內(nèi)科學(xué)炎癥性腸病臨床醫(yī)學(xué)

內(nèi)科學(xué)炎癥性腸病臨床醫(yī)學(xué)第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

問題：

（1）這是什么疾病？（2）如何診斷？（3）如何治療？

第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日概述克羅恩病（CD）未定型結(jié)腸炎炎癥性腸?。↖BD）是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥，有終生復(fù)發(fā)傾向。潰瘍性結(jié)腸炎(UC)炎癥性腸?。↖BD）第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

該病特點

（1）發(fā)病率越來越高（2）青壯年多發(fā)（3）病因不明（4）診斷不易：需排他診斷（5）治療較難：可能終身治療

第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)理病理輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后發(fā)病情況炎癥性腸病臨床表現(xiàn)UCCD第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

發(fā)病情況

青壯年兒童老年男女第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)理：？

感染因素遺傳因素免疫因素炎癥性腸病環(huán)境因素第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日環(huán)境因素（飲食、吸煙、生活方式等）發(fā)達(dá)國家發(fā)病率持續(xù)增高我國發(fā)病率較往年明顯增多（現(xiàn)為常見病）快餐食品增加CD、UC的發(fā)病率，另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

大量研究資料表明，其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)：單卵雙胎高于雙卵雙胎.

一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高.

白種人發(fā)病高于黑種人。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病。遺傳因素第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀、病理）。長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)。

結(jié)核感染：CD組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌DNA，

CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類似。

病毒、衣原體感染：均未能作出實驗動物模型（重復(fù)性差），多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素。感染因素第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日p-ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）UC↑CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體）UC↑T淋巴細(xì)胞Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)CD↑↑Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)UC↑↑免疫因子、介質(zhì):調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子IL-2免疫抑制性細(xì)胞因子IL-10促炎癥細(xì)胞因子等IL-6參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)：反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日IBD的發(fā)病機(jī)制

作用腸道菌叢參與環(huán)境因素遺傳易感者腸道免疫和啟動非免疫系統(tǒng)

免疫反應(yīng)和炎癥臨床癥狀

第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日潰瘍性結(jié)腸炎(UC)

第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日三、病理

病變部位：多位于:直腸乙狀結(jié)腸亦可累及:全結(jié)腸回腸末端。

呈連續(xù)性彌漫性分布，病變主要限于黏膜與黏膜下層。

第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

病理表現(xiàn)

早期黏膜彌漫性充血水腫、糜爛、出血、隱窩膿腫、潰瘍，中晚期出現(xiàn)炎性息肉、腸壁僵硬縮短、結(jié)腸袋消失、腸腔狹窄等，少數(shù)癌變。

潰瘍炎性息肉第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重。誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)。第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）腹瀉：多見。偶爾反有便秘。

（2）粘液膿血便：病變限于直腸者，鮮血附于糞便表面。病變達(dá)直腸以上者，血混于糞便之中。

第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（3）腹痛：

程度：多為輕度→中度。并發(fā)中毒性巨結(jié)腸者，可持續(xù)劇痛。部位：多為左下腹或下腹，少數(shù)全腹痛。特點：隱痛或陣痛，疼痛→便意→便后緩解

（4）其他癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2、全身表現(xiàn)

發(fā)熱消瘦貧血低蛋白血癥水電解質(zhì)紊亂等

第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

3、腸外表現(xiàn)

（1）外周關(guān)節(jié)炎

（2）結(jié)節(jié)性紅斑

（3）壞疽性膿皮病

（4）鞏膜外層炎、前葡萄膜炎

（5）復(fù)發(fā)性口腔潰瘍以上在病情控制后可緩解或恢復(fù)第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

6、骶髂關(guān)節(jié)炎

7、強(qiáng)直性脊柱炎

8、原發(fā)性硬化性膽管炎

9、淀粉樣變性

10、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病

以上可與UC并存，但與UC病情變化無關(guān)。第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

4、并發(fā)癥

（1）中毒性巨結(jié)腸

病情急劇惡化，毒血癥明顯，鼓腸、腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱或消失。腹平片示結(jié)腸擴(kuò)大、結(jié)腸袋消失。預(yù)后差，易腸穿孔。

第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

患者女，53歲，有潰瘍性結(jié)腸炎史3年，近期出現(xiàn)劇烈腹痛、血性腹瀉。體查腹部膨隆，輕度觸痛，腸鳴音減弱。腹部Ｘ線平片示巨結(jié)腸：橫結(jié)腸明顯擴(kuò)張，左側(cè)結(jié)腸縮短和結(jié)腸袋消失。

第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（2）直、結(jié)腸癌變（3）其他并發(fā)癥：腸出血腸穿孔腸梗阻等第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（五）輔助檢查

1、血液檢查

Hb↓WBC↑ESR↑C反應(yīng)蛋白↑血清白蛋白↓電解質(zhì)失衡凝血酶原時間延長

第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2、糞便檢查

（1）常規(guī)檢查

可見紅細(xì)胞膿細(xì)胞巨噬細(xì)胞等

第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（2）病原學(xué)檢查

目的：排除感染性腸炎要求：反復(fù)多次（至少連續(xù)3次）內(nèi)容：

1）細(xì)菌培養(yǎng)①常規(guī)致病菌培養(yǎng)：如痢疾桿菌、沙門氏菌等②視情況特殊細(xì)菌培養(yǎng)：如難辨梭狀牙胞桿菌、真菌等

第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

阿米巴滋養(yǎng)體血吸蟲及卵2）顯微鏡檢查

①找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體、包囊

（新鮮糞便、保溫）

②血吸蟲檢查第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日直腸

乙狀結(jié)腸降結(jié)腸橫結(jié)腸升結(jié)腸回盲瓣3、結(jié)腸鏡檢查：正常結(jié)腸第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日（1）黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆，易出血，可附有膿性分泌物。

結(jié)腸鏡檢查：最重要、最常用第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日（2）黏膜多發(fā)性淺潰瘍，伴彌漫性充血水腫、糜爛。

直腸乙狀結(jié)腸第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日（3）假息肉（炎性息肉）、橋狀黏膜、結(jié)腸袋變鈍或消失。

第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

呈炎癥性反應(yīng)，?？梢娒訝€、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少和潘氏細(xì)胞化生。4、黏膜活檢：第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

5、其它影像學(xué)檢查

結(jié)腸鏡檢查遇到腸腔狹窄無法通過時，可用鋇灌腸檢查、CT或MRI檢查。第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

鋇灌腸檢查

（１）多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損

第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

6、自身抗體檢查

外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）抗釀酒酵母抗體（ASCA）第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（２）黏膜粗亂和／或有細(xì)顆粒改變

（3）結(jié)腸袋消失、腸壁變硬、腸管縮短，可呈鉛管狀。

注：重型或暴發(fā)型病例不宜作鋇灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（六）診斷

1、診斷依據(jù)

（1）臨床表現(xiàn)具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度的全身癥狀。病程多在4-6周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。

第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（2）結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)

1）黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，血管網(wǎng)模糊，質(zhì)脆，易出血，可附有膿性分泌物。2）多發(fā)性淺潰瘍，伴彌漫性充血水腫、糜爛。3）假息肉（炎性息肉），結(jié)腸袋變鈍或消失。第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（3）黏膜活檢

呈炎癥性反應(yīng)，?？梢娒訝€、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少。

（4）鋇灌腸檢查表現(xiàn)

1）黏膜粗亂和／或有細(xì)顆粒改變2）多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損3）腸管縮短，結(jié)腸袋消失，可呈鉛管狀。第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（5）手術(shù)切除或病理解剖

見肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎特點。第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日2、診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年廣州共識）

在排除急性細(xì)菌性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎和結(jié)腸Crohn病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，按以下要點診斷：第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日（1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者：臨床疑診，進(jìn)一步檢查（2）同時具備上述結(jié)腸鏡和/或放射影像特征：臨床擬診（3）如再加上上述黏膜活檢和/或手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)特征：臨床確診。（4）新發(fā)病例臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢改變不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予隨訪。第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日3、疾病評估

（1）臨床類型

1）初發(fā)型首次發(fā)作。2）慢性復(fù)發(fā)型最多見，發(fā)作與緩解交替。3）慢性持續(xù)型癥狀持續(xù)，間有加重。4）急性型少見，急性起病，病情嚴(yán)重。

第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（2）病情嚴(yán)重程度

分型腹瀉便血發(fā)熱脈搏貧血血沉（次/日）（次/分）(mm/h)

輕型<4輕或無無正常輕或無正常

中型介于輕型與重型之間

重型>6明顯T>37.5℃>90Hb<100g/L>30第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日（3）病變范圍（蒙特利爾分類）E1直腸E2左半結(jié)腸E3廣泛結(jié)腸第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（4）疾病分期

（1）活動期

（2）緩解期

（5）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日（七）鑒別診斷

1、急性細(xì)菌性結(jié)腸炎各種細(xì)菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌等急性發(fā)作時發(fā)熱、腹痛糞便培養(yǎng)有致病菌抗菌素治療有效，通常4周內(nèi)痊愈。

2、阿米巴腸炎糞便找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊抗阿米巴治療有效第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

3、血吸蟲病有疫水接觸史糞便或黏膜活檢可見血吸蟲卵

第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

4、Crohn病

Crohn?。ɑ啬c末端）第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日

5、大腸癌

第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

6、腸結(jié)核

第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

7、缺血性結(jié)腸炎

第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日8、放射性結(jié)腸炎

9、腸易激綜合征（IBS）第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（八）治療

1、一般治療

（1）休息

（2）飲食：流質(zhì)或少渣飲食，嚴(yán)重者禁食。

（3）糾正水電解質(zhì)失衡、貧血、低蛋白血癥等

（4）重癥有繼發(fā)感染者，應(yīng)抗菌治療（廣譜，靜脈給藥）。

（5）對癥治療：止瀉、止痛，但應(yīng)注意抗膽堿藥或止瀉藥有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸之危險。第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2、藥物治療（控制炎癥反應(yīng)）

（1）氨基水楊酸制劑1）柳氮磺吡啶（SASP）：常用適用于輕、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解后。

用法：4g/d，分4次口服病情緩解后：以往推薦2g/d，維持1～2年近年國外證明3～4g/d較優(yōu)，維持至少4年第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2）新型5-ASA制劑：美沙拉嗪、奧沙拉嗪等療效與SASP相仿副作用減少，但價貴適用于對SASP不耐受者用法：3.0～4.0/d，分4次口服病情緩解，1～2g/d，維持治療3）5-ASA灌腸劑：第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日（2）糖皮質(zhì)激素：

對急性發(fā)作期療效較好適用于對SASP療效不佳者特別是重型及暴發(fā)型患者病情緩解后逐漸減量至停用

潑尼松40～60mg/d，分次口服病情緩解后，逐漸減量停用（3）免疫抑制劑：

硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素等可試用于對激素療效不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例。第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日3、手術(shù)治療

全結(jié)腸切除加回腸肛門小袋吻合術(shù)

緊急手術(shù)指征：大出血腸穿孔中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者

擇期手術(shù)指征：結(jié)腸癌變慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療無效或藥物不耐受第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日（九）預(yù)后

大部分患者：反復(fù)發(fā)作少部分患者：1次發(fā)作后停止，或持續(xù)發(fā)作慢性持續(xù)活動，或反復(fù)發(fā)作頻繁者：預(yù)后較差。第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日四、克羅恩病(CD)

（一）定義：是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見于回腸末段及鄰近結(jié)腸，但從口腔→肛門各段均可受累，呈節(jié)段性分布。

第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）病理特點

（1）病變呈節(jié)段性分布（2）縱行潰瘍、裂隙潰瘍、鵝卵石樣改變非干酪性肉芽腫（3）病變腸壁全層、腸壁增厚變硬、腸腔狹窄、腸梗阻、瘺管。

第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（三）臨床表現(xiàn)1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）腹痛：最常見，多位于右下腹或臍周。（2）腹瀉：多為糊狀，一般無膿血和黏液。（3）腹部包塊（4）瘺管形成

第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（5）肛周病變：肛周膿腫、肛瘺、肛裂

第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2、全身表現(xiàn)3、腸外表現(xiàn)

第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

4、并發(fā)癥

（1）腸梗阻（2）腹腔內(nèi)膿腫（3）穿孔、出血（4）癌變

第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

（四）輔助檢查

1、實驗室檢查2、影像學(xué)檢查

腹部超聲CT、MRICTE、MRE

3、腸鏡檢查結(jié)腸鏡

胃鏡

小腸鏡膠囊內(nèi)鏡第六十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日（五）診斷

1、診斷要點

（1）非