內(nèi)護心力衰竭患者的護理

內(nèi)護心力衰竭患者的護理第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要循環(huán)系統(tǒng)功能：①運輸血液、O2、營養(yǎng)、激素等，排出廢物。②神經(jīng)內(nèi)分泌：心鈉素、內(nèi)皮素等1、心臟位置、結(jié)構(gòu)、功能07:18第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)07:18第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日2、血管動脈----毛細(xì)血管---靜脈阻力血管輸送血液物質(zhì)交換匯集血液功能血管容量血管循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要07:18第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日3、神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌神經(jīng)體液交感副交感→α.β受體興奮→收縮力血管阻力HR

Bp

→Ach受體興奮→RAAS：調(diào)節(jié)鈉鉀、血容量、血壓血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮血管ET、EDCF舒張血管PGI、EDRF內(nèi)分泌：心鈉素、血管加壓素等循環(huán)系統(tǒng)解剖生理概要07:18第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日任務(wù)二心力衰竭患者的護理第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日案例引導(dǎo)余某，45歲，女，教師?；硷L(fēng)濕性心臟瓣膜病12年，4天前因受涼發(fā)生急性上呼吸道感染，未診治。近2天感乏力、心悸、呼吸困難逐漸加重，夜間不能平臥，并伴有食欲減退、咳嗽咳白色泡沫樣痰。身體評估：T36.9°，R22次/分，P86次/分，BP130/80mmHg，頸動脈怒張，HR112次/分，心律絕對不齊，心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音，兩肺底聞及濕啰音，雙下肢凹陷性水腫。心電圖提示：房顫。醫(yī)療診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心力衰竭。1、心衰的病因和誘因有哪些？2、如何進行新功能分級？該患者屬于幾級？3、該患者主要護理問題？采取哪些護理措施？07:18第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日定義心衰，是各種心臟病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一種綜合征。心肌收縮功能下降，心排血量減少，器官、組織血液灌注不足臨床上以肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血為主要特征07:18第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日分類：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰左心衰按發(fā)生部位按起病急緩07:18舒張性心衰收縮性心衰按功能障礙第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日I慢性心衰患者的護理07:18第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、病因和發(fā)病機制1、基本病因（1）原發(fā)性心肌損害：冠心病、心肌炎、糖尿病心肌病、心肌缺血等（2）心臟負(fù)荷過重①壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重②容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重07:18第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病糖尿病性心肌病高血壓、瓣膜狹窄心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，貧血、甲亢一、病因和發(fā)病機制第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、病因和發(fā)病機制2、誘因①感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因②心律失常：主要為快速室率的房顫③血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)④過度勞累、情緒激動⑤妊娠分娩⑥治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等07:18第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、病因和發(fā)病機制3、發(fā)病機制當(dāng)心肌收縮力↓，心排血量↓，為了保證正常的心排血量，機體通過心血管和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，啟動儲備力量代償機制，從而維持機體需要。代償?shù)慕Y(jié)果→心肌肥厚→失代償→心衰07:18第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日因此，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療慢性心衰的關(guān)鍵。07:18第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日二、護理評估（一）健康史高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌炎、甲亢過度勞累、感染、心律失常呼吸困難、水腫07:18第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)1、左心衰：肺淤血＋心排量降低（1）呼吸困難：

①勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)的

②夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性哮喘③端坐呼吸：

④急性肺水腫：最嚴(yán)重，致死07:18第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日07:18第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)（2）咳嗽、咳痰、咯血：痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見痰中帶血絲；粉紅色泡沫痰，擴張的血管破裂大咯血。（3）心排血量降低：乏力、疲倦、頭暈、心慌、發(fā)紺；少尿，血肌酐升高（4）肺部體征：兩肺底濕啰音

心臟體征：心臟擴大、HR↑

奔馬律、P2亢進07:18第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)2、右心衰竭：體循環(huán)淤血（1）癥狀：胃腸道淤血：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等（最常見的癥狀）肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多07:18第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)（2）體征①水腫：右心衰主要體征。體V壓↑→皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫（特征：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，對稱性、凹陷性）；胸水②頸靜脈怒張：頸V搏動增強、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽性為特征性體征③肝臟腫大：肝因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化④發(fā)紺⑤心腔體征：原有，三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音07:18第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日07:18第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)3、全心衰竭同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。07:18第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)07:18級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級不受限無癥狀一般體力活動不引起心功能代償期Ⅱ級輕度受限無癥狀日常體力活動引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級明顯受限無癥狀低于日常體力活動引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級喪失有癥狀任何體力活動均加重Ⅲ度或重度心衰4、心功能分級第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日（三）輔助檢查1、X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。2、超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)等。3、心電圖4、有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。07:18第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日07:18左右心均增大KerleyB線在肺下葉外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間膈內(nèi)積液的表現(xiàn)是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強心肌收縮力。治療目標(biāo)：緩解癥狀；提高生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命。07:18第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點1、去除/限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵①冠心病、介入、先心、高心等②控制感染、抗心律失常、避免過度勞累/激動2、一般治療是基礎(chǔ)①合理休息②控制鈉鹽攝入07:18第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點07:18藥物治療1、利尿劑2、ACEI3、洋地黃類4、腎上腺素受體興奮劑5、β受體阻滯劑6、醛固酮受體拮抗劑第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點3、利尿劑：治療心衰最常用藥物原則：最小劑量長期維持抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓07:18排鉀類氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）呋塞米（速尿）保鉀類螺內(nèi)酯（安體舒通）第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日07:18第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日07:18第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點ACEI：治療心衰的基石和首選藥物作用機制：抑制心肌重塑，改善預(yù)后常用：卡托普利、苯那普利、培哚普利等應(yīng)無限期、終生應(yīng)用不良反應(yīng)：干咳、直立性低血壓、腎損害、高血鉀等。血管緊張素受體拮抗劑ARBs：氯沙坦、頡沙坦等07:18第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點

5、強心劑1）洋地黃類藥物具有增強心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。07:18第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點07:18藥物用藥劑量及方式特點地高辛口服，維持量中度心衰的維持治療毛花苷丙（西地蘭）稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K稀釋后緩慢靜注適用于AHF常用洋地黃類藥物第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點洋地黃中毒反應(yīng)：

①心律失常：最常見為早搏，多為二、三聯(lián)律。②胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛頭暈、黃視、綠視（最具特異性）

④少見變態(tài)反應(yīng)07:18第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點★洋地黃中毒處理①立即停用洋地黃及排鉀利尿劑；②補充鉀鹽，氯化鉀口服/靜注③糾正心律失常：快速性心律失常：利多卡因、苯妥英鈉緩慢性心律失常：阿托品，臨時起搏器07:18第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）治療要點2）其他正性肌力藥物腎上腺素受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺小劑量開始逐漸增加，短期靜注6、其他藥物β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮07:18第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、主要護理問題氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)體液過多：與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動無耐力：與心排血量下降有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂焦慮潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒07:18第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、護理措施1、一般護理（1）休息與活動Ⅰ級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動和重體力勞動。Ⅱ級：適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。Ⅲ級：嚴(yán)格限制一般的體力活動，每天有充分休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧。07:18第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（2）飲食護理：

低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽。限制鈉鹽攝入，每天鈉鹽應(yīng)低于5g。2、心理護理3、用氧護理2-4L/min持續(xù)4、排便護理防止便秘07:18第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、護理措施5、用藥護理（1）利尿劑注意：1、記錄24h出入量，定期測量體重和腹圍；2、監(jiān)測電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進食含鉀豐富的食物，或靜脈補鉀，防止低血鉀；4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；5、盡量避免夜間適用利尿劑。07:18第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（2）洋地黃注意①嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；按時按量②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒需慎用，并嚴(yán)密觀察；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增加毒性；④靜脈給藥時，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；⑤心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報告醫(yī)生07:18第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、護理措施（3）ACEI：副作用干咳、直立性低血壓、腎損害、高血鉀等。（4）β受體阻滯劑：監(jiān)測心率呼吸（5）靜輸護理：防止過多過快6、病情監(jiān)察07:18第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日五、健康教育1、疾病知識指導(dǎo)2、休息與運動指導(dǎo)3、飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)4、用藥指導(dǎo)5、自我監(jiān)測病情指導(dǎo)07:18第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日II急性心力衰竭的護理07:18第四十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日定義

急性心衰：由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰：臨床上較為常見，以急性肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)急性右心衰：主要為大塊肺梗死引起07:18第四十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、病因和發(fā)病機制常見的病因有：1、與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔2、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的瓣膜性急性反流。3、其他高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢