全科醫(yī)療中的合理用藥

全科醫(yī)療中的合理用藥第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物的作用藥物的作用1、調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能；2、補(bǔ)充機(jī)體必須的物質(zhì)；3、抑制或殺死病原微生物和寄生蟲；4、不良反應(yīng)：副作用、毒性作用、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)。第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日合理用藥

合理用藥---安全，有效，選擇正確無誤，符和臨床用藥指征，配伍合理，使用途徑、劑量、用法、療程適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)、患者依從性良好。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日合理用藥不合理用藥的表現(xiàn)：1、不恰當(dāng)選用藥品2、多藥并用3、不恰當(dāng)?shù)倪x用中成藥4、用量不當(dāng)5、用法不合理第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日合理用藥的原則1、有效性2、安全性3、適當(dāng)性：藥物、劑量、時(shí)間、途徑、療程4、經(jīng)濟(jì)性第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物的選擇及用藥注意事項(xiàng)合理選擇藥物1、療效方面2、不良反應(yīng)方面注意事項(xiàng)1、患者的病史與用藥史2、治療目標(biāo)3、年齡性別與個(gè)體差異4、新藥5、最適合的給藥方法6、合理停藥7、配伍禁忌8、用藥效果監(jiān)測第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥品的特殊性特殊的用途：它直接作用于人體，與人的生命安全和身體健康息息相關(guān)。用藥后果具有兩重性，有防病治病的一方，也具有不良反應(yīng)的另一面。嚴(yán)格的質(zhì)量要求：符合法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，沒有高檔和低檔之分。

提醒：品牌藥和非品牌藥療效的較大反差，值得關(guān)注。特殊的消費(fèi)方式：以醫(yī)生的處方為指導(dǎo)；按照藥品標(biāo)簽、說明書、購買、使用。第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物作用的兩重性

1、治療作用指達(dá)到防治效果的作用對(duì)因治療：針對(duì)病因治療，稱對(duì)因治療也稱治本。對(duì)癥治療：用藥物改善疾病癥狀，但不能消除病因稱對(duì)癥治療，也稱治標(biāo)。第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日2、不良反應(yīng)

副作用：藥物在治療劑量時(shí)，出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的不適反應(yīng)

毒性反應(yīng)：指用藥劑量過大或用藥時(shí)間過長（蓄積過多時(shí)）使機(jī)體發(fā)生的危害性反應(yīng)。如急性毒性、慢性毒性

致畸、致癌、致突變第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日中西藥不合理合用時(shí)，導(dǎo)致藥物產(chǎn)生毒性或使原有的毒性作用增加。如：中藥硼砂降低鏈霉素、慶大霉素等抗生素的排泄，使血藥濃度增加，從而使耳毒性增加，兒童發(fā)生耳聾的概率升高。中西同類品種藥物合用可導(dǎo)致劑量加大，發(fā)生毒副作用。如：治療感冒發(fā)燒口服百服寧片和VC銀翹片，可造成共有成分對(duì)乙酰氨基酚超出安全劑量，引發(fā)肝臟受損。舉例第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日1、后遺效應(yīng)：指停藥后血藥濃度已降至閾濃度以下時(shí)殘存的藥理效應(yīng)。濃度時(shí)間閾濃度2、停藥反應(yīng)：長期用藥后突然停藥，原有疾病加劇，又稱回躍反應(yīng)。藥物的其他反應(yīng)有第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日3、變態(tài)反應(yīng)：

機(jī)體接受此藥物刺激后致敏，再次應(yīng)用該藥時(shí)發(fā)生異常的免疫反應(yīng)。也稱過敏反應(yīng)。4、特異質(zhì)反應(yīng)：

少數(shù)特異體質(zhì)病人對(duì)某些藥物反應(yīng)特別敏感，反應(yīng)性質(zhì)也可能與常人不同，但與藥物固有藥理作用基本一致，反應(yīng)程度與劑量成比例。

例如：先天性RBC缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者，服用磺胺可出現(xiàn)溶血。第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

藥物雙刃劍？

要充分用藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)來指導(dǎo)我們用藥第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥代動(dòng)力學(xué)是應(yīng)用化學(xué)動(dòng)力學(xué)的原理研究藥物體內(nèi)過程的科學(xué)，是研究各種體液、組織和排泄物中藥物和代謝物水平的時(shí)間過程。藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、作用規(guī)律及作用機(jī)制的科學(xué)。第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日藥物的作用與體內(nèi)過程吸收分布代謝排泄半衰期(t1/2)第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

一藥物劑型劑型是藥物應(yīng)用的形式，對(duì)藥效的發(fā)揮極為重要，主要有：固體劑型片劑：腸溶片糖衣片分散片等膠囊液體劑型半固體劑型注射劑型口服長效劑型第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日口服長效劑型半衰期長的藥物半衰期短的藥物制成：控釋片恒定速度釋放緩釋片非恒定速度釋放第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日硝苯地平普通片口服后15分鐘起效，1-2小時(shí)作用達(dá)高峰，作用持續(xù)4-6小時(shí)，一般用量為10-20mg，tid；硝苯地平緩釋片口服后可在體內(nèi)持續(xù)釋藥6-8小時(shí)，常用量為20mg，bid；硝苯地平控釋片（拜新同）在24小時(shí)內(nèi)近似恒速釋放硝苯地平，藥物以恒定速度釋放。不受胃腸道蠕動(dòng)和PH的影響，常規(guī)用量30mgqd。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日二首過效應(yīng)首過效應(yīng)是指某些藥物首次通過腸壁或經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟時(shí)被其中的酶所代謝致使進(jìn)入體循環(huán)藥量減少的現(xiàn)象。首過效應(yīng)后體內(nèi)有原形藥，也有其代謝物的形成。大多數(shù)藥物代謝物沒有活性，則藥物作用降低；但如果代謝物具有顯著活性，則藥物作用增強(qiáng)。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日硝酸甘油及硝酸異山梨酯口服后因肝臟攝取率高，具有明顯的首過效應(yīng)，生物利用度極低，口服藥效差，舌下含服立即起效，生物利用度80%。而5-單硝酸異山梨酯經(jīng)腸道吸收后，則不被肝臟代謝，故幾乎無首過效應(yīng)，生物利用度可達(dá)100%，口服后可發(fā)揮滿意療效。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日多數(shù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑并無藥理活性，只有代謝產(chǎn)物才會(huì)有藥理活性，如苯拉普利經(jīng)肝臟代謝為苯那普利拉后才有藥理活性有些藥物其母藥和代謝產(chǎn)物均有藥理活性，如胺碘酮、普羅帕酮，它們的活性代謝產(chǎn)物分別是N-去乙基胺碘酮和5-羥普羅帕酮。

第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、半衰期半衰期t1/2通常指血漿消除半衰期，它是指藥物在體內(nèi)分布達(dá)到平衡狀態(tài)后血漿藥物濃度降低一半所需的時(shí)間

t1/2有助于設(shè)計(jì)最佳給藥間隔、預(yù)計(jì)停藥后藥物從體內(nèi)消除的時(shí)間以及預(yù)計(jì)連續(xù)給藥后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間。第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日美托洛爾的半衰期為6-8小時(shí)，一般推薦每日2-3次給藥，若要調(diào)整劑量時(shí)，須等待30-40小時(shí)后才能達(dá)到其穩(wěn)態(tài)血藥濃度第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、時(shí)間藥理學(xué)的影響在不同時(shí)間給藥，藥物的體內(nèi)過程和生物利用度等可能呈現(xiàn)某種周期性變化，某些疾病的發(fā)作也呈節(jié)律性變化。在相同劑量下，給藥時(shí)間不同機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)性會(huì)有差別，藥效也會(huì)有差別。第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日不同時(shí)間給藥，藥物的體內(nèi)過程和藥動(dòng)學(xué)參數(shù)可能不同

藥物的肝臟代謝表現(xiàn)為一定的晝夜節(jié)律性。藥物的肝臟清除率與肝血流量和血漿蛋白結(jié)合率有關(guān)。血漿蛋白濃度有一定時(shí)間節(jié)律性變化，峰值在下午4時(shí)，谷值則在凌晨4時(shí)。這種節(jié)律變化自然影響藥物的血漿蛋白結(jié)合和由此所決定的游離型藥物濃度。第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日夜間給藥時(shí)，許多藥物的血漿消除半衰期或達(dá)峰濃度時(shí)間明顯延長，藥物的清除率卻顯著降低。藥物在夜間吸收也緩慢。第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日人類肝細(xì)胞HMG-CoA還原酶在夜間活性增高，因而晚上服用他汀可以產(chǎn)生最大效應(yīng)，因此，氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀需要晚上服用。阿托伐他汀因?qū)€原酶抑制活性的半衰期較長（20-30小時(shí)），可不受服藥時(shí)間限制。洋地黃在夜間用藥，機(jī)體敏感性較白晝給藥要高約40倍第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、受飲食影響的藥物卡維地洛片和食物一起服用可以減慢吸收，降低體位性低血壓的發(fā)生培哚普利片必須飯前服用，因?yàn)槭澄锔淖兤浠钚源x產(chǎn)物培哚普利拉的生物利用度非洛地平緩釋片應(yīng)空腹口服或食用少量清淡飲食第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、考慮藥物相互作用的影響影響藥物的吸收

口服地高辛后，在腸內(nèi)有40%地高辛經(jīng)細(xì)菌轉(zhuǎn)化為雙氫地高辛等無強(qiáng)心作用的代謝物，口服紅霉素后，抑制腸道細(xì)菌，阻斷了這一轉(zhuǎn)化過程，其結(jié)果地高辛血藥濃度可明顯上升，引起中毒，第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日大多數(shù)藥物在血漿中能不同程度與血漿蛋白相結(jié)合；當(dāng)兩種藥物合用時(shí)，他們對(duì)結(jié)合部位產(chǎn)生競爭，結(jié)合力強(qiáng)的藥物將結(jié)合力弱的藥物置換出來，其血漿的游離型濃度相應(yīng)增加，藥理活性也增強(qiáng)血漿蛋白結(jié)合率高的藥物：洋地黃苷類、苯妥英鈉、華法林、大多數(shù)鈣拮抗劑等。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日

不少藥物反復(fù)應(yīng)用時(shí)可誘導(dǎo)肝微粒體酶活性增加（酶促作用），從而使該藥本身及許多其他藥物（常見是脂溶性藥物）的代謝轉(zhuǎn)化大大加速，導(dǎo)致藥效減弱或作用縮短也有些藥物可抑制肝微粒體酶的活性（酶抑作用），從而使由肝微粒體酶代謝的其他藥物的代謝減慢，以致于藥效增強(qiáng)，藥物作用時(shí)間延長，有可能引起中毒第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日“酶誘導(dǎo)”舉例

某婦女多年來一直采用口服藥的方法避孕，從未發(fā)生意外。一年前，因炒股難以入睡，便服用安定片助眠。兩個(gè)月后，她發(fā)現(xiàn)自己懷孕。

原因？安定是肝微粒體酶的誘導(dǎo)劑，長時(shí)間服用，肝臟對(duì)避孕藥的代謝加快，避孕藥的避孕效果大大降低，雖堅(jiān)持服用避孕藥，但仍可能懷孕。常見的酶誘導(dǎo)劑有苯巴比妥、安定、苯妥英鈉、保泰松、安體舒通、灰黃霉素、利福平等第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日阿托伐他汀、辛伐他汀、非洛地平通過CYP3A4代謝，因此與CYP3A4的抑制劑（如環(huán)孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、康唑類抗真菌藥如伊曲康唑）合用時(shí)可能導(dǎo)致阿托伐他汀、辛伐他汀、非洛地平血藥濃度增加。第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日八疾病對(duì)藥物體內(nèi)過程的影響

藥物及其代謝物的主要排泄器官為腎臟和肝臟，腎功能受損時(shí)，許多藥物的排泄減慢

影響肝臟結(jié)構(gòu)和功能的急性和慢性疾病程度不等地影響肝藥酶，特別是肝微粒體氧化酶的活性，從而顯著影響藥物的消除。第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日雙通道排泄的藥物：福辛普利、富馬酸比索羅爾（50%通過肝臟代謝為無活性的代謝產(chǎn)物然后從腎臟排泄，剩余50%以原形藥的形式從腎臟排出）、厄貝沙坦（由膽道和腎臟排泄）纈沙坦（主要以原形排泄，70%從糞便，30%從尿中排泄）等第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日心臟疾病通過減少肝血流量而影響那些代謝依賴肝血流量的藥物的代謝，這些藥物包括阿普洛爾、利多卡因、普萘洛爾、維拉帕米等，他們在肝內(nèi)代謝極快，以致肝清除率幾乎等于肝血流量第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日特殊人群的用藥原則小兒用藥孕期與哺乳期用藥老年人用藥第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日孕期和哺乳期用藥孕期用藥特點(diǎn)

1、多數(shù)藥物通過胎盤到胎兒。

2、FDA將孕婦用藥分為5個(gè)級(jí)別：

A類：是最安全的。

B類：對(duì)人類無危害證據(jù)。

C類：不能排除危害性。

D類：對(duì)胎兒有危害。

X類：妊娠期禁用。第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日妊娠期常用藥物抗感染藥物強(qiáng)心和抗心律失常藥抗高血壓藥抗驚厥藥平喘藥降血糖藥止吐藥腎上腺皮質(zhì)激素性激素類藥

第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日

抗感染藥物抗生素抗真菌藥抗寄生蟲病藥抗病毒藥

第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日

抗生素大部分的抗生素屬于A類或B類，對(duì)胚胎、胎兒的危害小，可安全應(yīng)用。第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素對(duì)聽神經(jīng)有損害；氯霉素可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”；四環(huán)素可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩；呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血；磺胺類藥物致核黃疸。這些藥物妊娠期不宜應(yīng)用。以下抗生素須引起足夠重視第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日應(yīng)用克霉唑、制霉菌素未見對(duì)胎兒有影響。灰黃霉素可致連體雙胎；酮康唑可對(duì)動(dòng)物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機(jī)率?？拐婢幍谒氖摚参迨豁?，2022年，8月28日滴蟲性陰道炎應(yīng)用替硝唑、甲硝唑有爭議。甲硝唑在動(dòng)物有致畸作用，但臨床未得到證實(shí)，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。抗瘧原蟲的奎寧致畸作用較肯定應(yīng)禁用；氯喹的安全性相對(duì)較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊?？辜纳x病藥第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日強(qiáng)心和抗心律失常藥大多數(shù)對(duì)胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，尚未見有對(duì)胎兒不良影響的報(bào)道。近年用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動(dòng)過速、心律失常，并取得療效。第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

抗高血壓藥普萘洛爾治療妊娠期心動(dòng)過速，迄今無致畸的報(bào)道；中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂定等列為C類藥，孕期慎用；硝苯地平及肼屈嗪也屬C類藥物；不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥如螺普利既是第一線降壓藥，也是治療心衰的一線藥物，必要時(shí)孕期可慎用。第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日平喘藥氨茶堿治療哮喘，臨床常用，但應(yīng)注意劑量和用藥時(shí)間，屬C類藥；近年應(yīng)用β擬交感藥如特布他林，療效較滿意，對(duì)胎兒相對(duì)安全，屬B類藥。當(dāng)急性發(fā)作哮喘時(shí)，可皮下注射腎上腺素，但要及時(shí)停藥，不可長