰影；鈣化灶為密度甚高、邊緣清晰的陰影（硬結(jié)鈣化期）---病情惡化時，干酪樣壞死物發(fā)生液化，形成半流體物質(zhì)*經(jīng)體內(nèi)自然管道排出（如支氣管、輸尿管等），在局部形成空洞*干酪樣壞死物中含有大量結(jié)核桿菌，經(jīng)過自然管道排出時，播散到其他部位，形成新的結(jié)核病灶---結(jié)核桿菌還可通過血道、淋巴道播散到全身各處---X線檢查見病灶陰影密度深淺不一，出現(xiàn)透亮區(qū)及大小不等的新播散病灶陰影（溶解播散期）二、肺結(jié)核病★最常見初次感染再次感染原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病一、原發(fā)性肺結(jié)核病定義：指機體初次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病易感人群：多見于兒童，又稱兒童型肺結(jié)核病偶見于青少年或成年人免疫功能嚴重受抑制者----多次發(fā)生原發(fā)性肺結(jié)核病理特征：原發(fā)綜合征（primarycomplex）★原發(fā)綜合征肺原發(fā)病灶淋巴管炎肺門淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)病灶部位：右肺多見，肺上葉下部、下葉上部近胸膜處----通氣好大體：直徑約1~1.5cm的灰白色圓形實變灶（Ghon灶），常為單個，中央多有干酪樣壞死鏡下：結(jié)核結(jié)節(jié)發(fā)展：游離的或被巨噬細胞吞噬的結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，隨著淋巴液引流到局部肺門淋巴結(jié)大體：肺門淋巴結(jié)腫大，干酪樣壞死X線：啞鈴狀的陰影原發(fā)性肺結(jié)核病臨床表現(xiàn)：多無明顯癥狀和體征結(jié)局：---最初細菌通過血道或淋巴道播散---細胞免疫建立，95%轉(zhuǎn)向愈合，病灶進行性纖維化和鈣化---少數(shù)患兒病灶擴大、干酪樣壞死和空洞形成，并沿支氣管、淋巴道、血道播散淋巴道播散：引起鄰近及遠隔部位淋巴結(jié)結(jié)核病，如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核血道播散：引起血源性結(jié)核病，粟粒性肺結(jié)核病或全身粟粒性結(jié)核病支氣管播散：引起干酪性肺炎二、繼發(fā)性肺結(jié)核病定義：是指機體再次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病易感人群：多見于成年人，故又稱成人型肺結(jié)核病感染來源病理變化和臨床表現(xiàn)復(fù)雜外源性感染：原發(fā)感染已治愈后再次由外界感染結(jié)核桿菌而發(fā)病。內(nèi)源性感染：多見陳舊的原發(fā)灶內(nèi)結(jié)核桿菌又重趨活動，引起病灶復(fù)燃。繼發(fā)性肺結(jié)核病的類型★局灶型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎1、局灶型肺結(jié)核局灶型肺結(jié)核大體：肺尖下2~4cm，直徑0.5~1cm，病灶境界清楚，有纖維包裹鏡下：以增生為主，中央為干酪樣壞死，周圍有纖維組織包裹X-ray：肺尖部有單個或多個境界清楚的結(jié)節(jié)狀陰影局灶性肺結(jié)核是繼發(fā)性結(jié)核病的早期病變轉(zhuǎn)歸：機體免疫力強纖維化、鈣化，自愈；病人無自覺癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)；屬非活動性肺結(jié)核免疫力低下變態(tài)反應(yīng)強向周圍組織浸潤，形成浸潤型肺結(jié)核惡化2、浸潤型肺結(jié)核最常見，活動性多由局灶性肺結(jié)核病發(fā)展而來部位：肺尖（鎖骨下）病變：以滲出為主，中央有干酪樣壞死，周圍有炎癥包繞X-ray：鎖骨下見邊緣模糊的云絮狀陰影臨床表現(xiàn)：有結(jié)核中毒癥狀，低熱、疲乏、盜汗、咳嗽胸片示右鎖骨下散在滲出性病變浸潤型肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸合理治療轉(zhuǎn)向愈合壞死物液化，經(jīng)支氣管排出肉芽組織增生空洞愈合慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺內(nèi)播散--------形成干酪性肺炎浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞治療不當病變惡化病灶擴大浸潤進展?jié)B出性病變----吸收增生、壞死性病變----纖維化、鈣化浸潤型肺結(jié)核之急性空洞浸潤型肺結(jié)核之急性空洞特點：薄壁空洞，洞壁薄，內(nèi)面參差不齊浸潤型肺結(jié)核之急性空洞分內(nèi)、外兩層：內(nèi)層為大量干酪樣壞死物，含有大量結(jié)核桿菌，外層為結(jié)核性肉芽腫3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核----多在浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來----病變空洞與支氣管相通，又稱為開放性肺結(jié)核，是結(jié)核病最主要的傳染源★慢性纖維空洞型肺結(jié)核模式圖肺內(nèi)有一個或多個厚壁空洞多位于肺上葉大小不一，形狀不規(guī)則，壁厚可達1cm以上同側(cè)或?qū)?cè)肺組織，特別是肺下葉可見由支氣管播散形成的許多新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶，往往愈往下愈新鮮后期肺組織嚴重破壞，廣泛纖維化，胸膜增厚并與胸壁粘連，肺縮小、變形、變硬，功能喪失，演變?yōu)橛不头谓Y(jié)核（毀損肺）厚壁空洞厚壁空洞厚壁空洞鏡下特點洞壁由內(nèi)至外分三層：內(nèi)層----干酪樣壞死物，含有大量結(jié)核桿菌中層----結(jié)核性肉芽腫外層----纖維結(jié)締組織臨床表現(xiàn)空洞侵襲血管大咯血窒息死亡穿破胸膜氣胸膿氣胸排出物喉結(jié)核腸結(jié)核---病程長、時好時壞---結(jié)核中毒癥狀---肺動脈高壓肺源性心臟病轉(zhuǎn)歸較小空洞經(jīng)適當治療發(fā)生瘢痕愈合較大的空洞經(jīng)治療后，洞壁壞死物脫落，結(jié)核性肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維瘢痕組織，與空洞鄰接的支氣管上皮增生并向空洞內(nèi)延伸，覆蓋于空洞內(nèi)面。此時空洞雖仍存在，但已無菌、愈合?？斩吹倪@種愈合方式稱為開放性愈合4、干酪性肺炎來源：浸潤型肺結(jié)核惡化進展；急、慢性空洞支氣管播散。此型結(jié)核病情危重，又稱奔馬癆或百日癆，目前已很少見。肉眼觀：肺葉腫大變實，切面呈黃色干酪樣，可有急性空洞形成。鏡下觀：肺內(nèi)廣泛的干酪樣壞死，周圍肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維素性滲出物5、結(jié)核球又稱結(jié)核瘤（tuberculoma）★，是孤立的有纖維包裹、境界清楚的球形干酪樣壞死灶結(jié)核球可以來自：----浸潤型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹----結(jié)核空洞引流支氣管阻塞，空洞由干酪樣壞死物填充----多個結(jié)核病灶融合-部位：多位于肺上葉-數(shù)目：多為單個-大?。?--5cm-切面：淡黃、均勻、細膩-邊界：纖維包裹，界清治療：手術(shù)切除X片：需與肺癌鑒別6、結(jié)核性胸膜炎分類：濕性、干性。濕性結(jié)核性胸膜炎：又稱滲出性結(jié)核性胸膜炎，多見于年輕人。病變?yōu)闈{液纖維素性炎。經(jīng)適當治療可吸收，部分因機化使胸膜增厚粘連。干性結(jié)核性胸膜炎：又稱增殖性結(jié)核性胸膜炎，常發(fā)生于肺尖。病變多局限，以增生性改變?yōu)橹?。通過纖維化而愈合。原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核病比較★原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核感染第一次感染(外源性)再感染(主要為內(nèi)源性)發(fā)病人群兒童成人特異性免疫力先無，病程中發(fā)生有起始部位上葉下部或下葉上部近胸膜處肺尖部病理特征肺原發(fā)綜合征病變多樣，新舊病灶復(fù)雜，較局限病程短、大多自愈長，波動性，需治療播散方式淋巴道、血道為主肺內(nèi)支氣管播散為主病變特點早期出現(xiàn)滲出和干酪樣壞死，病變不易局限易發(fā)生干酪樣壞死，其周圍有結(jié)核結(jié)節(jié)形成，病變易局限AIDS與結(jié)核病因AIDS病人的免疫系統(tǒng)被破壞，其結(jié)核病有以下特點：1、是最常見的合并癥，發(fā)病率明顯增高。2、繼發(fā)性肺結(jié)核病灶通常不位于肺尖部，空洞少見。3、常見縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，類似原發(fā)性肺結(jié)核病。4、>50%有結(jié)核菌的擴散,60%~80%有肺外結(jié)核病。三、肺結(jié)核病血源播散所致病變急性全身粟粒性結(jié)核病慢性全身粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病肺外結(jié)核病（部分）結(jié)核菌在短時間內(nèi)一次或反復(fù)多次大量侵入肺靜脈分支，經(jīng)左心至大循環(huán)，播散到全身各器官（如肺、肝、脾、腎、腦膜等）急性全身粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病來源：--肺門、縱隔、支氣管旁的淋巴結(jié)干酪樣壞死物破入鄰近的靜脈；--含菌淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管回流，經(jīng)靜脈入右心，沿肺動脈播散于兩肺；--急性全身粟粒性結(jié)核病的一部分肉眼：各器官內(nèi)均勻密布大小一致、灰白色、圓形、境界清楚的小結(jié)節(jié)（病變一致）x射線上表現(xiàn)為分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，其特是“三均勻”，即大小均勻、密度均勻和分布均勻鏡下：以增生性病變?yōu)橹?，偶見滲出、壞死性病變臨床：病情兇險，中毒癥狀重，有高熱、煩躁不安、衰竭結(jié)局：及時治療預(yù)后好，少數(shù)因結(jié)核性腦膜炎死亡急性期病程遷延3周以上或結(jié)核菌在較長時期內(nèi)每次以少量反復(fù)多次不規(guī)則入血慢性全身粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病多見于成人由肺外結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核菌間歇入血所致病變：性質(zhì)及大小、形態(tài)均不一致，往往同時可見增生、壞死及滲出性病變

在x射線上表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。慢性肺粟粒性結(jié)核病四、肺外結(jié)核病腸結(jié)核病結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腦膜炎泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病淋巴結(jié)結(jié)核病皮膚結(jié)核病淋巴道播散消化道傳播血源播散所形成的潛伏病灶進一步發(fā)展的結(jié)果皮膚接觸感染1、腸結(jié)核病分原發(fā)性和繼發(fā)性兩型原發(fā)性少見，多為兒童，因飲用含菌的牛奶而感染，形成腸的原發(fā)綜合征（即腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核）繼發(fā)性占絕大多數(shù)，多為青壯年，常繼發(fā)于活動性空洞型肺結(jié)核病，因反復(fù)咽下含菌的痰液所致以回盲部為好發(fā)部位★，約占85%，依其病變特點分為兩型：潰瘍型和增生型潰瘍型：多見。

病變過程：結(jié)核桿菌侵入腸壁淋巴組織，形成結(jié)核結(jié)節(jié)----結(jié)節(jié)融合---發(fā)生干酪樣壞死，破潰后形成潰瘍。（腸壁淋巴管環(huán)腸管走行）繼發(fā)性腸結(jié)核---★典型的腸結(jié)核潰瘍多呈環(huán)形(“腰帶樣”)，其長徑與腸腔長軸垂直，邊緣參差不齊，較淺，底部有干酪樣壞死物，其下為結(jié)核肉芽腫---腸漿膜面表現(xiàn)為纖維素滲出、結(jié)核結(jié)節(jié)形成，連接成串---愈合后致腸腔狹窄，漿膜面粘連增生型：較少見特點：腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生，致腸壁增厚、腸腔狹窄；粘膜面可有淺潰瘍或息肉形成臨床：慢性不完全低位腸梗阻，右下腹腫塊---與腸癌鑒別2、結(jié)核性腹膜炎來源：---直接蔓延：多繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或輸卵管結(jié)核---血道播散：少見好發(fā)人群：青少年多見病變特點：分干性和濕性兩型，以混合型多見腹膜上密布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)3、結(jié)核性腦膜炎來源：血道播散好發(fā)人群：兒童多見好發(fā)部位：腦底病變最明顯病變特點：主要為滲出性，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量灰黃色混濁膠樣滲出物積聚，偶見結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥---累及腦