內(nèi)科學(xué)心律失常一

內(nèi)科學(xué)心律失常一第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日一、掌握常見心律失常的臨床表現(xiàn)、常見心律失常的心電圖特征、診斷、鑒別診斷和防治。二、熟悉病因、發(fā)病機(jī)理、分類。三、熟悉抗心律失常藥物的分類及合理應(yīng)用。講授目的和要求第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日

心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配竇房結(jié)由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60%來源于右冠狀動(dòng)脈，40%來源于左冠回旋支房室結(jié)動(dòng)脈80%來于右冠狀動(dòng)脈，20%來源于左冠狀動(dòng)脈第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常

1、自律性異常：可以是原自律細(xì)胞自律性增高，亦可以是非自律性細(xì)胞出現(xiàn)異常自律性。或是自律性細(xì)胞自動(dòng)自律功能下降。

2、觸發(fā)活動(dòng)：心肌組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯：分生理性傳導(dǎo)阻滯及病理性傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）：三個(gè)條件：不應(yīng)期不等的兩條路徑、其中一條路徑發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯、原先阻滯的路徑恢復(fù)傳導(dǎo)第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日心律失常的分類按發(fā)生時(shí)心率快慢分類

快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類

沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日按發(fā)生原理分類竇房結(jié)心律失常沖動(dòng)的形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常被動(dòng)性異位心律主動(dòng)性異位心律逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、交界區(qū)性、室性）心房撲動(dòng)、顫動(dòng)心室撲動(dòng)、顫動(dòng)綜合征竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏異位心律生理性病理性房室間傳導(dǎo)途徑異常竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯）干擾及房室分離旁道（預(yù)激）第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日快速性心律失常期前收縮心動(dòng)過速撲動(dòng)顫動(dòng)房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮竇性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過（AVNRT、AVRT）室性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室顫動(dòng)按心率快慢分類第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏竇性緩慢性心律失常傳導(dǎo)阻滯逸搏心律竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房性逸搏心律交界性逸搏心律室性逸搏心律按心率快慢分類第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心悸、胸悶史；誘因；頻率、起止方式；后果；對藥和體位、呼吸、活動(dòng)的反應(yīng)心臟聽診：心率、心律、心音改變；脈搏與血壓；頸靜脈a波；頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)分析P-QRS關(guān)系第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA起搏器第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼?。ˋPD）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）

Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ類：-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日竇性心律失常第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。如發(fā)熱、貧血、甲亢、休克、心衰，也可由藥物引起心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分一般針對原發(fā)病及誘因治療第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分竇性心動(dòng)過速（sinustachycardia）第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日特征：竇性P波頻率<60次/分常伴有竇性心律不齊，PP間期之差>0.12s竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日竇性停搏由于各種原因使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏亦可引起竇性停搏第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系停搏后可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律竇性停搏第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日竇房阻滯由指竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯理論上分為三度，由于體表心電圖無法顯示竇房結(jié)電位，故I度及III度竇房阻滯無法診斷II度竇房阻滯分為莫氏I型和莫氏II型第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日竇房阻滯II度竇房阻滯莫氏I型P-P間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期長PP間期短于基本PP間期的兩倍莫氏II型PP間期固定，長PP間期為基本PP間期的整數(shù)倍竇房阻滯后出現(xiàn)逸搏心律第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生