影像學(xué)-婦科疾病超聲診斷

第十五章婦科上海中山醫(yī)院超聲科第一節(jié)超聲解剖骨盆為環(huán)狀骨性結(jié)構(gòu),由骶、尾及左右髂骨組成女性內(nèi)生殖器位于真骨盆內(nèi)其前方有膀胱、尿道，后方為直腸骨盆內(nèi)由腹膜反折在膀胱、子宮、直腸間形成三個(gè)潛在間隙或稱陷凹，其中子宮直腸陷凹，又稱陶氏腔，為腹膜腔最低部位

女性內(nèi)生殖器陰道：位于小骨盆下部中央，上端包圍子宮頸部稱陰道穹隆子宮：位于骨盆中央，呈倒梨型長(zhǎng)７－８cm，寬４－５cm，厚２－３cm子宮體子宮底子宮角子宮頸宮體:宮頸嬰兒期１:２；青春期1:１；生育期２:１；老年期１:１女性內(nèi)生殖器輸卵管：為一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管道，內(nèi)側(cè)與子宮角相連，外端游離分間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部卵巢：為一對(duì)扁橢圓形的性腺位于輸卵管的后下方，子宮兩側(cè)的后上方成年女子的卵巢大小4×3×1cm，絕經(jīng)后萎縮變小卵巢從外向內(nèi)由白膜、皮質(zhì)及髓質(zhì)組成盆腔內(nèi)生殖器的血液供應(yīng)卵巢動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈子宮動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈子宮、附件示意圖檢查技術(shù)經(jīng)腹部體表超聲檢查檢查前準(zhǔn)備：膀胱適度充盈，標(biāo)準(zhǔn)以能顯示子宮底為宜檢查方法：常規(guī)取平臥位，在下腹部作縱、橫、斜多切面掃查第二節(jié)超聲檢查方法儀器一般常規(guī)B型超聲儀探頭頻率：經(jīng)腹：3.5－5.0MHz經(jīng)陰道：5.0－7.0MHz檢查技術(shù)經(jīng)陰道超聲檢查檢查前準(zhǔn)備：少量充盈膀胱優(yōu)點(diǎn)：清晰顯示子宮內(nèi)膜、雙側(cè)卵巢，有利于卵泡的發(fā)育監(jiān)測(cè)缺點(diǎn)：較大的盆腔腫塊不適于陰超檢查；未婚婦女、月經(jīng)期、陰道畸形及炎癥時(shí)不能陰超檢查檢查技術(shù)經(jīng)宮腔內(nèi)超聲檢查：對(duì)宮腔內(nèi)病變觀察較陰超更細(xì)致全面子宮、輸卵管超聲造影檢查：主要鑒別腫塊與子宮的位置關(guān)系及了解輸卵管通暢情況圖像分析方法確定子宮的位置：標(biāo)志是子宮內(nèi)膜線和子宮頸觀察腫塊的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及后方聲影，測(cè)量大?。?個(gè)徑線）觀察腫塊的位置與子宮的關(guān)系腫塊對(duì)鄰近及遠(yuǎn)隔臟器的影響腹水征彩色doppler超聲檢查可顯示腫塊內(nèi)血供情況及血流指數(shù)第三節(jié)正常聲像圖及測(cè)值正常子宮聲像圖：縱切面前位或中位子宮呈倒梨形，宮體為實(shí)質(zhì)均質(zhì)結(jié)構(gòu)，輪廓線光滑清晰，宮腔呈線狀高回聲，其周圍有弱回聲的內(nèi)膜圍繞，隨月經(jīng)周期變化，宮腔內(nèi)膜回聲有所不同；宮頸回聲較宮體回聲稍高；橫切面宮體呈橢圓形，宮頸呈圓形；后傾位子宮縱切面時(shí)呈球形。測(cè)量：正常子宮大小因不同的發(fā)育階段、經(jīng)產(chǎn)婦、未產(chǎn)婦及個(gè)體差異而不同。輸卵管、卵巢聲像圖輸卵管內(nèi)徑小于5mm，超聲一般不易顯示。正常卵巢位于子宮體部?jī)蓚?cè)外上方，呈杏仁形，大小4×3×1cm。成熟卵泡的特點(diǎn)：卵泡最大直徑大于20mm；卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內(nèi)壁簿而清晰；卵泡位置移向卵巢表面且一側(cè)無(wú)卵巢組織覆蓋。已排卵的征象：卵泡外形消失或縮小，內(nèi)壁塌陷；縮小的卵泡腔內(nèi)見細(xì)弱回聲；陶氏腔內(nèi)少量液性暗區(qū)。正常子宮、附件聲像圖第四節(jié)子宮疾病子宮肌瘤子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生所致，絕大多數(shù)發(fā)生于子宮體部。根據(jù)腫瘤所在的位置分為粘膜下、肌壁間、漿膜下及闊韌帶肌瘤，其中肌壁間肌瘤最為多見。隨著瘤體的增大，可發(fā)生變性，如玻璃樣變、脂肪變、囊性變或鈣化。臨床表現(xiàn)：與子宮肌瘤生長(zhǎng)部位有關(guān)，主要癥狀為陰道出血。子宮肌瘤的聲像圖表現(xiàn)子宮增大－－程度與肌瘤的大小和數(shù)目成正比，多發(fā)肌瘤時(shí)，宮體形態(tài)失常，子宮表面凹凸不平；肌瘤壓迫宮腔時(shí)，宮腔線偏移或消失。肌瘤圖像－－球形病灶與假包膜回聲；肌瘤可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀弱回聲或漩渦狀雜亂回聲。若肌瘤變性可出現(xiàn)相應(yīng)的聲像圖表現(xiàn)：囊性變－液性暗區(qū)；鈣化－強(qiáng)回聲光斑伴聲影子宮肌瘤示意圖子宮肌瘤聲像圖子宮肌瘤聲像圖子宮平滑肌肉瘤子宮體癌子宮體癌發(fā)生于子宮內(nèi)膜，又稱子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)：好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血聲像圖：早期無(wú)特殊聲像圖表現(xiàn)；中晚期子宮體癌表現(xiàn)：（1）子宮體積增大（2）宮腔內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則團(tuán)塊狀回聲（3）宮腔有積液時(shí)可顯示無(wú)回聲或弱回聲區(qū)。子宮體癌聲像圖子宮發(fā)育異常先天性無(wú)子宮：在充盈膀胱的后方找不到子宮回聲，可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢。幼稚子宮：子宮各徑線均小于正常，宮頸相對(duì)較長(zhǎng)，宮體與宮頸之比為1：1或2：3。雙子宮：縱切面見兩側(cè)宮體狹長(zhǎng)，兩個(gè)宮腔內(nèi)均可見子宮內(nèi)膜回聲；橫切面顯示兩側(cè)內(nèi)膜有一定間距。雙角子宮：橫切面見宮底部?jī)?nèi)膜回聲呈““蝶翅”樣表現(xiàn)，宮底可見凹陷，由宮底向?qū)m體連續(xù)掃查，兩側(cè)內(nèi)膜逐漸匯集到一處。雙子宮第五節(jié)卵巢腫瘤一、卵巢囊性腫瘤卵巢囊性腫瘤約占卵巢腫瘤的90％以上，分非贅生性囊腫及贅生性囊腫。卵巢非贅生性囊腫濾泡囊腫：常小于5cm，單發(fā)。聲像圖表現(xiàn)為圓形無(wú)回聲區(qū)，邊緣光滑清晰。黃體囊腫：常小于5cm,單發(fā)。聲像圖表現(xiàn)為圓形無(wú)回聲區(qū)可有分隔光帶。黃素囊腫：多5cm左右，常為雙側(cè)性，呈圓形或橢圓形，囊腫壁薄，邊界清，內(nèi)有多房性分隔。多囊卵巢：雙側(cè)卵巢均勻性增大，包膜回聲增強(qiáng)，卵巢周邊見數(shù)個(gè)圓形無(wú)回聲區(qū)，陶氏腔可見積液。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢的功能變化而出現(xiàn)周期性出血及其周圍組織纖維化而逐漸形成囊腫。聲像圖：一般大小為5－6cm，50％為雙側(cè)，于子宮后方出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形無(wú)回聲區(qū)，壁厚，內(nèi)壁欠光整。可為單純囊腫型、多囊型、囊內(nèi)均勻光點(diǎn)、囊內(nèi)團(tuán)塊型或囊實(shí)混合型?？呻S月經(jīng)周期相互演變卵巢巧克力囊腫卵巢巧克力囊腫卵巢巧克力囊腫盆腔膿腫定義：輸卵管積膿、卵巢積膿，輸卵管卵巢積膿以及急性盆腔腹膜炎與急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫臨床表現(xiàn)：下腹痛、發(fā)熱、陰道流水或不規(guī)則出血，婦科檢查：宮頸舉痛，宮旁增厚壓痛盆腔膿腫超聲表現(xiàn)子宮一側(cè)或雙側(cè)多房性囊性為主混合性團(tuán)快，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，囊腔形態(tài)不規(guī)則，呈圓形、橢圓形或臘腸狀，常伴盆腔積液盆腔膿腫輸卵管積水病理：炎癥累及輸卵管時(shí)，輸卵管腔內(nèi)炎性滲出物聚集，從而形成輸卵管積膿，表現(xiàn)為輸卵管慢性增粗扭曲，隨著炎癥好轉(zhuǎn)，膿液逐漸吸收，被漿液性滲出物代替，形成輸卵管積水輸卵管積水超聲表現(xiàn)：子宮雙測(cè)或一側(cè)多房性囊性團(tuán)快，邊界不清，囊壁厚薄不均勻。輸卵管積水輸卵管積水卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，發(fā)生于生殖細(xì)胞。是最常見的卵巢良性腫瘤，好發(fā)于生育年齡的婦女。其內(nèi)容物由皮脂、毛發(fā)、牙齒、骨骼等組成，故聲像圖復(fù)雜多變。聲像圖：脂液分層征；面團(tuán)征；瀑布征；星花征；壁立結(jié)節(jié)征；雜亂結(jié)構(gòu)征。卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤標(biāo)本卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊腺瘤（癌）卵巢囊腺瘤（癌）包括漿液性囊腺瘤（癌）及粘液性囊腺瘤（癌），聲像圖可表現(xiàn)為單純囊腫性、多房性或伴乳頭生長(zhǎng)。根據(jù)囊壁的厚薄、分隔是否均勻、內(nèi)部回聲及腹水的有無(wú)判斷良惡性。卵巢囊腺瘤聲像圖卵巢內(nèi)膜樣腺癌卵巢內(nèi)膜樣腺癌卵巢透明細(xì)胞癌卵巢透明細(xì)胞癌卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤卵巢囊性腫瘤的鑒別非贅生性腫瘤與小的贅生性腫瘤的鑒別：非贅生性囊腫的直徑一般不超過(guò)5cm，且囊壁薄、光滑。生育年齡婦女，如發(fā)現(xiàn)單側(cè)單純性囊腫直徑在5－10cm之間可于1個(gè)月后復(fù)查。卵巢囊性腫塊良惡性超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤卵巢纖維瘤：是卵巢良性腫瘤。10％雙側(cè)，呈圓形或分葉狀，輪廓清晰，包膜完整，內(nèi)部呈實(shí)質(zhì)性均勻回聲，后方衰減?？砂樾馗顾殉舶?/p>

屬卵巢惡性腫瘤。其聲像圖：腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整或中斷，內(nèi)部回聲不均，常伴不規(guī)則液性暗區(qū)?？珊喜⒏顾蚱渌K器轉(zhuǎn)移灶卵巢卵泡膜纖維瘤卵巢卵泡膜纖維瘤第十六章產(chǎn)科產(chǎn)科超聲目的：1．是否妊娠2．妊娠是否正常臨床分期臨床上將妊娠全過(guò)程40周分為三個(gè)時(shí)期：早期妊娠：妊娠12周末前中期妊娠：13周－27周末晚期妊娠：妊娠28周及其后的妊娠早期妊娠腹部檢查需膀胱充盈。聲像圖表現(xiàn)如下：子宮：均勻性增大（3個(gè)徑線均大）胚囊：最早5周出現(xiàn)胚芽：6－7周可見胎心：妊娠6周末出現(xiàn)胎動(dòng)：第7周可見胚芽蠕動(dòng)，8－9周四肢活動(dòng)卵黃囊：妊娠正常時(shí)7－11周可見胎盤：妊娠8－9周顯示妊娠黃體：早期妊娠時(shí)出現(xiàn)早期妊娠聲像圖中晚期妊娠胎頭：妊娠9周可顯示，12周可清晰顯示顱骨光環(huán)，15周顯示中線結(jié)構(gòu)。丘腦平面是顱骨最大平面－－測(cè)雙頂徑的標(biāo)準(zhǔn)平面胎兒脊柱肋骨心臟胎肺胎兒腹部：臟器的解剖位置與成人相仿四肢：股骨長(zhǎng)度－－判斷胎兒生長(zhǎng)發(fā)育性別：判斷某些遺傳性疾病時(shí)適用中晚期妊娠胎盤：厚度：正常2－4cm

位置：中期妊娠胎盤下緣位置較低不要輕易診斷低置或前置胎盤，在28周后診斷

成熟度：分四級(jí)；胎盤成熟度可判斷胎兒成熟度羊水：早、中期妊娠測(cè)垂直水平面的最大前后徑:正常4－6cm；晚期妊娠測(cè)羊水指數(shù)：正常5－20cm中晚期妊娠聲像圖胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的觀察胎齡的估測(cè)：早期－胚囊大小及頭臀長(zhǎng)中晚期－雙頂徑及股骨長(zhǎng)胎兒生理功能的觀察指標(biāo)：胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)胎動(dòng)胎兒肌張力羊水第三節(jié)異常妊娠多胎妊娠：早期，增大的子宮內(nèi)可見2個(gè)或2個(gè)以上胚囊，其內(nèi)可見胚芽、胎心、卵黃囊中晚期：宮腔內(nèi)見2個(gè)或以上胎頭。肢體較多早期需注意觀察有無(wú)其中之一胎流失中晚期需注意排除有無(wú)聯(lián)體雙胎異位妊娠孕卵在子宮體腔以外部位種植稱為異位妊娠，根據(jù)其種植的部位及轉(zhuǎn)歸不同，其聲像圖有多種表現(xiàn)：子宮稍增大，宮腔內(nèi)無(wú)真孕囊附件區(qū)包塊：子宮一側(cè)看到孕囊；子宮一側(cè)看到不規(guī)則，邊界不清的中低回聲區(qū)腹盆腔積液－破裂流產(chǎn)凡從子宮內(nèi)排出的胚胎或無(wú)生存能力的胎兒稱之。一、胚胎停止發(fā)育：腹部超聲妊娠8周、陰道超聲7周還未見胎心搏動(dòng)；孕囊直徑40mm仍未見胎心；孕囊每周增長(zhǎng)小于4mm；妊娠7－8周宮內(nèi)仍未見孕囊流產(chǎn)二、胎死宮內(nèi)：妊娠中晚期胎兒在宮內(nèi)死亡稱死胎。超聲顯示：胎心、胎動(dòng)、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)等消失是胎兒死亡的確切標(biāo)志?？筛鶕?jù)有無(wú)胎兒的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及羊水、胎盤等變化，判斷胎死宮內(nèi)的時(shí)間。異常妊娠第四節(jié)滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病葡萄胎完全性葡萄胎：子宮增大超過(guò)停經(jīng)月份；子宮內(nèi)出現(xiàn)密集水泡狀暗區(qū)似蜂窩狀或雪片狀可伴不規(guī)則液性暗區(qū)；宮內(nèi)無(wú)胎兒及胎盤；兩側(cè)附件區(qū)可探測(cè)到壁薄多房性囊性包塊－黃素囊腫滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病部分性葡萄胎：完全性葡萄胎聲像圖合并胎兒聲像圖。如胎兒存活，可見胎心，但常探測(cè)不到完整的胎盤及羊水暗區(qū)。退化性葡萄胎：子宮小于停經(jīng)月份；宮腔內(nèi)有零星的不規(guī)則水泡狀暗區(qū)；宮內(nèi)無(wú)胎兒及胎盤；附件區(qū)偶可見黃素囊腫滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病侵蝕性葡萄胎：葡萄胎塊組織突破宮腔，侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其它臟器。聲像圖：葡萄胎排出以前，除完全性葡萄胎的表現(xiàn)外，可見子宮肌層失去正常均質(zhì)結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)多個(gè)局灶性弱或無(wú)回聲區(qū)；葡萄胎排出后，子宮仍增大，宮壁內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)大小不等的弱或無(wú)回聲區(qū)；黃素囊腫滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病絨毛膜癌子宮輕度或明顯增大；子宮形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平；宮壁回聲分布不均，有不規(guī)則低或無(wú)回聲區(qū)；可見黃素囊腫；可有宮旁積液葡萄胎死胎第五節(jié)胎盤異常前置胎盤妊娠晚期胎盤下緣附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口稱之，根據(jù)胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分三種類型：中央性或完全性前置胎盤；部分性前置胎盤；邊緣性前置胎盤注意：妊娠中期超聲發(fā)現(xiàn)胎盤位置低，不宜過(guò)早診斷，需定期復(fù)查，一般28周后才作前置胎盤的診斷胎盤異常胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離稱之聲像圖：胎盤與子宮壁間出現(xiàn)邊緣不整，形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)可見散在光點(diǎn)、光斑，出血時(shí)間長(zhǎng)者，表現(xiàn)為中等密度回聲，部分病人僅表現(xiàn)為胎盤異常增厚第六節(jié)胎兒畸形胎兒畸形中以神經(jīng)系統(tǒng)的缺陷最為常見，約占胎兒畸形的60－70％，常伴羊水過(guò)多。無(wú)腦兒：在12－14孕周測(cè)量雙頂徑時(shí)看不到胎頭顱骨光環(huán)，也看不到顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)，常伴羊水過(guò)多或合并脊柱裂等其它畸形。腦積水：雙頂徑較同孕周明顯增大，頭周徑明顯大于腹周徑，腦中線偏移，腦室擴(kuò)大胎兒畸形脊柱裂：胎兒脊