內護心力衰竭患者的護理

內護心力衰竭患者的護理第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要循環(huán)系統(tǒng)功能：①運輸血液、O2、營養(yǎng)、激素等，排出廢物。②神經內分泌：心鈉素、內皮素等1、心臟位置、結構、功能07:18第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要心臟的傳導系統(tǒng)07:18第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日2、血管動脈----毛細血管---靜脈阻力血管輸送血液物質交換匯集血液功能血管容量血管循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要07:18第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日3、神經-體液-內分泌神經體液交感副交感→α.β受體興奮→收縮力血管阻力HR

Bp

→Ach受體興奮→RAAS：調節(jié)鈉鉀、血容量、血壓血管內皮細胞收縮血管ET、EDCF舒張血管PGI、EDRF內分泌：心鈉素、血管加壓素等循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要07:18第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日任務二心力衰竭患者的護理第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日案例引導余某，45歲，女，教師。患風濕性心臟瓣膜病12年，4天前因受涼發(fā)生急性上呼吸道感染，未診治。近2天感乏力、心悸、呼吸困難逐漸加重，夜間不能平臥，并伴有食欲減退、咳嗽咳白色泡沫樣痰。身體評估：T36.9°，R22次/分，P86次/分，BP130/80mmHg，頸動脈怒張，HR112次/分，心律絕對不齊，心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音，兩肺底聞及濕啰音，雙下肢凹陷性水腫。心電圖提示：房顫。醫(yī)療診斷為風濕性心臟瓣膜病、心力衰竭。1、心衰的病因和誘因有哪些？2、如何進行新功能分級？該患者屬于幾級？3、該患者主要護理問題？采取哪些護理措施？07:18第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日定義心衰，是各種心臟病導致心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一種綜合征。心肌收縮功能下降，心排血量減少，器官、組織血液灌注不足臨床上以肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血為主要特征07:18第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰左心衰按發(fā)生部位按起病急緩07:18舒張性心衰收縮性心衰按功能障礙第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日I慢性心衰患者的護理07:18第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、病因和發(fā)病機制1、基本病因（1）原發(fā)性心肌損害：冠心病、心肌炎、糖尿病心肌病、心肌缺血等（2）心臟負荷過重①壓力負荷（后負荷）過重②容量負荷（前負荷）過重07:18第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調性心臟機械結構完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病糖尿病性心肌病高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，貧血、甲亢一、病因和發(fā)病機制第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、病因和發(fā)病機制2、誘因①感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因②心律失常：主要為快速室率的房顫③血容量增加：量和速度和基礎④過度勞累、情緒激動⑤妊娠分娩⑥治療不當：不恰當使用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等07:18第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、病因和發(fā)病機制3、發(fā)病機制當心肌收縮力↓，心排血量↓，為了保證正常的心排血量，機體通過心血管和神經體液調節(jié)，啟動儲備力量代償機制，從而維持機體需要。代償?shù)慕Y果→心肌肥厚→失代償→心衰07:18第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日心力衰竭——神經體液的代償和失代償交感神經激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日因此，阻斷神經內分泌激活、阻斷心室重塑是當代治療慢性心衰的關鍵。07:18第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日二、護理評估（一）健康史高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌炎、甲亢過度勞累、感染、心律失常呼吸困難、水腫07:18第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)1、左心衰：肺淤血＋心排量降低（1）呼吸困難：

①勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)的

②夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性哮喘③端坐呼吸：

④急性肺水腫：最嚴重，致死07:18第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日07:18第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)（2）咳嗽、咳痰、咯血：痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見痰中帶血絲；粉紅色泡沫痰，擴張的血管破裂大咯血。（3）心排血量降低：乏力、疲倦、頭暈、心慌、發(fā)紺；少尿，血肌酐升高（4）肺部體征：兩肺底濕啰音

心臟體征：心臟擴大、HR↑

奔馬律、P2亢進07:18第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)2、右心衰竭：體循環(huán)淤血（1）癥狀：胃腸道淤血：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等（最常見的癥狀）肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多07:18第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)（2）體征①水腫：右心衰主要體征。體V壓↑→皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫（特征：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，對稱性、凹陷性）；胸水②頸靜脈怒張：頸V搏動增強、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽性為特征性體征③肝臟腫大：肝因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化④發(fā)紺⑤心腔體征：原有，三尖瓣關閉不全的反流性雜音07:18第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日07:18第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)3、全心衰竭同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側心力衰竭表現(xiàn)為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。07:18第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)07:18級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級不受限無癥狀一般體力活動不引起心功能代償期Ⅱ級輕度受限無癥狀日常體力活動引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級明顯受限無癥狀低于日常體力活動引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級喪失有癥狀任何體力活動均加重Ⅲ度或重度心衰4、心功能分級第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日（三）輔助檢查1、X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。2、超聲心動圖：心臟結構等。3、心電圖4、有創(chuàng)性血流動力學檢查：通過漂浮導管測定肺毛細血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。07:18第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日07:18左右心均增大KerleyB線在肺下葉外側清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間膈內積液的表現(xiàn)是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負荷；增強心肌收縮力。治療目標：緩解癥狀；提高生活質量；阻斷神經內分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命。07:18第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點1、去除/限制基本病因和消除誘因是關鍵①冠心病、介入、先心、高心等②控制感染、抗心律失常、避免過度勞累/激動2、一般治療是基礎①合理休息②控制鈉鹽攝入07:18第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點07:18藥物治療1、利尿劑2、ACEI3、洋地黃類4、腎上腺素受體興奮劑5、β受體阻滯劑6、醛固酮受體拮抗劑第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點3、利尿劑：治療心衰最常用藥物原則：最小劑量長期維持抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負荷↓07:18排鉀類氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）呋塞米（速尿）保鉀類螺內酯（安體舒通）第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日07:18第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日07:18第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點ACEI：治療心衰的基石和首選藥物作用機制：抑制心肌重塑，改善預后常用：卡托普利、苯那普利、培哚普利等應無限期、終生應用不良反應：干咳、直立性低血壓、腎損害、高血鉀等。血管緊張素受體拮抗劑ARBs：氯沙坦、頡沙坦等07:18第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點

5、強心劑1）洋地黃類藥物具有增強心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強心藥物。適應癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導阻滯等病人。07:18第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點07:18藥物用藥劑量及方式特點地高辛口服，維持量中度心衰的維持治療毛花苷丙（西地蘭）稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K稀釋后緩慢靜注適用于AHF常用洋地黃類藥物第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點洋地黃中毒反應：

①心律失常：最常見為早搏，多為二、三聯(lián)律。②胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。③神經系統(tǒng)癥狀：頭痛頭暈、黃視、綠視（最具特異性）

④少見變態(tài)反應07:18第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點★洋地黃中毒處理①立即停用洋地黃及排鉀利尿劑；②補充鉀鹽，氯化鉀口服/靜注③糾正心律失常：快速性心律失常：利多卡因、苯妥英鈉緩慢性心律失常：阿托品，臨時起搏器07:18第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點2）其他正性肌力藥物腎上腺素受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺小劑量開始逐漸增加，短期靜注6、其他藥物β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾醛固酮受體拮抗劑：螺內酯、依普利酮07:18第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、主要護理問題氣體交換受損：與肺淤血有關體液過多：與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關活動無耐力：與心排血量下降有關睡眠形態(tài)紊亂焦慮潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒07:18第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、護理措施1、一般護理（1）休息與活動Ⅰ級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動和重體力勞動。Ⅱ級：適當限制體力活動，增加午睡時間，強調下午多休息，可不影響輕體力工作和家務勞動。Ⅲ級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧。07:18第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（2）飲食護理：

低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽。限制鈉鹽攝入，每天鈉鹽應低于5g。2、心理護理3、用氧護理2-4L/min持續(xù)4、排便護理防止便秘07:18第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、護理措施5、用藥護理（1）利尿劑注意：1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；2、監(jiān)測電解質變化；3、聯(lián)合應用排鉀和保鉀利尿劑，進食含鉀豐富的食物，或靜脈補鉀，防止低血鉀；4、痛風及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；5、盡量避免夜間適用利尿劑。07:18第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（2）洋地黃注意①嚴格遵醫(yī)囑用藥；按時按量②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒需慎用，并嚴密觀察；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應用，增加毒性；④靜脈給藥時，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；⑤心率低于60次/分應暫停給藥，并報告醫(yī)生07:18第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（3）ACEI：副作用干咳、直立性低血壓、腎損害、高血鉀等。（4）β受體阻滯劑：監(jiān)測心率呼吸（5）靜輸護理：防止過多過快6、病情監(jiān)察07:18第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日五、健康教育1、疾病知識指導2、休息與運動指導3、飲食與營養(yǎng)指導4、用藥指導5、自我監(jiān)測病情指導07:18第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日II急性心力衰竭的護理07:18第四十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日定義

急性心衰：由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰：臨床上較為常見，以急性肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)急性右心衰：主要為大塊肺梗死引起07:18第四十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、病因和發(fā)病機制常見的病因有：1、與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔2、感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的瓣膜性急性反流。3、其他高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎上快速心律失?；驀乐鼐徛?/p>