內(nèi)科學(xué)循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的病理生理

內(nèi)科學(xué)循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的病理生理第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日一、高血壓1.定義為未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。并根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步將高血壓分為1~3級(jí)。

目前，我國采用的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)見下表：第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日

2.病理生理從血流動(dòng)力學(xué)角度，血壓主要決定了心輸出量和體循環(huán)周圍血管阻力，平均動(dòng)脈血壓(MRP)

=心輸出量(CO)x總外周血管阻力(PR)，隨年齡增加?？沙尸F(xiàn)不同血流動(dòng)力學(xué)特征:1.對(duì)于年輕人而言，血流動(dòng)力學(xué)主要改變?yōu)樾妮敵隽吭黾雍椭鲃?dòng)脈硬化，體現(xiàn)了交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，一般發(fā)生于男性。2.對(duì)于中年(30~50歲)而言，主要表現(xiàn)為舒張壓增高，伴或不伴收縮壓增高。單純舒張期高血壓常見于中年男性，伴隨體重增加。血流動(dòng)力學(xué)主要特點(diǎn)為周圍血管阻力增加而心輸出量并不增加。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日3.對(duì)于老年而言，單純收縮期高血壓是最常見的類型。流行病學(xué)顯示：人群收縮壓隨年齡增長而增高，而舒張壓增長至55歲后逐漸下降。脈壓的增加提示中心動(dòng)脈的硬化以及周圍動(dòng)脈回波速度的增快導(dǎo)致收縮壓增加。單純收縮期高血壓常見于老年和婦女，也是舒張性心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素之一。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日

心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官，早期可無明顯病理改變。長期高血壓引起的心臟改變主要是左心室肥厚和擴(kuò)大。而全身小動(dòng)脈病變則主要是壁/腔比值增加和管腔內(nèi)徑縮小，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血。長期高血壓及伴隨的危險(xiǎn)因家可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展。目前認(rèn)為血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓最早期和最重要的血管損害。長期壓力負(fù)荷增高，兒茶酚胺與ATII等生長因子都可刺激心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化引起左心室肥厚和擴(kuò)張，稱為高血壓性心臟病。左心室肥厚可以使冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降，特別是在氧耗量增加時(shí)，導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌缺血。高血壓性心臟病?？珊喜⒐跔顒?dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日1.定義

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動(dòng)脈(冠脈)發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病(coronaryheartdisease，CHD)，也稱缺血性心臟病。近年趨向于根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同分為兩大類：①慢性冠脈病，也稱慢性心肌缺血綜合征(CIS)；②急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)。前者包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病等；后者包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，也有將冠心病猝死包括在內(nèi)。二、冠心病第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日2.病理生理（1）動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型肌彈力型動(dòng)脈(如主動(dòng)脈)和中型肌彈力型動(dòng)脈(以冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈催患最多)，而肺循環(huán)動(dòng)脈極少受累。

正常動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜三層構(gòu)成。動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點(diǎn)和條紋、粥樣和纖維粥樣斑塊、復(fù)合病變3類變化。

美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)根據(jù)其病變發(fā)展過程將其細(xì)分為：I型脂質(zhì)點(diǎn)、II型脂質(zhì)條紋、III型斑塊前期、IV型粥樣斑塊、V型纖維粥樣斑塊、VI復(fù)合病變6型

。第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日從臨床的角度來看，動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊基本上可分為兩類：一類是穩(wěn)定型即纖維帽較厚而脂質(zhì)池較小的斑塊；而另一類是不穩(wěn)定型(又稱為易損型)斑塊，其纖維帽較薄，脂質(zhì)池較大易于破裂。

正是不穩(wěn)定斑塊的破裂導(dǎo)致了急性心血管事件的發(fā)生。其他導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的因素包括血流動(dòng)力學(xué)變化、應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等，其中炎癥反應(yīng)在斑塊不穩(wěn)定和斑塊破裂中起著重要作用。本病病理變化進(jìn)展緩慢，除非有不穩(wěn)定斑塊破裂造成意外，明顯的病變多見于壯年以后。現(xiàn)已有不少資料證明，動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展并非不可逆。在人體經(jīng)血管造影或腔內(nèi)超聲檢查證實(shí)，控制和治療各危險(xiǎn)因素一段時(shí)間后，較早期的動(dòng)脈粥樣硬化病變可部分消退。第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日

（2）穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈造影顯示：有1、2或3支冠脈管腔直徑減少>70%的病變者分別各占25%左右，5%~10%有左冠脈主干狹窄，其余約15%患者無顯著狹窄。后者提示患者的心肌血供和氧供不足，可能是冠脈痙孿、冠脈循環(huán)的小動(dòng)脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經(jīng)過度活動(dòng)、兒茶酚胺分泌過多或心肌代謝異常等所致。患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順應(yīng)性減低。發(fā)作時(shí)可有左心室收縮力和收縮速度降低、射血速度減慢、左心室收縮壓下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒張末期壓和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙的病理生理變化。左心室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分心室壁有收縮減弱的現(xiàn)象。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日UA/NSTEMI:不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并

發(fā)血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。

其中，NSTEMI常因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死。

（3）急性冠脈綜合征第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日STEMI:

主要出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙的

一些血流動(dòng)力學(xué)變化，其嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位、程度和范圍。心臟收縮力減弱、順應(yīng)性減低、心肌收縮不協(xié)調(diào)，左心室壓力曲線最大上升速度(dp/dt)減低，左心室舒張末期壓增高、舒張和收縮末期容量增多。射血分?jǐn)?shù)減低，心搏量和心排血量下降，心率增快或有心律失常，血壓下降。病情嚴(yán)重者，動(dòng)脈血氧含顯降低。急性大面積心肌梗死者，可發(fā)生泵衰竭—心源性休克或急性肺水腫。右心室梗死在MI患者中少見，其主要病理生理改變是急性右心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)變化，右心房壓力增高，高于左心室舒張末期壓，心排血量減低，血壓下降。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日1.定義

心臟瓣膜病是指心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，是一組重要的心血管疾病。瓣膜開放使血流向前流動(dòng)，瓣膜關(guān)閉則可防止血液反流。瓣膜狹窄，使心腔壓力負(fù)荷增加；瓣膜關(guān)閉不全，使心腔容量負(fù)荷增加。這些血流動(dòng)力學(xué)改變可異致心房或心室結(jié)構(gòu)改變及功能失常，最終出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等臨床表現(xiàn)。隨著生活及醫(yī)療條件的改善，風(fēng)濕性心臟病的人群患病率正在降低，但我國瓣膜性心臟病仍以風(fēng)濕性心臟病最為常見。另外，黏液樣變性及老年瓣膜鈣化退行性改變所致的心臟瓣膜病日益增多。不同病因易累及的瓣膜也不一樣，風(fēng)濕性心臟病患者中二尖瓣最常受累；而老年退行性瓣膜病以主動(dòng)脈瓣膜病變最為常見，其次是二尖瓣病變。三、瓣膜病第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日

（1）二尖瓣狹窄正常二尖瓣口面積約4~6cm2。瓣口面積減小至1.5~2.0cm2屬輕度狹窄；1.0~1.5cm2屬中度狹窄；<1.Ocm2屬重度狹窄。正常在心室舒張期，左心房、左心室之間出現(xiàn)壓力階差，即跨瓣壓差，早期充盈后，左心房、左心室內(nèi)壓力趨于相等。二尖瓣狹窄時(shí)，左心室充盈受阻，壓差持續(xù)整個(gè)心室舒張期，因而通過測(cè)量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度。2.病理生理第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄使左心房壓升高，嚴(yán)重狹窄時(shí)左心房壓需高達(dá)20~25mmHg才能使血流通過狹窄的瓣口，使左心室充盈并維持正常的心排出量。左心房壓力升高導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力升高，繼而分致肺毛細(xì)血管擴(kuò)張和淤血，產(chǎn)生肺間質(zhì)水腫。心率增快時(shí)(如房顫、妊娠、感染或貧血時(shí))，心臟舒張期縮短，左心房壓更高，進(jìn)一步增加肺毛細(xì)血管壓力。當(dāng)超過4.0kPa(30mmHg)時(shí)致肺泡水腫，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)組等臨床表現(xiàn)。肺靜脈的壓力增高導(dǎo)致肺動(dòng)脈的壓力被動(dòng)升高，而長期肺動(dòng)脈高壓引起肺小動(dòng)脈痙攣，最終導(dǎo)致肺小動(dòng)脈硬化，更加重肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓增加右心室后負(fù)荷，引起右心室肥厚擴(kuò)張，終致右心衰竭。此時(shí)肺動(dòng)脈壓力有所降低，肺循環(huán)血液有所減少，肺淤血一定程度緩解。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日（2）二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理變化是左心室每搏噴出的血流一部分反流人左心房使前向血流減少，同時(shí)使左心房負(fù)荷和左心室舒張期負(fù)荷增加，從而引起一系列血流動(dòng)力學(xué)變化。急性急性二尖瓣關(guān)閉不全，收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，左心房容量負(fù)荷驟增，致使左心房壓和肺毛細(xì)血管楔壓急劇升高，導(dǎo)致肺淤血及急性肺水腫的發(fā)生，且左心室總的心搏量來不及代償，前向心搏量及心排血量明顯減少。反流入左心房的血液與肺靜脈至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心室，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償，其急性擴(kuò)張能力有限，左心室舒張末壓急劇上升。第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日

慢性慢性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)左心室舒張期容量負(fù)荷增加，但通過Frank-Starling機(jī)制可使左心室每搏量增加，心搏量明顯增加，射血分?jǐn)?shù)維持在正常范圍。因此，代償早期左心室舒張末容量和壓力可不增加，此時(shí)可無臨床癥狀（即無癥狀期）。若不合并二尖瓣狹窄，舒張期左心房血液可迅速充盈左心室，左心房壓力隨之下降，心力衰竭、左心擴(kuò)大發(fā)生較晚，無癥狀期持續(xù)時(shí)間較長；如果同時(shí)合并二尖瓣狹窄，則心力衰竭、左心擴(kuò)大發(fā)生較早，無癥狀期持續(xù)時(shí)間較短。隨著病程的延長，左心房接受左心室反流血液

，持續(xù)嚴(yán)重的過度容最負(fù)荷終致左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升，內(nèi)徑擴(kuò)大。當(dāng)失代償時(shí)，每搏量和射血分?jǐn)?shù)下降。肺靜脈和肺毛細(xì)血管楔壓增高，繼而發(fā)生肺淤血、左心衰竭。晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室肥厚、右心衰竭，終致全心衰竭。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日正常成人主動(dòng)脈瓣口面積3~4cm2。主動(dòng)脈瓣口面積減少至正常1/3前，血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯。當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積≤1.0cm2時(shí)，左心室和主動(dòng)脈之間收縮期的壓力階差明顯，致使左心室壁向心性肥厚。左心室游離壁和室間隔厚度增加，其順應(yīng)性下降，左心室壁松弛速度減慢，使左心室舒張末壓進(jìn)行性升高；該壓力通過二尖瓣傳導(dǎo)至左心房，使左心房后負(fù)荷增加；長期左心房負(fù)荷增加，將導(dǎo)致肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和肺動(dòng)脈壓等相繼增加，臨床上出現(xiàn)左心衰竭的癥狀。另外，主動(dòng)脈瓣口狹窄導(dǎo)致的左心室收縮壓增高，引起左心室肥厚、左心室射血時(shí)間延長，使心肌耗氧量增加；主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)常因主動(dòng)脈根部舒張壓降低、左心室舒張末壓增高壓迫心內(nèi)膜下血管使冠狀動(dòng)脈灌注減少及腦供血不足。上述機(jī)制，導(dǎo)致心肌缺血缺氧和心絞痛發(fā)作，進(jìn)一步損害左心功能，并可導(dǎo)致頭暈、黑蒙及暈厥等腦缺血癥狀。（3）主動(dòng)脈瓣狹窄第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日急性舒張期主動(dòng)脈血流反流入左心室，使左心室舒張末壓迅速升高。收縮期，左心室難以將左心房回血及主動(dòng)脈反流血充分排空，前向搏出量下降；舒張期，因舒張壓迅速上升，致使二尖瓣提前關(guān)閉，有助于防止左心房壓過度升高，但左心房排空受限，左心房壓力增高，引起肺淤血、肺水腫。

心率加快雖可代償左心室前向排出量減少，使左心室收縮壓及主動(dòng)脈收縮壓不至發(fā)生明顯變化，但在急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，血壓常明顯下降，甚至發(fā)生心源性休克。（4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日

慢性舒張期主動(dòng)脈內(nèi)血流大量反流入左心室，使左心室舒張末容量增加。左心室對(duì)慢性容最負(fù)荷增加代償反應(yīng)為左心室肥厚擴(kuò)張，舒張末壓可維持正常，擴(kuò)張?jiān)贔rank-Starling曲線上升段，可以增強(qiáng)心肌收縮力。

另外，由于血液反流，主動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，更有利于維持左心室泵血功能。由于左心室舒張末壓不增加，左心房和肺靜脈壓也保持正常，故可多年不發(fā)生肺循環(huán)障礙。隨病情進(jìn)展，反流量增多，左心室進(jìn)一步擴(kuò)張，左心室舒張末容積和壓力顯著增加，最終導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心搏出最減少，左心室功能降低，最后可發(fā)展至左心功能不全。

左心室心肌肥厚使心肌耗氧量增加，同時(shí)主動(dòng)脈反流致舒張壓降低使冠狀動(dòng)脈灌流減少，引起心肌缺血，也加速心功能惡化。第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日1.定義心肌病是一組異質(zhì)性心肌疾病，由不同病因(遺傳性病因較多見)引起的心肌病變導(dǎo)致心肌機(jī)械和(或)心電功能障礙，常表現(xiàn)為心室肥厚或擴(kuò)張。該病可局限于心臟本身，亦可為系統(tǒng)性疾病的部分表現(xiàn)，最終可導(dǎo)致心臟性死亡或進(jìn)行性心力衰竭。由其他心血管疾病繼發(fā)的心肌病理性改變不屬于心肌病范疇，如心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、冠心病等所致的心肌病變。目前心肌病的分類：①遺傳性心肌?。悍屎裥托募〔?、右心室發(fā)育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原貯積癥、先天性傳導(dǎo)阻滯、線粒體肌病、離子通道病(包括長QT綜合征、Brugada綜合征、短QT綜合征、兒茶酚胺敏感室速等)；②混合性心肌病:擴(kuò)張型心肌病、限制型心肌??；③獲得性心肌?。焊腥拘孕募〔　⑿膭?dòng)過速心肌病、心臟氣球樣變、圍生期心肌病。四、心肌病第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日

（1）擴(kuò)張型心肌病以心腔擴(kuò)大為主，肉眼可見心室擴(kuò)張，室壁多變薄，纖維瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠狀動(dòng)脈多無改變。組織學(xué)為非特異性心肌細(xì)胞肥大、變性，特別是程度不同的纖維化等病變混合存在。病變的心肌收縮力減弱將觸發(fā)神經(jīng)—體液機(jī)制，產(chǎn)生水鈉儲(chǔ)留、加快心率、收縮血管以維持有效循環(huán)。但是這一代償機(jī)制將使病變的心肌雪上加霜，造成更多心肌損害，最終進(jìn)入失代償。2.病理生理第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日（2）肥厚型心肌病在梗阻性HCM患者，左心室收縮時(shí)快速血流通過狹窄的流出道產(chǎn)生負(fù)壓，引起二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)，加重梗阻。此作用在收縮中、后期較明顯。有些患者靜息時(shí)梗阻不明顯，運(yùn)動(dòng)后變?yōu)槊黠@。靜息或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲顯示左心室流出道壓力階差≥30mmHg者，屬梗阻性HCM，約占70%。

HCM患者胸悶氣短等癥狀的出現(xiàn)與左心室流出道梗阻、左心室舒張功能下降、小血管病變?cè)斐尚募∪毖纫蛩赜嘘P(guān)。大體解剖主要為：心室肥厚，尤其是室間隔肥厚，部分患者的肥厚部位不典型，可以是左心室靠近心尖部位。組織學(xué)改變有3大特點(diǎn)：心肌細(xì)胞排列紊亂、小血管病變、瘢痕形成。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日限制型心肌病(RCM)，是以心室壁僵硬增加、舒張功能降低、充盈受限而產(chǎn)生臨