全科醫(yī)療臨床診療模式與流程

全科醫(yī)療臨床診療模式與流程第一頁，共七十八頁，2022年，8月28日一、全科醫(yī)療臨床思維第二頁，共七十八頁，2022年，8月28日全科醫(yī)療臨床思維：以病人為中心、以問題為導向、以證據(jù)為基礎的臨床思維。第三頁，共七十八頁，2022年，8月28日以病人為中心的全人照顧的思維全人照顧全照顧完整的人；全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧；多學科性的全面照顧。第四頁，共七十八頁，2022年，8月28日舉例：全人照顧70歲，男性，既往有糖尿病病史血壓、血脂、重要臟器的保護（眼底、心腦：血管檢查、腎臟的保護）、感染。前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨質疏松、防跌倒。全身皮膚的檢查。健康教育：日記（血糖、運動、飲食、血壓、體重）胰島素注射的方法。第五頁，共七十八頁，2022年，8月28日全科醫(yī)生：跨學科、跨領域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。舉例：手掌及腳掌干燥蛻皮開裂增厚第六頁，共七十八頁，2022年，8月28日第七頁，共七十八頁，2022年，8月28日可能的診斷角化病真菌感染營養(yǎng)缺乏接觸性皮炎干燥病濕疹自體濕疹化第八頁，共七十八頁，2022年，8月28日第九頁，共七十八頁，2022年，8月28日第十頁，共七十八頁，2022年，8月28日干燥病維生素B12缺乏（血液病科）甲狀腺功能（內(nèi)分泌科）第十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日一、全科醫(yī)療常見臨床問題

第十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日

（一）獲取問題

第十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日

全科醫(yī)生的應診任務應診確認處理現(xiàn)患問題預防性照顧改善求醫(yī)遵醫(yī)行為管理連續(xù)性問題——新模式的體現(xiàn)第十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日現(xiàn)存問題就診原因生物層面心理層面社會層面問題的特性產(chǎn)生問題的可能性心理背景產(chǎn)生問題的可能性社會背景病人的看法顧慮和期望分析解剖以生物—心理—社會醫(yī)學模式確認現(xiàn)患問題第十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日

確認現(xiàn)患問題

醫(yī)生了解兩類同等重要的事項醫(yī)生：病史查體實驗室檢查

鑒別診斷

診斷+治療病人：期望情感恐懼、擔憂了解病患體驗整體評價與干預計劃與病人協(xié)商為舊模式固有的為新模式補充的第十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日1、癥狀：你那里不舒服？2、問題：你本次來就診，想要我?guī)湍憬鉀Q什么問題？風馬牛不及的事情！甲減-牙痛，慢阻肺---右側肌體無力，糖尿病的病人----夜尿增多（血糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶）3、潛在的問題：對慢性腹瀉病人，詢問他咳嗽嗎？甲亢、腸癌。急性腹瀉的病人,詢問頭暈、黑矇、心悸心慌、大便的顏色？

（一）獲取問題

第十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日4、既往疾病5、個人習慣6、藥物過敏7、手術8、家族史。第十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日舉例主訴：腹痛既往：多次腸梗阻發(fā)作，每次發(fā)作都給予抗感染等對癥，大多數(shù)都能好轉，有2次轉完全性腸梗阻，需手術治療。家族史：父親、弟弟死于腸梗阻。第十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日P-J綜合癥（黑斑息肉?。┑诙?，共七十八頁，2022年，8月28日問題的發(fā)現(xiàn)：是臨床思維的開始和基礎。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。

應完成從“癥”到“病”的認識飛躍?？蓳?jù)之對80%的問題做出診斷。第二十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日

在全科診療中，絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是疾病就診。全科醫(yī)生更需要了解病人本次就診最希望醫(yī)生能夠幫他解決什么問題。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀(問題）的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排除嚴重的疾病。

全科醫(yī)學涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于疾病；整體重于細胞，這就是全科醫(yī)學的基本思路。第二十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日

不管怎樣，任何問題均可能指示著一種嚴重的病癥，我們必須對此保持警惕。在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題—合并癥的發(fā)生。鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并發(fā)癥

以問題學為線索的診斷思路，最適宜在基層醫(yī)療保健中使用，已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法，成為全科醫(yī)生所應掌握的主要的診斷思維方法，需要時輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法。第二十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日

不同的癥狀反映不同的疾病，一個癥狀可以在諸多疾病中出現(xiàn)。發(fā)熱：幾乎全部器官，全系統(tǒng)疾病上腹痛：心肌梗死（心內(nèi)科），壞死性胰腺炎（外科），消化性潰瘍（消化內(nèi)科），肺炎（呼吸內(nèi)科），帶狀皰疹（皮膚科），蕁麻疹（皮膚科），糖尿?。▋?nèi)分泌科）一個疾病又可產(chǎn)生多種不同的癥狀心絞痛+呼吸困難+一時性黑矇=

第二十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日癥狀三聯(lián)診斷法心絞痛+呼吸困難+一時性黑矇=

主動脈瓣狹窄月經(jīng)不調+肥胖+多毛癥=

多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發(fā)熱=

克隆?。–rohn病，）疲乏+肌無力+痛性痙攣=

低鉀血癥第二十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日夏科氏三聯(lián)征(Charcot):腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個癥狀需此順序出現(xiàn)）。

肝外膽管結石繼發(fā)膽管炎Whipple三聯(lián)征①自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀，每天空腹或勞動后發(fā)作者；②發(fā)作時血糖低于2.78mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失。

胰島素瘤第二十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日貝克三聯(lián)征（beck'third）：1、心音遙遠，心搏動減弱；2、靜脈壓升高，>15cmH2O,頸靜脈擴張；3、動脈壓降低，脈壓減小。在心包積液或縮窄性心包炎等限制心臟擴張疾病時，出現(xiàn)心室舒張的障礙。第二十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日

（二）常見問題

全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前20個癥狀（占常見癥狀的75%），應該能夠處理最常見的30個癥狀（占常見癥狀85%）。能處理患者85%-90%的健康問題第二十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.發(fā)熱；5.耳朵不適、疼痛、耳鳴；6.消化不良；7.腹痛；8.腹瀉；9.便秘(直腸指檢）；10.肩部疼痛；第二十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日11.腿疼或痙攣；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮膚瘙癢；16.白帶增多或瘙癢癥；17.月經(jīng)異常；18.眼部疼痛或不適；19.心悸；20.失眠；第三十頁，共七十八頁，2022年，8月28日21.頭昏或眩暈；22.頭痛；23.便血；24.氣短；25.視力降低或視力模糊；26.泌尿道癥狀；27.疲勞（乏力）；28.體重減輕；29.指（趾）甲問題；30.局部腫塊。美國家庭醫(yī)生（高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、甲亢、甲減、席漢氏綜合癥、各種皮膚?。┑谌豁摚财呤隧?，2022年，8月28日

吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）問題、第三十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日文化低與健康知識貧乏問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題、避孕問題、青少年懷孕問題、第三十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日兒童早期智力開發(fā)問題、計劃免疫問題、難對付病人問題、各種預防保健問題、各種健康教育問題。第三十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日

（三）常見疾病下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個系統(tǒng)的一些疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾病。全科醫(yī)生應能夠很好地診斷和處理這些疾病。第三十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細菌性）、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。第三十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（病毒性、細菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應激性腸道綜合征、消化不良、結腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。第三十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）。6.眼：結膜炎（細菌性、病毒性、過敏性）、流淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結膜下出血。第三十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日7.皮膚：感染（細菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性（如風疹、藥物反應等）、病毒性疹（如水痘、薔薇疹）、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關節(jié)炎（膝關節(jié)和髖關節(jié)的骨關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、痛風）、脊柱退行性疾?。ㄈ?，頸椎關節(jié)強直、腰椎關節(jié)強直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機指）、足底筋膜炎。第三十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質疏松癥。10.心理問題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）。第四十頁，共七十八頁，2022年，8月28日（一）大部分問題尚處于早期未分化階段。多數(shù)病人只是個人感覺不適，或者只有一些癥狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)。甲狀腺疾病，闌尾炎早期，席漢氏綜合癥。（四）、全科常見問題的臨床特點第四十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日

全科醫(yī)生應該著重掌握認識和處理早期未分化的健康問題的基本技能，尤為重要的兩種技能是：①在疾患的早期階段將嚴重的、威脅生命的疾病從一般問題中識別出來并及時轉診的技能；低血糖（嗜睡），腹痛（壞死性胰腺炎）。②確認與健康問題有關的問題性質是生物源性的，還是心理、社會源性的能力。第四十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日

（二）常伴隨大量的心理、社會問題經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗，卻沒有明顯的陽性體征和實驗室檢查結果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷。劇烈腹痛（家庭問題）燒心-----至今未好第四十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日

通常把這些病人稱為軀體化者。由于這類病人不會主動帶著“心理、社會問題”的主訴來就診，這就要求全科醫(yī)生必須對這些問題保持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫(yī)生要掌握的重要技能。第四十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高急性問題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當處理后，要么好轉，要么被轉診。許多急癥是一過性的功能失調問題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。(胃腸痙攣----腹痛）還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內(nèi)也多可痊愈。第四十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日（四）慢性疾患多，持續(xù)時間長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)率居高不下慢性病病人:就診頻繁，干預難度大。需要長期連續(xù)性、綜合性，涉及廣泛的心理、行為、社會問題。防治工作要從兒童做起，防治工作的重點在社區(qū)。第四十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣社區(qū)衛(wèi)生服務面對的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機構篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診。第四十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日

例如，對無其他癥狀的疲勞，家庭醫(yī)生首先考慮抑郁癥，而血液病醫(yī)生首先考慮貧血，內(nèi)分泌醫(yī)生考慮甲減。第四十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性主動來就診的病人約占所有病人的1/4～1/3，還有更多的病人沒有就診，這些病人中有危險問題的病人需要全科醫(yī)生主動去發(fā)現(xiàn)。篩查工作有時來看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個家庭。（膽囊原位癌）第四十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日病人提供的線索可能不是真正的原因，而與問題的性質有關的重要線索往往未被提及，關鍵性的問題可能隱藏在更深的層次之中。第五十頁，共七十八頁，2022年，8月28日舉例初中二年級學生，腹痛3小時。月經(jīng)正常堅決否認性生活史輕度貧血（既往就有貧血史，為保持體形，長期節(jié)食）肩周炎-----帶狀皰疹腹痛-----蕁麻疹第五十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日全科醫(yī)生應學會透過現(xiàn)象看本質，善于在紛繁復雜的假象中辨別問題的性質和原因。第五十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日（七）健康問題的成因和影響常是多緯度的和錯綜復雜的問題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個人、人際關系、家庭、社區(qū)、社會文化、宗教、政治、經(jīng)濟、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個方面，以上因素之間又存在錯綜復雜的相互作用。肺癌：抽煙、污染、家族性HP：消化性潰瘍第五十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日（八）社區(qū)中健康問題發(fā)生后主動就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會去看醫(yī)師。要加強居民自我保健知識和能力的培養(yǎng)。值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀，但卻可能預示著嚴重危險的健康問題，因缺乏相關的醫(yī)學常識，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護人員主動去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理。（便秘---大腸癌）（大便帶血---大腸癌）甲亢----甲減。第五十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生

診治目標已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病，而更著重于預防疾病、滿足病人的需要。65歲以上的老人每年1次流感疫苗。1次肺炎疫苗。糖尿病病人每年注射流感疫苗。成年人破傷風疫苗注射/10年。白癜風---防曬----皮膚癌。第五十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日二、全科醫(yī)療的診療流程和管理要求第五十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日（一）、首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題安全是第一位的。每一種癥狀都有可能是危及生命的疾病。第五十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日（二）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求1.重要的問題先辦（fistthingsfirst），已明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉診。2.對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標識在病歷或接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結果；第五十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日（3）確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）一定注意不可漏掉重要的檢查項目或拖延寶貴的時間，防止病人的健康甚至生命受到損害或威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗和檢查項目的不良習慣。（肝硬化腹水）第五十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日（二）、全科醫(yī)療的基本診療流程

第六十頁，共七十八頁，2022年，8月28日

全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序病人臨床表現(xiàn)是急重病人嗎？開始治療需要進一步檢查嗎？評價或診斷性檢查進一步處理再評價恢復了嗎？是轉診給?？漆t(yī)生已康復是第六十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日

其中的關鍵步驟：是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進一步檢查后還要再慎重地重復判斷一次。第六十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日轉診時要明確轉診目的，一般的轉診目的是：①化驗、輔助檢查；②確診；③治療；④?？茝驮\、隨訪；⑤規(guī)定的轉診項目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；⑥病人的要求等。做好轉診前的必要準備。第六十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日三、全科醫(yī)生的基本思維訓練第六十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日（一）陳述病人狀況的基本要求

1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個部位？（2）性質如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質等）（3）數(shù)量（頻度）、強度、損傷程度如何？（4）何時開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間）/發(fā)作性的、進行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4．以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當時做過哪些檢查？（2）當時告知病人是什么原因？（3）當時是如何治療的？加拿大McMaster大學參見：《循證醫(yī)學實踐和教學》詹思延主譯。北京大學醫(yī)學出版社，2006第六十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日5．對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。（與主訴或疾病治療有關的）8．社會史。（與主訴或疾病治療有關的）9．病人的：（1）想法；（認為自己患了何病？）（2）關心；（擔心什么？）（3）期望。（想象自身將會發(fā)生什么？）10．就診時的情況：（1）急性和/或慢性疾?。浚?）主訴的嚴重程度？（3）需要何種幫助？11．有關的體格檢查結果。12．有關的診斷試驗的結果。（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗）第六十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日13．用一句話簡練地概括問題是什么？14．你認為最可能的診斷（最主要的假設）是什么？15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設或排除備選診斷？17．你估計病人的預后如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結局等）？18．你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療？20．若治療方案無效果，你還有何應急的計劃？21．為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況？（如，病因學方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾?。浚┑诹唔?，共七十八頁，2022年，8月28日（二）、拓寬自己的知識面

第六十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日病例分析第六十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日（三）、